INDICE SUMMARY - primulaedizioni.it · Massimo Landi (Torino) Gianluigi Marseglia (Pavia) ......

Organo ufficiale della Società Italiana per le Malattie RespiratorieInfantili (SIMRI)

Volume 14, n. 56 - Dicembre 2014Spedizione in A.P. - 45%art. 2 comma 20/blegge 662/96 - N. 1047 del 12/07/2002 - PisaReg. Trib. PI n. 12 del 3 giugno 2002

Direttore scientificoFrancesca Santamaria (Napoli)Codirettori scientificiStefania La Grutta (Palermo)Luigi Terracciano (Milano)Segreteria scientificaSilvia Montella (Napoli)Comitato editorialeEugenio Baraldi (Padova)Angelo Barbato (Padova)Filippo Bernardi (Bologna)Alfredo Boccaccino (Misurina)Attilio L. Boner (Verona)Mario Canciani (Udine)Carlo Capristo (Napoli)Fabio Cardinale (Bari)Salvatore Cazzato (Bologna)Renato Cutrera (Roma)Fernando M. de Benedictis (Ancona)Fulvio Esposito (Napoli)Mario La Rosa (Catania)Massimo Landi (Torino)Gianluigi Marseglia (Pavia)Fabio Midulla (Roma)Luigi Nespoli (Varese)Giorgio L. Piacentini (Verona)Giovanni A. Rossi (Genova)Giancarlo Tancredi (Roma)Marcello Verini (Chieti)Direttore responsabileEugenio Baraldi (Padova)© Copyright 2014 by Primula MultimediaFinito di stampare nel mese di novembre 2014EditorePrimula Multimedia S.r.l.Via G. Ravizza, 22/b56121 Pisa - Loc. OspedalettoTel. 050 9656242; fax 050 3163810e-mail: [email protected] Massimo PiccioneRealizzazione EditorialePrimula Multimedia S.r.l.StampaLitografia VARO - San Giuliano Terme (PI)

Editoriale3

View point

Cosa cambia nella gestione del bambinocon wheezing e asma in età prescolare?

5What’s new in the management of preschoolerswith wheezing and asthma?G.L. Piacentini, E. Baraldi

Lettera ai soci della SIMRI11

Letter to the members of SIMRIR. Cutrera

Sapore di sale(dalle soluzioni saline alle grotte del sale)

13Taste of salt(from saline solutions to caves of salt)C. Calogero, E. Novembre, M. de Martino, E. Lombardi

Origini precoci delle malattierespiratorie ostruttive

17Early onset of obstructiverespiratory diseasesS. Carraro, L. Moschino, S. Bozzetto, M. Berardi, S. Zanconato, E. Baraldi

Le sindromi respiratorie disfunzionali22

Dysfunctional respiratory syndromesA.R. Cappiello, V. Mastrorilli, M.F. Mastrototaro,I. Chinellato, P. Bratta, M. Pignatelli, F. Cardinale

Premi SIMRI 201429

SIMRI awards 2014

Conferenze e meeting39

Conferences and meetings

Sommario del volume 1440

Volume n. 14 summary

Indice degli Autori42

Author’s index

Indice delle parole chiave44

Keywords index

Articoli del prossimo numero46

Forthcoming articles

INDICE SUMMARY

Il sottoscritto, CHIEDE AL PRESIDENTE della Società Italiana per le Malattie Respiratorie Infantili di essereammesso quale socio ordinario. Pertanto, riporta i seguenti dati personali:

DATI PERSONALI

Cognome Nome

Luogo e data di nascita

Domicilio (via/piazza)

CAP Città Prov. Regione

Sede di lavoro Reparto

Indirizzo

Recapiti telefonici: Casa Studio Fax

Ospedale Cellulare e-mail

Laurea in Medicina e Chirurgia - Anno di laurea

Specializzazioni

Altri titoli

CATEGORIA

Universitario Ospedaliero Pediatra di libera scelta

QUALIFICA UNIVERSITARIA

Professore Ordinario Professore Associato Ricercatore Altro

QUALIFICA OSPEDALIERA

Dirigente di 2º Livello Dirigente di 1º Livello Altro

Con la presente autorizzo la Società Italiana per le Malattie Respiratorie Infantili al trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.L. del 30giugno 2003 n. 196.

Data Firma del Richiedente

Soci presentatori (cognome e nome) Firma

1)

2)

Compilare in stampatello e spedire insieme con la copia dell’avvenuto versamento (quota sociale di euro 30,00. Specializzandi euro 10,00) a:

Biomedia srl - Segreteria Amministrativa SIP - Via Libero Temolo 4, 20126 Milanoc/c postale N. 67412643 intestato a: Società Italiana di Pediatria

È auspicabile l’iscrizione anche alla SIP (quota sociale di euro 90,00), in tal caso può essere fatto un unico versamento indicando chiaramente nella causale per quali società affiliate viene effettuato.

Per informazioni: Biomedia srl - tel. 02/45498282 - fax 02/45498199 e-mail: [email protected]

Domanda di ammissione per nuovi Soci

Cari colleghi,il numero di “Pneumologia Pediatrica” dedicato al nostro Congresso SIMRI è una

tradizione e puntualmente siamo qui a proporvi una selezione degli argomenti trattatiinsieme alla consueta sezione dedicata ai lavori premiati dei nostri colleghi più giovani.

Naturalmente la selezione, limitata a tre lavori principali, non può rendere la ric-chezza e qualità del programma completo che chi era a Firenze ha potuto apprez-zare a pieno, unitamente all’efficace organizzazione dei presidenti Enrico Lombardi,Elio Novembre ed Eugenio Baraldi. La scelta degli argomenti per la pubblicazionesulla rivista è stata guidata soprattutto dal criterio di selezionare contributi che nonfossero stati trattati nei numeri recenti, senza far torto alla qualità delle tante rela-zioni meritevoli.

Il primo articolo è dedicato alle origini precoci delle due principali malattie respi-ratorie croniche, l’asma e la broncopneumopatia cronica ostruttiva, e passa in rasse-gna i fattori pre- e postnatali che possono indirizzare precocissimamente il polmoneverso un percorso di sviluppo ed adattamento sfavorevoli e che portano alla malat-tia cronica. Inoltre vengono esplorate le possibilità che la metabolomica, settore diricerca in cui si distingue il gruppo di Eugenio Baraldi, Stefania Zanconato e SilviaCarraro, che è il primo autore, può offrire per l’identificazione di marcatori precocidel rischio di sviluppare queste malattie.

Segue un articolo che fa il punto su un argomento di attualità come la terapiacon il sale, sia in soluzioni sia con l’intrigante metodica dell’haloterapia. ClaudiaCalogero ci guida attraverso le poche evidenze e le poche certezze che al momen-to abbiamo su questo promettente presidio terapeutico.

Da ultimo l’articolo di Fabio Cardinale, Anna Rita Cappiello ed altri validi autorici conduce nel mondo delle sindromi respiratorie funzionali, dalla vocal cord disfunc-tion alla tosse e dispnea psicogene alle sindromi da iperventilazione, che sono di gran-de impatto sulla qualità di vita dei pazienti e spesso di difficile inquadramento.

Completa il numero la sezione dedicata ai vincitori dei Premi Ricerca SIMRIGiovani Ricercatori, premiati nel congresso di Firenze 2014. Si tratta di brevi articoli,come di consueto, dai quali traspare appieno la qualità dei lavori svolti da questi col-leghi, che rappresentano pienamente il presente ed il futuro della nostra Società.

I lavori premiati spaziano dalla metabolomica al rapporto tra obesità ed asma, alruolo della vitamina D e dell’autoimmunità nell’asma, all’uso dell’imaging e rendonotestimonianza della ricchezza tematica della globalità dei lavori presentati alCongresso.

Conclude questo numero un prezioso contributo sul wheezing in età prescolarenel quale gli autori, Giorgio Piacentini ed Eugenio Baraldi, hanno sapientemente fil-trato le evidenze della Letteratura alla luce del discernimento clinico, fornendo unaguida ragionata all’individuazione dei percorsi terapeutici più adeguati ai diversi qua-dri clinici del bambino piccolo “che fischia”.

Buona lettura e a rivederci con il prossimo numero di cui potete trovare l’ante-prima nelle ultime pagine di questo fascicolo.

Luigi [email protected]

EditorialeView point

Pneumologia Pediatrica 2014; 56: 3 3

La Rivista pubblica contributi redatti in forma di editoria-li, articoli d’aggiornamento, articoli originali, casi clinici, let-tere al Direttore, recensioni (da libri, lavori, congressi),relativi a problemi pneumologici e allergologici del bam-bino. I contributi devono essere inediti, non sottoposticontemporaneamente ad altra Rivista, ed il loro conte-nuto conforme alla legislazione vigente in materia di eticadella ricerca. Gli Autori sono gli unici responsabili delleaffermazioni contenute nell’articolo e sono tenuti adichiarare di aver ottenuto il consenso informato per lasperimentazione e per la riproduzione delle immagini. Laredazione accoglie solo i testi conformi alle norme edi-toriali generali e specifiche per le singole rubriche.La loro accettazione è subordinata alla revisione criticadi esperti, all’esecuzione di eventuali modifiche richiesteed al parere conclusivo del Direttore.

NORME EDITORIALI GENERALIIl testo in lingua italiana o inglese, deve essere material-mente digitato col programma Microsoft Word® 2004 esuccessive (per Mac OS X e Windows) e corredato di:1) nome, cognome e affiliazione di ciascun Autore;2) titolo del lavoro in italiano e in inglese;3) parole chiave in italiano e in inglese;4) riassunto in italiano (la somma delle battute, spaziinclusi, non deve superare le 1.500);5) nome, cognome, indirizzo ed e-mail dell’Autore refe-rente della corrispondenza;6) bibliografia completa con voci numerate progressiva-mente con richiami univoci nel testo;7) didascalie e legende delle tabelle e delle figure.Il testo va preparato secondo le norme internazionali(Vancouver system) per garantire l’uniformità di presen-tazione (BMJ 1991; 302: 338-341). È dunque indispensa-bile dopo un’introduzione, descrivere i materiali e imetodi, l’indagine statistica utilizzata, i risultati, e la dis-cussione con una conclusione finale. Gli stessi puntivanno riportati nel riassunto.Le quantità editoriali devono essere le seguenti:

Articolo Caso clinico

Al massimo 20.000 Al massimo 15.000caratteri spazi inclusi caratteri spazi inclusi(compreso il riassunto, (compreso il riassunto,esclusa la bibliografia esclusa la bibliografia

e le tabelle) e le tabelle)

Al massimo 4 figure o Al massimo 4 figure otabelle da 1/4 di pagina tabelle da 1/4 di pagina

Al massimo 23 Al massimo 15referenze bibliografiche referenze bibliografiche

L’editoriale a firma del curatore del fascicolo avrà unosviluppo massimo di 3.000 caratteri spazi inclusi.Le tabelle devono essere materialmente digitate innumero contenuto (evitando di presentare lo stessodato in più forme) e numerate progressivamente.

Le figure vanno fornite su supporto digitale in uno deiseguenti formati: tif, jpg e eps e con una risoluzioneadeguata alla riproduzione in stampa (300 dpi); oppurefile vettoriali generati da Adobe Illustrator®. Sono ripro-ducibili, benché con bassa resa qualitativa, anche docu-menti generati da Microsoft PowerPoint® e daMicrosoft Word®. Al contrario, non sono utilizzabili inalcun modo le immagini generate da CorelDRAW®. LaRedazione si riserva di rifiutare il materiale iconograficoritenuto tecnicamente non idoneo.La bibliografia va limitata alle voci essenziali identifica-te nel testo con numeri arabi ed elencate nell’ordine incui sono state citate. Se gli autori sono fino a tre si ripor-tano tutti, se sono quattro o più si riportano solo i primitre seguiti da “et al.”.Ecco alcuni esempi di corrette citazioni bibliografichedistinte per tipologia:

Articoli e rivisteZonana J, Sarfarazi M, Thomas NST, et al. Improved defini-tion of carrier status in X-linked hypohydrotic ectodermaldysplasia by use of restriction fragment lenght polymor-phism-based linkage analysis. J Pediatr 1989; 114: 392-395.

LibriSmith DW. Recognizable patterns of human malforma-tion.Third Edition. Philadelphia: WB Saunders Co. 1982.

Capitoli di libri o atti di congressiKrmpotic-Nemanic J, Kostovis I, Rudan P. Aging changesof the form and infrastructure of the external nose and itsimportance in rhinoplasty. In: Conly J, Dickinson JT, (eds).“Plastic and reconstructive surgery of the face andneck”. New York, NY: Grune and Stratton 1972: 84-95.

Ringraziamenti, indicazioni di grant o borse di studio, vannocitati al termine della bibliografia. Termini matematici, for-mule, abbreviazioni, unità e misure devono conformarsiagli standard riportati in “Scienze” (1954; 120: 1078). I far-maci vanno indicati col nome del principio attivo.

Per la corrispondenza scientifica Dott.ssa Francesca SantamariaDipartimento di Scienze Mediche Traslazionali,Sezione di Pediatria, Università degli Studi di Napoli “Federico II”Via Sergio Pansini, 5 - 80131 [email protected]

RICHIESTA ESTRATTIL’Editore si impegna a fornire agli Autori che ne faccia-no richiesta un pdf del proprio Articolo.

ABBONAMENTIPneumologia Pediatrica è trimestrale. Viene inviata gratui-tamente a tutti i soci della Società Italiana per le MalattieRespiratorie Infantili; i prezzi di abbonamento annuo peri non soci sono i seguenti:Italia ed Estero: h 72,00; singolo fascicolo: h 20,00.

Informazioni per gli autoricomprese le norme per la preparazione degli articoli

Introduzione

Il respiro sibilante, o wheezing, e l’asma in età pre-scolare continuano a rappresentare un argomentodi primaria rilevanza per il pediatra. Circa un terzodei bambini presenta almeno un episodio di respi-ro sibilante nei primi tre anni di vita, mentre addi-rittura il 50% del totale ne sarebbe affetto entro isei anni [1-2]. Nonostante la sintomatologia inquesta fascia di età sia soprattutto in relazione adinfezioni delle vie aeree, tra questi bambini si ritro-vano anche coloro che, negli anni a venire, svilup-peranno asma persistente. Infatti, in oltre la metàdei pazienti asmatici, l’inizio dei sintomi si collocadurante l’infanzia [3] e i bambini con asma severanei primi anni di vita presentano un’alta prevalen-za di asma in età adulta [4]. È tuttavia difficile iden-tificare in questa fascia di età i bambini affetti daasma e rispondere adeguatamente agli interrogati-vi dei genitori.

A rendere, talvolta, complesso l’inquadramentodiagnostico del bambino con broncospasmo ricor-rente sta il fatto che il respiro sibilante può ancheessere espressione di patologie congenite o acqui-site a carico delle vie aeree, quali prematurità e tra-cheo-broncomalacia. Queste condizioni ed altre(Tabella 1) dovrebbero essere considerate nei casicon scarsa risposta alla terapia o nei casi atipici.

Come identificare il bambinoa rischio di sviluppare asma

Da molti anni si sta tentando di identificare preco-cemente quali bambini tenderanno a superarespontaneamente le manifestazioni cliniche di whee-zing con l’avvento dell’età scolare e quelli che, inve-ce, sono affetti da un’asma che tenderà a persiste-re negli anni successivi. Sono stati proposti diversifenotipi per una più precisa caratterizzazione e nel

5Pneumologia Pediatrica 2014; 56: 5-10

Giorgio L. Piacentini*, Eugenio Baraldi**

* Sezione di Pediatria, Dipartimento Scienze della Vita e della Riproduzione, Università di Verona;** Dipartimento di Salute della Donna e del Bambino (SDB), Università di Padova

Cosa cambia nella gestione del bambinocon wheezing e asma in età prescolare?What’s new in the management of preschoolers

with wheezing and asthma?Parole chiave: asma, respiro sibilante, età prescolare, steroidi inalatori

Keywords: asthma, wheezing, preschool, inhaled steroids

Riassunto. Il bambino con wheezing e asma in età prescolare continua a rappresentare un argomento di primaria rilevanza peril pediatra. Circa un terzo dei bambini presenta almeno un episodio di respiro sibilante nei primi tre anni di vita, mentre addirit-tura il 50% ne sarebbe affetto entro i sei anni. Tuttavia, in questa fascia di età è difficile individuare chi è veramente affetto da asma.Sono stati proposti diversi fenotipi al fine di una più precisa caratterizzazione clinica e di una terapia personalizzata ma, recente-mente, l’approccio fenotipico è stato oggetto di critiche a causa della sua scarsa applicabilità nella pratica clinica. Le indicazioni piùrecenti suggeriscono di inquadrare e trattare il bambino con wheezing e asma in età prescolare facendo soprattutto riferimentoa frequenza e gravità dei sintomi. La terapia regolare con steroidi inalatori (ICS) a basso dosaggio sembra essere la più efficaceper i bambini con wheezing ricorrente che presentano sintomi fra gli episodi acuti, mentre la strategia intermittente con ICS adalte dosi associata al salbutamolo può essere una valida alternativa nei bambini con riacutizzazioni di wheezing indotto da infe-zioni virali che sono asintomatici fra gli episodi.

Accettato per la pubblicazione il 22 settembre 2014.

Corrispondenza: Giorgio L. Piacentini, Clinica Pediatrica, Università di Verona, piazzale L.A. Scuro 10, 37126 Verona;e-mail [email protected]

tentativo di proporre uno schema di trattamentopersonalizzato.Nel 1995 Martinez e collaboratori proposero perprimi una categorizzazione nei tre fenotipi princi-pali di “fischiatore transitorio”, “fischiatore persi-stente” e “fischiatore ad esordio tardivo”, privile-giando l’aspetto temporale della comparsa e per-sistenza delle manifestazioni dei sintomi [1].Nel 2008 una Task Force dell’European RespiratorySociety (ERS) ha affrontato il medesimo argomen-to partendo dalla prospettiva dei sintomi, della lorofrequenza e durata e dei fattori scatenanti [5]. Inparticolare i bambini venivano classificati comeaffetti da “wheezing episodico (virale)” o da “whee-zing da fattori multipli”, abbandonando di fatto iltermine “asma” in questa fascia d’età.Nonostante questi e diversi altri tentativi di razio-nalizzazione della problematica del respiro sibilan-te in età prescolare, già nel 2009 emergevano leprime critiche sull’utilità clinica dei fenotipi [6-7].

Oltre l’idea dei fenotipi

Recentemente la riflessione relativa al bambinocon wheezing è stata rivitalizzata dalla pubblicazio-ne di documenti internazionali [8-10] che metto-no in discussione l’approccio fenotipico, anche inconsiderazione del fatto che questo non si èdimostrato particolarmente utile nella pratica cli-nica quotidiana [11].La critica principale alle classificazioni finora ripor-tate è che “non sono in grado di identificare feno-tipi stabili” e quindi l’utilità clinica di questi fenotipial fine di caratterizzare il paziente con respiro sibi-lante è incerta e si accompagna al rischio di sovra-o sottotrattamento di questi bambini.In particolare, alcuni degli Autori del documentoproposto dall’ERS del 2008 hanno rielaborato i

contenuti originali alla luce delle evidenze scientifi-che e delle ricadute pratiche osservate nel corsodi questo intervallo di tempo, giungendo alla con-clusione che le definizioni di “respiro sibilante epi-sodico” e “respiro sibilante da fattori multipli” ori-ginariamente proposte non sono risultate nei fatticosì chiaramente applicabili nella pratica clinica.Tale difficoltà avviene soprattutto perché le mani-festazioni cliniche possono essere molto variabilinel tempo per il singolo bambino e, in molti casi, sipossono presentare sovrapposizioni di caratteristi-che comuni ai due gruppi [8]. Ma, ancora più interessante, è il rilievo che è statodato all’argomento “Asma nei bambini al di sottodei cinque anni di età” da parte della GlobalINitiative on Asthma (GINA) 2014, che rappre-senta il documento più autorevole per quantoriguarda le Linee Guida di diagnosi e trattamentodell’asma [9]. In questo documento si torna, infat-ti, a considerare il termine “asma” anche nel bam-bino in età prescolare, ricordando come questapatologia, in effetti, inizi in circa la metà dei casinella prima infanzia [3].Nel documento GINA si sottolinea la difficoltà diuna specifica diagnosi di asma nei più piccoli acausa della frequenza della sintomatologia a caricodelle vie aeree e dei limiti oggettivi nella possibilitàdi effettuare di routine indagini strumentali, come laspirometria, in grado di valutare l’eventuale livellodi ostruzione bronchiale. Le caratteristiche clinicheche indirizzano verso la diagnosi di asma già in etàprescolare sono riportate in Tabella 2.Ai fini della gestione clinica e terapeutica, viene pro-posto dal documento GINA 2014 un approccio subase probabilistica basato su durata, frequenza egravità dei sintomi, caratteristiche delle eventualimanifestazioni nei periodi intercritici e storia familia-re di atopia (Figura 1). Considerando, quindi, un bam-bino che presenti due-tre episodi di wheezing all’an-no della durata inferiore ai dieci giorni con pienobenessere tra gli episodi, viene proposto un profilocon elevata possibilità di trovarsi di fronte ad unasituazione di broncospasmo virale, con bassa proba-bilità di evolvere verso l’asma. All’estremo oppostodello scenario si ritrova, invece, un bambino con rica-dute più frequenti, di maggior durata, soprattutto conil riscontro di sintomi anche al di fuori degli episodiacuti, in particolare sotto sforzo fisico o ridendo, econ familiarità positiva per asma (Figura 1), per ilquale sono molto più consistenti le probabilità diavere asma. Nel documento GINA viene, pertan-to, proposto di considerare frequenza, gravità ed

Piacentini, et al. 6

Tabella 1 Asma in età pediatrica. Diagnosi differenziale.

• Tracheobroncomalacia• Infezioni persistenti (micoplasma, clamidia)• Malattia da reflusso gastro-esofageo• Corpo estraneo inalato• Compressione tracheo-bronchiale, anelli vascolari• Malformazioni congenite delle vie aeree(stenosi sub-glottica o tracheo-bronchiale)

• Deficit immunologici• Prematurità e broncodisplasia• Tubercolosi• Fibrosi cistica• Inalazione cronica• Disfunzione delle ciglia

andamento temporale dei sintomi per affrontare ladecisione terapeutica relativa all’opportunità di untrattamento su base regolare.

Approccio terapeutico al bambinocon wheezing o asma in etàprescolare

La scelta della strategia terapeutica rappresenta ilmotivo più importante per cercare di stabilire conun buon grado di probabilità le possibilità chequel bambino sia effettivamente un asmatico.

Anche in età prescolare, come nelle successive, loscopo del trattamento consiste essenzialmente nelraggiungere un soddisfacente controllo dei sintomi enel ridurre, per quanto possibile, il rischio futuro [9].A tale riguardo, in questa fascia d’età, le principalivariabili sul piano terapeutico sono rappresentate da:• farmaco da preferire in relazione alla caratteri-stiche individuali del paziente;

• trattamento su base regolare o al bisogno (inter-mittente);

• tecnica di somministrazione.

Cosa cambia nella gestione del bambino con wheezing e asma in età prescolare? 7

Tabella 2 Caratteristiche che suggeriscono una diagnosi di asma in età prescolare. Modificata da [9].

Caratteristica Caratteristiche che suggeriscono asma

Tosse Ricorrente o persistente non produttiva che può peggiorare di notte ed essere associataa respiro sibilante e/o difficoltoso. Tosse associata ad attività fisica, al ridere o piangereo all’esposizione al fumo di sigaretta in assenza di infezioni respiratorie

Wheezing Respiro sibilante ricorrente in seguito a fattori scatenanti come infezioni respiratorie,esercizio fisico, ridere, piangere o esposizione a fumo di sigaretta o ad inquinamento

Respirazione difficoltosa Durante l’attività fisica o quando il bambino ride o piangeo respiro corto

Ridotta attività motoria Non essere in grado di correre o giocare con la stessa intensità degli altri bambini,stancarsi quasi subito quando si cammina

Anamnesi Altre malattie allergiche (dermatite atopica, rinite allergica). Madre o padre affettida asma

Trial terapeutico con basse Miglioramento clinico nei due-tre mesi di terapia con ICS e peggioramento quandodosi di ICS e salbutamolo la terapia viene sospesaal bisogno

Figura 1 Probabilità di diagnosi di asma o di risposta al trattamento regolare nel bambino al di sotto di cinque anni.Modificata da [9].

Probabilitàdi wheezing

virale

Probabilitàdi asma odi rispostaal trattamentoregolare

Sintomi per meno di 10 ggin occasione di infezioni

respiratorie

2-3 episodi/anno

Non sintomifuori da episodi

acuti

Sintomi per più di 10 ggin occasione di infezioni

respiratorie

Più di 3 episodi/annoo episodi gravi e/osintomi notturni

Sintomi occasionalifuori da episodi acuti

Sintomi per più di 10 ggin occasione di infezioni

respiratorie

Più di 3 episodi/annoo episodi gravi e/osintomi notturni

Sintomi di tosse, wheezingo affaticamento respiratorio

esacerbati da sforzo

Atopia o storiafamiliare di asma


Il salbutamolo rappresenta il farmaco da preferirein tutti i bambini con un episodio acuto per il con-trollo della broncostruzione (ogni quattro-sei oreper qualche giorno). Per quanto riguarda la tera-pia di fondo, i documenti più recenti [8-9] hannorivisto le indicazioni riportate negli ultimi anni,secondo le quali il trattamento con uno steroideinalatorio (ICS) era da preferirsi in chi dimostraun elevato indice predittivo d’asma mentre ilmontelukast era da preferirsi nel wheezing virale.La principale novità riguarda proprio i bambinicon sintomi sostenuti da infezioni virali, per i qualioggi appare indicato considerare un trattamentogiornaliero o con montelukast o con ICS qualorala gravità e la frequenza dei sintomi giustifichinol’impiego di un farmaco di fondo. Il documentoGINA, a tale riguardo, specifica che quando simanifestano tre o più episodi di broncospasmoper stagione o episodi gravi dovrebbe essere ini-ziata una terapia regolare [9]. L’orientamentoverso una terapia su base regolare si basa soprat-tutto sulle conclusioni di una metanalisi che haconsiderato l’efficacia di un trattamento con ICSin bambini in età prescolare con wheezing e asma[12]. Nell’insieme, gli studi considerati, raggruppa-ti senza tenere in considerazione il fenotipo deipazienti coinvolti, dimostrano una significativariduzione della frequenza di riacutizzazioni neipazienti trattati con ICS. Tuttavia, dai dati dellametanalisi, proprio per la scarsa definizione dellecaratteristiche fenotipiche della popolazione con-siderata nei diversi studi, non è possibile stabilirese possa esistere una specifica relazione tra feno-tipo di wheezing e risposta al trattamento conICS. Tale relazione non sarebbe evidente neppurequando è presente un fattore particolarmenterilevante come l’atopia [8, 12].In linea con queste evidenze, sia la revisione deldocumento ERS 2014 [8] sia le Linee Guida GINA2014 [9] propongono di considerare un tratta-mento giornaliero con ICS a basso dosaggio neibambini con frequenti episodi di broncospasmo subase virale, accanto all’indicazione, fino a ieri pre-valente, di un trattamento con montelukast.Uno studio di confronto tra ICS e montelukast inbambini asmatici di età compresa tra due e quat-tro anni non ha dimostrato significative differenzetra i due trattamenti relativamente al mantenimen-to di un controllo accettabile dell’asma, anche se ilgruppo in trattamento steroideo avrebbe manife-stato una riduzione dei sintomi significativamente

più evidente ed una minore necessità di ricorreread ulteriori trattamenti farmacologici, in particola-re con steroidi orali [12].La difficile scelta del trattamento da preferire neibambini al di sotto dei cinque anni viene ulterior-mente discussa nell’ambito del documento GINA2014 [9]. In particolare si raccomanda di valutarecriteri di scelta generali ed individuali che com-prendano, oltre agli aspetti a carattere prettamen-te farmacologico di efficacia, sicurezza e disponibi-lità del farmaco, anche elementi peculiari per ilbambino piccolo, quali:• capacità di eseguire correttamente l’assunzionedel farmaco per via inalatoria;

• preferenza di un farmaco rispetto ad un altro daparte dei genitori, in considerazione anche deitimori relativi ai potenziali effetti collaterali;

• dimostrazione di un’effettiva risposta al tratta-mento da parte del singolo paziente.

Tutti questi fattori possono essere determinantinell’ottenere o meno il controllo della malattia.Per tutti i farmaci in generale, ma soprattutto perla via inalatoria, l’efficacia del risultato è imprescin-dibile da una corretta modalità di somministrazio-ne. È interessante, a tal riguardo, osservare chealcuni studi recenti che hanno valutato l’efficaciadella terapia intermittente con ICS ad alto dosag-gio nel wheezing prescolare hanno utilizzato la tec-nica di nebulizzazione pneumatica piuttosto che lospray predosato [13-15]. Tale scelta sarebbe appa-rentemente in contrasto con le indicazioni fornitedalle Linee Guida GINA, che indicano come pre-feriti gli spray predosati con distanziatore e comepossibile alternativa gli aerosol tradizionali. Questistudi confermano che la scelta di usare l’aerosoltradizionale nei bambini in età prescolare non rap-presenta solo un’abitudine da parte di pediatri egenitori ma un approccio razionale in questa fasciad’età. Infatti, soprattutto nei casi in cui la terapianon ha carattere di continuità, l’assunzione di unospray predosato, che richiede un utilizzo correttodei dispositivi spaziatori, potrebbe risentire di unanon sufficiente “abitudine” all’uso dei dispositivistessi, con conseguente riduzione dell’efficacia deltrattamento.In ogni caso, i risultati dei suddetti studi [14-15]riflettono ciò che avviene nella vita reale in quan-to, nonostante le indicazioni delle Linee Guida,l’impiego dei nebulizzatori è molto diffuso sianegli Stati Uniti sia in buona parte degli statieuropei [16].

Cosa cambia nella gestione del bambino con wheezing e asma in età prescolare? 9

Nuove strategie terapeutiche:la terapia intermittente

La terapia di mantenimento giornaliera con ICS ètalvolta poco accettata dai genitori per la “pauradel cortisone” e per la possibilità di un lieve ral-lentamento della crescita in altezza. Inoltre, anchese iniziata precocemente, la terapia con ICS nonsembra essere in grado di cambiare la storia natu-rale dell’asma [17]. Per questi motivi, negli ultimianni, è stata proposta, sulla base di alcuni studi [14-15, 18], una strategia d’intervento terapeutico pre-coce, la cosiddetta terapia intermittente, da met-tere in atto ai primi sintomi d’infezione respirato-ria per sette-dieci giorni.Bacharier e collaboratori [18] per primi hannoconfrontato l’uso intermittente (per sette giorni alprimo segno di infezione respiratoria) di ICS adalte dosi (budesonide 1000 mcg per due volte algiorno) o di montelukast (4 mg/die) in bambini diuno-quattro anni con wheezing ricorrente. Inentrambi i gruppi è stata dimostrata una riduzionedella severità degli episodi con simile efficacia traICS e montelukast; l’effetto era maggiore nei bam-bini con Asthma Predictive Index (API) positivo.Uno studio di Ducharme [19] in un largo numerodi bambini con wheezing episodico virale (età uno-sei anni) ha dimostrato che l’utilizzo intermittentedi alte dosi di fluticasone (1500 mcg/die) portavaad una riduzione dell’uso di steroidi orali di quasiil 50%, ma si associava ad un lieve rallentamentodella crescita.Nello studio BEST pediatrico [14] l’utilizzo delbeclometasone come terapia di mantenimentoper tre mesi risultava la strategia più efficace nelbambino con wheezing in età prescolare. Tuttavia lastrategia intermittente con salbutamolo e beclo-metasone ad alte dosi associati (800 mcg/die connebulizzatore) si dimostrava una buona alternativa,non essendo state dimostrate differenze neltempo d’insorgenza della prima riacutizzazioneche richiedeva cortisone per os fra trattamentocontinuo e terapia intermittente. Tale effetto posi-tivo si evidenziava indipendentemente dalla pre-senza di fattori di rischio per lo sviluppo di asma.Vi era, inoltre, una significativa riduzione della dosetotale di ICS nel gruppo trattato “al bisogno”.Uno studio del 2011 di Zeiger [15] ha dimostra-to che l’impiego della budesonide come terapiadi mantenimento per un anno in bambini (uno-quattro anni) con respiro sibilante non è supe-riore rispetto ad una terapia intermittente con

budesonide ad alte dosi somministrata ai primisegni di un’infezione delle vie respiratorie superio-ri in termini di frequenza delle riacutizzazioni. Da rilevare che, anche in questo studio, la terapiaè stata somministrata con un nebulizzatore e noncon spray predosati [20].Una recente review di Ducharme [10] sul bambi-no con broncospasmo in età prescolare conclude,per quanto riguarda l’approccio terapeutico, con leseguenti raccomandazioni: la terapia intermittentecon ICS ad alte dosi è risultata efficace nei bambi-ni con wheezing indotto da infezioni virali che sonoasintomatici fra le riacutizzazioni, mentre la terapiagiornaliera con ICS sembra essere la più efficaceper i bambini con wheezing ricorrente che pre-sentano sintomi fra gli episodi acuti o atopia.Va messo in evidenza che, per la prima volta, la stra-tegia intermittente con ICS è stata inserita comepossibilità terapeutica nell’ultima versione delle LineeGuida GINA 2014 [9] e nel documento di aggior-namento del gruppo di esperti dell’ERS del 2014 [8].Vi è tuttavia la necessità di ulteriori studi per veri-ficare la sicurezza delle dosi di ICS usate nella stra-tegia intermittente in età prescolare e il potenzia-le rischio di sovrautilizzo di questa strategia emer-gente. Non vi sono al momento studi che abbianoutilizzato una terapia intermittente associando gliICS con il montelukast e in un recente studio cli-nico l’impiego intermittente del montelukast nonsi è rivelato utile nel ridurre le visite mediche nonprogrammate per episodi di wheezing [21].L’utilizzo della strategia intermittente trova invecemeno consensi nei bambini con asma in età scola-re per il rischio che possa passare il messaggio chel’asma non è una malattia infiammatoria cronicadelle vie aeree [22].In conclusione, anche se la questione del tratta-mento intermittente è ancora aperta, le evidenzedisponibili hanno portato ad un cambiamentodelle Linee Guida internazionali [8-9] nel tratta-mento del bambino con wheezing in età prescola-re con la possibilità di considerare la strategiaintermittente in questa fascia d’età.

Conclusione generale

I documenti e gli studi più recenti riportano all’at-tenzione la possibilità che la diagnosi di asmapossa essere considerata anche in età prescolare.La scelta della strategia terapeutica si orienta, oggi,soprattutto sulla gravità e frequenza dei sintomi


respiratori e meno sui fenotipi. La terapia regolarecon ICS risulta essere la più efficace per i bambiniasmatici e in quelli con wheezing ricorrente chepresentano sintomi fra gli episodi acuti, mentre la

strategia intermittente con ICS può rappresentareuna valida alternativa soprattutto nei bambini conwheezing indotto da infezioni virali che sono asin-tomatici fra le riacutizzazioni.

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Bibliografia

BIBLIOGRAFIA

“Non sappiamo se cambiando si migliora, ma sappiamo che per migliorare bisogna cambiare”(Winston Churchill)

Cari colleghi,dal 3 ottobre 2014 sono entrato in carica come presidente della Società Italiana di Malattie

Respiratorie Infantili (SIMRI). Spero di poter rispondere ai bisogni della nostra Società in misura almenoanaloga a quanto hanno fatto i miei illustri predecessori.

Sento il bisogno di scrivervi per chiedere il vostro sostegno e vicinanza nei progetti in corso di rea-lizzazione e in quelli in avvio:

• Credo che la SIMRI debba assolutamente continuare nella politica di sostegno ai giovani, con pro-getti concreti, per favorirne la presenza e la partecipazione. Il professor Eugenio Baraldi si è molto impe-gnato nello scorso triennio ed ha ottenuto risultati brillanti; pertanto ho chiesto il suo aiuto nel coordi-nare ancora tali progetti: sostegno economico per la partecipazione ai congressi SIMRI ed ERS (EuropeanRespiratory Society), premi per i migliori abstract e sostegno per le iscrizioni all’esame europeo HERMESdi Pneumologia Pediatrica;

• Lavoriamo affinché le Scuole di Formazione siano rivolte a tutti i pediatri interessati a ricevereaggiornamento e formazione sulle malattie respiratorie pediatriche. Vi terremo informati su quelle incorso di attivazione;

• Sarà attivato un registro per le malattie rare respiratorie pediatriche che ci permetta di partecipa-re ai network europei con le nostre casistiche, in piena parità con le altre nazioni. In tali progetti potrò uti-lizzare l’esperienza accumulata dai gruppi delle task force. Un programma specifico della mia Presidenzasarà quello di lasciare alla SIMRI un database organico e continuativo di tutte le malattie rare respirato-rie, dove tutti i soci potranno inserire casi e partecipare o proporre progetti di ricerca;

• Le task force SIMRI saranno continuate, potenziate e sostenute finanziariamente, ma solo quelle chehanno prodotto o stanno producendo risultati in termini di pubblicazioni o di documenti che riportinola dizione “Task Force Società Italiana di Malattie Respiratorie Infantili” sugli stessi. Le task force attive almomento sono quella sulla “Discinesia Ciliare Primitiva”, con referente il professor Massimo Pifferi, la taskforce recentemente attivata sulle “Malattie Interstiziali Polmonari”, con referenti il professor AngeloBarbato e la dottoressa Deborah Snijders, e quella sull’“Asma Grave in età pediatrica”, coordinata da ungruppo di soci, tra i quali voglio ricordare, senza per questo far torto a tutti gli altri, la dottoressa FrancaRusconi, che ringrazio per il lavoro e l’impegno dimostrato;

• I gruppi di studio continueranno a esistere, come previsto dallo Statuto, ma in forma e con obbiet-tivi nuovi che saranno condivisi con il Direttivo, integrandosi con le task force che sono state attivate inpassato e che hanno prodotto ottimi risultati;

• Sarà assolutamente importante mantenere e rafforzare la presenza della SIMRI nel GARD (GlobalAlliance Against Respiratory Disease) e nelle altre commissioni e progetti ministeriali. Tale presenza è fon-damentale per presentare i problemi specifici dei bambini affetti da patologie respiratorie nelle opportu-ne sedi istituzionali. Devo ringraziare pubblicamente il delegato SIMRI per il progetto GARD-Italia, dot-toressa Stefania La Grutta, per l’impegno e la determinazione con le quali sta portando avanti il proget-to stesso;

• Rapporti stretti saranno innanzi tutto mantenuti con la Società Italiana di Pediatria (SIP), della qualela SIMRI è Società affiliata, ma anche con le Società di Pneumologia e di Allergologia che si occupano dipazienti adulti. È solo nell’integrazione e nell’unione che ci si può presentare come interlocutori credibilicon le Istituzioni regionali e nazionali. Tutto ciò, ovviamente, mantenendo l’autonomia decisionale e ammi-nistrativa della nostra Società;

Lettera ai soci della SIMRILetter to the members of SIMRI

Pneumologia Pediatrica 2014; 56: 11-12 11

• I rapporti con le società internazionali potranno spero intensificarsi con la collaborazione del pro-fessor Fabio Midulla, eletto presidente della Pediatric Assembly della European Respiratory Society, e delprofessor Enrico Lombardi, chairman dell’International Relations Committee - Pediatric Assembydell’American Thoracic Society. Con l’aiuto di entrambi e degli altri colleghi in posti di responsabilità delleSocietà europee spero possa aumentare la visibilità all’estero della nostra Società;

• La SIMRI deve aprirsi alle altre professioni sanitarie, in particolare ad infermieri e terapisti, che sioccupano delle malattie respiratorie pediatriche. Obblighi formativi e di aggiornamento verso queste pro-fessioni, nel pieno rispetto e riconoscimento delle specifiche professionalità, ci competono e non possia-mo esimerci dall’essere presenti con esse;

• Rapporti con associazioni di pazienti, mass media e società civile. Molto deve essere fatto in que-sto campo con l’aiuto dei soci interessati e delle professioni del settore. Oltre alle malattie respiratoriepediatriche credo sia importante partecipare ad azioni e progetti per un miglioramento del clima e dellaqualità dell’aria che respiriamo;

• “Pneumologia Pediatrica”: la nostra rivista è molto conosciuta e apprezzata. Ringrazio di questo tuttigli autori e la professoressa Francesca Santamaria per l’impegno e la professionalità profusi. Per aumen-tare la visibilità di essa dovremmo stampare e spedire un numero di copie che la Società non può per-mettersi; pertanto il Direttivo sta valutando la possibilità di trasformazione della rivista in una pubblica-zione on-line. Dagli articoli potranno essere generati corsi per la formazione a distanza. Chiedo il vostroaiuto nel comunicare ai gestori del sito web la vostra e-mail al fine di permettere dal primo numero digennaio 2015 la sua spedizione per via telematica;

• Il sito web avrà bisogno di un’iniezione di risorse per aumentarne i contenuti e di conseguenza lafruizione da parte dei soci, di altri medici non iscritti, di altre professioni sanitarie e delle famiglie. Il sito èal tempo stesso “vetrina” e “negozio” dove trovare quello che di buono c’è nella nostra Società. Avremo,perciò, bisogno di valorizzare e responsabilizzare i componenti del Comitato editoriale del sito con qual-che “iniezione” di giovani. Il direttore del sito web dottor Luigi Terracciano sta lavorando con e nelDirettivo a questo progetto.

Per tutti questi compiti avremo bisogno di rinnovarci tenendo conto di quanto di buono è stato fattofinora. Stiamo cercando, con una metodologia obbiettiva e trasparente, un’azienda partner che possaesserci vicino come segreteria amministrativa, editore della nostra rivista “Pneumologia Pediatrica”, cura-tore del sito web e organizzatore del Congresso Nazionale e di altri eventi come le Scuole di Formazionee i Corsi di Formazione a distanza. È solo con l’integrazione tra i fornitori di servizi che potremmo riusci-re non solo a ridurre i costi, ma anche ad ottimizzare le professionalità dei soci e la produzione cultura-le connessa.

In tutti questi progetti sarò aiutato, per mia fortuna, dagli amici e validissimi colleghi del ConsiglioDirettivo, composto dal past-president Eugenio Baraldi, dal vicepresidente Massimo Pifferi, dal tesoriereFulvio Esposito, dai consiglieri Elisabetta Bignamini, Carlo Capristo, Salvatore Cazzato, Massimo Landi,Deborah Snijders e Giancarlo Tancredi, dai revisori dei conti Fabio Decimo e Ahmad Kantar, dalla diret-trice di “Pneumologia Pediatrica” Francesca Santamaria e dal direttore del sito web Luigi Terracciano.

Oltre ai colleghi citati chiedo però ancora, con forza, collaborazione a tutti voi. Invito, perciò, tutti i soci a inviarmi per e-mail proposte, iniziative o commenti che possano contribui-

re alla crescita della nostra Società.

Renato CutreraPresidente SIMRI

[email protected]

Lettera ai soci della SIMRI 12

Introduzione

Le soluzioni saline si differenziano, in base alla con-centrazione di cloruro di sodio (NaCl), in isotoni-che (soluzione fisiologica allo 0,9% di NaCl, NS) edipertoniche (HS, con concentrazioni di NaClvariabili dall’1,5 al 7%). Le soluzioni saline ipertoni-che agiscono sull’epitelio respiratorio delle vieaeree inducendo un flusso osmotico di acqua neglistrati di muco e quindi reidratando le secrezioni.Inoltre riducono l’edema della parete delle vieaeree e stimolano il battito ciliare tramite il rilascio

di prostaglandina E2, aumentando quindi la clea-rance muco-ciliare [1-2].Tale meccanismo spiega il“rationale” d’impiego di queste soluzioni nel trat-tamento di diverse malattie respiratorie anche inetà pediatrica.

Rinite allergica

In Letteratura esistono pochi studi sul ruolo dellesoluzioni saline nel trattamento della rinite allergica.


Claudia Calogero*, Elio Novembre**, Maurizio de Martino***, Enrico Lombardi*

* Struttura Operativa Dipartimentale Semplice di Broncopneumologia; ** Struttura OperativaDipartimentale Complessa di Allergologia; *** Dipartimento delle Scienze della Salute della Donna edel Bambino, Università degli Studi di Firenze, Dipartimento Attività Integrate Pediatria Internistica,Azienda Ospedaliero-Universitaria “Anna Meyer”, Firenze

Sapore di sale(dalle soluzioni saline

alle grotte del sale)Taste of salt

(from saline solutions to caves of salt)Parole chiave: soluzioni saline, età pediatrica, malattie respiratorie

Keywords: saline solutions, childhood, respiratory diseases

Riassunto. Le soluzioni saline utilizzate in età pediatrica sono la soluzione fisiologica (0,9% di NaCl, NS) e la soluzione salinaipertonica (HS), che può avere concentrazioni variabili di NaCl a seconda dell’impiego e delle preparazioni. L’HS agisce sullevie aeree inducendo un flusso osmotico di acqua negli strati di muco, reidratando le secrezioni, riducendo l’edema della pare-te delle vie aeree ed aumentando la clearance muco-ciliare. Questo meccanismo di reidratazione degli strati superficiali dell’e-pitelio respiratorio permette l’impiego di tali soluzioni nel trattamento di varie patologie respiratorie. Sia NS sia HS, sommini-strate tramite lavaggio nasale come trattamento aggiuntivo alla terapia convenzionale, sembrano essere utili nel ridurre i sin-tomi nei bambini con rinite allergica e rinosinusite cronica. Nei pazienti con fibrosi cistica, l’uso dell’HS per via inalatoria è asso-ciato sia ad un miglioramento della funzionalità polmonare, sia alla riduzione del numero di esacerbazioni. Diversi dati sonoriportati sull’uso di HS nel trattamento della bronchiolite. HS al 3% presenta un buon profilo di sicurezza e tollerabilità neibambini con bronchiolite. Le conclusioni di una review sistematica del 2013 indicano che l’uso di HS al 3% per via inalatoriariduce il numero di ricoveri e i giorni di degenza nei bambini con forme lievi o moderate di bronchiolite. Dati contradditorisono però riportati in Letteratura sull’efficacia in forme moderate e severe.

Accettato per la pubblicazione il 21 ottobre 2014.

Corrispondenza: Claudia Calogero, Struttura Operativa Dipartimentale Semplice di Broncopneumologia, Dipartimento Attività Integrate Pediatria Internistica, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Anna Meyer”,

viale Pieraccini 24, 50139 Firenzee-mail: [email protected]

Calogero, et al. 14

Tuttavia, in uno studio randomizzato in doppiocieco condotto su ottantuno bambini con riniteallergica, Satdhabudha ed altri autori hanno dimo-strato che l’uso di lavaggi nasali con HS per duevolte al giorno porta alla riduzione dei sintomi,misurati tramite uno score clinico, e alla riduzionedel tempo di clearance delle alte vie respiratorie,misurato tramite il test alla saccarina [3]. Risultatisimili sono stati dimostrati da Garavello e collabo-ratori in uno studio su quarantaquattro bambinicon rinocongiuntivite allergica che erano stati ran-domizzati a ricevere lavaggi nasali con HS persette settimane o nessun trattamento [4].In un ulteriore studio, condotto su una popolazio-ne più ampia (220 bambini) con rinite allergica trai cinque e i nove anni di età, viene dimostrato chel’uso dell’HS per quattro settimane sembra essereefficace nel ridurre i sintomi nasali, nonché l’edemadei turbinati e l’ipertrofia adenoidea. Nello stessostudio l’uso dell’NS riduceva la rinorrea e la star-nutazione ma non gli altri sintomi. Tale studio, seb-bene con un ampia casistica, ha però la limitazionedi essere uno studio in aperto [5].

Sinusite

La soluzione salina ipertonica viene impiegata peril trattamento della rinosinusite già da diversi anni.Anche per questa patologia esistono, però, pochidati ottenuti da popolazioni pediatriche. Già nel1998 Shoseyov ed altri autori avevano riportatoche, con l’uso di lavaggi nasali con HS al 3,5% pertre settimane in trenta bambini (età tre-sedicianni) con rinosinusite cronica, si aveva un migliora-mento di diversi score clinici [6].Erano stati presi in considerazione:• lo score della tosse (basato sulla presenza ditosse durante i diversi momenti del giorno edella notte);

• lo score dei sintomi nasali (in particolare la pre-senza di secrezioni ed il gocciolamento nelretrofaringe);

• uno score radiologico ottenuto tramite l’uso dellaTC dei seni paranasali effettuata all’inizio dellostudio e dopo quattro settimane di terapia [6].

Questo argomento è stato poi ripreso nella reviewsistematica Cochrane del 2009. Gli autori conclu-dono che, sulla base di otto studi clinici, l’uso disoluzioni saline (sia HS sia NS) per uso topico puòessere aggiunto con beneficio alla terapia conven-zionale nei pazienti che presentano rinosinusitecronica [7].

Fibrosi cistica

Nei pazienti con Fibrosi Cistica (FC) l’impiegodelle soluzioni saline ipertoniche è stato studiatogià da molti anni. In questi pazienti, che presenta-no secrezioni dense e vischiose, il principale scopoè quello di migliorare la clearance mucociliare. L’HSè, infatti, spesso usata a concentrazioni elevate (6o 7%) per via inalatoria, preceduta dalla premedi-cazione con salbutamolo, prima delle sedute difisioterapia respiratoria per incrementare l’espet-torazione del muco [8].Ad elevate concentrazioni di HS il meccanismoosmotico indotto può provocare broncospasmoe per tale motivo, se le HS sono usate a tali con-centrazioni, è preferibile somministrare (in asso-ciazione o in premedicazione) un broncodilatato-re. Dellon e collaboratori hanno studiato il profi-lo di tollerabilità di una singola dose di HS 3% oHS 7% post-albuterolo in lattanti e bambini conFC andando a misurare la funzionalità polmonare.Gli autori concludono che in entrambi i casi l’HSsi dimostra sicura e ben tollerata [9].In una recente review sul ruolo dell’HS nellamalattia respiratoria dei pazienti con FC, Reevs ecollaboratori ne discutono gli effetti terapeuticibenefici sottolineando altri possibili meccanismiindipendenti da quello della reidratazione dellesecrezioni [10]. Oltre alle proprietà mucolitiche,l’HS sembra avere un effetto antimicrobico ed’immunomodulazione, in particolare tramite ilrilascio di alcune proteine (come la LL-37) pro-dotte dalla distruzione dei legami anionici con iglicosaminoglicani di membrana. Allo stessotempo l’HS rilascia interleuchina-8 dalla matriceanionica, rendendo le varie chemochine suscetti-bili alla degradazione proteolitica dei neutrofili edavendo quindi un effetto antinfiammatorio [10].L’uso dell’ipertonica nei pazienti con FC sembraanche ridurre il numero di esacerbazioni polmo-nari [11], oltre che portare ad un miglioramentodella funzionalità polmonare. In un recente trial,venti pazienti con FC sono stati randomizzati aricevere terapia con HS 7% post-broncodilatatoreo NS in modo incrociato per quattro settimane,separate da un periodo di wash out di altre quat-tro settimane. È stata misurata la funzionalità pol-monare sia con la spirometria sia con l’uso delLung Clearance Index (LCI), che è un indice d’ino-mogeneità ventilatoria ottenuto mediante la tecni-ca del Multiple Breath Washout. L’LCI diminuivadopo le quattro settimane di trattamento con HS

Sapore di sale (dalle soluzioni saline alle grotte del sale) 15

mentre non vi era alcuna differenza per i valori spi-rometrici, in particolare per il volume espiratoriomassimo al primo secondo (Forced expiratory volu-me in 1 second, FEV1), suggerendo quindi un pos-sibile effetto terapeutico, soprattutto a carico dellepiccole vie aeree [12].

Bronchiolite

La bronchiolite è una malattia respiratoria moltocomune in età pediatrica per la quale esistonoperò poche opzioni terapeutiche. Negli ultimi annisempre più si è studiata la possibilità d’impiegare lasoluzione salina ipertonica nel trattamento dellabronchiolite. Il “rationale” è ben spiegato daMandelberg ed Amirav [2]. Infatti, in corso di bron-chiolite i virus coinvolti (come il virus respiratoriosinciziale) inducono infiammazione, edema e for-mazione di tappi di muco e l’HS, come detto inprecedenza, va a migliorare la clearance muco-cilia-re agendo su tutti questi meccanismi.La soluzione salina ipertonica usata per via inala-toria alla concentrazione del 3% presenta un buonprofilo di sicurezza nei bambini con bronchiolite.Questo particolare aspetto è stato indagato inmodo retrospettivo in uno studio di coorte susessantotto bambini di età inferiore ai due annicon diagnosi di bronchiolite acuta in un singolocentro (San Antonio, Texas, USA). È stato calcola-to che erano state somministrate un totale di 444dosi di HS al 3%, di cui 377 (l’85%) erano statesomministrate senza l’aggiunta di broncodilatatorisenza effetti collaterali [13].Nel 2013 una review sistematica ha preso in con-siderazione undici studi clinici randomizzati con-trollati condotti su un totale di 1.090 bambini conbronchiolite da lieve a moderata. Le conclusioniindicano che l’uso di HS al 3% per via inalatoriariduce il numero dei giorni di degenza, per coloroche vengono ricoverati, e migliora lo score clinicodei bambini trattati sia in regime di ricovero sia neiricoveri ambulatoriali [14].Recentemente altri due trial clinici condotti conl’uso di HS in bambini che presentavano formemoderate o severe di bronchiolite hanno prodot-to dati contraddittori e meno promettenti rispet-to a quanto concluso degli autori della Cochrane.Barben e Kuehni suggeriscono che sono necessariulteriori studi clinici multicentrici che rispettinoprecisi criteri di inclusione per poter ottenere datidi evidenza sulla bronchiolite [15].

Wheezing prescolare

Per quanto riguarda il possibile uso dell’HS neltrattamento del wheezing prescolare esiste solo unlavoro pubblicato in Letteratura. I dati riportati inquesto lavoro suggeriscono che l’HS al 3% portiad una diminuzione del numero di ricoveri e aduna diminuzione dei giorni di degenza media [16].Tuttavia, ulteriori studi sono necessari prima dipoter applicare tale strategia terapeutica nella pra-tica clinica.

Le grotte del sale

La terapia del sale, detta “haloterapia”, viene defi-nita come l’assorbimento di particelle saline attra-verso l’esposizione a particolari microclimi. Si parladi “idrohaloterapia” se tali microclimi sono rappre-sentati da spiagge o località di mare e di “speleo-terapia” se si tratta di grotte salmastre e miniere disale. Tali microclimi possono essere riprodottianche artificialmente.Alcuni autori hanno suggerito l’impiego dell’halo-terapia nel trattamento di numerose condizionirespiratorie fra cui l’asma o la bronchite cronica[17]. Viene suggerito da alcuni dati ottenuti inpazienti adulti che tale terapia in aggiunta alla tera-pia convenzionale porti ad un miglioramento del-l’iperattività bronchiale [18].Nel 2001, in una review sistematica della Cochrane,gli autori affermano, però, che a causa della scarsitàdi trial clinici l’evidenza a disposizione non permet-te una conclusione sulla possibilità che la speleote-rapia sia efficace nel trattamento dell’asma cronicoe che sono necessari ulteriori studi randomizzaticontrollati con un follow-up a lungo termine [19].

Conclusioni

In conclusione, le soluzioni saline presentano unbuon profilo di tollerabilità a basse concentrazionie possono essere impiegate nel trattamento dinumerose patologie respiratorie in età pediatrica.L’HS può essere usata in aggiunta alle terapie con-venzionali nei bambini con rinite allergica o rinosi-nusite, migliora la clearance mucociliare nei bambi-ni con FC e riduce il numero dei giorni di degen-za nelle forme lievi-moderate di bronchiolite.Ulteriori studi sono necessari per il possibileimpiego dell’HS nel wheezing prescolare e pervalutare l’efficacia delle grotte del sale per il tratta-mento delle malattie respiratorie.

Calogero, et al. 16

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Bibliografia

BIBLIOGRAFIA

Introduzione

Negli ultimi decenni è emerso il concetto che idisordini respiratori cronici ostruttivi, come l’a-sma e la broncopneumopatia cronica ostruttiva(BPCO), spesso originano negli stadi precocidella vita. Noxae patogene incontrate precoce-mente possono avere effetti profondi e duraturisulla salute respiratoria. Tali fattori lesivi possonoagire durante la vita intrauterina (infiammazioneintra-amniotica, esposizione a nicotina, assunzio-ne materna di vitamine), nel periodo perinatale(parto prematuro e sviluppo di displasia bronco-polmonare (Broncho-Pulmonary Displasia, BPD))e dopo la nascita (esposizione a nicotina ed a chi-mici ambientali, dieta, infezioni virali e precocesensibilizzazione allergica) (Figura 1).

Fattori post-natali

Infezioni respiratorie virali

Le infezioni respiratorie infantili, in particolarequelle da virus respiratorio sinciziale (VRS) e rino-virus umano (RV), sono associate all’insorgenza diasma nel bambino.Circa l’1% di tutti i bambini richiedono ospedaliz-zazione per infezione da VRS nel primo anno divita. Uno studio longitudinale svedese ha docu-mentato un’aumentata prevalenza di asma allergi-co, fino all’età di diciotto anni, nei soggetti conbronchiolite precoce severa da VRS [1]. Stein ecollaboratori [2] hanno confermato l’associazionetra bronchiolite da VRS e broncospasmo ricorren-te, pur evidenziando che tale associazione si ridu-ce progressivamente con l’età fino a non essere


Silvia Carraro, Laura Moschino, Sara Bozzetto, Mariangela Berardi, Stefania Zanconato, Eugenio Baraldi

Dipartimento Salute Donna e Bambino, Università di Padova

Origini precoci delle malattierespiratorie ostruttiveEarly onset of obstructive

respiratory diseases

Parole chiave: asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva, infezioni virali, allergia, prematurità

Keywords: asthma, chronic obstructive pulmonary disease, viral infections, allergy, prematurity

Riassunto. Le malattie respiratorie croniche ostruttive come l’asma e la broncopneumopatia cronica ostruttiva possonoavere un’origine molto precoce. Infatti, fattori lesivi che agiscono in una fase critica dello sviluppo polmonare possono avereun impatto persistente sulla salute respiratoria. Alcuni di questi fattori, come ad esempio l’esposizione al fumo di sigaretta, sonomodificabili con opportuni interventi preventivi, mentre è più difficile influenzarne altri, quali la nascita pretermine o l’esposi-zione precoce a virus o allergeni. Le tecnologie “omiche”, come la metabolomica, possono giocare un ruolo nell’identificareprofili di rischio o marcatori precoci delle malattie respiratorie croniche ostruttive, aprendo la strada allo sviluppo di strategiepreventive efficaci ad interventi terapeutici mirati.


Corrispondenza: Silvia Carraro, Unità di Pneumologia e Allergologia Pediatrica, Dipartimento Salute Donna e Bambino (SDB),Università di Padova, via Giustiniani 3, 35128 Padova;

e-mail: [email protected]

Carraro, et al. 18

più significativa a tredici anni. Inoltre gli autori nonhanno riscontrato un’associazione con lo sviluppodi atopia, suggerendo che l’infezione precoce daVRS e la sensibilizzazione allergica possano esserefattori di rischio indipendenti di asma [2].Per quanto concerne l’RV, è stato dimostratoche le infezioni da RV associate a broncospasmonei primi tre anni di vita sono un fattore dirischio molto rilevante per l’asma a sei anni. Larelazione reciproca tra broncospasmo RV-corre-lato, sensibilizzazione allergica e successivo svi-luppo di asma è ancora dibattuta. Lo studio dicoorte COAST su 259 bambini con un back-ground atopico arruolati alla nascita ha dimostra-to che la sensibilizzazione allergica precede ilbroncospasmo da RV, deponendo contro undiretto ruolo causale dell’RV nell’insorgenza diasma [3]. Il broncospasmo associato ad RV, tut-tavia, sembra avere maggiore correlazione conl’alterata funzionalità polmonare e l’asma in etàscolare (sei-otto anni) rispetto all’infezione daVRS [4].Riassumendo, l’infezione da VRS sembra associatain modo causale al wheezing prescolare, ma resta

da valutare il suo effetto sul successivo sviluppo diasma o BPCO. Al contrario, il broncospasmo infan-tile associato ad RV è fortemente correlato all’a-sma in età scolare, ma resta da definire l’esistenzadi una diretta relazione causale.

Sensibilizzazione allergica

La sensibilizzazione allergica in età infantile è stataidentificata come un fattore di rischio cruciale perlo sviluppo di asma e la ridotta funzione polmona-re. In uno studio tedesco multicentrico, 1.314bambini sono stati monitorati dalla nascita a tredi-ci anni di età per valutare il ruolo della sensibiliz-zazione allergica e della precoce esposizione agliallergeni sull’asma persistente [5]. Il 90% dei bam-bini non atopici con broncospasmo non presenta-va più sintomi in età scolare, mantenendo una nor-male funzionalità polmonare al momento dellapubertà. Al contrario, la sensibilizzazione ad aller-geni perenni sviluppata precocemente (nei primitre anni di vita) era associata ad una perdita di fun-zione polmonare in età scolare. Sensibilizzazioneed esposizione più tardive durante la vita mostra-vano effetti più lievi.

Figura 1 Fattori che agiscono durante la vita intra-uterina e i primi anni postnatali possono avere effetti a lungo ter-mine sulla salute respiratoria dell’individuo. FP, funzionalità polmonare; BPCO, broncopneumopatia cronica ostrutti-va; BPD, Broncho-Pulmonary Displasya, displasia broncopolmonare; FEV1, Forced Expiratory Volume in 1 second,volume espiratorio forzato nel primo secondo. Modificata da [11].

Sviluppopre-natale

del polmone

Crescitapost-nataledel polmoneN

ascita

Picco FP

(20-25

aa)

Fisiologico declinodella funzionalità polmonare

Infezioni respiratorie precociAtopia

Fumo passivoInquinanti

Prematurità/BPD

Nascita

Asma

Fumatori suscettibiliFum

atori suscettibili

BPCO

Sintomi

Soggetti saniLivello massimo di FEV1 (%)

Invalidità

100

75

50

25

25

Età (anni)

50

Vita intrauterina

50 75

Origini precoci delle malattie respiratorie ostruttive 19

Più recentemente Simpson e collaboratori hannovalutato il pattern di risposta IgE (nel tempo e a variallergeni) in modo da definire i fenotipi di atopiacorrelati all’asma [6]. Il fenotipo più strettamenteassociato con il rischio di asma in età scolare èrisultato quello costituito dalla sensibilizzazioneallergica precoce a multipli allergeni [6]. Le intera-zioni sinergiche tra sensibilizzazione allergica einfezioni respiratorie virali precoci sembrano esa-cerbare ulteriormente il rischio di asma [3].

Esposizione a fumo di seconda mano

Il fumo materno in gravidanza e l’esposizione pre-coce a fumo passivo durante l’infanzia sono noti fat-tori di rischio per un’alterata funzione polmonare eper lo sviluppo di malattie respiratorie nel bambino.Recentemente una metanalisi di 79 studi di coorteha stimato l’effetto del fumo dei genitori o di altrifamiliari sul rischio di broncospasmo e d’asma indiversi stadi dell’infanzia. L’esposizione pre- e post-natale al fumo passivo è stata associata ad un rischioaumentato del 30-70% d’incidenza di broncospa-smo (l’effetto maggiore è risultato essere quello delfumo materno postnatale sul broncospasmo inbambini sotto i due anni) e ad un aumento del 21-85% dell’incidenza di asma (l’effetto maggiore èrisultato essere quello del fumo materno prenatalesull’asma in bambini sotto i due anni) [7].Data l’importanza di questo fattore di rischio, glisforzi per ridurre l’esposizione al fumo di secondamano durante e dopo la gravidanza sono estre-mamente importanti. Inoltre sono necessari studiche chiariscano meglio gli effetti dannosi del cosid-detto “fumo di terza mano”, ovvero residui tossicidi tabacco che restano sulle superfici e nella pol-vere, continuando a circolare nell’aria anche dopoche la sigaretta è stata spenta.

Esposizione a sostanze chimiche ambientali

Diversi agenti inquinanti ambientali sono ricono-sciuti fattori di rischio per le malattie respiratoriecroniche ostruttive. In particolare, due principalifonti di inquinamento atmosferico sono state stu-diate in relazione ad asma e BPCO, ovvero leemissioni del traffico e i prodotti della combustio-ne di biomasse. In un recente studio, Clark e col-laboratori hanno riscontrato un rischio più eleva-to di asma tra i soggetti esposti in utero e duran-te il primo anno di vita a inquinanti correlati al traf-fico [8]. Le biomasse bruciate per cucinare e/oriscaldare rappresentano invece la principale fonte

di inquinamento aereo in ambiente chiuso neipaesi in via di sviluppo [9].Merita, infine, di essere menzionato il possibile rap-porto tra l’esposizione a componenti dei prodottiin plastica e i problemi respiratori infantili [10].

Fattori di rischio prenatali

Parto pretermine e displasia broncopolmonare

Il polmone si sviluppa in cinque fasi:• embrionica (fino alla 6ª settimana),• pseudoghiandolare (dalla 6ª alla 16ª settimana),• canalicolare (dalla 16ª alla 24ª settimana),• sacculare (dalla 24ª alla 40ª settimana) e• alveolare (prevalentemente dopo la nascita).Il parto pretermine, specialmente prima della 32ªsettimana gestazionale, interrompe lo sviluppo delpolmone, che completa la propria maturazione inmodo anomalo, risultando in vie aeree più com-plianti e più piccole e in alveoli semplificati, con unminor numero di sepimentazioni. Noxae precocipostnatali, come l’iperossia e il volutrauma, posso-no esacerbare il danno polmonare nel neonato,inficiando la crescita delle vie aeree, l’alveolarizza-zione e la microvascolarizzazione e conducendoallo sviluppo di BPD [11].Dal punto di vista funzionale, la maggior partedegli studi di follow-up a medio e lungo terminemostrano una limitazione al flusso delle vie aereenei nati pretermine, affetti o meno da displasiabroncopolmonare. Diversi studi longitudinali difunzionalità respiratoria condotti in soggetti conBPD dimostrano un FEV1 (Forced ExpiratoryVolume in 1 second, volume espirato forzato nelprimo secondo) persistentemente ridottodurante l’infanzia, l’adolescenza e la giovane etàadulta [11].Una funzionalità respiratoria significativamenteridotta (anche se in modo meno marcato rispettoai soggetti con BPD) è stata riportata in soggettinati pretermine che non hanno sviluppato BPD,confermando l’importante impatto funzionaledella prematurità per se sulla salute respiratoriadell’individuo [12].Uno studio prospettico condotto su una coortenon selezionata di nati ha dimostrato una fortecorrelazione tra la funzione polmonare a due mesie quella a undici, sedici e ventidue anni di età [13],dimostrando il mantenimento dello stesso per-centile di funzionalità respiratoria durante la cre-scita dell’individuo.

Carraro, et al. 20

Questo suggerisce che una scarsa funzione dellevie aeree poco dopo la nascita, quale quelladocumentata in nati pretermine affetti o menoda BPD, sia giocoforza un fattore di rischio peruna limitazione funzionale nelle età successive[11, 13].

Le origini dellabroncopneumopatia cronicaostruttiva

Il termine BPCO comprende uno spettro di pato-logie caratterizzate da una limitazione al flussoaereo non completamente reversibile. Un numerocrescente di studi suggerisce che non solo il fumodi sigaretta, ma anche diversi altri fattori, sianocoinvolti nella patogenesi della BPCO. In particola-re, di recente è stato messo in luce il ruolo di fat-tori che intervengono in epoca perinatale e nellaprima infanzia, ivi compresi la prematurità e laBPD. Un’indagine condotta in soggetti di età com-presa tra 20 e 45 anni ha dimostrato che alcuniprecoci fattori svantaggiosi dell’età infantile (asmanei genitori, asma e infezioni respiratorie infantili efumo materno) hanno lo stesso impatto del fortetabagismo sulla funzione polmonare in età adultae sul rischio di BPCO [14]. Questo conferma l’ideache la BPCO possa essere una condizione cheprende le sue mosse in un’epoca molto precocedella vita, pur diventando clinicamente manifesta inetà adulta.L’ipotesi di un’origine precoce delle malattierespiratorie croniche deriva dalla teoria più gene-rale nota come “teoria di Barker”. Applicata alpolmone, questa ipotesi suggerisce che noxaequali la prematurità e la BPD, che agiscono duran-te fasi cruciali dello sviluppo del polmone, possa-no provocare cambiamenti strutturali e funzionalipermanenti nel polmone, predisponendolo arisposte maladattative ad agenti dannosi nelleepoche successive della vita, con conseguenzenegative a medio e lungo termine sulla saluterespiratoria [15].Questi eventi avversi precoci, inoltre, possonodeterminare un mancato raggiungimento delpicco di funzione respiratoria atteso durante l’etàgiovane-adulta, predisponendo, così, questi sogget-ti alla comparsa precoce di un fenotipo simile allaBPCO, come conseguenza del fisiologico declinodella funzionalità polmonare che si verifica dopo iventicinque-trenta anni [11].

Per confermare questa ipotesi, sono tuttavianecessari ulteriori studi per indagare i processibiochimico-metabolici e i cambiamenti anatomo-patologici che portano dalla BPD alla BPCO.Da queste considerazioni si evince che la Medicinarespiratoria del bambino e quella dell’adulto nondovrebbero essere considerate come disciplineseparate. Interventi atti a limitare i fattori lesiviprecoci nella vita di un individuo, infatti, hannopotenzialmente un impatto significativo sulla saluterespiratoria dell’adulto e sul rischio di BPCO.

Marcatori precoci di malattierespiratorie croniche

Le malattie respiratorie croniche come l’asma e laBPCO sono sindromi estremamente complesse,con una patogenesi multifattoriale e una parzialesovrapposizione delle loro caratteristiche clinichee fisiopatologiche. Nonostante l’analisi dei singolimarcatori e delle vie molecolari coinvolte forniscainformazioni utili per la comprensione di questepatologie, l’uso di una strategia più globale, comenell’approccio della “system biology”, può dare uncontributo essenziale per studiarle nella loro com-plessità. Le scienze “omiche” sono piattaforme di“system biology” non guidate da alcuna assunzio-ne a priori, finalizzate a identificare i componenticorrelati ad una specifica condizione patologica.Tra le scienze “omiche”, la metabolomica è consi-derata la più vicina all’espressione fenotipica, poi-ché consente lo studio dei profili metabolici, i qualisono il risultato del contributo congiunto di infor-mazione genetica e fattori ambientali [16].Attualmente, la sfida emergente è l’applicazionemolto precoce – addirittura prima della nascita – diqueste metodiche innovative in modo da identifi-care gli individui con maggior probabilità di svilup-pare una data condizione respiratoria cronica. A tal riguardo, una recente analisi metabolomicaha dimostrato come il profilo metabolico del liqui-do amniotico, raccolto tra ventuno e ventotto set-timane gestazionali, possa discriminare i parti a ter-mine dai parti pretermine con e senza lo sviluppodi una BPD nel neonato [17]. L’identificazione diprofili metabolici predittivi di malattie respiratoriecroniche come l’asma e la BPCO potrebbe avereun profondo impatto sulla gestione di queste con-dizioni, consentendo potenzialmente di attuarestrategie preventive e/o mirati approcci terapeuti-ci precoci.

Origini precoci delle malattie respiratorie ostruttive 21

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Bibliografia

BIBLIOGRAFIA

Conclusioni

Un numero crescente di dati supporta il concet-to che fattori precoci nella vita di un individuogiochino un ruolo fondamentale nell’insorgenzasuccessiva di malattie respiratorie croniche. Tra ifattori prenatali e postnatali precoci con unimpatto sulla salute respiratoria a lungo termine,alcuni sono modificabili, come il fumo maternoin gravidanza e l’esposizione al fumo passivo,mentre la modificazione di altri (come la nascita

pretermine, le infezioni respiratorie virali e lasensibilizzazione allergica) risulta più complessa.Ulteriori studi sono necessari per comprenderemaggiormente il legame tra questi eventi preco-ci e le malattie respiratorie in età adulta, con loscopo di ideare efficaci strategie di prevenzioneche potrebbero avere un impatto positivo sullasalute respiratoria di tutta la vita. Le tecnologieomiche hanno il potenziale di aprire la strada inquesta direzione.

Introduzione

Nel capitolo delle sindromi respiratorie disfunzio-nali vengono raggruppate una serie di patologierespiratorie a cavallo tra la sfera organica, emozio-nale e funzionale, spesso associate ad altri disturbipsicosomatici o “di conversione” [1]. Esse sonocaratterizzate dal ricorrere di una costellazione disegni e sintomi, comuni alle patologie respiratoriesu base organica sensu strictiori, quali difficoltàrespiratoria, tosse, starnutazioni, dolore toracico,rumore respiratorio e senso di costrizione toraci-ca, i quali caratteristicamente non rispondono allecomuni terapie per l’asma o la rinite e soprattuttopresentano una certa atipia nelle modalità di pre-sentazione clinica [2].Estremamente comuni, queste patologie sonospesso causa di importante peggioramento della

qualità di vita dei pazienti e di frustrazione per imedici. La diagnosi di questi disturbi, infatti, è il piùdelle volte difficile poiché non esistono test stan-dardizzati e i sintomi mimano le patologie organi-che. Inoltre, frequentemente patologie organiche edisfunzionali coesistono nello stesso paziente, ren-dendo ancora più difficile la diagnosi [3].È stato, ad esempio, osservato che il 29% dei pazien-ti adulti con asma che ricorrono a cure di assisten-za medica primaria presentano sintomi suggestiviper un disordine respiratorio su base disfunzionale[2]. Per tale motivo le patologie disfunzionali respi-ratorie, non di rado, non vengono correttamentericonosciute e sono per questo diagnosticate connotevole ritardo, esponendo i pazienti a terapie nongiustificate e potenzialmente dannose [3].

Anna Rita Cappiello*, Violetta Mastrorilli*, Maria Felicia Mastrototaro°, Iolanda Chinellato§, PasqualeBratta^, Mariacristina Pignatelli^, Fabio Cardinale^

* Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli Studi di Bari “A. Moro”; ° Unità OperativaComplessa (UOC) di Pediatria, Ospedale di Taranto; § UOC di Pediatria, Ospedale di Cerignola (FG);^ UOC di Pediatria e Allergo-Pneumologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Consorziale Policlinico”,Ospedale Pediatrico “Giovanni XXIII”, Bari

22

Le sindromi respiratorie disfunzionaliDysfunctional respiratory syndromes

Parole chiave: sindromi respiratorie disfunzionali, sindrome da adduzione delle corde vocali, sindrome da iperventilazione,tosse psicogena, bambini

Keywords: functional respiratory disorders, vocal cord dysfunction, hyperventilation syndrome, habit cough, children

Riassunto. Le sindromi respiratorie disfunzionali rappresentano patologie piuttosto comuni in età pediatrica e comprendo-no una serie di entità cliniche a cavallo tra sfera organica, emozionale e funzionale. Esse sono caratterizzate da segni e sintomicomuni a quelli delle malattie respiratorie su base organica, con le quali talvolta possono coesistere. Tra i sintomi più comunivi sono la difficoltà respiratoria, la tosse, il rumore respiratorio e il dolore toracico. Essi, a differenza di quanto accade nellepatologie organiche, si presentano solitamente di giorno, insorgono improvvisamente e altrettanto rapidamente vanno incon-tro a remissione spontanea, non rispondono alle comuni terapie per l’asma o la tosse e si accompagnano ad una normalità deicomuni test di funzionalità respiratoria. È necessario riconoscere precocemente queste patologie attraverso un correttoapproccio diagnostico, basato soprattutto su un’accurata anamnesi e un attento esame clinico, evitando al paziente terapiespesso inutili e talvolta potenzialmente dannose.


Corrispondenza: Fabio Cardinale, Unità Operativa Complessa di Pediatria e Allergo-Pneumologia,Azienda Ospedaliero-Universitaria “Consorziale Policlinico”, Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII,

Via Amendola 207, 70100 Barie-mail: [email protected]

Pneumologia Pediatrica 2014; 56: 22-28

Le sindromi respiratorie disfunzionali 23

Tra le forme più comuni di patologie respiratorie dis-funzionali sono comprese la sindrome da adduzionedelle corde vocali, la sindrome da iperventilazione,la tosse psicogena, la dispnea psicogena, le starnu-tazioni parossistiche e il dolore toracico.

Sindrome da adduzione dellecorde vocali

La sindrome da adduzione delle corde vocali(Vocal Cord Dysfunction, VCD) è una patologiacaratterizzata da un’adduzione paradossa dellecorde vocali in fase inspiratoria, associata a dispneae rumore respiratorio. Descritta per la prima voltada Duglison nel 1842, è stata più modernamenteclassificata insieme alla laringomalacia, alle paralisidelle corde vocali e alle patologie da laringospa-smo secondario (per es. associato a reflussogastro-esofageo (RGE) o ipocalcemia) nel capito-lo delle POLO (Periodic Occurance of LaryngealObstruction) [4]. Complessivamente si stima che incirca il 20-40% dei casi di VCD coesista un’asma ein circa il 10-25% dei casi di asma, specie nelleforme “difficili” dell’età adolescenziale, si associ unaVCD, rendendo per questo la diagnosi più difficile[1-4]. Di questa malattia si riconoscono una formaspontanea ed una forma da sforzo ed anche unaforma puramente inspiratoria ed una forma sia in-sia espiratoria (più raramente solo espiratoria).Poco si conosce circa l’epidemiologia della VCD,ma caratteristicamente essa interessa soprattuttoadolescenti di sesso femminile [1], sebbene sianoriportati casi ad esordio neonatale, probabilmentelegati a canalopatie del sodio, rappresentanti unamodalità di esordio di alcune forme di miotoniecongenite [5]. Favorita da stress psicofisici, ansia,iperventilazione ed esercizio fisico, la VCD esordi-sce tipicamente in modo improvviso con dispneaingravescente, stridore (un rumore quindi in gene-re inspiratorio, a differenza di quanto accade nel-l’asma) e, più raramente, specie in pazienti asmati-ci di base, wheezing.Il caratteristico rumore causato dall’adduzione dellecorde vocali, se espiratorio, può infatti mimare ilrespiro sibilante dei pazienti asmatici. In alcuni casipuò coesistere una sintomatologia tussigena persi-stente. All’esame obiettivo solitamente non siriscontrano rumori auscultatori, sebbene talvolta sipossano apprezzare sibili respiratori (specie inpazienti asmatici), mentre lo stridore può talvoltaessere assente. Per questo motivo frequentemente

la VCD viene confusa con l’asma, con la quale coesi-ste in circa un terzo dei casi [2]. Spesso i sintomipossono essere così gravi da richiedere il ricorso atrattamenti di urgenza. Antiche osservazioni nell’a-dulto dimostrano, infatti, che questi pazienti hannoun’altissima frequenza di accessi al pronto soccor-so e ricoveri ospedalieri, talvolta in unità di terapiaintensiva con probabilità, in alcuni casi, perfino divenire intubati [6].La patogenesi di questa patologia rimane ad oggipoco conosciuta, ma alcuni autori hanno ipotizza-to che essa possa essere legata ad un’iperreattivi-tà laringea indotta da uno stimolo nella maggiorparte dei casi di tipo infettivo, che indurrebbeun’attivazione del sistema parasimpatico favoren-do la chiusura delle vie aeree a livello della glotti-de [7]. Bucca e collaboratori hanno, infatti, dimo-strato in pazienti con sintomi “asthma-like” ditosse, wheezing e dispnea in assenza di una prece-dente diagnosi di asma la presenza di un’iperreat-tività isolata delle vie aeree extratoraciche nel26,5% dei pazienti sottoposti a spirometria e testdi provocazione bronchiale con istamina. Nellostesso lavoro si dimostrava un’associazione signifi-cativa tra tosse, in assenza di altri sintomi, ed iper-reattività delle vie aeree extratoraciche [8].Gli stessi autori dimostravano, successivamente, inuna casistica di pazienti adulti affetti da tosse cro-nica da varia causa (RGE, post-nasal drip, etc.) lapresenza d’iperreattività laringea (LaryngealHyperResponsiveness, LHR) in un’elevata percen-tuale di casi, indipendentemente dalla patologiacausa della tosse [9]. Negli stessi pazienti venivaosservato un miglioramento dell’LHR dopo il trat-tamento della malattia di base. Low e collaborato-ri hanno dimostrato, più recentemente, attraversol’utilizzo della tomografia assiale computerizzata(TAC) dinamica la presenza di movimenti laringeianomali con eccessivo restringimento della glotti-de in oltre la metà dei pazienti studiati con asmadifficile, dimostrando come, talvolta, iperreattivitàbronchiale ed LHR possano coesistere [10].D’altro canto, sebbene questi lavori dimostrino l’e-sistenza di una forma di iperreattività laringea inpazienti con sintomi respiratori cronici di tosse, ireali rapporti tra LHR e VCD rimangono ancorada chiarire.La diagnosi di VCD si basa su tre elementi: la pre-senza di sintomi clinici suggestivi; l’evidenza all’e-same laringoscopico di un’adduzione paradossadelle corde vocali (rimane ancora oggi il gold

Cappiello, et al. 24

standard diagnostico); il riscontro di reperti spiro-metrici compatibili con la VCD. Non esistono, inve-ce, reperti radiologici o laboratoristici caratteristici[4], sebbene interessanti prospettive possano esse-re aperte dall’utilizzo della TAC dinamica, ovvia-mente di limitato utilizzo in età pediatrica [10].Alla laringoscopia, se eseguita in fase acuta, carat-teristicamente si riscontra in fase inspiratoria, odurante tutto il ciclo respiratorio, l’adduzione deidue terzi anteriori delle corde vocali con aspetto“a diamante” nella porzione posteriore della glot-tide. Talvolta può reperirsi un’adduzione completadella rima della glottide lungo la linea mediana. Perla diagnosi è ritenuta necessaria una riduzionemaggiore del 50% del lume della glottide. In alcunicasi la laringoscopia può positivizzarsi soltantodopo test da sforzo, specie nelle forme da sforzo“pure” [4]. Nella curva flusso / volume, se eseguitaanch’essa durante la fase acuta, si osserva unaspetto caratteristicamente tronco della porzioneinspiratoria della curva. Morris ritiene diagnosticodi VCD negli adulti un rapporto FEF50 / FIF50 mag-giore di 2,2 [4], ma nella maggior parte dei lavoriquesto rapporto è generalmente ritenuto patolo-gico se superiore ad 1 (Figura 1).Studi nell’adulto dimostrerebbero che in pazienticon dispnea da sforzo e VCD confermata alla larin-goscopia, la spirometria può far registrare anchealterazioni a carico della fase espiratoria dellacurva, con una diminuzione del FEV1, accompa-gnata comunque solitamente da una riduzioneanche dell’FVC (a differenza di quanto accade nel-l’asma), con indice di Tiffenau (rapportoFEV1/FVC) quindi normale [11].

La PC20 alla metacolina, analogamente all’asma,può risultare positiva, sebbene sia stato dimostra-to che il test stesso può indurre adduzione dellecorde vocali in pazienti in cui la VCD non era pre-sente prima dello stimolo. In generale la diagnosi diVCD è, quindi, piuttosto difficile, perché si tratta diuna malattia fasica, che può essere diagnosticatacon maggiore facilità solo quando i test diagnosti-ci vengono attuati in fase di riacutizzazione. La dia-gnosi è resa, oltretutto, più difficile dal fatto cheVCD e asma spesso coesistono, condividono glistessi trigger (per es. sforzo fisico) e talvolta, comesopra riportato, alcune anomalie funzionali nellaspirometria.In generale è, comunque, suggestivo di una VCDuna sproporzione tra importanza del quadro clini-co e povertà del reperto obiettivo (del tutto ecce-zionalmente, infatti, questi pazienti manifestano cia-nosi) e tra quadro clinico e dato emogasanalitico(saturazione e PaO2 risultano solitamente nellanorma, a parte una ovvia alcalosi respiratoria).Recentemente, Traister e collaboratori hanno pub-blicato uno score clinico-anamnestico basato suuna serie di item in grado di far sospettare unaVCD con maggiore probabilità (i più significatividei quali erano rappresentati dal senso di costri-zione in gola, assenza di wheezing, disfonia e gliodori come trigger). Un punteggio dello scoresuperiore a 4 veniva osservato come suggestivo diVCD, con una sensibilità dell’83% e una specificitàdel 95% [12].La terapia della VCD è rappresentata in primis dallalogopedia, ma in Letteratura sono stati adottati conpercentuali variabili di successo anche altri mezziterapeutici, quali psicoterapia, inspirazione controresistenza, panting, heliox, anticolinergici, ansiolitici,postura, biofeedback e perfino C-PAP (ContinuousPositive Airway Pressure) o botox® [1-4].

Sindrome da iperventilazione

La sindrome da iperventilazione (HyperVentilationSyndrome, HVS) rappresenta una disfunzionerespiratoria caratterizzata da un pattern ventilato-rio aumentato rispetto alle richieste metabolichedell’organismo, associato a riduzione della PaCO2,ad alcalosi respiratoria e ad una varietà di sintomiclinici. Storicamente sono state descritte moltesindromi psicosomatiche in cui l’iperventilazionepuò ricoprire un possibile ruolo patogenetico, mala denominazione “HVS” è stata utilizzata per laprima volta solo nel 1938 per descrivere pazienti

Figura 1 A) Spirometria normale; B) Spirometria di un soggettoaffetto da sindrome da adduzione delle corde vocali (Vocal CordDysfunction, VCD) con curva flusso/volume (F/V) caratterizzatadal troncamento della parte inspiratoria della curva, con rappor-to FEF50/FIF50 >1.

F (L/s) F (L/s)

FEF50

FIF50

V (L)

FEF50

FIF50 V (L)


con sintomi somatici di ipocapnia e di ansia. Alcuniautori ritengono che “iperventilazione” e “ansia”siano sinonimi, mentre altri non ritengono corret-to considerare l’HVS come una mera manifesta-zione di ansia poiché esiste una complessa intera-zione tra disturbi organici respiratori e patologiepsichiatriche [13].L’HSV esordisce tipicamente nella fascia di etàcompresa tra i tredici e i quattordici anni, con unafrequenza nelle femmine doppia rispetto a quelladei maschi. Il fattore scatenante principale è l’ansiasoprattutto riguardo la sessualità e la preoccupa-zione sullo stato di salute. Spesso HVS ed asmacoesistono e questa associazione può portareall’instaurarsi di un circolo vizioso in cui l’iperventi-lazione peggiora l’iperreattività bronchiale e quindii sintomi di asma. Questo, a sua volta, può deter-minare ansia e incremento dell’iperventilazione [2].Tradizionalmente la patogenesi dell’HVS è daricondurre agli effetti dell’ipocapnia. Dal punto divista clinico, infatti, molti dei sintomi dell’HVS(comprese le vertigini, la cefalea, il dolore toracico,il cardiopalmo o le parestesie, fino all’atassia e allatetania) possono essere ricondotti agli effetti del-l’ipocapnia sul tono vascolare e sull’eccitabilità

neuronale. Questa interpretazione patogenetica èstata, comunque, sottoposta a challenge da unostudio nel quale è stato dimostrato che tanto l’i-perventilazione ipocapnica quanto quella isocapni-ca riproducono, con la stessa frequenza, le manife-stazioni dell’HVS e che l’ipocapnia spesso segue,invece che precedere, lo sviluppo dei sintomi [14].Questa malattia si può presentare con attacchi didurata variabile, da pochi minuti a molte ore.Pertanto, si è soliti distinguere tra una forma acutae una forma cronica, oltre che tra forme sponta-nee e forme slatentizzate dallo sforzo fisico [13].La diagnosi di HVS può essere difficile poiché i sin-tomi sono comuni a quelli di altre patologie e nonesistono test diagnostici standardizzati. Pertanto,spesso i sintomi vengono attribuiti ad altre cause,con conseguente ricorso a indagini inappropriateed a terapie inadeguate. Uno strumento utile perla diagnosi è il questionario di Nijmegen, costitui-to da 16 item associati a sintomi suggestivi per“respiro difficile” (Tabella 1). Uno score superiorea 23 avrebbe negli adulti una sensibilità del 91%ed una specificità del 95% come strumento discreening nei pazienti con HVS [15]. Ulteriori con-ferme alla diagnosi possono venire anche dal test

Tabella 1 Questionario di Nijmegen: uno score superiore a 23 è suggestivo per una diagnosi di sindrome da iper-ventilazione.

Sintomi Mai Raramente Talvolta Spesso MoltoSpesso

Dolore al petto 0 1 2 3 4

Sensazione di tensione 0 1 2 3 4

Visione offuscata 0 1 2 3 4

Capogiri 0 1 2 3 4

Confusione o perdita di contatto 0 1 2 3 4con la realtà

Respiro veloce o profondo 0 1 2 3 4

Fiato corto 0 1 2 3 4

Costrizione al petto 0 1 2 3 4

Ripienezza dello stomaco 0 1 2 3 4

Formicolio alle mani o alle dita 0 1 2 3 4

Difficoltà nel respirare o nel fare 0 1 2 3 4un respiro profondo

Rigidità o crampi alle mani o alle dita 0 1 2 3 4

Senso di costrizione in gola 0 1 2 3 4

Freddo alle mani e ai piedi 0 1 2 3 4

Palpitazioni 0 1 2 3 4

Ansia 0 1 2 3 4


di provocazione con iperventilazione, sebbenenon vi sia ancora consenso sulle modalità con cuieffettuare il test.I sintomi acuti possono essere trattati efficace-mente facendo respirare il paziente in una“rebreathing bag”. Solo in pochi casi è necessarioricorrere all’utilizzo di ansiolitici. La terapia fonda-mentale rimane, comunque, la rassicurazione e l’e-ducazione, sebbene nel 40% dei casi i sintomi ten-dano a persistere anche in età adulta [2].Va, infine, ricordato che un’iperventilazione puòriscontarsi anche in alcune patologie sindromiche,come la sindrome di Pitt-Hopkins, la sindrome diJoubert o la sindrome di Rett.

Tosse psicogena

La tosse psicogena (o habit cough) è una forma ditosse cronica che si manifesta in assenza di un’ori-gine organica [2]. Si presenta caratteristicamente inbambini in terza infanzia e adolescenti senza diffe-renza tra maschi e femmine [1]. Spesso esordisce subito dopo un episodio di flo-gosi delle vie aeree con una tosse esclusivamentediurna o comunque da svegli, stizzosa e dal timbromolto caratteristico, gutturale, definito “a foca” nellaLetteratura anglosassone [2]. La tosse può talvoltadurare mesi o anni, peggiorando, spesso, a scuola ein presenza di personale medico o comunque diestranei [1].Quasi sempre, quindi, questa malattia risulta diestremo disturbo nelle attività ludiche ed educati-ve e sovente i pazienti sospendono la frequenza ascuola. Talvolta può essere così intensa da causarefratture costali [2]. I pazienti con tosse psicogena inetà pediatrica presentano caratteristiche coerenticon i disturbi di conversione. Molti bambini, infatti,presentano un habitus psichico caratterizzato dafobia per la scuola, ansia o ricerca di attenzione epresentano caratteristicamente un miglioramentoclinico se allontanati dall’ambiente scolastico.Generalmente l’esame obiettivo, i test di funziona-lità respiratoria, l’esame radiologico del torace e labroncoscopia risultano negativi [1]. La risposta aicomuni farmaci sedativi della tosse, espettoranti eantibiotici è scarsa o assente [2]. La terapia èsoprattutto di tipo psicologico e comportamenta-le e si basa sulla rassicurazione e sulla spiegazioneal paziente della natura della tosse [1]. Sono,comunque, stati riportati buoni risultati anche conil biofeedback, l’applicazione di un lenzuolo toraci-co e la somministrazione di lidocaina spray.

Dispnea psicogena

La dispnea psicogena (o sighing dyspnea) è carat-terizzata dal manifestarsi di una sensazione sog-gettiva di difficoltà respiratoria associata ad unpattern ventilatorio costituito da un’alternanza diatti respiratori più profondi intervallati da attirespiratori di ampiezza normale, in assenza divariazioni della frequenza respiratoria [2].Interessa, solitamente, pazienti di età compresatra i 20 e i 40 anni, sebbene siano riportati casi inetà pediatrica [1].I sintomi si presentano con attacchi della durata tal-volta di diverse ore e sono descritti dai pazienticome una sensazione d’impossibilità ad effettuareun “respiro pieno o soddisfacente”, in assenza disegni obiettivi di distress respiratorio. A differenzadell’asma, la difficoltà respiratoria si manifesta tipi-camente a riposo piuttosto che dopo attività fisica.La diagnosi è solitamente agevole sulla scorta dellastoria clinica e dell’esame obiettivo, sempre nega-tivo. I test funzionali respiratori, utili per conferma-re la diagnosi nei casi dubbi, risultano anch’essinella norma [2]. Resta necessario, tuttavia, esclude-re la presenza di patologie organiche che possonocomportare sintomi simili, tra cui le miocardiopa-tie, lo scompenso cardiaco sinistro, l’asma e letireopatie [1].

Starnutazioni parossistiche

Le starnutazioni parossistiche si presentano conattacchi parossistici di starnuti (singoli o in accessi,fino anche a 30-100 atti al minuto) che colpisconoprevalentemente adolescenti di sesso femminile.Caratteristicamente i sintomi non si verificano maidurante il riposo, i pazienti mantengono gli occhiaperti durante gli accessi e non presentano i clas-sici segni di irritazione trigeminale della rinite aller-gica, potendo, comunque, svolgere le normali atti-vità quotidiane [1].

Dolore toracico

Il dolore toracico costituisce una causa frequentedi consulto medico anche in età pediatrica, pre-sentandosi nel 50% dei casi in bambini di età infe-riore a dodici anni. Sebbene la causa più frequen-te sia la “chest wall syndrome” e il dolore toraciconel bambino sia raramente associato a patologieorganiche, questa patologia è spesso causa dipreoccupazione per il paziente e i suoi familiari.Non di rado può determinare una riduzione della


qualità di vita; è stato, infatti, dimostrato che questipazienti presentano una significativa limitazionedell’attività fisica e scolastica [2].Spesso gli episodi di dolore toracico possono pro-trarsi nel tempo Pantell e collaboratori hanno,infatti, osservato in una casistica di cento bambiniseguiti per dolore toracico che nel 36% dei casi gliepisodi si presentavano per più di sei mesi. Nellastessa casistica l’insorgenza di dolore veniva asso-ciata nel 30% dei casi circa alla presenza di eventistressanti per il paziente, mentre le cause di dolo-re più frequenti erano rappresentate dalla presen-za di problematiche di natura muscolo-scheletricae dall’HVS [16].Uno studio piuttosto datato condotto su 88 ado-lescenti con dolore toracico, nella maggioranza deiquali verificatosi dopo attività fisica, ha osservato lapresenza di un’asma da sforzo nel 72% dei casi[17]. In questo lavoro, nel 97% dei pazienti siriscontrava un miglioramento soggettivo dei sinto-mi dopo la somministrazione di salbutamolo [17].I rapporti tra asma e dolore toracico, comunque,non sono mai stati definitivamente confermati inLetteratura. Non va neppure dimenticato che nel-l’asma è presente un rischio aumentato di unatemibile complicanza dell’anemia a cellule falcifor-mi, rappresentata dalla sindrome toracica acuta(“acute chest syndrome”) [18].Prima, quindi, di attribuire il dolore toracico adun’asma o ad una sindrome della parete toracica èopportuno che vengano escluse, attraverso un’at-tenta raccolta anamnestica, un accurato esameobiettivo ed eventuali altre indagini biochimiche estrumentali, le principali cause organiche di doloretoracico, in particolare miocardiopatie, patologiedella pleura ed emoglobinopatie.

Approccio diagnostico allesindromi respiratorie disfunzionali

Poche patologie respiratorie ricevono dall’anam-nesi un contributo diagnostico tanto importantequanto le sindromi respiratorie disfunzionali. Ingenerale, queste patologie vanno sospettate quan-do i sintomi respiratori si presentano solo di gior-no e mai di notte, insorgono in modo improvviso,

in assenza di trigger specifici, e altrettanto rapida-mente vanno incontro a remissione, interessanoprevalentemente pazienti in terza infanzia o in etàadolescenziale, peggiorano quando il paziente è incomunità, non rispondono alle comuni terapie perl’asma o la rinite e si accompagnano ad una nor-malità dei test di funzionalità respiratoria (con lasola eccezione della VCD) [2].All’esame obiettivo si riscontra, tipicamente, unadiscrepanza tra sintomatologia soggettiva e reper-to clinico. Con queste premesse, il sottoporre ilpaziente ad approcci diagnostici allargati, specie astudi in imaging, è il più delle volte superfluo. I testallergologici e la spirometria servono in genere aconfermare un sospetto diagnostico che è giàforte sulla base della storia clinica e, in ogni caso,possono servire a escludere comorbidità e pato-logie confondenti. Un esame a raggi x del toracepuò risultare indispensabile nell’escludere la pre-senza di basi organiche in patologie apparente-mente disfunzionali con sintomi di tosse e/o diffi-coltà respiratoria [1-2].Singoli test (calcemia, emogasanalisi, fibroscopia,citologia e/o test di reattività bronchiale) potrannoservire in alcuni casi, con anamnesi incerta, a con-fermare il sospetto diagnostico, fermo restando ilruolo diagnostico come esame di primo livellodella laringoscopia nella VCD. In tutte le forme, unavalutazione neuro-psicologica è generalmenteestremamente utile al fine di identificare situazionidi disagio e instabilità psico-emotiva predisponen-ti alla malattia e di avviare gli opportuni provvedi-menti terapeutici.

Conclusioni

Le sindromi respiratorie disfunzionali rappresen-tano patologie di comune riscontro in età pedia-trica e soprattutto adolescenziale. Un precocericonoscimento delle stesse, attraverso un cor-retto approccio diagnostico (basato soprattuttosu un’accurata anamnesi e pochissimi test stru-mentali), può consentire di evitare ritardi diagno-stici, fonte spesso di disagio per il bambino e lafamiglia e soprattutto di esposizione a terapienon appropriate.


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Bibliografia

BIBLIOGRAFIA

Obesità e parametri di funzionalità respiratoria in bambini non asmaticiObesity and parameters of respiratory functionin non-asthmatic childrenGiuliana Ferrante*-**, Maria Serena Lo Presti*,Roberta Antona**, Maria Tornatore**, LauraMontalbano**, Maria Cristina Maggio*, GiovanniCorsello*, Enrico Lombardi***, Stefania La Grutta*-**

* Dipartimento di Scienze per la Promozione della Salutee Materno Infantile “Giuseppe D’Alessandro”, Universitàdi Palermo; ** Istituto di Biomedicina e ImmunologiaMolecolare IBIM, Consiglio Nazionale delle RicercheCNR, Palermo; *** Unità di Broncopneumologia, AziendaOspedaliero-Universitaria “A. Meyer”, Firenze


Introduzione

Negli ultimi anni si è assistito ad un aumento dellaprevalenza dell’obesità in tutte le fasce di età. Ilproblema del sovrappeso e dell’obesità inPediatria è di notevole rilevanza, sia per le implica-zioni immediate sulla salute del bambino sia per ilrischio di insorgenza, in età adulta, di complicanzegravi e spesso disabilitanti. In Italia è stata registra-ta, nel 2010, una prevalenza media di sovrappeso

ed obesità, tra i bambini in età scolare, rispettiva-mente del 22,9 e dell’11,1%, con notevoli varia-zioni da Regione a Regione, raggiungendo punterispettivamente del 27,9 e 20,5% [1]. Alla base diquesta “epidemia” assumono un ruolo importan-te lo stile di vita sedentario e le nuove abitudinialimentari [2].L’obesità è strettamente associata a numerosecomplicanze che alterano la qualità della vita, concomparsa di comorbidità la cui età di insorgenza siè progressivamente abbassata, interessando ormaianche l’età pediatrica: diabete mellito di tipo 2 estati di alterata tolleranza glucidica, ipertensionearteriosa, sindrome metabolica, disturbi del sonno,scarsa autostima e depressione.Dalla Letteratura internazionale si evince come gliobesi abbiano un rischio maggiore di alterazionidella funzionalità respiratoria e un aumento di sin-tomi quali dispnea e tosse, soprattutto durante l’e-sercizio fisico [3]. L’obesità può, quindi, ridurre il “benessere respira-torio”, anche in assenza di patologie polmonari, epuò esagerare gli effetti di una patologia respira-toria già presente. Obiettivo di questo studio è stato valutare l’ef-fetto dell’obesità sui parametri di funzionalitàrespiratoria in un gruppo di bambini obesi nonasmatici.


Premi SIMRI 2014SIMRI awards 2014

Parole chiave: obesità, funzionalità respiratoria, asma, vitamina D, metabolomica, displasia broncopolmonare, autosiero,autoimmunità, HRCT, tracheobroncomalacia, broncoscopia

Keywords: obesity, respiratory function, asthma, vitamin D, metabolomics, bronchopulmonary dysplasia, autoserum, autoimmunity,HRCT, tracheobronchomalacia, bronchoscopy

Riassunto. Si pubblicano, qui di seguito, i cinque lavori premiati al XVIII Congresso Nazionale della Società Italiana per leMalattie Respiratorie Infantili (SIMRI), tenutosi dal 2 al 4 ottobre a Firenze e dunque concluso appena pochi giorni fa, nellasezione “Premi Ricerca SIMRI per le migliori pubblicazioni e poster di giovani ricercatori”. Si tratta di lavori sperimentali chehanno esplorato aspetti consolidati e, tuttavia, ancora in fase di evoluzione come il rapporto tra obesità e funzionalità respira-toria, aspetti innovativi quali il significato dei livelli di vitamina D nei pazienti con asma o il ruolo della metabolomica nella pre-dizione del rischio di displasia broncopolmonare e dell’autoimmunità nell’asma intrinseco, per concludere con l’esplorazionedelle potenzialità della tomografia assiale computerizzata polmonare nella tracheobroncomalacia.


Premi SIMRI 2014 30

Metodi

Abbiamo condotto uno studio osservazionale suventitré bambini obesi (O) (indice di massa cor-porea, Body Mass Index, BMI > 95°) e venticinquecontrolli (C) (BMI 5°-85°), range età 10,26 ± 2,8-9,68 ±2,72 anni, seguiti presso la Clinica Pediatricadel Presidio Ospedaliero “G. Di Cristina” e l’am-bulatorio di Allergologia e Pneumologia Pediatricadell’IBIM del CNR di Palermo. Sono stati esclusibambini con: BMI inferiore al 5° per centile o com-preso tra l’85° e il 95° per centile, atopia, segni diinfezione acuta respiratoria, malattie immunologi-che o metaboliche, malformazioni maggiori ed infi-ne bambini in terapia con antibiotici, antistaminicie corticosteroidi nei trenta giorni precedenti l’ar-ruolamento. Tutti i pazienti hanno eseguito:• misurazione dell’ossido nitrico esalato (FeNO) ditipo nasale (nFeNO), orale (FeNO), bronchiale (J’avNO)e alveolare (CalvNO) con sistema HypAir FeNO

®

(MediSoft);

• misura della temperatura dell’esalato (ExhaledBreath Temperature, EBT) con strumento X-halo®

(Delmedica);• spirometria con spirometro portatile Pony FX®

(COSMED);• tecnica delle oscillazioni forzate (ForcedOscillation Technique, FOT) con apparecchio Quarki2m® (COSMED).Un sottocampione di venticinque soggetti (O = 9e C = 16) ha accettato di eseguire il test al manni-tolo. I dati sono stati analizzati con il software stati-stico SPSS V.19.

Risultati

Valori spirometrici (analizzati mediante le equazionidi riferimento per i predetti secondo ATS / ERS(American Thoracic Society / European RespiratorySociety) 2005 e GLI (Global Lungs Initiative) 2012)[4], EBT, nFeNO, J’avNO e CalvNO non hanno eviden-ziato differenze significative tra O e C; per il FeNOinvece è stata osservata una differenza significativa

Figura 1 Utilizzando le equazioni di predizione ottenute in una popolazione di bambini italiani normali, nei bambiniobesi sono stati misurati con la tecnica delle oscillazioni forzate (Forced Oscillation Technique, FOT) valori significa-tivamente più elevati per Rrs6, Rrs8 e Rrs10 e più bassi per Xrs6, Xrs8 e Xrs10.

Rrs6 Rrs8 Rrs10

Xrs6

p<0,0001

Normale Osservata

p<0,0001 p<0,0001

p=0,0002 p=0,0007 p=0,0009

Xrs8 Xrs10

0,20

0,15

Den

sità

0,10

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Larghezza di banda =1,273

n=10Larghezza di banda =0,445



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-6 -4 -2 0 2 4

BIBLIOGRAFIA

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(p = 0,040). Per la valutazione dei parametri basalimisurati con la tecnica FOT sono state utilizzate leequazioni di predizione ottenute in una popola-zione di bambini italiani normali [5], con valorisignificativamente più elevati per Rrs6, Rrs8 e Rrs10(p < 0,0001, p < 0,0001 e p < 0,0001, rispettivamen-te) e più bassi per Xrs6, Xrs8 e Xrs10 (p = 0,0002,p = 0,0007 e p = 0,0009, rispettivamente) (Figura 1).È risultato positivo al test al mannitolo il 55,6% diO vs il 25% di C. La caduta in �FEV1% è stata del14,47 ± 14,77 negli O e del 6,86 ± 7,63 nei C, conuna variazione significativa di rapporto dose-rispo-sta (RDR, 7,50 ± 12,92 vs 1,52 ± 2,23, p = 0,08).Non sono state osservate correlazioni tra PD15,FEV1 di base e i diversi livelli di FeNO.

Conclusioni

La forza dello studio è dovuta ai risultati innovati-vi pertinenti la valutazione delle resistenze e dellareattività bronchiale; in entrambi i casi il pattern dirisposta degli O ha confermato un impatto signifi-cativo dell’adiposità sulla funzione respiratoria.Limiti dello studio sono da imputare alla bassanumerosità del campione per entrambi i gruppi eall’ulteriore riduzione di questa per l’esecuzione dialcune prove di funzionalità respiratoria che, dairisultati ottenuti, hanno comunque fornito unsegnale degno di ulteriore approfondimento,ampliando la casistica.In conclusione, la maggior parte dei nostri risultaticonferma i dati esistenti in Letteratura provenienti

da metanalisi o da ampi campioni di popolazione,evidenziando che gli O costituiscono un gruppoparticolarmente suscettibile per l’impatto sulla fun-zione polmonare in tutte le fasi dell’età pediatrica.Ne deriva l’opportunità di applicare precocemen-te misure di prevenzione e abbattimento dei prin-cipali fattori di rischio. Questo studio esplorativopone le premesse per l’implementazione dellacasistica e l’approfondimento fisiopatologico delrapporto tra obesità e funzionalità respiratoria.

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Aumento dei livelli di vitaminaD 25(OH) e riduzione dellabroncocostrizione dopo sforzofisico in pazienti pediatrici conasma da sforzoIncrease in vitamin D 25(OH)levels and reduction ofbronchoconstriction followingphysical exercise in pediatricpatients with exercise-inducedasthmaGiuseppe Gallo, Michele Piazza, Giorgio L. Piacentini,Diego G. Peroni, Alessandro Bodini, Attilio L. Boner

Dipartimento Materno-Infantile, Unità OperativaComplessa di Pediatria, Azienda OspedalieraUniversitaria Integrata di Verona


Introduzione

Quando un episodio di broncocostrizione si pre-senta dopo uno sforzo fisico si parla di bronco-costrizione da sforzo fisico o asma da sforzo(Exercise Induced Asthma, EIA). Nella sua patoge-nesi sono coinvolti diversi effettori del sistemaimmunitario (SI), tra cui eosinofili, linfociti T CD4+(Th2, Treg, Th17, etc.), monociti e neutrofili, chesono indirettamente attivati dall’esercizio fisico edalla respirazione ad alta frequenza, causando, nel

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paziente asmatico, una crisi di broncospasmo [1].Negli ultimi anni vi è stata una crescente attenzio-ne sul ruolo della vitamina D e dei suoi metaboli-ti nell’asma, con il riscontro di un’associazione fradeficit di vitamina D e prevalenza e severità dellamalattia [2-8]. Questo sembra esser dovuto allemolteplici azioni sia sull’SI sia sull’attività muscolare[3-4]. Per questo motivo abbiamo deciso di osser-vare l’azione dell’integratore di vitamina D inpazienti con forme di EIA.Nel nostro lavoro analizziamo i dati preliminari diuno studio sperimentale randomizzato in doppiocieco che si prefigge di evidenziare gli effetti dellasomministrazione di colecalciferolo, rispetto a pla-cebo, in pazienti pediatrici con una prima diagnosidi asma da sforzo. In particolare si analizza l’effettodella variazione dei livelli di vitamina D 25(OH) suparametri di funzionalità respiratoria, eosinofili, IgEtotali e ossido nitrico (NO) bronchiale.

Materiali e metodi

I pazienti pediatrici che presentavano una sinto-matologia compatibile con l’asma da sforzo e unariduzione del FEV1 maggiore del 20% al test dasforzo (il cut-off diagnostico per EIA è una ridu-zione del �FEV1> 12-15%) erano arruolati nellostudio.All’arruolamento (T0) nei pazienti erano dosativitamina D 25(OH), IgE totali ed eosinofili, valuta-ti i livelli di NO bronchiale, eseguiti prick test peralimenti e inalanti e somministrato il farmaco (pla-cebo o 100.000 UI di vitamina D per os). A distan-za di un mese (T1) in cui il paziente non assume-va alcuna terapia, se non salbutamolo al bisogno,era ripetuto il test da sforzo e gli altri accertamentieseguiti al T0.In questo lavoro analizziamo i dati preliminari deiprimi sedici pazienti (dieci maschi e sei femmine)di età compresa fra otto e quindici anni arruolatinello studio. Al fine di conservare la doppia cecitàdello studio ancora in corso è stato analizzatoesclusivamente se sussista una correlazione fra lavariazione dei livelli di vitamina D 25(OH) fra T0 eT1 e i parametri presi in esame.

Risultati

Dai dati valutati si evidenzia una correlazione fral’aumento dei livelli di vitamina D 25(OH) e unmiglioramento del �FEV1 fra T0 e T1.

Questa correlazione diviene statisticamente signi-ficativa una volta che dal campione in esame ven-gono esclusi i soggetti non allergici (2 maschi e unafemmina), con prick test negativi e livelli di IgE tota-li nei range di normalità per età. La significatività simantiene anche correggendo il campione pervalori outlier (p = 0,034) (Figura 1).

Nel gruppo dei soli allergici esiste una correla-zione, seppur non statisticamente significativa(p = 0,091), con la variazione del MEF 25-75 fra T0e T1. Non si identificano, invece, correlazioni congli altri parametri della spirometria e con i livelli diNO bronchiale, di IgE totali e di eosinofili.

Conclusioni

Per quanto limitato per la scarsa numerosità dellapopolazione analizzata, questi primi dati mostranocome un aumento nei livelli di vitamina D25(OH) si associno ad una riduzione della bron-cocostrizione dopo lo sforzo fisico in soggetti conasma allergica.In Letteratura emergono tre lavori, tutti condottinel 2014, che studiano l’effetto della supplemen-tazione con vitamina D contro placebo in pazien-ti pediatrici con asma [6-8]. Nello studio condot-to da Bar Yoseph, il più simile al nostro, trentano-ve pazienti asmatici di età compresa fra i sei ed idiciotto anni venivano sottoposti ad un test di sti-molazione con metacolina prima e dopo la som-ministrazione di vitamina D (14.000 UI a setti-mana) o placebo senza che i pazienti assumesse-ro terapia steroidea [7].

Figura 1 L’aumento dei livelli di vitamina D (ng/mL) si associa a unmiglioramento del DFEV1 fra arruolamento e controllo in tredicipazienti allergici.

Percentuale di miglioramento DFEV1T0-T1

Aum

ento dei livelli di v

itamina D

T 0-T

1(ng/mL)

BIBLIOGRAFIA

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In questo lavoro la dose di vitamina D è più bassadella dose da noi somministrata e al controllo (asei settimane dall’arruolamento) non si evidenzia-va alcuna differenza fra i due gruppi. Arshi ha, inve-ce, dimostrato un’azione benefica della vitamina D,rispetto al placebo, sul FEV1 di pazienti con asmamoderato persistente solo dopo sedici settimanedi terapia e per dosi più alte (bolo intramuscolo100.000 UI + 50.000 UI a settimana per os) [6].Similmente a quest’ultimo, Yadav mostra come l’in-tegrazione di vitamina D in pazienti con asmamoderato/severo migliori PEF (Peak ExpiratoryFlow, picco di flusso espiratorio), fabbisogno di ste-roidi e visite in regime d’urgenza a ventiquattrosettimane (vitamina D 60.000 UI al mese) [8]. È,però, da considerare che in questi due ultimi studii pazienti svolgevano comunque una terapia ste-roidea di fondo.Questi dati pongono, quindi, importanti prospetti-ve sull’utilizzo di integratori di vitamina D nellaterapia di pazienti asmatici, anche se sono neces-sari dati più chiari non solo in termini di efficaciama anche in merito alla durata ed ai dosaggi nellaprescrizione.

Bibliografia

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Il profilo metabolico del liquidoamniotico nella predizionedel rischio di parto preterminee sviluppo di displasiabroncopolmonareMetabolic profiling of theamniotic fluid in the predictionof the risk of preterm deliveryand development ofbronchopulmonary dysplasiaLaura Moschino1, Giuseppe Giordano2, MatteoStocchero3, Patrizia Zaramella4, Irene Costa2, SilviaCarraro4, Maria Rosa Tran4, Roberto Romero5, MariaTeresa Gervasi4, Eugenio Baraldi4

1 Università degli Studi di Padova; 2 Istituto di RicercaPediatrica - Città della Speranza; 3 S-IN SoluzioniInformatiche Srl; 4 Dipartimento di Salute della Donnae del Bambino; 5 Perinatology Research Branch ofDetroit (USA)


Introduzione

Il parto pretermine è responsabile del 75% dimortalità perinatale e di oltre la metà della morbi-dità a lungo termine [1]. Tra i suoi esiti più impor-tanti c’è la displasia broncopolmonare (Broncho-Pulmonary Dysplasia, BPD), la cui origine è statatradizionalmente attribuita al danno inflitto al tes-suto polmonare immaturo da parte di barotraumaed esposizioni prolungate ad alte concentrazioni diossigeno inspirato [2].Tuttavia, l’eziopatogenesi della BPD appare piùcomplessa e recentemente sono state formulatenuove ipotesi riguardo il ruolo giocato dai fatto-ri prenatali [3]. Una miglior caratterizzazione deimeccanismi patogenetici alla base del parto pre-termine e della BPD può consentire una maggiorcomprensione degli effetti a lungo termine di

BIBLIOGRAFIA

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queste condizioni sulla salute respiratoria dell’in-dividuo [4]. La metabolomica, una delle piùrecenti scienze “omiche”, può essere utile a que-sto scopo. Attraverso un approccio non guidatoda ipotesi a priori, infatti, consente di identificareprofili metabolici correlati ad una specifica condi-zione patologica [5]. L’obiettivo del nostro studiopilota è stato di valutare se il profilo metabolicodel liquido amniotico, raccolto tra la 21ª e la 28ªsettimana gestazionale, possa essere usato perpredire il rischio di parto pretermine e di svilup-po di una BPD.

Materiali e metodi

Il nostro studio retrospettivo cross-sectional haincluso 32 neonati, per i quali era disponibile uncampione di liquido amniotico (LA) raccolto tra21 e 28 settimane gestazionali (SG), in quanto lemadri erano state ricoverate per sintomi di trava-glio pretermine e sottoposte ad amniocentesi perescludere un’infiammazione/infezione intra-amnio-tica. Come primo obiettivo abbiamo valutato se ilprofilo metabolico dei campioni raccolti almenocinque giorni prima del parto potesse predire ilrischio di successivo parto pretermine.Il secondo scopo dello studio è stato di valutare seil profilo metabolico dell’LA raccolto tra 21 e 28SG potesse discriminare le gravidanze poi giunte atermine da quelle esitate in parto pretermine e,tra queste ultime, distinguere quelle associate asviluppo di BPD nel neonato da quelle non asso-ciate a questa complicanza. L’analisi metabolomicadei campioni di LA è stata condotta mediantespettrometria di massa (Synapt G2, Waters) com-binata a cromatografia liquida ad alta risoluzione(UPLC-MS, Acquity, Waters). I dati spettroscopiciottenuti sono stati, poi, esaminati mediante oppor-tune tecniche di analisi statistica multivariata.

Risultati

Dalla prima analisi statistica, che ha considerato soloi campioni di LA raccolti almeno cinque giorniprima del parto, sono emersi due modelliWSCPLS-DA (uno per ciascuna modalità di ioniz-zazione utilizzata nell’analisi di spettrometria dimassa) in grado di discriminare le gravidanze conparto a termine da quelle con parto pretermine.Dalla seconda analisi, dove sono stati consideratitutti i trentadue campioni di LA raccolti tra 21 e 28SG, sono emersi due modelli WSCPLS-DA in grado

di distinguere le gravidanze con parto a termine daquelle con parto pretermine, con e senza sviluppodi BPD nel neonato. Un’analisi statistica prelimina-re per ciascuna fase di studio ha permesso diescludere l’ipotesi che la discriminazione dei grup-pi clinici considerati fosse dovuta all’effetto di alcu-ne importanti variabili cliniche, come il BMI mater-no e la terapia assunta dalla madre al momentodell’amniocentesi.

Discussione

Questo studio pilota dimostra che il profilo meta-bolico dell’LA, raccolto tra 21 e 28 SG in gravi-danze con sintomi di travaglio pretermine, puòdiscriminare le gravidanze poi esitate in partopretermine da quelle proseguite fino al termine.Tali dati confermano quanto rilevato da Romeroe collaboratori nel 2010 [6]. In aggiunta, il nostrostudio dimostra che l’analisi metabolomica dell’LAraccolto tra 21 e 28 SG è in grado anche di dis-criminare, tra i neonati nati pretermine, quelli chesvilupperanno la BPD, suggerendo che tale pato-logia sia associata a processi metabolici alterati giàdurante la vita intrauterina. In futuro ci prefiggia-mo di validare i modelli statistici emersi su ungruppo più ampio di soggetti indipendenti. Inoltre,stiamo procedendo all’identificazione delle varia-bili metaboliche più rilevanti emerse dai modellistatistici, quali potenziali biomarker dei diversigruppi clinici.

Conclusione

Il profilo metabolico dell’LA raccolto tra 21 e 28 SGin donne con sintomi di travaglio pretermine puòessere usato per predire il rischio di successivoparto pretermine e di sviluppo di BPD nel neona-to. Vie metaboliche alterate già durante la vita intra-uterina potrebbero essere coinvolte nella patoge-nesi della sindrome da parto pretermine e dellaBPD. L’analisi metabolomica apre potenzialmente lastrada alla predizione precoce di queste condizioni.

Bibliografia

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Asma non allergico e positivitàdi intradermoreazione di sieroautologo: studio di prevalenzain una popolazione pediatricaNon-allergic asthma andintradermal reaction positivityof autologous autoserum:study of the prevalencein a pediatric populationValentina Tranchino, Maria Pia Natale, MassimoRonzini, Luigia Brunetti

Centro di Riferimento Regionale per la diagnosi e curadi apnee infantili, discinesie ciliari e sindrome diKartagener; Clinica Pediatrica “B. Trambusti”, Universitàdegli Studi “A. Moro” di Bari, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Bari


Introduzione

L’asma è una malattia infiammatoria cronica dellevie aeree associata a episodi ricorrenti di respirosibilante, dispnea, costrizione toracica e tosse, spe-cialmente notturna o mattutina, con diffusa e varia-bile ostruzione del flusso aereobronchiale [1].Da un punto di vista patogenetico l’asma può esse-re definita come una patologia infiammatoria cro-nica caratterizzata dall’infiltrazione di cellule infiam-matorie e dalla distruzione dell’epitelio bronchiale.Nell’asma allergica il danno dell’epitelio bronchialeè stato attribuito alla risposta infiammatoria immu-ne indotta dall’inalazione di allergeni, mentre nell’a-sma non allergica non è stato ancora del tutto chia-rito il meccanismo responsabile del danno infiam-matorio a carico dell’epitelio bronchiale [2].L’idea di un possibile coinvolgimento dell’autoim-munità nella patogenesi dell’asma non allergica èstata avanzata da alcuni studi precedenti [3].

È noto, infatti, che i basofili e le mast-cellule umanepossono essere attivate dal legame di antigeni mul-tivalenti con IgE (anafilassi diretta) oppure attraver-so una reazione di anafilassi di tipo indiretto.Quest’ultimo meccanismo coinvolge anticorpidiretti contro la catena Fcε delle IgE (anti-IgE), anti-corpi contro la catena a di FcεRI (anti-FcεRIa) oanti-IgG che agiscono sul complesso IgG-IgE legatoa FcεRI. Gli anti-FcεRIa�sono detti “funzionali” poi-ché possono indurre un ponfo orticarioide nellasede in cui viene iniettato il siero autologo delpaziente per via intradermica (Autologous SerumSkin Test,ASST) e possono far degranulare mastoci-ti e basofili di donatori sani. Il loro ruolo nell’ambi-to delle patologie autoimmuni è stato ampiamentedimostrato, in particolar modo nell’orticaria croni-ca. Brunetti e collaboratori hanno dimostrato che ibambini con orticaria cronica possono produrreanticorpi funzionalmente attivi diretti contro le IgEe contro i recettori ad alta affinità per le IgE [4].Quest’ultima osservazione offre la possibilità divalutare la presenza di autoanticorpi anti-IgE oanti-FcεRIa�in altri disordini allergici severi quali l’a-sma bronchiale. Mari e collaboratori hanno evi-denziato per la prima volta una reattività perl’ASST in pazienti con patologie respiratorie nonallergiche [5]. In seguito Tedeschi ha ipotizzato chesimili meccanismi potessero essere operanti nell’a-sma non allergica; la positività dell’ASST è risultatasignificativamente maggiore in adulti con asma nonallergica, ma tale risultato è stato confermato soloin parte nel test in vitro [6].Alla luce di tali evidenze, l’obiettivo dello studio èstato quello di valutare la prevalenza della positivi-tà dell’ASST in bambini affetti da asma non atopi-ca, la prevalenza della positività di anticorpi antinu-cleo (Anti-Nuclear Antibody, ANA) negli stessi eun’eventuale correlazione tra la positività degliANA e dell’ASST.

BIBLIOGRAFIA

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Materiali e metodi

Sono stati reclutati 48 bambini (34 maschi e 14femmine; età 4,3-11,5 anni) affetti da asma atopicae non atopica. Sono stati esclusi dallo studio sog-getti con patologie croniche ed immunomediate.La diagnosi di asma non allergica è stata formulatasulla base della storia clinica, dei test di funzionali-tà respiratoria, della negatività degli skin prick test edella determinazione delle IgE specifiche. Diecigiorni prima dello studio sono state sospese tera-pie sistemiche con antileucotrienici, cortisonici edantistaminici. Per tutti i pazienti è stata eseguita ladeterminazione di IgE specifiche, ECP (EosinophilCationic Protein, proteina cationica degli eosinofili)sierica, eosinofili totali, ANA e ASST.L’ASST si esegue prelevando un campione di san-gue venoso dal paziente; il siero si separa mediantecentrifugazione a 2.500 giri per cinque minuti. Siiniettano 50 ml di siero nel derma sulla superficievolare dell’avambraccio; a distanza di 5 cm si inocu-lano 50 ml di soluzione fisiologica (controllo negati-vo) e istamina (controllo positivo). Il test è conside-rato positivo se il ponfo indotto dal siero autologoè del diametro di almeno 1,5 mm maggiore rispet-to a quello indotto dalla soluzione fisiologica.

Risultati

Dei quarantotto bambini esaminati, ventotto(58,3%) presentavano asma non allergica e venti(41,7%) asma allergica. L’85,7% dei pazienti affettida asma non allergica è risultato positivo all’ASSTrispetto al 40% dei pazienti con forma allergica (p = 0,0009) (Figura 1).Il 32,1% dei pazienti con asma non allergica hapresentato ANA-positività rispetto al 15% deipazienti con asma allergica, senza una differenzastatisticamente significativa (p = 0,2); undici(91,7%) dei dodici pazienti con ANA-positivitàpresentavano anche l’ASST positivo (p = 0,03).

Conclusioni

I risultati dello studio, il primo condotto in etàpediatrica, possono rappresentare le basi perdimostrare un’eventuale patogenesi autoimmuni-taria nell’asma non allergica attraverso l’utilizzo di

un test semplice e di rapida esecuzione, nonchéper lo sviluppo di nuovi approcci terapeutici inquel gruppo di pazienti con risposta autoimmune.Tuttavia, sono necessari ulteriori studi che suppor-tino tale ipotesi, dato il ridotto numero di lavoriscientifici prodotti e l’assenza di studi nella popo-lazione pediatrica.

Bibliografia

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Figura 1 Analisi di contingenza di ASST (Autologous Serum SkinTest) da asma allergica. PLOT MOSAIC (p= 0,0009).

Positivo Negativo

Allergico Non allergico

1,00

0,75

0,50

0,25

0

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Efficacia diagnostica della TACdinamica polmonare rispettoalla broncoscopia nei bambinicon sospetta tracheo-broncomalacia: nuove frontiere diagnosticheDiagnostic utility of dynamicpulmonary CT versus airwaysbronchoscopy in childrenwith suspected tracheo-bronchomalaciaNicola Ullmann*, Aurelio Secinaro**, MarilenaTrozzi***, Sergio Bottero***, Martino Pavone*, PaoloTomà**, Renato Cutrera*, Laura Menchini**

* Unità Operativa Complessa di Broncopneumologia,Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”, Roma; **Dipartimento di Diagnostica per Immagini, OspedalePediatrico “Bambino Gesù”, Roma; *** Dipartimento diChirurgia delle Vie Aeree, Ospedale Pediatrico “BambinoGesù”, Roma


Introduzione

La tracheo-broncomalacia (TBM) è una patolo-gia delle vie aeree caratterizzata da estremadebolezza delle strutture tracheali e/o bronchia-li che può portare ad un parziale o completocollasso delle stesse durante gli atti del respiro epiù tipicamente nella fase espiratoria. Pur essen-do riconosciuta come una causa importante dimorbilità respiratoria, risulta ancora ampiamentesottodiagnosticata.La broncoscopia è, ancora oggi, considerata l’esa-me gold standard, ma sono noti i suoi limiti dia-gnostici e di esecuzione nei bambini piccoli e clini-camente instabili. Vi è, pertanto, la necessità diidentificare un esame affidabile, ripetibile e noninvasivo per la diagnosi di malformazioni polmona-ri e delle vie aeree nei bambini.

Obiettivi

I principali obbiettivi del lavoro erano:• Valutare l’efficacia e l’affidabilità della “Multirow”tomografia assiale computerizzata (TAC) dinamica(Multi-Detector Computed Tomography, MDCT)nello studio delle vie aeree principali in bambinicon sospetto clinico di TBM;• Porre a confronto l’indagine radiologica con labroncoscopia, considerata un esame di riferimento;

• Valutare la capacità della MDCT nel fornire ele-menti diagnostici supplementari all’endoscopia(malformazioni vascolari, patologie parenchimali,etc.), utili per migliorare la strategia medica e perun inquadramento diagnostico della malacia piùcompleto.

Materiali e metodi

Abbiamo incluso venti pazienti pediatrici, arruolatiin modo consecutivo e sottoposti a MDCT arespiro libero, per sintomi respiratori persistenti esospetto clinico di TBM. In quindici pazienti (75%)è stata effettuata anche broncoscopia delle vieaeree in sedazione. Le immagini radiologiche sonostate analizzate indipendentemente da due diversiradiologi al fine di valutarne la qualità (scala da 1 a5 dove 1: bassa qualità e 5: ottima qualità).Tutti i pazienti arruolati sono stati indagati per lecaratteristiche clinico-anamnestiche, ponendo par-ticolare rilievo all’età di esordio ed alla tipologia deisintomi, alla severità ed alle eventuali comorbidità. Nei pazienti che sono stati sottoposti adentrambe le procedure diagnostiche abbiamoconfrontato le due distinte metodiche al fine divalutare l’accuratezza diagnostica della TAC dina-mica posta a confronto con l’attuale gold stan-dard broncoscopico.

Risultati

La popolazione dello studio, costituita da ventipazienti, includeva soggetti di età differente (etàmedia 5,2 anni, deviazione standard 8,1). I dati cli-nico-anamnestici raccolti hanno mostrato che lamaggior parte dei pazienti presentava distressrespiratorio nei primi mesi di vita, mentre solo cin-que (25%) presentavano una storia di prematurità(≤33 settimane). Le immagini TAC dinamiche sonorisultate di buona qualità diagnostica per tutti ipazienti (punteggio medio: 4,2), indipendentemen-te dall’età (Figura 1).Un quadro di malacia è stato descritto in undicipazienti e l’interessamento bronchiale (BronchialMalacia, BM) è risultato più frequente (64%) diquello tracheale (Tracheal Malacia, TM).Rispettivamente, sei pazienti hanno presentato soloBM mentre, in tre pazienti, la BM è stata descritta inassociazione alla TM. In sette pazienti l’MDCT ha,inoltre, permesso di identificare patologie delparenchima polmonare; quattro di questi (57%)avevano anche malformazioni tracheobronchiali.

BIBLIOGRAFIA

Premi SIMRI 2014 38

Dell’intera popolazione sottoposta all’esame radio-logico, sedici pazienti su venti (80%) sono stati, inol-tre, sottoposti a broncoscopia in sedazione. Labroncoscopia è risultata negativa per malformazioniin quattro casi (27%). Nel 93% dei casi c’è stata unabuona concordanza tra i due test diagnostici; in unsolo caso un quadro di BM, rilevato dall’MDCT, nonè stato descritto con la broncoscopia. Due pazienticon endoscopia negativa hanno presentato patolo-gia parenchimale all’MDCT.È importante sottolineare che, in sette pazienti conreperti radiologici patologici, le immagini MDCThanno contribuito alle successive decisioni cliniche eterapeutiche. La tracheostomia veniva effettuata inquattro casi, mentre la ventilazione non invasiva(nasal Continuous Positive Airways Pressure, nasalCPAP) in due pazienti con beneficio clinico. Trepazienti necessitavano di un intervento di dilatazio-ne con balloon per stenosi importante ed, infine, adun paziente venivano modificati i parametri ventila-tori. Altri tre pazienti con riscontri patologici alle vieaeree non richiedevano alcun trattamento.

Conclusioni

L’MDCT è un esame diagnostico sicuro con unabuona concordanza con la broncoscopia, che vacomunque considerata come un esame gold stan-dard per la determinazione diagnostica di pazientipediatrici con persistenti sintomi respiratori esospetto clinico di TM/BM.L’utilizzo dell’MDCT può essere utile in pazientinon collaboranti che, per motivi clinici, non posso-no essere sottoposti ad esami invasivi in anestesiagenerale, che sottoporrebbero il bambino a ulte-riori rischi [1-5].Inoltre, l’MDCT ha permesso di ottenere informa-zioni anche sul parenchima polmonare, aggiungendoelementi diagnostici importanti per successivedecisioni clinico-terapeutiche in pazienti ad impor-tante complessità clinica.

Bibliografia

1. Lee EY, Boiselle PM. Tracheobronchomalacia ininfants and children: multidetector CT evaluation.Radiology 2009; 252: 7-22.

2. Lee KS, Sun MRM, Ernst A, et al. Comparison ofDynamic Expiratory CT with bronchoscopy for diagnos-ing airway malacia. Chest 2007; 131: 758-764.

3. Ferretti GR, Jankowski A, Perrin MA, et al. Multi-detector CT evaluation in patients suspected of tra-cheobronchomalacia: comparison of end-expiratorywith dynamic expiratory volumetric acquisitions. Eur JRadiol 2008; 68: 340-346.

4. Greenberg SB. Dynamic pulmonary CT of children.AJR Am J Roentgenol 2012; 199: 435-440.

5. Lee EY, Greenberg SB, Boiselle PM. Multidetectorcomputed tomography of pediatric large airway dis-eases: state of the art. Radiol Clin N Am 2011; 49:869-893.

Figura 1 Immagine tratta da una TAC dinamica che mostra unasignificativa malacia del bronco principale di sinistra.

Conferenze e meetingConferences and meetings

39

GENNAIO 2015

Highlights e interattività in Pediatria2a edizioneFirenze, 16-17 gennaio 2015Segreteria organizzativa: iDea congress - RomaTel. 06.36381573 - Fax 06.36307682E-mail: [email protected]

Il paziente respiratorio: dalla clinica allestrategie terapeutiche - 17a edizioneNapoli, 29-30 gennaio 2015Segreteria organizzativa: iDea congress - RomaTel. 06.36381573 - Fax 06.36307682E-mail: [email protected]

18o Congresso “Asma bronchiale eBPCO: Nuovi obiettivi, nuovi rimedi,nuove strategie”Verona, 29-30 gennaio 2015Segreteria organizzativa: iDea congress - RomaTel. 06.36381573 - Fax 06.36307682E-mail: [email protected]

Il Polmone e l’Inverno... Ora c’è una squadraMilano, 30 gennaio 2015Segreteria organizzativa: Victory ProjectCongressi - MilanoTel. 02.89053524 - Fax 02.201395E-mail: [email protected]

FEBBRAIO 2015

Società Italiana di Allergologia e ImmunologiaPediatrica2° Congresso Regionale SIAP EmiliaRomagna “Quando il bambino è allergico:la pratica orientata dalla Medicinascientifica è il supporto alla famiglia e allascuola per ottimizzare la qualità di vita e l’ambiente in cui vive”Bologna, 27-28 febbraio 2015Segreteria organizzativa: iDea congress - Roma

Tel. 06.36381573 - Fax 06.36307682E-mail: [email protected]

6th International Meeting on PulmonaryRare Diseases and Orphan Drugs Milano, 27-28 febbraio 2015�Segreteria organizzativa: Victory ProjectCongressi - MilanoTel. 02.89053524 - Fax 02.201395E-mail: [email protected]

MARZO 2015

XIII Forum Internazionale di PneumologiaMilano, 9-10 marzo 2015Segreteria organizzativa: Academy - MilanoTel. 02.87063370 - Fax 02.92853286E-mail: [email protected]

La Pediatria nella pratica clinica4a Edizione80° Corso di Aggiornamento Società ItalianaPediatria (SIP) Regione LombardiaMilano, 12-14 marzo 2015Segreteria organizzativa: iDea congress - RomaTel. 06.36381573 - Fax 06.36307682E-mail: [email protected]

POL 2015 - 11° Congresso Nazionale di Pediatria On LineLe cose migliori sono da condividereLazise (VR), 19-21 marzo 2015Segreteria organizzativa: I.C.P. - BresciaTel. e Fax 030.5032090E-mail: [email protected]

CHEST Italian DelegationCongresso Nazionale 2015�Roma, 25-27 marzo 2015Segreteria organizzativa: Dynamicom - MilanoTel. 02.89693750 - Fax 02.20241476E-mail: [email protected]

Conferenze e meetingConferences and meetings

Sommario del volume 14Volume n. 14 summary

40


Numero 54 (Giugno 2014)L’ambiente outdoor e i disturbirespiratori in età pediatrica

L’ambiente outdoore i disturbi respiratori in età pediatricaThe outdoor environment and respiratory problemsin childrenI. Annesi-Maesano

Inquinamento atmosferico ed effettisulla salute respiratoria in età pediatrica:i risultati degli studi CNR in ItaliaAir pollution and effects on respiratory healthin children: results of studies by CNR in ItalyM. Simoni, S. Baldacci, S. Cerrai, S. Maio,G. Sarno, G. Viegi

Lo studio DRIAS: disturbi respiratorinell’infanzia e ambiente in SardegnaDRIAS study: respiratory symptoms andenvironmental exposures in Sardinian childrenR. Pirastu, C. Bellu, G. Accetta, A. Biggerie il gruppo DRIAS

Inquinamento atmosferico e ricoveriospedalieri urgenti per cause respiratoriein età pediatrica: i risultati del progettomulticentrico EpiAirAir pollution and emergency hospital admissionsdue to respiratory causes in children: resultsof the EpiAir multicentric studyE.R. Alessandrini, C. Galassi, G. Berti,A. Faustini, A. Bruni, C. Canova, G. Carreras,A. Cernigliano, M. Chiusolo, G. Randi,M. Stafoggia, E. Stivanello, F. Forastiere,E. Cadum, Gruppo Collaborativo EpiAir2

New methods for personal monitoringof air pollution through the use of passivesensors during childhoodNuove metodologie di monitoraggio personaledell’inquinamento atmosferico mediante utilizzodi monitor passivi in età pediatricaD.A. Sarigiannis, A. Gotti

Numero 53 (Marzo 2014)Otorinolaringoiatria e dintorninel bambino e nell’adolescente

Approccio chirurgico alle rinosinusiticroniche in età pediatricaSurgical approach to chronic rhinosinusitis in childrenG.C. De Vincentiis, E. Sitzia, S. Bottero,M.L. Panatta

Otite media ricorrente e cronicanel bambino: novità dalla LetteraturaNew insights into recurrent and chronic otitis mediain childrenS. Torretta, C. Rosazza, D. Carioli, P. Marchisio

Le manifestazioni otorinolaringoiatrichenelle cromosomopatieOtorhinolaryngologic manifestations in chromosomaldisordersE. Cantone, M. Iengo

Le stenosi laringotracheali nei neonatie nei bambiniLaryngotracheal stenosis in infants and childrenN. Mansi, V. de Maio, A.M. Varricchio

Rinopatie vasomotorie in età pediatricanuove evidenze diagnostiche:il ruolo della citologia nasaleVasomotor rhinitis in children. New diagnostic evidences: role of nasal cytologyM. Gelardi, M. Landi

L’endoscopia nasale nella patologiadelle vie aeree superiori del bambinoThe nasal endoscopy in the pathology of the upperairway of the childA. Varricchio, L. Malafronte, A.M. Varricchio,D. Di Maria, M. Capasso, A.F. Raucci, N. Mansi


41

Cambiamenti climatici,eventi meteorologici estremie salute respiratoria in età pediatricaClimate change, extreme weather eventsand respiratory health in childrenM. De Sario, S. Vecchi, P. Michelozzi

Dai premi SIMRI 2013From SIMRI awards 2013M. Ghezzi, M. Silvestri, O. Sacco, S. Panigada,S. Rosina, E. Ribera, G.A. Rossi

Numero 55 (Settembre 2014)Nutrizione e malattie respiratorie

Obesità, nutrizione e malattie respiratorie:un link possibile?Obesity, nutrition and respiratory diseases:a possible link?V. Nobili, D. Liccardo, F. Ferrari, M. Pavone,R. Cutrera

Il ruolo dei probiotici nelle infezionirespiratorie in età pediatricaThe role of probiotics in childhood infectiousrespiratory diseasesR. Castagnoli, C. Valsecchi, S.C. Tagliacarne,S. Caimmi, A. Licari, M.C. Leoni,A.M. Castellazzi, G.L. Marseglia

Allergia alimentaree asma cosa c’è di nuovo?Food allergy and asthma. What’s new?C. Povesi Dascola, L. Fanciullo, C. Caffarelli

Micronutrienti ed infezioni respiratorie inetà pediatricaMicronutrients and respiratory infections in childhoodV. Mirra, M. Maglione, L.L. Di Micco, F. Sperlì,S. Montella, F. Santamaria

Probiotici e malattie respiratorie allergicheProbiotics and allergic respiratory diseasesM. Miraglia del Giudice, F. Galdo, C. Indolfi,G. Campana, E. Alterio, A. Coronella,N. Valenti, A. Allegorico, L. Morcaldi, G. Parisi

I probiotici nelle malattie polmonaricroniche: l’esempio della fibrosi cisticaProbiotics in chronic lung disease: the exampleof cystic fibrosisP. Rossi, S. Isoldi, L. Stronati, S. Cucchiara

Numero 56 (Dicembre 2014)Novità dal Congresso SIMRI 2014

Cosa cambia nella gestione del bambinocon wheezing e asma in età prescolare?What’s new in the management of preschoolerswith wheezing and asthma?G.L. Piacentini, E. Baraldi

Lettera ai soci della SIMRILetter to the members of SIMRIR. Cutrera

Sapore di sale (dalle soluzioni saline allegrotte del sale)Taste of salt (from saline solutions to caves of salt)C. Calogero, E. Novembre, M. de Martino,E. Lombardi

Origini precoci delle malattierespiratorie ostruttiveEarly onset of obstructive respiratory diseasesS. Carraro, L. Moschino, S. Bozzetto,M. Berardi, S. Zanconato, E. Baraldi

Le sindromi respiratorie disfunzionaliDysfunctional respiratory syndromesA.R. Cappiello, V. Mastrorilli, M.F. Mastrototaro,I. Chinellato, P. Bratta, M. Pignatelli,F. Cardinale

Premi SIMRI 2014SIMRI awards 2014

Indice degli AutoriAuthors index

42Indice degli Autori


Accetta Gn 54, 18

Alessandrini ERn 54, 26

Allegorico An 55, 31

Alterio En 55, 31

Annesi-Maesano In 54, 5

Baldacci Sn 54, 12

Baraldi En 56, 5, 17

Bellu Cn 54, 18

Berardi Mn 56, 17

Berti Gn 54, 26

Biggeri An 54, 18

Bottero Sn 53, 5

Bozzetto Sn 56, 17

Bratta Pn 56, 22

Bruni An 54, 26

Cadum En 54, 26

Caffarelli Cn 55, 16

Caimmi Sn 55, 10

Calogero Cn 56, 13

Campana Gn 55, 31

Canova Cn 54, 26

Cantone En 53, 22

Capasso Mn 53, 41

Cappiello ARn 56, 22

Cardinale Fn 56, 22

Carioli Dn 53, 13

Carraro Sn 56, 17

Carreras Gn 54, 26

Castagnoli Rn 55, 10

Castellazzi AMn 55, 10

Cernigliano An 54, 26

Cerrai Sn 54, 12

Chinellato In 56, 22

Chiusolo Mn 54, 26

Coronella An 55, 31

Cucchiara Sn 55, 38

Cutrera Rn 55, 5; n 56, 11

de Maio Vn 53, 29

de Martino Mn 56, 13

De Sario Mn 54, 39

De Vincentiis GCn 53, 5

Di Maria Dn 53, 41

Di Micco LLn 55, 24

Fanciullo Ln 55, 16

Faustini An 54, 26

Ferrari Fn 55, 5

Forastiere Fn 54, 26

Galassi Cn 54, 26

Galdo Fn 55, 31

Gelardi Mn 53, 35

Ghezzi Mn 54, 44

Gotti An 54, 32

Gruppo CollaborativoEpiAir2n 54, 26

Gruppo DRIASn 54, 18

Iengo Mn 53, 22

Indolfi C55, 31


43

Isoldi S55, 38

Landi M53, 35

Leoni MC55, 10

Licari A55, 10

Liccardo D55, 5

Lombardi E56, 13

Maglione M55, 24

Maio S54, 12

Malafronte L53, 41

Mansi N53, 29, 41

Marchisio P53, 13

Marseglia GL55, 10

Mastrorilli V56, 22

Mastrototaro MF56, 22

Michelozzi P54, 39

Miraglia del Giudice M55, 31

Mirra V55, 24

Montella S55, 24

Morcaldi L55, 31

Moschino L56, 17

Nobili V55, 5

Novembre E56, 13

Panatta ML53, 5

Panigada S54, 44

Parisi G55, 31

Pavone M55, 5

Piacentini GL56, 5

Pignatelli M56, 22

Pirastu R54, 18

Povesi Dascola C55, 16

Randi G54, 26

Raucci AF53, 41

Ribera E54, 44

Rosazza C53, 13

Rosina S54, 44

Rossi GA54, 44

Rossi P55, 38

Sacco O54, 44

Santamaria F55, 24

Sarigiannis DA54, 32

Sarno G54, 12

Silvestri M54, 44

Simoni M54, 12

Sitzia E53, 5

Sperlì F55, 24

Stafoggia M54, 26

Stivanello E54, 26

Stronati L55, 38

Tagliacarne SC55, 10

Torretta S53, 13

Valenti N55, 31

Valsecchi C55, 10

Varricchio A53, 41

Varricchio AM53, 29, 41

Vecchi S54, 39

Viegi G54, 12

Zanconato S56, 17

Indice degli A

utori

Indice delle parole chiaveKeywords index

44

Adolescenti (adolescents) n. 54, 12

Allergia (allergy) n. 55, 31; n. 56, 17

– alimentare (food allergy) n. 55, 16

Anomalie (anomalies) n. 54, 44

Apnee ostruttive nel sonno (obstructive sleepapnea) n. 55, 5

Asma (asthma) n. 54, 5, 39; n. 55, 5, 16, 31; n. 56,5, 17, 29

Autoimmunità (autoimmunity) n. 56, 29

Autosiero (autoserum) n. 56, 29

Bambini (children) n. 53, 41; n. 54, 12, 26, 39; n. 55,10; n. 56, 22

Broncopneumopatia cronica ostruttiva (chronicobstructive pulmonary disease) n. 56, 17

Broncoscopia (bronchoscopy) n. 56, 29

Cambiamenti climatici (climate change) n. 54, 39

Citologia nasale (nasal cytology) n. 53, 35

Diossido di azoto (nitrogen dioxide) n. 54, 5

Displasia broncopolmonare (bronchopulmonarydysplasia) n. 56, 29

Dispnea (obstructive dyspnoea) n. 53, 22

Distress respiratorio (respiratory distress) n. 53, 22

Disturbi respiratori (respiratory health) n. 54, 18

Endoscopia (endoscopy) n. 53, 41

Epidemiologia (epidemiology) n. 54, 12

Esposizione personale (personal exposure) n. 54, 32

Esposizioni indoor e outdoor (indoor and outdoorexposure) n. 54, 18

Esposoma (exposome) n. 54, 32

Età pediatrica (childhood) n. 54, 32; n. 56, 13

– prescolare (preschool) n. 56, 5

Eventi meteorologici estremi (extreme weatherevent) n. 54, 39

FESS (FESS) n. 53, 5

Fibrosi cistica (cystic fibrosis) n. 53, 5; n. 55, 38

Funzionalità respiratoria (respiratory function)n. 56, 29

HRCT (HRCT) n. 56, 29

Infanzia (children) n. 54, 18

Infezioni (infections) n. 55, 10

– respiratorie (respiratory infections) n. 55, 24

– virali (viral infections) n. 56, 17

Inquinamento ambientale (ambient pollution)n. 54, 12

– atmosferico (air pollution) n. 54, 26, 32, 39

Insufficienza velare (velar insufficiency) n. 53, 22

Linguaggio (language) n. 53, 22

Malattie respiratorie (respiratory diseases) n. 54,39; n. 55, 10; n. 56, 13

Malformazione (malformation) n. 53, 22

Metabolomica (metabolomics) n. 56, 29

Microbiota (microbiota) n. 55, 10

Micronutrienti (micronutrients) n. 55, 24

Monitor (sensors) n. 54, 32

Monitoraggio (monitoring) n. 54, 32

Obesità (obesity) n. 55, 5; n. 56, 29

Otite (otitis) n. 53, 13

Palatoschisi (palate cleft) n. 53, 22

Particolato (particulate matter) n. 54, 5

Patologie respiratorie (respiratory diseases) n. 54, 26

Polmone (lung) n. 55, 24

Prematurità (prematurity) n. 56, 17

Probiotici (probiotics) n. 55, 10, 31, 38

Respiro sibilante (wheezing) n. 56, 5

Ricoveri ospedalieri (hospital admission) n. 54, 26



45

Rinite allergica (allergic rhinitis) n. 53, 35; n. 55, 31

– non allergica (non-allergic rhinitis) n. 53, 35

Riniti sovrapposte (overlapped rhinitis) n. 53, 35

Rinosinusiti croniche pediatriche (pediatric chronicrhinosinusitis) n. 53, 5

Salute respiratoria (respiratory health) n. 54, 12

Sardegna (Sardegna) n. 54, 18

Sensibilizzazione agli alimenti (sensitivity to food)n. 55, 16

Sindrome da adduzione delle corde vocali (vocalcord dysfunction) n. 56, 22

– da iperventilazione (hyperventilation syndrome)n. 56, 22

Sindromi respiratorie disfunzionali (functionalrespiratory disorders) n. 56, 22

Sintomi respiratori (respiratory symptoms) n. 54, 5

Soluzioni saline (saline solutions) n. 56, 13

Steroidi inalatori (inhaled steroids) n. 56, 5

Stridore laringeo (stridor) n. 53, 22

Studio di serie temporali (time series study) n. 54, 26

– trasversale (cross-sectional study) n. 54, 18

Suscettibilità (susceptibility) n. 54, 5

Sviluppo (development) n. 53, 22

Tosse cronica (chronic cough) n. 54, 44

– psicogena (habit cough) n. 56, 22

– ricorrente (recurrent cough) n. 54, 44

Tracheobroncomalacia (tracheobronchomalacia)n. 56, 29

Traffico (traffic) n. 54, 5

Vasi mediastinici (mediastinal vessels) n. 54, 44

Vie aeree superiori (upper airways) n. 53, 41

Vitamina D (vitamin D) n. 55, 24; n. 56, 29

Articoli del prossimo numero 46

Articoli del prossimo numeroForthcoming articles

Fibrosi cistica: un update

1

2

Diagnosi molecolare di fibrosi cistica: stato dell’arteMolecular diagnosis of cystic fibrosis: state of the artG. Castaldo, et al.

Lo screening neonatale per la fibrosi cistica: quali novità?Cystic fibrosis neonatal screening: which news?V. Raia, et al.

Prospettive future nel trattamento medicodella malattia respiratoria in corso di fibrosi cisticaFuture perspectives in medical treatmentof cystic fibrosis respiratory diseaseC. Braggion, et al.

Standard e qualità di cure nei pazienti con fibrosi cisticaStandard and quality of care in patients with cystic fibrosisE. Bignamini, et al.

La valutazione del danno polmonare nella fibrosi cistica:aggiornamento per tutte le etàLung damage assessment in cystic fibrosis:an update across agesG. Pisi, et al.

Fibrosi cistica: una malattia da alterazione dell’autofagiaCystic fibrosis: an autophagic disorderL. Maiuri, et al.

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NoteNotes

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INDICE SUMMARY - primulaedizioni.it · Massimo Landi (Torino) Gianluigi Marseglia (Pavia) ......

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