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Il modello della mente umana e la teoria dell’errore

Dr. Tommaso Bellandi

[email protected]


Indice

L’errore umano in medicina

•Il modello della mente umana

•Definizioni dei tipi di errore

•Le azioni contrarie alla sicurezza

•L’approccio sistemico

•La responsabilità

•L’evoluzione dell’approccio sistemico

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La complessità del concetto di errore

I diversi significati attribuiti al termine errore

Errore = causa di un eventoüIl treno ha deragliato a causa di un errore umanoüL’errore del pediatra ha causato la morte del bambino

Errore = decisione o azioneüIl medico ha dimenticato di controllare la pressione arteriosaüL’infermiere ha preso la siringa con il farmaco sbagliato

Errore = risultato di un’azione o di una decisioneüIl sale al posto dello zucchero nel caffèü100mila pazienti morti ogni anno negli ospedali USA

E’ molto difficile dare una definizione univoca del concetto di errore, visto che gli usi che se ne fa sono molteplici, sia in ambito scientifico che nel senso comune

Hollnagel, 1993

La complessitLa complessitàà del concetto di erroredel concetto di errore


>> il modello della mente umana

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Il modello della mente umanaIl modello della mente umana

Modello Norman-Shallice

Memoria di lavoroINPUT

Processamento automatico, parallelo e distribuito

Controllo a catena aperta

Supervisore

Base di conoscenze

Confronto di similaritàAzzardo in base alla frequenza

OUTPUT

Processi sequenziali d’inferenzaControllo sui feedback

Feedback


I livelli di pretsazioneI livelli di pretsazione

Basso

Medio

Elevato

Controllo attenzionale

Inconsapevole

Consapevole

Continuum dell’azione

Skills based

Rules based

Knowledge based

Livello di prestazione

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Il modello di RasmussenIl modello di Rasmussen

Featureformation

Skill-basedbehaviour

Recognition Associationstate/task

IdentificationDecisionof task

Goals

Planning

Stored rulesfor tasks

Automatedsensori-motor

patterns

Signal Actions

Signs

Sensory Input

Rule-basedbehaviour

Knowledge-basedbehaviour

Symbols

Signs


>> definizioni dei tipi di errore

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L’errore umano in medicina >> definizione

“L’errore può essere definito in molti modi. Per i nostri propositi un errore è il fallimento di una o più azioni pianificate per il raggiungimento di uno scopo desiderato.”

James Reason, 2001

L’errore umano


Errori

Fallimenti nell’ esecuzione

Fallimenti nella pianificazione o nel problem solving

Rules based mistakes

Knowledge based mistakes

Slips, lapses

Modalità di fallimento Tipo d’errore

L’errore umano in medicina >> tassonomia degli errori

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Skill based - slip E’ un’azione non in accordo con le intenzioni. La pianificazione è valida ma l’esecuzione è carente. Si tratta di errori di azione commessi nella svolgimento di attivitàroutinarie. L’automatismo dell’azione fallisce quando qualcosa di non previsto interferisce con l’azione.

Skill based - lapsusE’ un errore conseguente ad un fallimento della memoria che non si manifesta necessariamente nel comportamento oggettivo e che risulta evidente solo per la persona che lo esperisce

Definizione tipi d’errore


Stessa forma

Etichette dello stesso colore

Sostanze diverse

L’errore umano in medicina >> tipi d’errore

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Calligrafia poco leggibile

Farmaci con nome simile

Posologia errata



Rule based mistakeAvviene quando è scelta la regola sbagliata a causa di una errata percezione della situazione oppure nel caso di uno sbaglio nell'applicazione di una regola.

Knowledge based mistakeE’ conseguente o alla mancanza di conoscenze o alla loro scorretta applicazione. Il risultato negativo dell'azione risiede nelle conoscenze sbagliate che l'hanno determinata. Tale errore è insito nella razionalità limitata o comunque alla difficoltà di dare risposte a problemi che presentano una ampia gamma di possibili scelte.


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Rule based mistakeEsempio: ho scelto la terapia sbagliata per quel paziente ma ho prescritto correttamente la posologia del farmaco (regola sbagliata applicata correttamente);ho scelto la terapia giusta ma ho prescritta in modo inefficace la posologia (regola giusta applicata scorrettamente).

Knowledge based mistakeEsempio: ritenevo di poter fermare l’emorragia come ho sempre fatto con successo ma questa volta non ci sono riuscito. Rispetto al tempo disponibile non ho potuto prendere in esame tutte le possibilità.Data la complessità della situazione sono stato costretto ad elaborare sul momento delle soluzioni, alcune tra le tante, ma senza successo.



P (error)

Level of proficiency

Knowledge-basedSkill-based

Rule-based

Reason, 2002

Esperienza e probabilità di errore

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>> le azioni contrarie alla sicurezza


Azioni

Basso

Medio/Elevato

Rules based mistakes

Knowledge based mistakes

Slips, lapses

Violazioni

Azioni contrarie alla sicurezza

Controllo attenzionale Tipo d’errore

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Le violazioni sono deviazioni dalle procedure, dalle norme di sicurezza, dagli standard o dalle regole.

Si distinguono prevalentemente in

•Violazioni di routine: prendere scorciatoie ogni qual volta sia possibile

•Violazioni eccezionali: prendere l’unica strada che sembra possibile per far fronte a situazioni eccezionali ed impreviste




Errore Vs Violazione

• Gli errori hanno origine primariamente da problemi d’informazione (dimenticanze, disattenzioni, conoscenze incomplete, ecc.), mentre le violazioni sono associate prevalentemente a problemi motivazionali (cattivo esempio, scarsa supervisione, disinteresse, ecc.)

• Gli errori possono essere spiegati esaminando cosa succede nella mente umana,mentre le violazioni occorrono in un contesto sociale regolamentato

• Gli errori possono trovare rimedio migliorando la qualità della comunicazione. Le violazioni necessitano di rimedi organizzativi e motivazionali.

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Azioni

Basso

Errori R

Errori K

Errori S e L

Violazioni



Medio/Elevato



Azioni

Basso

Medio/Elevato

Errori R

Errori K

Errori S e L

Violazioni


Errori attenzionali Intrusioni, Omissioni, Inversioni

Ordinamenti sbagliati,Tempi sbagliati

Errori della memoriaOmissioni di elementi pianificati

Confusioni spaziali, Oblio delle intenzioni

Applicazione erronea di buone regole

Applicazione di regole sbagliate

Errore di giudizio o incapacità di utilizzare in maniera ragionevole le

informazioni disponibili

Non conoscere o dimenticare alcune informazioni critiche

Manifestazione

Atti di sabotaggio

Violazioni eccezionali

Violazioni di routine

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>> l’errore secondo l’approccio sistemico


1. Dalla ricerca delle responsabilità individuali al miglioramento organizzativo delle condizioni di sicurezza. Il contesto organizzativo e culturale in cui avviene l’errore è più importante di chi l’ha commesso

2. Dall’analisi dei singoli eventi (chi sbaglia è colpevole) alla identificazione delle criticità latenti nel sistema

3. Dalla concezione tecnico-normativa della sicurezza ad una concezione focalizzata sull’apprendimento dall’errore

LL’’approccio sistemico: gli assuntiapproccio sistemico: gli assunti

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Errori attiviSono associati alle prestazioni degli operatori di prima linea, i loro effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili (slips, mistakes e violazioni).

Errori latentiSono associati ad attività distanti (sia in termini di spazio che di tempo) da luogo dell'incidente, come le attivitàmanageriali, normative e organizzative. Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso.

(Reason, 1990)

Errori Attivi Errori Attivi vsvs ErroriErrori LatentiLatenti


(Reason, 2002)

IlIl modello del modello del ““Formaggio SvizzeroFormaggio Svizzero””

Alcuni buchi sonodovuti a errori attivi

Altri sono dovutia fattori latenti

(elementi patogeni residenti)

Rischi

Incidente

Condizioni del paziente

Tecnologia

Organizzazione

Formazione

D i f e s e d e l s i s t e m a

D i f e s e d e l s i s t e m a

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Info

rtunio

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Man

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ent

Org

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tec

nolo

gia

Luog

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ro

Incid

ente

Errori organizzativi

Approccio sistemico ed errore: Il Modello DominoApproccio sistemico ed errore: Il Modello Domino

(Adams, 1976)


Fallimento tecnico

Fallimento dell’operatore

Fallimento organizzativo

Situazione di pericolo

Le difese sono

adeguate?

Ritorno alla normalità

Sviluppo dell ’incidente Salvataggio dell’operatore?

Quasi incidente

Evento avverso

Modello di sviluppo degli incidentiModello di sviluppo degli incidenti

Van der Schaaf, 1992

sì

sìno

no

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LL’’approccio sistemicoapproccio sistemico

ORGANIZZAZIONEFallimenti Latenti

CONTESTOFallimenti Latenti

PERSONEFallimenti Attivi

(atti insicuri)Organizzazione

del lavoro,Decisioni

manageriali

Condizioni cheinnescanoerrori e

violazioni

Errori violazioni Incidente

Barriere

Identificazione delle misure di sicurezza

Analisi dei fattori latenti

MODALITA’ REATTIVA

MODALITA’ PROATTIVA

I due approcci sono complementari e si combinano per rispondere alle esigenze di breve, medio e lungo periodo dell’organizzazione


Il modello degli incidenti in sanitIl modello degli incidenti in sanitàà

(Vincent, 2003)

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>> a proposito di responsabilità

- Modificato da Richard I. Cook, MD 1997 -

Difficoltà nel prevenire

Prima dell’incidente

Dopo l’incidente

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Errori

Incidenti

…le giuste proporzioni

Danni

Morti

= lezioni gratuite(!)


Il test di sostituzione di Johnstone

Quando succede un incidente

1.Sostituire l’individuo coinvolto nell’errore con un altro di pari qualifica ed esperienza

2.Rispondere alla seguente domanda: “Alla luce di come si sono sviluppati gli eventi e da come sono stati percepiti dai soggetti coinvolti in tempo reale, è pensabile che il sostituto avrebbe fatto scelte e compiuto azioni differenti?”

Se la risposta è “probabilmente no” allora non c’è traccia di colpa, a meno che non si vogliano nascondere le deficienze del sistema e trovare un capro espiatorio

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Il test di sostituzione di Johnstone

Chiedere poi ai colleghi:

“Date le circostanze che sussistevano al momento dell’incidente, sei proprio sicuro che non avresti commesso la stessa azione insicura o una simile?”

Se la risposta è “probabilmente no”, allora l’attribuzione di colpa è assolutamente inappropriata


A proposito di responsabilità

Le azioni sono intenzionali

Sostanze non autorizzate

Violazione consapevole di procedure di sicurezza

Passato di azioni

insicure?

Le conseguenze sono volute

Sabotaggio

Abuso di sostanze con mitigazione

Abuso di sostanze senza

mitigazione

Condizioni mediche

Le procedure erano

disponibili, maneggevoli, intelleggibili e

corrette?

Possibile violazione colposa

Violazione indotta dal

sistema

Deficenze nel training,

selezione o inesperienza?

Passa il test di sostituzione

Errore senza colpa

Errore indotto

dal sistema

Possibile errore di

negligenza

Errore senza colpa, ma training e supporto correttivo

sì

no

sì

sì

sì

sì

sì

sì

sì

sì

no no

no

no no

no

no

no

Diminuzione colpevolezza

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L’incident decision tree


>> l’evoluzione dell’approccio sistemico

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Modellobasato sulla

persona

Modello basato sull’

Organizzazione

E’ importante cercare il giusto equilibrio Entrambi gli estremi hanno dei limiti

Una bilancia “giusta”


I tre “secchi” di Reason

1

2

3

0

Positivo Negativo

Individuo Contesto Compito

Reason, 2005

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Le relazioni tra il management e la prima linea

Sulla prima linea (sharp end) gli operatori sono sottoposti ad una serie di problemi e domande contrastanti, le possibilità di decisione e di azione sono vincolate sia da limiti cognitivi, che da limiti di risorse tecnologiche ed organizzative. Le attività del management (blunt end) di tipo organizzativo, amministrativo e normativo influenzano e vincolano le risorse cognitive e materiali a disposizione degli operatori sullo sharp end.

Cook e Woods 1994, 1998, 2002, 2003, 2005


Le dinamiche della sicurezza

Il modello dinamico della sicurezza descrive lo spazio delle operazioni per un sistema socio-tecnico all’interno di tre confini che formano una sorta di busta. Il punto in cui si collocano le operazioni è determinato dal gradiente che tende ad allontanare le operazioni dai margini del carico di lavoro e del fallimento economico e ad avvicinarle al confine delle prestazioni inaccettabili dal punto di vista della sicurezza, cioè il confine degli incidenti. Cook e Woods 1994, 1998, 2002, 2003, 2005

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Le dinamiche della sicurezza e l’affidabilità

Le HRO sono capaci di sviluppare delle interpretazioni condivise ed accurate tra il personale dello sharp end e del blunt end rispetto all’attuale collocazioni del punto delle operazioni e dei suoi sviluppi. Le organizzazioni a bassa affidabilità, LRO per low realiability organizations, sono caratterizzate al contrario da un’interpretazione divergente ed imprecisa del punto delle operazioni e dei fattori che ne influenzano le dinamiche. Cook e Woods 1994, 1998, 2002, 2003, 2005


Le qualità del sistema resiliente

Hollnagel e Woods, 2006

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Un sistema resiliente

Resilienza è un termine che può assumere diversi significati a seconda del contesto:

in ingegneria, la resilienza è la capacità di un materiale di resistere a forze di rottura.

in informatica, la resilienza è la capacità di un sistema di adattarsi alle condizioni d'uso e di resistere all'usura in modo da garantire la disponibilità dei servizi erogati.

in ecologia e biologia la resilienza è la capacitàdi autoripararsi dopo un danno.

in psicologia, la resilienza viene vista come la capacità dell'uomo di affrontare e superare le avversità della vita.

da Wikipedia

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