LA RIABILITAZIONE LA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA: RESPIRATORIA:

INDICI DI RISULTATOINDICI DI RISULTATO

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“ Ciò che è misurabile, misuralociò che non è misurabile, rendilo tale.”

Galileo Galilei, Pisa 1564

RIABILITAZIONE RESPIRATORIA: RIABILITAZIONE RESPIRATORIA: INDICATORI DI RISULTATO INDICATORI DI RISULTATO

Con il termine di misura di outcome applicato all’intervento riabilitativo si intende l’identificazione di specifiche misure di risultato dell’intervento stesso.

IMPAIRMENT

Valutazione funzionale ??

PROVE DI FUNZIONE RESPIRATORIA

Non ci dobbiamo aspettare miglioramenti

della spirometria o della emogasanalisi da un

PRP eseguito in un paziente che sta

praticando la terapia medica in modo

ottimizzato

Indicatori di RisultatoNuovi indici funzionali più sensibili?

I. Cerveri et Al 2000; J.Appl.Phisiol

CHEST 2003; 123:1794 –1802)

AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;157:1489–1497.

VALUTAZIONE CLINICA

• CONFERMA DELLA DIAGNOSI

• SEVERITA’ DELLA MALATTIA

• SEVERITA’ DELLA SINTOMATOLOGIA

• VALUTAZIONE ED OTTIMIZZAZIONE

TERAPEUTICA

• IMPATTO DELLA MALATTIA SULLO STILE DI

VITA

Con il termine di misura di outcome applicato all’intervento riabilitativo si intende l’identificazione di specifiche misure di risultato dell’intervento stesso.

IMPAIRMENT DISABILITY

•Dispnea Valutazione funzionale ??

FEV1 dyspnea

DISPNEA(Scala di Borg)

Pes/Vt(% PI max /%VC)

EELVdyn(% pred)

r = 0.86p< 0.001

r = 0.69p< 0.001

r = 0.76p< 0.001

CORRELAZIONE TRA INTENSITA’ DI DISPNEA E INDICI DI MECCANICARESPIRATORIA IN BPCO DURANTE ESERCIZIO

from O’Donnell et al Am Rev Respir Crit Care Med 1997

INDICATORI DI RISULTATO INDICATORI DI RISULTATO

DELLDELL’’EFFICACIA DELLA RR EFFICACIA DELLA RR

ITEMITEM STRUMENTOSTRUMENTO BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

DISPNEA

DISPNEA SFORZO

MRC, BDI/TDI•Brooks SM et al. ATS News 1982; 8:12–16

•Mahler DA et al., Chest 1984;85:751–758

VAS, BORG•Stervus SS et al., J Exp Psychol 1957; 54: 377–411

•Borg GAV. 1982; 25–34

MRC scaleFive statements about perceived breathlessness:

1. I only get breathless with strenuous exercise2. I get short of breath when hurrying on the

level or up slight hill3. I walk slower than people of the same age on

the level because of breathlessness or have tostop for breath when walking at my own pace on the level

4. I stop for breath after walking 100 yards or after a few minutes on the level

5. I am too breathless to leave the house

BDI/TDIBDI/TDIBDI (BDI (baselinebaseline DyspnoeaDyspnoea indexindex))

1.1. ImpairmentImpairment (alterazione funzionale) 0(alterazione funzionale) 0--332.2. EffortEffort (impegno e carico fisico) 0(impegno e carico fisico) 0--333.3. Task (intensitTask (intensitàà e caratteristiche dello sforzo) 0e caratteristiche dello sforzo) 0--33

Totale: 0Totale: 0--1212

TDI (transitional TDI (transitional DyspnoeaDyspnoea IndexIndex))

1.1. Modificazioni della limitazione funzionaleModificazioni della limitazione funzionale2.2. Modificazione entitModificazione entitàà attivitattivitàà3.3. Modificazione entitModificazione entitàà sforzosforzo

--9 / + 99 / + 9

BORGBORG• 0- Pieno Benessere• 1- Appena percepibile• 2- Leggerissima• 3-• 4-Moderata• 5-• 6-Abbastanza severa• 7-Severa• 8-Molto severa• 9-• 10- Intollerabile

DISABILITY: dyspnea

From ATS, Am J Resp Crit Care Med, 1999

Con il termine di misura di outcome applicato all’intervento riabilitativo si intende l’identificazione di specifiche misure di risultato dell’intervento stesso.

IMPAIRMENT DISABILITY

•Dispnea

•Tolleranza allo sforzo

DISABILITY: Exercise performance

Maximal exercise capacity

Steady state (endurance) exercise

Six-minute walkdistance

From Lacasse Y et al, Lancet, 1996

• 28% of patients with COPD presented desaturation during 6-MWT and not during CPET.

• The phenomenon was reproducible and not protocol dependent, emphasizing the clinical interest of the 6MWT.

CHEST 2003; 123:1401–1407

Troosters T. Am J Respir Crit Care Med Vol 172. pp 19–38, 2005

Nuove evidenze suggeriscono che i pazienti con COPD sono limitati nell’esercizio non solo dalla dispnea ma

anche dalla fatica muscolare e..

La tolleranza allo sforzo correla meglio con indici di massa del muscolo periferico che con indici di

funzione respiratoria

Gosselink R et Al.. Peripheral muscle weakness contributes to exerciselimitation in COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 976-980.Gosselink R et Al.. Peripheral muscle weakness contributes to exerciselimitation in COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 976-980.

Indicatori di RisultatoIndici di affaticabilità dei muscoli scheletrici

M.J.Mador et Al. (Am.J.Respir Crit.Care Med 2001; 163: 930-5)

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 972–977, 2005

Indicatori di RisultatoIndici di attività fisica della vita quotidiana

1998;157:1489-97

MIC = maximum insufflation capacity(the largest volume of air that a pt can hold with a closed glottis withadequate bulbar function)CPF = cough peak flows; assisted CPF:after a deep insuflationGPmaxSBC = glossopharingeal breathing maximum single breath capacityMIC – VC or value of CPF-PEF are function of bulbar muscle integrity.MIC > VC predicts the possibility of NIV. MIC<VC bulbar dysfunction and necessity of trach.

Misura capacitMisura capacitàà tosse e funzione bulbare tosse e funzione bulbare

Con il termine di misura di outcome applicato all’intervento riabilitativo si intende l’identificazione di specifiche misure di risultato dell’intervento stesso.

IMPAIRMENT DISABILITY HANDICAP

•Tolleranza allo sforzo

•Dispnea

•Qualità della vita

QUALITÀ DELLA VITA

I questionari della QOL misurano l’impatto della salute di un paziente sulle sue capacità di eseguire le attività di vita quotidiana.

I questionari della QOL hanno buona riproducibilità e sensibilità.

La misura della La misura della QoLQoL èè importante importante per:per:Quantificare lQuantificare l’’effettivo beneficio della effettivo beneficio della RiabilitazioneRiabilitazione

Misurare lMisurare l’’efficacia di nuove metodiche efficacia di nuove metodiche nel campo della ricerca clinicanel campo della ricerca clinica

STRUMENTI DI MISURA DELLA STRUMENTI DI MISURA DELLA QoLQoL

GENERICIGENERICI•• SicknessSickness Impact Impact ProfileProfile (SIP)(SIP)•• QualityQuality of of WellWell--beingbeing Scale (QWB)Scale (QWB)•• MedicalMedical OutcomesOutcomes StudyStudy--ShortShort FormForm--36 (SF36 (SF--

36)36)SPECIFICI PER MALATTIA RESPIRATORIASPECIFICI PER MALATTIA RESPIRATORIA•• ChronicChronic RespiratoryRespiratory QuestionnaireQuestionnaire (CRQ)(CRQ)•• S.GeorgeS.George Respiratory Respiratory QuestionnaireQuestionnaire (SGRQ)(SGRQ)

CHRONIC RESPIRATORY CHRONIC RESPIRATORY QUESTIONNAIRE (CRQ)QUESTIONNAIRE (CRQ)

20 punti/domande 20 punti/domande che misurano 4 aspetti:che misurano 4 aspetti:•• dispneadispnea•• faticafatica•• funzioni emozionalifunzioni emozionali•• padronanza del proprio respiropadronanza del proprio respiro

TEMPO DI TEMPO DI INTERVISTA=INTERVISTA= 1515’’

S.GEORGES.GEORGE RESPIRATORY RESPIRATORY QUESTIONNAIRE (SGRQ)QUESTIONNAIRE (SGRQ)

76 domande 76 domande autosomministrateautosomministrate ai pazienti ai pazienti che misurano 3 aspetti della malattia:che misurano 3 aspetti della malattia:

•• sintomi (tosse, dispnea, escreato)sintomi (tosse, dispnea, escreato)•• attivitattivitàà fisicafisica•• impatto su vari aspetti della vita di impatto su vari aspetti della vita di

relazione (lavoro, percezione di salute, relazione (lavoro, percezione di salute, panico, uso di farmaci, effetti collaterali, panico, uso di farmaci, effetti collaterali, turbe della vita quotidiana)turbe della vita quotidiana)

EFFICACY OF PULMONARY REHABILITATION IN CHRONIC RESPIRATORY FAILURE (CRF) DUE TO CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD): The Maugeri Study.

M. Carone et al.

Design: Multi-center observational prospective interventional study.Patients: 1,047 consecutive COPD in-patients, a subpopulation of which with CRF (327 pts)

0

20

40

60

80

100

120

Fev1 6mWT-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

PaO2 PaCO2

Mean improvement Mean improvement

2006 submitted

-18-16-14-12-10

-8-6-4-20

Symptoms Activity Impact Total

Versus baseline:* p=0.001

**

* *ΔSGRQ scores

Threshold of clinical

significance

Versus baseline:*p=0.001†p=0.002

ΔMRF28scores -20

-18-16-14-12-10

-8-6-4-20

Cognitive TotalInvalidity Activity

**

†*

MRF28 total score, 11.5 units (p=0.001).

M. Carone et al. 2006 submitted

INDICATORI OBBLIGATORI DI RISULTATO INDICATORI OBBLIGATORI DI RISULTATO DELLDELL’’EFFICACIA DELLA RREFFICACIA DELLA RR

ITEMITEM STRUMENTOSTRUMENTO BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

DISPNEA

ESERCIZIO

DISPNEA SFORZO

QUALITA’ VITA

MRC, BDI/TDI•Brooks SM et al. ATS News 1982; 8:12–16

•Mahler DA et al., Chest 1984;85:751–758

VAS, BORG•Stervus SS et al., J Exp Psychol 1957; 54: 377–411

•14 Borg GAV. 1982; 25–34

6-MWD •Guyatt GH, et al, Thorax 1984; 39:818 –822

SGRQ,

CRQ,

SF-36

•Jones PW,, et al.. Am Rev Respir Dis 1992; 145:1321–1327

• Guyatt et al. Thorax 1987; 42:773–778

• Mahler D, Chest 1995; 107:1585–1589

MISURE COMPLEMENTARI

• Utilizzo delle risorse sanitarie

• Sopravvivenza

Conclusion: In patients with CAO, an outpatient PRP can achieve benefits in HRQL and a decreased number of hospitalizations, which persist for a period of 2 years. Successive, yearly interventions lead to similar short-termgains but do not result in additive long-term physiologicbenefits. Further reduction in yearly exacerbations seemsto be the main benefit of an additional PRP.

ECONOMICS: use of health resources

“…“…PRPR…….decreases use of health.decreases use of health servicesservices””

(from Griffiths TL. Lancet 2000; 355:362-368)

MISURE COMPLEMENTARI

• Utilizzo delle risorse sanitarie

• Sopravvivenza

Ries AL et al Ann Intern Med1995;122:823-832

SURVIVAL

RISULTATI CLINICIRISULTATI CLINICI

Tolleranza allo sforzoTolleranza allo sforzoSintomiSintomi

QOLQOL

RisorseRisorse

SopravvivenzaSopravvivenza

DIDI

INDICI INDICI

OUTCOMEOUTCOME

FEV1 < 35%

““I BULLII BULLI””PT # 1PT # 158 y58 yFEV1: 28 %FEV1: 28 %

1 2 3 4

PT # 2PT # 262 y62 yFEV1: 33%FEV1: 33%

PT # 3PT # 369 y69 yFEV1: 35%FEV1: 35%

PT # 4PT # 472 y72 yFEV1: 34%FEV1: 34%

N Engl J Med 2004;350:1005-12.

Kaplan–Meier Survival Curves for BODE and according to ATS .

““e le PUPEe le PUPE””