Inf. Antonio Pono Imola (Bologna)

Cosa significa personalizzare

Selezionare il trattamento dialitico più consono alle esigenze del paziente

Poter modulare i parametri del trattamento in funzione delle esigenze dei singoli pazienti

Fornire l’idoneo grado di formazione agli operatori

Adattare il trattamento alle particolari esigenze individuali per una migliore resa dello stesso e di ridurre, nel contempo, gli effetti collaterali

Personalizzazione: Dal punto di vista del personale sanitario

Pro Contro

•Attività di formazione

specifica

•Maggiore complessità

tecnica

•Possibile fonte di errore

•Stretta collaborazione staff

medico/infermieristico

•Sistemi tecnologici avanzati

Sicurezza delle attrezzature

Operatore

Sicurezza

‘70 ‘80 ‘90 2000

Produttore

Bagno dialisi

• Il mondo della dialisi sta

cambiando. La composizione del

liquido di dialisi, come fattore

dinamico di trattamento, è un

aspetto che sta sviluppandosi

recentemente, portando ad una

scelta on-line dei seguenti

parametri:

• Tamponi

• Na+

• K+

• Ca++, Mg++, Cl- (elettroliti minori)

Sodio Il sodio è uno ione molto

importante per il corretto funzionamento dell’organismo, distribuito prevalentemente nei liquidi extracellulari (135-145 mEq/l)

Durante il trattamento dialitico, la massa di liquidi accumulati viene rimossa come acqua plasmatica e viene sostituita con l’acqua richiamata dall’interstizio e dal comparto extracellulare. Fisiologicamente, questo “meccanismo di trasporto liquidi”, chiamato refilling, avviene con una certa lentezza, poiché dipende dalla permeabilità della membrana cellulare, dal gradiente extra-intra cellulare e dalla concentrazione di sodio plasmatico.

Spazio intracellulare

Spazio interstiziale

Spazio vascolare

Na+

Errori sul Sodio

I nuovi monitor per dialisi consentono l’impostazione del sodio direttamenteattraverso la sua concentrazione, e questo sostituisce il precedente controllo inconducibilità.

Tuttavia, la giusta corrispondenza tra sodio e conducibilità della soluzionedializzante viene garantita se nel monitor la scelta della sacca dei concentratirisulta corretta.

In caso contrario, se venisse confermata una formulazione diversa da quellautilizzata, ci potrebbe essere un errore nella preparazione del bagno dialisi finoa circa 2-3 mmol/l relativamente al sodio.

Potassio in dialisi Il potassio è l’altro ione, insieme al sodio, fondamentale per il corretto

funzionamento dell’organismo. Nel nostro corpo si trova principalmente all’interno della cellula e la sua presenza è molto elevata nei miociti. Il potassio viene introdotto dal paziente con la quotidiana alimentazione ed è presente in particolare nella frutta fresca e secca, nei legumi, nella carne, nel pesce e negli ortaggi.

Nel caso di insufficienza renale terminale , l’ingestione e l’escrezione non sono più in equilibrio e, di conseguenza, il potassio si accumula nel sangue. Il bilancio di potassio gestito tramite il trattamento renale sostitutivo e i farmaci, non sempre permette di mantenere il pool di potassio del paziente al pari di un paziente sano.

Nello specifico, con la prescrizione dialitica dovremmo adattare il valore di potassio nel bagno di dialisi, e quindi il gradiente diffusivo del potassio, al fine di evitare una eccessiva perdita del medesimo all’interno delle cellule; in questo modo il pool di potassio rimarrà invariato.

Potassio nel bagno e sua personalizzazione Nella pratica clinica quotidiana, l'operatore gestisce la scelta del valore

di potassio nel bagno dialisi con sacche di concentrato con contenuto di potassio compreso fra 1 e 4 mmol/l. Occasionalmente, l’operatore aggiunge alla sacca di concentrato delle soluzioni ad alto contenuto di potassio cloruro, definite correttore di potassio.

La creazione di un nuovo standard per il rapporto di diluizione delle soluzioni concentrate, 1:44 rispetto allo standard 1:34, ha posto maggior attenzione sull’aspetto sopra menzionato, poiché la miscelazione con i correttori di potassio rischia di essere più problematica.

I principali fattori che ostacolano la corretta miscelazione tra la sacca dei concentrati e il correttore di potassio: il tempo di agitazione della sacca dei concentrati, praticata

dall’operatore dopo la correzione la viscosità della soluzione madre di concentrato, data dal rapporto

di diluizione.

Incidenti legati al Potassio in sala dialisi L'errore clinico, che consiste nell’omissione di una terapia o nell’esecuzione di

una inappropriata, a cui segue un evento avverso clinicamente significativo, è una costante della pratica clinica [4].

Negli Stati Uniti è stato stimato che tra i 44.000 e i 98.000 decessi all'anno sono dovuti ad errori clinici [4]. In particolare, i sistemi di sorveglianza negli ospedali degli Stati Uniti hanno evidenziato che il cloruro di potassio concentrato è il farmaco più implicato in incidenti mortali [5].

Nel febbraio 2004 due pazienti in dialisi nella regione di Calgari (Alberta, Canada) sono deceduti per l’iniezione di una soluzione a base del correttore di potassio [6].

Nonostante i numerosi incidenti e le raccomandazioni dell’AIFA che vietano di utilizzare cloruro di potassio concentrato [7], in Italia la correzione del bagno di dialisi è una procedura frequente, poiché semplifica la gestione logistica del magazzino.

Sistema BiCart Select®

Concentrato A

SelectCart (1.2 kg di NaCl)

SelectBag One (1000 ml) sostituisce quello da 500 ml

Concentrato B

BiCart (720 gr di NaHCO3)

Concentrati Select

Qd

Qb

H2O +

•Più manegevolezza

•Connessione sicura

•Riduzione dei pesi

BiCart

720g di NaHCO SelectCart

1200g di NaCl

SelectBag One

Altri elettroliti e gluosio

Sistema BiCart Select®

Reali possibilità di personalizzazione

Elettroliti minori (K+, Ca2+, Mg2+): Una vasta gamma di composizioni SelectBag One pronte all'uso consente di personalizzare la prescrizione con la massima semplicità

Selezione indipendente e personalizzata di sodio (Na+) e bicarbonato (HCO3-)

L'impostazione dei profili di Na+ non influenza il livello di elettroliti minori (K+, Ca2+, Mg2+)

Composizioni SelectBag One

Cambiare il bagno è semplice

come bersi una bottiglia d’acqua

di 1 litro!

Profili di Na+ con concentrati liquidi

134

136

138

140

142

144

146

148

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300

Tempo (min)

Co

ncen

trazio

ne N

a+ (

mm

ol/l)

Na+

0

0,25

0,5

0,75

1

1,25

1,5

1,75

2

2,25

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300

Tempo (min)

Ele

ttro

liti

min

ori

(m

mo

l/l)

K+ Mg++ Ca++

Profili di Na+ con Select

134

136

138

140

142

144

146

148

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300

Tempo (min)

Co

ncen

trazio

ne N

a+ (

mm

ol/l)

Na+

0

0,25

0,5

0,75

1

1,25

1,5

1,75

2

2,25

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300

Tempo (min)

Ele

ttro

liti

min

ori

(m

mo

l/l)

K+ Mg++ Ca++

Select + Hemocontrol

130

132,5

135

137,5

140

142,5

145

147,5

150

152,5

155

157,5

160

162,5

165

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300

Tempo (min)

Co

ncen

trazio

ne N

a+ (

mm

ol/l)

Na+

0

0,25

0,5

0,75

1

1,25

1,5

1,75

2

2,25

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300

Tempo (min)

Ele

ttro

liti

min

ori

(m

mo

l/l)

K+ Mg++ Ca++

AFB K su ARTIS AFB K su ARTIS rivoluziona il concetto di

personalizzazione del trattamento. La suaadattabilità alle esigenze del paziente sonouniche:

Eliminazione degli effetti indesiderati

dell’acetato (vasodilatazione e depressinoe

miocardica)

Prescrizione del bicarbonato ematico di

fine trattamento per ottimizzare la

correzione dell’equilibrio acido-base

selezione del potassio del bagno sia nel

contenuto del bagno (K costante) sia nella

profilazione per prevenire eventi aritmici.

AFB K

Na+ = 145 -167

HCO3- = 120 - 167

Hospasol (mEq/L)

SAFEBAG KV (mEq/L)

Qd

Qinf

Qb

Na+ = 140

Cl- = 145

K+ = 0

Ca2+ = 3.0 – 4.0

Mg2+ = 1,25

Na+ = 140

Cl- = 145

K+ = 7.5

Ca2+ = 3.0 – 4.0

Mg2+ = 1,25

H2O +

E

v

o

d

i

a

l

•Bagno senza tamponi

•Soluzione infusionale di

Bicarbonato di Sodio

•Variazione del potassio nel

bagno dialisi

ARTIS e la gestione sicura della bicarbonatemia

Prescrizione della bicarbonatemia

•limitazione dei parametri prescrivibili

in funzione della bicarbonatemia

prevista dal sistema esperto (CADDY)

•Suggerimento alla prescrizione

tramite supporto IT (Patient Card o

Exalis)

Mantenimento della bicarbonatemia

•Sistema esperto integrato che permette il

Calcolo automatico, suggerimento e

implementazione, previa conferma

dell’operatore, di un nuovo flusso

infusionale in funzione della

bicarbonatemia prescritta (CADDY)

ARTIS e la gestione sicura del potassio

Profilo K

K iniziale: 5.5-3.1 mmol/L

K finale: 3.0-1.0 mmol/L

Risoluzione: 0.1 mmo/L

K costante

K dializato: 3.5-1.5 mmol/L

Risoluzione: 0.1 mmo/L

SAFEBAG KV21 formulazioni con una sola sacca

di concentrati

Conclusioni

Personalizzazione

Gestione del sodio e del potassio in modo personalizzato

Semplici strumenti di prescrizione dei bicarbonati e del potassio

Profilazione del sodio senza modifica negli altri elettroliti

Sicurezza

Meno situazioni a rischio dovuto alla gestione di soluzioni con cloruro di potassio concentrato

Più personalizzazione con meno codici concentrati (21 formulazioni fruibili con solo 1 codici concentrati)

Movimentazione di carichi meno pesanti

Il concetto di “personalizzazione sicura” è ora alla portata di tutti. Il nuovo

sistema di concentrati BiCart Select (Gambro, Lund, Svezia) e la terapia

AFBK (Gambro Dasco, Medolla, Italia) sono due esempi che dimostrano

come la personalizzazione del trattamento dialitico possa conciliare con la

riduzione dei pericoli per il paziente e con la riduzione del carico di lavoro

per gli operatori.

Strategie di Gestione degli elettroliti in sicurezza

Di seguite alcune buone norme di comportamento:

La modifica del sodio nel bagno dialisi è semplificata dalla gestione automatizzata del rene artificiale sia in termini di valori di impostazione diretta dell’elettrolita sia in termini di preset per il valore dell’elettrolita che della sacca di concentrati.

L’utilizzo di profili e sistemi di biofeedback possono migliorare la personalizzazione del trattamento in base allo stato del paziente.

Il potassio dovrebbe essere modificato solo con un’accurata scelta del tipo di concentrato e, in caso di modifica in corso di dialisi, la variazione del valore dovrebbe essere fatta sostituendo la sacca di concentrato. Tale procedura è certamente preferibile rispetto alla correzione manuale tramite aggiunta di potassio concentrato in sacca.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE E L’ASCOLTO