INDICE

Introduzione

Il ruolo dell’ infermiere secondo il codice deontologico del Consiglio Internazionale degli

Infermieri

Il Senegal

Il Sistema Sanitario in Senegal

Scopo della tesi

Studio di fattibilità per la creazione di un sistema mutualistico nel villaggio di Diol Ndiaye,

Regione di Thiés, Comunità rurale di Ndiayène Sirah.

◦ Il sistema di sicurezza sociale in Senegal o protezione di una minoranza favorita.

▪ Storia e istituzioni del sistema di protezione sociale in Senegal.

▪ La Caisse de Sécurité Sociale ( CSS).

▪ Les Istitutions de Prévoyance Sociale ( IPS).

▪ L' IPRES

▪ Le IPM

◦ Uno dei principali ostacoli alla creazione di una mutua sanitaria di Diol Ndiaye: basso

reddito e popolazioni instabili.

▪ Un fattore di successo: il coinvolgimento dei sistemi di protezione sociale

istituzionali per la generalizzazione della protezione sociale a tutte le categorie con

redditi relativamente bassi ma identificabili.

▪ Una sola alternativa alla creazione di una mutua sanitaria a Diol Ndiaye: la creazione

di servizi sostenuti da un sistema contributivo.

Progetto di Cooperazione Internazionale, Pace e Diritti Umani.

◦ Analisi del contesto locale.

◦ Obiettivi generali del rogetto.

◦ Sintesi del progetto.

Metodi

Interviste semistrutturate

Risultati

Commento

Bibliografia

INTRODUZIONE.

L'assistenza, intesa come l'arte del "prendersi cura", del farsi carico delle persone malate e

sofferenti ha fatto parte della cultura e della saggezza dei popoli fin dai tempi più antichi.

Una storia dell'assistenza, necessariamente, è quindi "storia di lunghissimo periodo"

durante il quale i modi, i luoghi, i protagonisti hanno conosciuto cambiamenti e modificazioni

che, in gran parte, hanno seguito la più generale evoluzione della società e della cultura

attraverso i secoli.

IL RUOLO DELL' INFERMIERE

Il Codice deontologico del Consiglio internazionale degli infermieri

Gli infermieri hanno quattro responsabilità fondamentali: promuovere la salute, prevenire la

malattia, ristabilire la salute e alleviare la sofferenza. I bisogni di assistenza infermieristica sono

universali. Il rispetto dei diritti dell’uomo, compresi i diritti culturali, il diritto alla vita e alla scelta,

alla dignità e a essere trattati con rispetto, fanno parte integrante dell’assistenza infermieristica.

L’assistenza infermieristica rispetta tali diritti e non è influenzabile da fattori riguardanti l’età, il

colore, il credo religioso, la cultura, lo stato d’invalidità o di malattia, il genere e l’orientamento

sessuale, la nazionalità, l’ideologia politica, la razza o lo stato sociale. Gli infermieri prestano i loro

servizi sanitari alla persona, alla famiglia e alla comunità, coordinandoli con quelli dei gruppi

correlati.

Il Codice deontologico del Consiglio internazionale degli infermieri si articola in quattro elementi

principali che delineano le norme di condotta deontologica.

Gli infermieri e le persone. La responsabilità professionale principale dell’infermiere è nei

confronti delle persone che hanno bisogno di assistenza infermieristica.

Nell’esercizio della sua professione, l’infermiere promuove un ambiente in cui siano rispettati i

diritti umani, i valori, le consuetudini e il credo religioso della persona, della famiglia e della

comunità. L’infermiere si assicura che la persona riceva informazioni accurate, sufficienti e

tempestive e in un modo culturalmente appropriato, su cui basare il consenso all’assistenza e ai

trattamenti a essa correlati. L’infermiere mantiene la riservatezza delle informazioni personali di

cui è a conoscenza e le condivide utilizzando la sua capacità di giudizio. L’infermiere condivide

con la società la responsabilità dell’avvio e del sostegno delle iniziative volte a soddisfare i bisogni

sociali e sanitari della popolazione, in particolare dei gruppi più vulnerabili. L’infermiere è a favore

dell’equità e della giustizia sociale nell’allocazione delle risorse, nell’accesso all’assistenza

sanitaria e ad altri servizi sociali ed economici. L’infermiere dimostra di possedere valori

professionali quali il rispetto, la comprensione, la compassione, la fiducia e l’integrità.

Gli infermieri e la pratica. L’infermiere assume la responsabilità personale e risponde

dell’assistenza infermieristica che svolge; deve inoltre mantenere aggiornata la propria competenza

attraverso la formazione permanente. L’infermiere mantiene uno standard di salute personale in

modo da non compromettere la capacità di prestare assistenza. L’infermiere impiega la propria

capacità di giudizio quando accetta o delega la responsabilità riguardo alla sua competenza.

L’infermiere esprime sempre una condotta personale che onori la professione e migliori l’immagine

e la fiducia della collettività nel personale infermieristico.

Nell’esercizio della sua professione, l’infermiere si assicura che l’uso della tecnologia e delle

scoperte scientifiche siano compatibili con la sicurezza, la dignità e i diritti delle persone.

L’infermiere s’impegna a promuovere e a mantenere negli ambienti di lavoro una cultura che

promuova il comportamento etico e il dialogo aperto.

Gli infermieri e la professione. L’infermiere assume il ruolo principale nella definizione e

nell’applicazione di standard accettabili di pratica assistenziale infermieristica, management, ricerca

e formazione infermieristica. L’infermiere contribuisce attivamente a sviluppare il nucleo centrale

di conoscenze professionali fondate sulla ricerca che sostenga una pratica basata su prove di

efficacia. L’infermiere contribuisce attivamente a sviluppare e sostenere il nucleo centrale dei valori

professionali. L’infermiere, agendo attraverso l’organizzazione professionale, partecipa alla

creazione di un ambiente di lavoro positivo e al mantenimento di condizioni di lavoro sicure ed

eque per la professione infermieristica, sia dal punto di vista sociale che da quello economico.

L’infermiere esercita la professione in modo da sostenere e proteggere l’ambiente naturale ed è

consapevole delle conseguenze del suo operato sulla salute. L’infermiere contribuisce a un ambiente

organizzativo etico e stimola la discussione su comportamenti e contesti non etici.

Gli infermieri e i colleghi di lavoro L’infermiere intrattiene relazioni con i colleghi di lavoro, sia

appartenenti alla professione infermieristica sia ad altri ambiti, basate sulla collaborazione e il

rispetto. L’infermiere agisce in modo appropriato per salvaguardare le persone, le famiglie e le

comunità nel momento in cui la loro salute fosse messa a rischio da un collega o da qualsiasi altra

persona. L’infermiere agisce in modo appropriato per sostenere e guidare i propri colleghi nel

promuovere una condotta etica. 1

1

International Council of Nurses. Consociazione nazionale delle Associazioni Infermiere/i.

Il codice internazionale di deontologi per la professione infermieristica fu adottato per la prima volta dal Consiglio

internazionale degli infermieri (ICN) nel 1953. Da allora è stato rivisto e riaffermato diverse volte; la più recente

revisione si è conclusa con questa versione dell' anno 2012.

IL SENEGAL

La Repubblica del Senegal è uno Stato dell' Africa Occidentale, con capitale Dakar.

GEOGRAFIA

Il suo territorio senegalese si estende per circa 200.000 km quadrati nel cosiddetto Sahel, zona di

transizione fra le regioni aride sahariane e quelle umide dell' Africa guineana.

Il territorio è quasi completamente pianeggiante, ad esclusione dei rilievi montuosi di origine

vulcanica che formano le isole di Capo Verde. I fiumi più importanti sono il Senegal, che segna il

confine settentrionale, il Gambia e il Casamance; tutti gli altri corsi d' acqua hanno carattere

torrentizio.

Il clima è di tipo tropicale con una stagione secca e una umida; la zona nord- orientale confina però

con il Sahel e rischia di seguire il suo destino di siccità: il Senegalè, infatti, uno degli stati più

minacciati dalla desertificazione.

In tutta la parte centrale e settentrionale del Senegal, caratterizzata da scarse precipitazioni, la flora

è povera e stentata. Nel Nord prevalgono le aree desertiche e le steppe proprie del sahel, mentre più

a sud si estende la savana; nella zona meridionale invece compare la foresta tropicale sempreverde.

L'albero nazionale del Senegal è il gigantesco baobab, diffudo non solo a sud ma anche nelle savane

intorno a Thiés e del Sine Saloum e nella stessa zona di Capo Verde. Tra le piante del Senegal sono

da ricordare l' acacia, il gonakié che fornisce una resina preziosa, il bambù, le palme di varie specie

e grandezze.

POPOLAZIONE

Il Senegal ha una popolazione di 12,760,000 stimata nel 2011. Presenta un tasso di incremento pari

al 2,53%. L' età media è di 18 anni.

Le lingue ufficiali sono il francese e il wolof.

Le religioni predominanti sono: islamica 94%, cristiana cattolica 5% e animista 1%.

SUDDIVISIONI AMMINISTRATIVE

Il Senegal è una repubblica semipresidenziale, laica e sociale.

La sua Costituzione tutela l' uguaglianza di tutti i cittadini davanti alla legge, senza distinzione d'

origine, di razza, di sesso, di religione.

La sovranità nazionale appattiene al popolo che la esercita attraverso i suoi rappresentanti o per via

referendaria.

È composto sul piano amministrativo da 12 regioni che prendono nome dai rispettivi capoluoghi,

che figuarano inoltre tra le maggiori città dello Stato: Dakar, Diourbel, Fatick, Kaolack, Kolda,

Louga, Matam, Saint Louis, Tambacounda, Thiés, Ziguinchor.

La capitale, Dakar, una città di 550 km quadrati, che costituisce una penisola e si protende sull'

Oceano Atlantico, è situata inoltre nel puto più occidentale del paese e di tutto il continete africano.

Un Governatore e un' Assemblea regionale guidano ogni regione; ciascuna è suddivisa in

dipartimenti divisi ulteriormente in comunità rurali.

ECONOMIA

Il Senegal è un paese povero, ma data anche la maggior stabilità politica e sociale, la sua economia

è più sviluppata rispetto a quella dei paesi vicini. Numerosi sono gli investimenti di capitali

stranieri, soprattutto francesi.

In passato, fino a una ventina d'anni fa, la coltura principale era quella delle arachidi; adesso si sono

sviluppate altre coltivazioni alimentari e la pesca, che hanno dato impulso allo sviluppo recente

dell'industria: oleifici, impianti per la lavorazione del pesce, dello zucchero e della birra.

Particolarmente importanti sono le piantagioni di cotone e di canna da zucchero. L'agricoltura di

sussistenza fornisce miglio, mais e manioca ma non è sufficiente a sfamare una popolazione in

rapida crescita.

Consistente è l'allevamento di bovini, caprini e ovini. Il sottosuolo fornisce fosfati minerali di

titanio e recentemente sono stati trovati importanti giacimenti petroliferi.

Le industrie principali sono quelle alimentari e tessili; in crescita l'industria chimica, meccanica e

delle calzature. Discrete sono le reti stradali e ferroviarie.

In progressivo sviluppo è anche il turismo, soprattutto balneare.

Dal 2000 un cavo a fibra ottica collega il Senegal con il sudamerica e l'Europa.

Il Senegal rientra nel gruppo dei Paesi “meno avanzati” secondo la classificazione delle Nazioni

Unite, con livelli di reddito pro capite, tassi di alfabetizzazione ed indici di natalità e mortalità

ancora non soddisfacenti. Secondo il Rapporto sullo Sviluppo Umano 2011 dell’ONU, il Senegal si

colloca tra i paesi a sviluppo umano molto basso alla 155° posizione su 187.

Agricoltura ed allevamento costituiscono ancora la voce più rilevante per l’occupazione. Il

fenomeno migratorio è estremamente consistente, con una delle principali comunità all’estero

radicata stabilmente in Italia.

PRINCIPALI INDICATORI ECONOMICI

(in dollari) 2009 2010 2011 2012 2013

PIL (milioni) 11886,6 12194,6 13502,1 13286,1 13927,2

PIL (pro-

capite)

1811 1860 1914 1994 2073

Crescita del

PILreale

(variazione

%)

2,2 4,2 4,2 4,4 4,6

Debito

pubblico (%

PIL)

31,7 33,2 33,9 35,9 36,1

Fonti: Economist Intelligence Unit; SACE

PRINCIPALI INDICATORI SOCIALI E DEMOGRAFICI

(Anno 2011)

Popolazione (milioni) 12,76

Lingua ufficiale Francese e Wolof

Religione Islamica 94%; Cristiana Cattolica 5%;

Animista 1%

Struttura demografica (quota %) 0-14 anni: 43,3%

15-64 anni:53,9

over 65 anni: 2,9%

Età media 18 anni

Tasso di crescita della popolazione (%) 2,53

Rapporto maschi/femmine 0,94

Fonti: UNDP Human Development Index; CIA world Factbook

IL SISTEMA SANITARIO IN SENEGAL

Il sistema sanitario in Senegal è organizzato, come suggerito dall' Organizzazione Mondiale della

Sanità, secondo una struttura piramidale a tre livelli secondo quanto segue:

al vertice un livello politico e strategico con la Direzione e Servizi nazionali;

al livello intermedio le Regioni Mediche;

alla base un livello operativo garantito dai Distretti Sanitari.

La Regione Medica

Il Senegal è costituito da 14 regioni mediche che corrispondono alle regioni amministrative dove vi

è la supervisione, la coordinazione, l' ispezione e il controllo delle strutture sanitarie pubbliche e

private della regione che assicurano la collaborazione tra tutte le strutture sanitarie.

All’interno della regione medica sono compresi: una sezione sanitaria della riproduzione, una

sezione dedicata alla formazione e alla ricerca, una sezione dedicata alla supervisione e alle

statistiche, una sezione per la nutrizione, un settore regionale per la sorveglianza epidemiologica, un

settore per la lotta alle malattie, un settore per la promozione della salute e un settore di

pianificazione.

L’equipe di regione deve essere costituita da un capo medico di regione, da un medico capo

dell’ufficio regionale del controllo epidemiologico, un responsabile del settore della

formazione/supervisone/ricerca e da specialisti del centro ospedaliero regionale.

Il Centro Ospedaliero Regionale

L’ospedale sostiene tecnicamente i distretti nelle loro attività cliniche specialistiche. Al suo interno

ci sono reparti specialistici di: ginecologia ed ostetricia, chirurgia generale, pediatria, malattie

infettive, otorino-laringoiatra e oftalmologia.

L’ospedale si occupa soltanto dei casi riferiti dai centri di salute e delle urgenze.

Il Distretto Sanitario

I distretti sanitari invece sono circa 69. Questi costituiscono l' unità operativa più vicina alla

popolazione. A questo livello si applica la medicina nei suoi diversi aspetti curativo, preventivo,

educativo e sociale.

Il distretto sanitario è costituito da un’equipe formata da cinque membri: il medico capo del

distretto, responsabile delle cure sanitarie primarie, responsabile delle cure materno-infantili e della

pianificazione familiare, responsabile per l’educazione alla salute e un responsabile per la

pianificazione vaccinale.

Il distretto è costituito a sua volta da uno o diversi Centre de Santé, comprende una rete di Poste de

Santé che a loro volta sovrinntendono le Case de Santé e le Maternités.

Il Centre de Santé

Questa struttura fa sempre parte del Distretto Sanitario,ma svolge attività più specifiche rispetto ai

poste de santè. Il centre de santè si occupa di: assistenza ai parti complicati,gestione delle

emergenze mediche che richiedono interventi chirurgici, ausilio diagnostico, visite a domicilio,

trasporto di feriti con veicoli sanitari.

Il Poste de Santé

Il Poste de Santè è alla base del sistema e il Ministero della salute e della prevenzione medica

dispone un poste de santè ogni 10000 abitanti per centro urbano, ed ogni 5000 abitanti per zona

rurale. All’interno di un Poste de Santè, stando alle normative nazionali, dovrebbero esserci: un

infermiere capo, un secondo infermiere di stato, un’ostetrica, un assistente infermiere o un agente

sanitario e del personale della comunità (un manovale,un autista dell’ambulanza, e un addetto alla

vendita dei farmaci).

Le attività curative e preventive di un posto della salute prevedono la presa in carico di malattie

acute e croniche, le consultazioni prenatali, la gestione del parto naturale, le consultazioni post-

natali, le vaccinazioni, il recupero nutrizionale e la pianificazione familiare.

All’ interno di questa struttura vengono svolte varie attività, sia di gestione che di promozione della

salute. Il responsabile del poste de santè si occupa della gestione: finanziaria, farmaceutica, del

personale, dei materiale ed equipaggiamenti presenti negli ambulatori, della supervisione del

personale comunitario, della registrazione della popolazione secondo i posti de santè e della

gestione dell’informazione sanitaria.

L’infermiere del poste de santè è anche responsabile della supervisone della crescita e dello

sviluppo dei bambini, degli accertamenti di base, dell’informazione, dell’educazione e della

comunicazione. All’interno degli ambulatori si possono eseguire interventi di piccola chirurgia, ma

non possono essere eseguiti parti cesareo, interventi alle ernie e chirurgia d’urgenza.

La Case de Santé e la Maternité

La Case de Santè e la Maternitè fanno parte del Distretto Sanitario, ed anche queste due strutture,

come il Poste de Santè, sono alla base della piramide del sistema sanitario.

Le attività curative previste da queste strutture sono: informazione, educazione e comunicazione

sulle attività di prevenzione; assistenza ai parti non complicati, fornitura delle cure di base, gestione

della pianificazione familiare e distribuzione dei farmaci essenziali.

All’interno della struttura vi lavorano generalmente gli ASC e un’ostetrica.

È a livello del distretto sanitario, in stretto contatto con la popolazione rurale, che si riscontra un'

importante interfaccia con la medicina tradizionale che riveste un ruolo da non trascurare.

Infatti si nota la volontà politica nel promuovere la medicina tradizionale.

Le principali attività realizzate sono:

organizzazione di un forum nazionale;

recensioni dei guaritori e la loro organizzazione in associazioni;

creazione di 5 centri di sperimentazione clinica di medicamenti a base di piante mediche in 4

regioni: Dakar, Louga, Koungheul e Kolda;

elaborazione e validazione dei testi regolamentanti la farmacia tradizionale;

elaborazione e validazione di un piano strategico 2007-2010 per la promozione della medicina

tradizionale nel sistema nazionale di sanità;

un progetto di Legge portanti regolamenti della medicina tradizionale è stato elaborato nel 2004 ma

è stato ancora votato.

SCOPO DELLA TESI

Notando difficoltà da parte della popolazione ad accedere al Sistema Sanitario Nazionale e

tenendo conto di questo è in corso di svolgimento un progetto dell' Università degli Studi di

Parma finalizzato a facilitare l' accesso alle cure.

Questa tesi si propone di valutare se l' organizzazione di un sistema mutualistico è realizzabile

e accettato dagli abitanti di alcuni villaggi rurali del Senegal.

IL SISTEMA DI SICUREZZA SOCIALE IN SENEGAL O PROTEZIONE DI UNA

MINORANZA FAVORITA

Storia e istituzioni del sistema di protezione sociale in Senegal: dall' IPRAO (Institution de

Prévoyance Retraite de l'Afrique Occidentale) nel 1958 alla creazione dell' IPRES

(Institution de Prévoyance Retraite du Sénégal) nel 1975.

All' indomani della Seconda Guerra Mondiale, lo stato coloniale è stato uno dei protagonisti

dinamici della politica sociale nell' Africa Occidentale Francese (AOF): gli effetti della sua azione

volontaria tuttavia sono stati limitati, soprattutto al sud, ad una classe di consumatori salariati che

beneficiavano ampiamente di una garanzia di impiego e di un sistema di protezione vantaggioso.

Oltre ai principali beneficiari (lavoratori, ordini professionali, impiegati pubblici, tecnostrutture

private, ecc) che formano l' ossatura sociale, è indispensabile l' esistenza di: una varietà di sistemi di

dominio politico, all' interno dei quali deve esserci un' ideologia coercitiva e delle politiche di

trasferimento finanziario o dei rapporti di clientela, che legittimano il trattamento sociale come

prerogativa unica dello Stato centrale.

Così, la Costituzione del 1946 ha riformato il sistema coloniale francese. Le colonie (ora chiamate

territori d'oltremare), diventano l' Unione Francese composta dalle nazioni e dai popoli che

condividono o coordinano le proprie risorse e gli sforzi per sviluppare le loro civiltà e

rispettivamente accrescere il proprio benessere e garantire la loro sicurezza .

Nel gennaio 1944, la conferenza di Brazzaville afferma il desiderio di sviluppo economico e sociale

delle colonie. Non si trattava di decolonizzare ma piuttosto di modernizzare l'apparato produttivo di

esse ancora sotto tutela dei governatori generali.

Grazie ad una crescita dell'intervento dello Stato, c'è stato un aumento dell'urbanizzazione dei

territori d'oltremare.

Si trattava di organizzare razionalmente l' occupazione del suolo ma anche l' insediamento di una

frangia di Popolazione senegalese "integrata" o "da integrare" nell'economia. È in questo quadro

che lo stato coloniale nel 1950 ha lanciato un vasto programma per l' insediamento dei suoi

Funzionari africani in Senegal con le prime costruzioni della SICAP (Société Immobilière du Cap

Vert) e dell’HLM (Habitations à Loyer Modéré) nel 1958. È stato anche creato nel 1958 l' IPRAO,

che ha istituito il piano pensionistico e raggruppato i sette paesi della ex AOF, che sarà sostituito nel

1975 dall' IPRES.

In contrasto con questo disegno verticale, le categorie sociali più povere, per lo più lavoratori

autonomi, non hanno mai avuto accesso all'assistenza, cosi come agli aiuti diretti, se non in forma di

sovvenzioni dai vari servizi pubblici: i prezzi relativamente bassi di energia elettrica, acqua,

trasporti sono stati i principali strumenti di redistribuzione scelti dallo Stato.

Attualmente le leggi in materia di organizzazione dell’istituto di protezione in Senegal, prevedono

in generale un sistema autonomo incaricato di assicurare,nel quadro della politica generale, il

servizio di diverse prestazioni previste dalla legislazione relative alla previsione e alla protezione

sociale.

In Senegal, è necessario distinguere i settori pubblici e privati.

Per quanto riguarda il settore pubblico, i dipendenti pubblici ai sensi della legge del 15 giugno

1961, sono coperti all’ 80%.

I 4/5 dalla partecipazione dello Stato, tramite assegni familiari, per la copertura delle spese per

malattia, per il ricovero in ospedale e per la gravidanza ; dal Fondo Pensione Nazionale per la

vecchiaia; dal regime di congedo per situazioni impreviste e, in casi di forza maggiore.

I dipendenti non statali, ai sensi della legge 72/30 del 20 luglio del Decreto 76/122 del 3 febbraio

1976, beneficiano di disposizioni del settore privato.

Per quanto riguarda il settore privato, la tutela sociale include attualmente otto punti ai sensi della

Convenzione n. 102:

Prestazioni familiari (maternità e responsabilità familiari);

Incidenti sul lavoro (perdita di reddito, invalidità, morte);

Malattie professionali come definiti dal decreto ministeriale 60/48 del 24 luglio 1991

Tabella delle malattie professionali; tutti e sei istituiti dalla legge 73/37 del 31 luglio 1973,

modificata dalla legge 91/93 26 Giugno 1991.

I piani pensionistici sono stabiliti dalla legge 75/50 del 3 aprile 1975 e resi obbligatori dal decreto

75/455 del 24 aprile dello stesso anno. L' assicurazione per malattia è stabilita dalla legge 75/50 e

resa obbligatoria dal decreto 75/895 del 14 ago 1975.

Per quanto riguarda i lavoratori autonomi, non è stato stabilito nessun sistema di protezione sociale.

Infatti, le misure di protezione sociale esistenti in Senegal coinvolgono soltanto il 3% della

popolazione totale del paese, mentre la forza lavoro rappresenta il 33,25% .

Diversamente il 30,25% ,di cui il 18,64% dei lavoratori agricoli e l’11,61% del settore informale

della forza lavoro effettivamente occupata, non sono presi in considerazione dal sistema in base a

quanto dichiarato dalla Direzione di Previsione e Statistiche (DPS).

Questo comporta la libertà di iscrizione ad una assicurazione privata da parte di persone che non

hanno la qualità di vita dei salariati e non giovano degli stessi diritti; anche se, molto probabilmente,

questa possibilità é poco conosciuta e molto poco utilizzata. Analogamente, vi è una minoranza di

lavoratori subordinati che, attraverso lo sforzo personale, possono essere inseriti volontariamente

all’interno di un’assicurazione per la salute, sulla base di un abbonamento annuale acquisendo così

il diritto ai benefici o al rimborso da parte dell’ assicurazione in caso di morte improvvisa.

Sono pochi i lavoratori autonomi che hanno una copertura contro infortuni sul lavoro, malattie

professionali e vecchiaia, perché il costo di mercato di tale protezione é fuori dalla portata di un

gran numero di lavoratori.

La Caisse de Sécurité Sociale (CSS)

Il sistema di welfare in Senegal è composto da tre istituzioni: il Fondo di Sicurezza Sociale (CSS),

IPRES e le IPM (Institution de Prévoyance Maladie).

Per quanto riguarda il Fondo di Sicurezza Sociale (CSS), l'articolo 1 della legge 73/37 del 31 luglio

1973 procede all' assoggettamento generale di tutti i lavoratori dipendenti che rientrano sotto il

codice del lavoro e il codice della marina mercantile. L' articolo 3 della stessa legge apre il

beneficio delle prestazioni familiari a questi stessi lavoratori che abbiano a carico uno o più figli.

Per quanto riguarda l'articolo 36 della legge 73/37, ai sensi del Codice del Lavoro e del Codice

della Marina mercantile, i lavoratori salariati hanno diritto alla protezione contro i rischi

professionali.

Il codice di CSS è intervenuto il 31 luglio 1973 per effetto della legge 73/37, come modifica dalla

legge 91/93; il 26 luglio 1991 si scioglie l'ente pubblico a favore di un' istituzione autonoma i cui

statuti sono stati approvati con decreto 01883 del 18 febbraio 1992. Da questa approvazione,

l'istituzione risponde alla legge 75/50 del 3 aprile relativa alle istituzioni di previdenza sociale.

Questo è il momento giusto per notare che la fusione in un unico ente di protezione sociale,nella

combinazione di questi tre istituzioni ai sensi della legge 7550, non impedisce il mantenimento

della sua specificità attraverso i loro rispettivi statuti e regolamenti.

Il CSS è responsabile nello specifico di: servizi, delle prestazioni familiari, l'ambito è disciplinato

dall'articolo 03 del codice della sicurezza sociale; i termini di attribuzione dall'articolo 06, e campo

di applicazione dell'articolo 14.

Le prestazioni familiari includono: maternità, responsabilità familiari, le indennità giornaliere; tutte

sono soggette al titolo 1 del codice di sicurezza sociale, infortuni e malattie professionali.

Les Institutions de Prévoyance Sociale (IPS)

L' IPRES e l' IPM sono regolamentati dalla legge 7550 del 3 aprile . Le IPM sono amministrate dal

Consiglio di Amministrazione composto tutti i membri designati in conformità con gli statuti

dell'istituzione interessata. Le risorse delle istituzioni sociali provengono da:

Le quote associative dei membri;

Sanzioni per il ritardo dei pagamenti;

Prodotti da partecipazioni;

Sussidi;

Eredità.

L' IPRES

Ai sensi della legge 7550, il decreto 75455 del 24 aprile 1975, modificato dal Decreto 7617 del 9

Gennaio 1976 negli articoli 11 e 21 ha reso obbligatorio per tutti i datori di lavoro e tutti i

lavoratori, l'adesione a un piano pensionistico che ha come obiettivo l' assegnazione di un assegno:

agli ex dipendenti che hanno versato i contributi almeno per un anno;

per vedovi, vedove e orfani di un dipendente o pensionato deceduto.

Le IPM

La creazione di IPM è resa obbligatoria in ogni azienda con almeno un centinaio di lavoratori. In

assenza di effettivi, le imprese sono tenute, dopo l'articolo 15 della legge 7550, sia ad innestare la

loro forza lavoro all'interno di una IMP sia di aderire a una IPM già autorizzato. L' IPM ha per

obiettivo la presa in carico parziale delle spese mediche, farmaceutiche e di ospedalizzazione

sostenute dai beneficiari in Senegal. La lista di argomenti per le prestazioni garantite dalla IPM,

cosi come la gamma entro la quale i tassi devono essere parte di servizi di sostegno, sono definite

da un decreto congiunto del Ministro per la Sicurezza Sociale, il Ministro per la Sanità Pubblica e il

Ministro della Finanza.

Lo stesso decreto congiunto fissa allo stesso modo, ai sensi dell'articolo 10 della legge 7550, il tasso

di contribuzione massimo globale, equamente distribuito tra aderenti e partecipanti, cosi come il

tetto salariale. Così, in caso di malattia di un dipendente statale o di un membro della sua famiglia ,

gli si consiglia di rivolgersi ai medici degli ospedali pubblici.

I costi delle consultazioni e di ospedalizzazione sono supportati dallo Stato nella proporzione di

4/5.

Il 1/5 restante è a carico dell'agente sotto forma di ticket.

In questo sistema, è un peccato che l'acquisto di farmaci spetta al dipendente. Questa copertura

medica non è perfetta, considerando che la gestione della spesa farmaceutica pesa sul potere

d'acquisto del lavoratore. Per questo motivo da alcuni anni, le esperienze di assicurazione sanitaria

sono state avviate in servizi delle funzioni pubbliche (per esempio la mutua del Ministero della

Pubblica Istruzione e delle Forze Armate).

Così, i vantaggi forniti dal CSS, IPRES e IPM sono di tre tipi: assegni familiari, cure mediche fino a

4/5 delle spese e la pensione di vecchiaia erogata a tasso pieno dopo i 58 anni e dopo 25 anni di

servizio.

Uno dei principali ostacoli alla creazione di una mutua sanitaria Diol NDiaye: basso reddito e

popolazioni instabili.

L'ostacolo principale alla creazione di una mutua a Ndiaye Diol è l'instabilità del reddito della

popolazione dovuto principalmente “alla mancanza di acqua”. Tuttavia, c'è la speranza che in tre

anni, ci sarà un aumento graduale dalle falde sotterranee che già attualmente permettono ad alcune

popolazioni di Mbadiane di esercitare attività di giardinaggio nel periodo della siccità.

Tuttavia, dalla parte di Diol Kadd, le persone fanno affidamento sulla foratura del Project Earth e

Salute. Per tutte le popolazioni intervistate, lo sfruttamento delle acque di questo pozzo è una

schiacciante speranza per una vita migliore.

Per loro, un' assicurazione sanitaria è l' unica possibilità per risolvere i problemi di salute; l'unica

alternativa è la disponibilità delle infrastrutture a firmare accordi con l' assicurazione sanitaria

esistente: poste de santé Mbouloukhtène,Diack e Kaba, e in futuro, l'ospedale di Saint Jean de Dieu

de Thiés.

Tutte le persone intervistate a Diol Ndiaye, hanno dichiarato di aver rinunciato spesso a cercare un

trattamento sanitario per guarire dalla malattia per mancanza di soldi. Molto spesso, queste persone

ricorrono a un guaritore più per mancanza di mezzi che per convinzione.

Secondo Mame Asta Kandji, ASC (Agent de Santé Communautaire) che gestisce la case de santé

di Diol Ndiaye, le prime cause di consultazione soprattutto durante la stagione delle piogge sono la

malaria e le malattie diarroiche nei bambini, i problemi ginecologici nelle donne in età fertile, e l'

ipertensione negli anziani.

Per tutte queste categorie, l'acquisto di ticket e di farmaci sono un freno nel ricorrere alle strutture

sanitarie, come confermato dalla signora Kine Gueye.

Un fattore di successo: il coinvolgimento dei sistemi di protezione sociale istituzionali per la

generalizzazione della protezione sociale a tutte le categorie con redditi relativamente bassi

ma identificabili.

Non si tratta di affidare alla sicurezza sociale classica la gestione delle azioni o dei programmi di

protezione sociale.

Tuttavia, questi organismi di sicurezza tradizionale potrebbero partecipare in due modi allo sviluppo

di azioni a favore della salute della popolazione:

Vis-à vis degli individui che vivono nel settore dell' agricoltura o del settore informale$, gli

organismi potrebbero aprire strutture sanitarie e sociali visto che questo genere di azioni è

nell' insieme abbastanza ben sviluppato in Senegal. Un progetto di espansione di questi

centri sarebbe da considerare in collaborazione con i servizi dello stato: collaborazioni di

investimento per un' ottima ripartizione dei centri e collaborazioni di funzionamento in

modo che ciascuna delle parti coinvolte ne possa beneficiare.

Per fare questo, due tipi di soluzioni si dimostrano attualmente disponibili:

la prima consiste nel richiedere un contributo finanziario forfettario agli interessati;

la seconda non richiede la partecipazione dei singoli individui, ma quella dello Stato: le

autorità pubbliche verseranno alle organizzazioni di sicurezza sociale, una somma forfettaria

a persona, secondo delle liste;

Vis-à-vis degli stessi obiettivi; la sicurezza sociale potrebbe apportare la sua esperienza in

materia di rischi professionali, di igiene e di condizione di lavoro attraverso dei programmi

di comunicazione, informazione e sensibilizzazione. Il Service Prévention della Caisse de

Sécurité Sociale, potrebbe in questo tipo di azione svolgere un ruolo trainante che

contribuirà a fortificare in maniera considerevole l' immagine della (CSS) Caisse de

Sécurité Sociale nel mondo contadino o informale.

La partecipazione della CSS agli atti relativi ai rischi professionali,le condizioni di lavoro,la

sicurezza e l’ igiene sul posto di lavoro non devono avere lo scopo di sottoporre immediatamente le

popolazioni ma di informarle sui rischi , di procurar loro delle soluzioni poco costose affinchè i

beneficiari di queste misure si assicurino spontaneamente.

Una sola alternativa alla creazione di una mutua sanitaria a Diol Ndiaye : la creazione di

servizi sostenuti da un sistema contributivo.

Considerata l 'opzione liberale e l' istituzione di un piano di adeguamento strutturale, l’ autorità

pubblica cerca di essere meno interventista. Tale disimpegno a favore della società civile ha come

conseguenza una sensibile riduzione dei trasferimenti e delle sovvenzioni statali al settore

industriale e commerciale oltre che una soppressione pura e semplice degli investimenti al settore

parapubblico di cui le istituzioni di sicurezza sociale fanno parte: la regola è ora l'

autofinanziamento.

Tradotto in termini di sicurezza sociale, ciò significa che tutte le prestazioni non possono che essere

contributive. Vale a dire, finanziati con i contributi. (Tutti gli intervistati sono disposti a contribuire

per 200 CFA a persona al mese).

Tutte queste ragioni spiegano come i paesi che hanno considerato la possibilità di estendere la

protezione sociale ai lavoratori non salariati, attraverso meccanismi di solidarietà nazionale, hanno

abbandonato il progetto proprio a causa dell' estrema vulnerabilità del meccanismo di allocazione

delle risorse. Come accaduto in Camerun e in Marocco per tutti i lavoratori non salariati.

La crisi ha ritardato questi progetti, il periodo di stagnazione economica ha costretto le autorità

pubbliche a rinunciare all’ attuazione di questo regime basato sulla solidarietà nazionale.

Solo la creazione del servizio di sostegno può aiutare gli agricoltori e gli attori del settore informale.

Il metodo consiste nel far scoprire ai beneficiari i loro punti di forza e di debolezza cosi come gli

sforzi che devono compiere per trovare soluzioni semplici e realistiche ai problemi già individuati.

L'obiettivo è triplice: organizzare una vera associazione del lavoro (auto-organizzazione),

sviluppare in primo luogo un sistema di risparmio e di credito e aggiungere ulteriormente su questo

sistema una copertura sociale (servizio sociale). Tuttavia, la realizzazione di questi tre obiettivi sono

un lavoro lungo e suppongono che sia creato, contemporaneamente dalle autorità pubbliche, un

contesto economico, giuridico, e finanziario adattato ai bisogni e alle condizioni delle attività.2

Ndiaga Ndiaye nel suo campo.

Fonte: Clichés Bineta Gueye, mars 2012

2

Projet Terre et Santé CSPP, Mani, CUCI, ANPAS, Comune di Ravenna in partenariato con FEEDA e Takku Liguey

con il finanziamento della RER: “Etude de faisabilité pour la mise en place d’ une mutuelle de santé au village de

Diol Ndiaye, Région de Thiès, Communauté Rurale de Ndiayène Sirah.

Fonte: Clichés Bineta Gueye.

Progetto di Cooperazione Internazionale, Pace e Diritti Umani.

Analisi contesto locale.

La regione di Thiès è un ambito rurale di estrema povertà e marginalità.

Nei piani di indirizzo governativi si evidenzia la necessità di rafforzare l' agricoltura locale e

sostenere la nascita di attività generatrici di reddito che possano contrastare l' esodo rurale,

soprattutto maschile.

Attività di rimboschimento per frenare la desertificazione e rendere fertile il terreno possono aiutare

a frenare la tendenza.

Pire è capoluogo di Comunità Rurale con 23800 abitanti per 66 villaggi. Il 54% degli abitanti sono

donne. Si trova in un territorio a rischio di desertificazione; la fauna è sparita a causa della

mancanza di rifugi e di punti d' acqua. La manioca prodotta in zona costituisce i 2/3 della

produzione totale del Senegal. La povertà dei mezzi di sussistenza è causa di esodo rurale infatti è

un territorio di forte emigrazione maschile. Pire, che era un centro commerciale del Protettorato

Francese, è rimasta sede di un mercato settimanale di bestiame e derrate alimentari di importanza

nazionale.

L' organizzazione sanitaria è scadente.

Le donne, nonostante il rischio di marginalità a causa dell' alto tasso di analfabetismo, si sono

organizzate in associazioni afferenti alla Fédèration des Groupements Féminins.

La Federazione dei G.F. ha lavorato in progetti con il territorio di Parma che ha permesso lo

sviluppo di attività di produzione agricola, commerciale e di piccola imprenditoria, gestite dalle

donne con il supporto di un sistema locale di micro credito; è di rilevanza l' intervento che ha

sviluppato piccoli allevamenti avicoli.

Diol Kadd ( 500 abitanti) è uno dei 32 villaggi della comunità rurale di N'Diayene Sirakh del

comune di Khombol, raggiungibile tramite sentieri di terra battuta attraverso la savana.

Comprende una trentina di cortili familiari composti da capanne e piccole costruzioni in muratura,

una scuola elementare che recentemente, grazie ad un progetto di cooperazione decentrata con

associazioni di Ravenna, è stata completata con un cortile, alcune aule nuove, l' abitazione degli

insegnanti e la mensa per gli scolari. I bambini che frequentano la scuola sono circa 200 e

provengono anche dai villaggi.

Diol Kadd negli ultimi trenta anni ha subito un progressivo spopolamento a causa della crescente

siccità. Negli anni 80 si contavano 1500 abitanti, mentre nei primi anni 2000 se ne contavano 300.

L' Associazione Takku ligey, fondata per svolgere attività in campo agricolo, culturale e turistico

finalizzate ad arrestare l' esodo rurale, ha già raggiunto in parte i suoi obiettivi, se si considera che

la popolazione ha raggiunto nel 2010 i 500 abitanti.

Le associazioni femminili presenti sul territorio hanno attivato iniziative per sostenere l'

imprenditorialità agricola delle donne.

Sul piano sanitario, la popolazione della regione di Thiès residente nelle zone rurali risente dell'

assenza di mezzi di trasporto adeguati e di collegamenti stradali con i centri urbani. Le strutture ed i

servizi presenti nella regione sono concentrati nelle città.

Il livello di formazione degli ASC (assistenti socio-sanitari di comunità) e relais, addetti al

benessere delle comunità del villaggio, per i servizi sanitari efficaci è assolutamente insufficiente.

Inoltre i servizi sanitari sono a pagamento , con un costo che la popolazione spesso non è in grado

di sostenere.

Si ricorre cosi a una medicina tradizionale che, essa stessa necessita di formazione e confronto. Il

potenziamento della rete sanitaria, la fornitura di ambulanze e l' attivazione di mutue sanitarie

consentirebbero alla popolazione rurale di usufruire più facilmente dei servizi sanitari e dell'

ospedale di Thiès.

L'integrazione delle pratiche mediche occidentali con quelle locali garantirebbe l' ottimizzazione di

entrambi i metodi terapeutici.

A Khombol, i progetti di cooperazione con la Regione Emilia- Romagna (RER) hanno consentito di

rafforzare la struttura sanitaria locale dotata di operatori socio-sanitari di primo livello formati e la

costruzione di una piccola Case de Santé attrezzata e gestita da personale sanitario pubblico. Il

trasferimento di questa esperienza nella realtà di Pire valorizza la portata delle azioni di

cooperazione già avviate. Per considerazioni di carattere sanitario e ambientale della regione di

Thiès, è cruciale intervenire sulle condizioni igienico-sanitarie delle zone abitate, dove persiste il

problema della gestione dei rifiuti.

Obiettivi generali del progetto.

Migliorare la sicurezza alimentare, la salute e le condizioni ambientali, attraverso il protagonismo

femminile e rafforzando la collaborazione e le sinergie tra due comunità della regione di Thiès.

Verranno condotte azioni mirate:

alla valorizzazione delle risorse umane strutturali esistenti in loco per implementare un

processo di sviluppo endogeno, basato sull' imprenditorialità femminile, sulla formazione di

competenze, soprattutto in campo agricolo e zootecnico;

all' incremento del capitale umano degli operatori/operatrici attivi in ambito sanitario ed al

potenziamento dei servizi sanitari in loco;

alla sperimentazione di un sistema mutualistico in ambito sanitario;

alla sensibilizzazione e formazione sui temi della salvaguardia ambientale, per la creazione

di condizioni capaci di garantire uno sviluppo sostenibile;

all' incremento del tasso di scolarizzazione, soprattutto della popolazione femminile e/o

disagiata.

Risultati attesi:

creato sistema multi-settoriale e integrato base per la sicurezza alimentare e lo sviluppo di

piccola imprenditoria femminile;

promosso il ruolo delle donne nella comunità come soggetto imprenditoriale;

accresciuto il reddito familiare nelle comunità;

sperimentate strategie di previdenza sanitaria;

migliorate le condizioni di salute della popolazione grazie ad una più efficace assistenza

sanitaria;

creata consapevolezza sulle modalità di salvaguardia ambientale anche come ambito

economico e di reddito;

migliorate le condizioni ambientali delle comunità;

incoraggiata la scolarizzazione dei bambini disagiati e delle bambine;

diminuito il tasso di esodo rurale;

rafforzate le relazioni tra territori di Thiès e dell' Emilia Romagna, attraverso collaborazioni

di tipo tecnico scientifico mirate a rafforzare le competenze dei partner locali.

Sintesi del progetto:

Il progetto, che coinvolge Pire e Diol Kadd, si sviluppa in costante dialogo con le comunità e le

istituzioni locali:

consolida le sinergie attivate in “Terra e Salute”;

potenzia le risorse endogene per la generazione di reddito: capacity- building;

potenziamento delle risorse strutturali per l' approvvigionamento idrico; arricchimento di

una banca delle sementi e fornitura di documentazione e di bibliografia su temi

agroalimentari e sanitari;

promuove la microimpresa femminile in campo agricolo/ ambientale e zootecnico;

attiva la tutela ambientale, per uno sviluppo sostenibile, nel campo della raccolta

differenziata e del rimboschimento;

promuove la creazione di un servizio di pronto intervento a Pire; la formazione di ASC,

Relais, volontari di pronto intervento a Pire e struttura la formazione di formatori per le

figure paramediche a Khombol e Pire per la realizzazione degli interventi. Prevede a Pire e

Khombol la creazione e validazione di un modello di mutua sanitaria;

svolge attività di ricerca scientifica su scala transnazionale con modalità di ricerca- azione

nei seguenti ambiti: agroalimentare, sanitario e socio antropologico;

prevede azioni in campo educativo sulla sicurezza alimentare; azioni finalizzate al sostegno

della scolarizzazione femminile e delle fasce deboli;

struttura la disseminazione dei risultati progettuali nel contesto scientifico italiano e della

RER;

Continua la formazione sul campo iniziata nel precedente progetto mirata al potenziamento

delle competenze della Comunità senegalese della Provincia di Parma nella gestione dei

progetti.3

3 Progetti di Cooperazione Internazionale, Pace e Diritti Umani./ RER. Anno 2011.

Mercato settimanale, Pire Aprile 2013

Donne che trasportano il riso, Pire Aprile 2013

METODO

Lo studio è stato condotto mediante un' analisi del contesto effettuata nel corso di una

missione in Senegal al seguito di una delegazione dell' Università degli Studi di Parma

mediante interviste semi- strutturate finalizzate a conoscere l' opinione della popolazione

locale e del personale sanitario coinvolto circa l' attivazione di un sistema mutualistico.

L' analisi del contesto è stata fatta mediante la lettura di documenti forniti in loco e reperibili

sul web.

Le interviste semi-strutturate sono state condotte con l' aiuto di interpreti direttamente nelle

strutture sanitarie in loco.4

4

Allegato 1- Interviste semi strutturate.

RISULTATI

Da alcuni anni grazie anche al contributo dell' Università degli Studi di Parma è iniziata la

sperimentazione di un sistema mutualistico nelle aree rurali del Senegal.

Le misure di protezione sociale esistenti in Senegal coinvolgono soltanto il 3% della popolazione

totale del paese, mentre la forza lavoro rappresenta il 33,25% .

Diversamente il 30,25% , di cui il 18,64% dei lavoratori agricoli e l’11,61% del settore informale

della forza lavoro effettivamente occupata, in base a quanto dichiarato dalla Direzione di Previsione

e Statistiche (DPS), non sono presi in considerazione dal sistema.

La missione alla quale ho partecipato mi ha permesso di intervistare alcune persone del posto.

Sono state condotte:

Interviste semi-strutturate a 5 abitanti del villaggio di Pire, rappresentativi della popolazione

adulta che hanno seguito il corso di ASC con l' obiettivo che parlassero liberamente

attraverso storie di vita, eventi che hanno vissuto ed hanno sentito;

interviste semi-strutturate agli infermieri dei Poste de Santé di Pire e Thiénaba;

interviste semi-strutturate alla sociologa locale Bineta Guye, al sociologo Edouard Junior

Ndeye e al presidente dell' assicurazione sanitaria di Thiénaba, Elimate.

La sociologa locale Bineta Guye, ben inserita nella realtà di Pire e presidentessa dell' associazione

FEEDA ci spiega il funzionamento della mutua in questo contesto.

Prima della creazione del sistema mutualistico coloro che avevano bisogno di denaro per

prestazioni sanitarie beneficiavano delle rimesse di pagamento, nel momento in cui avevano un

membro della famiglia all' estero, alcuni ricevevano donazioni, la maggior parte ricevevano prestiti

in denaro dai loro parenti. Oggi le persone che hanno un'assicurazione sanitaria hanno i più bassi

pagamenti di tasca propria.

Le mutue funzionano meglio dove c' è coesione sociale infatti, la presenza di legami sociali spinge

le persone ad iscriversi per la salvaguardia del bene comune; funziona dove c' è reddito, ed è per

questo motivo che a Diol Kadd si stanno avviando progetti per permettere la coltivazione del suolo

per tutto l'anno.

La sociologa ci riferisce che il sistema mutualistico è finanziato soprattutto da partner esterni quali

la Cooperazione Belga che contribuisce al pagamento della rata per coloro che non percepiscono un

reddito e la Cooperazione Usa che partecipa fornendo i documenti necessari pre-compilati.

Nota una certa solidarietà all' interno della popolazione stessa; alcune famiglie più abbienti

prendono a carico le famiglie povere sostenendole.

Ma questo non sembra bastare infatti emerge la necessità di un' integrazione tra pubblico e privato.

Infatti, nonostante i sistemi privati svolgono un ruolo importante nel garantire la copertura

attraverso la mobilitazione delle entrate da parte dei percettori di reddito, il pubblico ha l' obbligo di

impostare le misure giuste onde evitare i rischi dati da una cattiva gestione dei fondi. È inoltre

indispensabile che esso partecipi con un maggior supporto finanziario, in qualità di garante della

salute nazionale.

Infatti gli intervistati sono convinti che una giusta regolamentazione tra i due partner assicura una

copertura estesa, equa; al contrario, in caso di un mancato equilibrio dei due sistemi, la copertura

diventa meno stabile, rischia di cadere appena vengono a mancare i finanziamenti esterni, i costi

aumentano e le persone povere vengono sistematicamente escluse da essa.

È fondamentale tener conto dell' importanza che in questi luoghi ha la medicina tradizionale infatti,

come sottolineato dal sociologo Edouard Junior Ndeye, è indispensabile un' integrazione tra questa

e la medicina convenzionale affinchè nessun cittadino venga escluso dalla copertura sanitaria.

Bisogna considerare le credenze popolari, le quali veicolano l’idea che risparmiare per far fronte a

una malattia significa attirarsela. Altri pensano che il Corano è contrario a questo tipo di attività.

Prima di dare il via a un sistema di copertura sanitaria sono necessarie numerose riunioni con i

“leader” locali, capi religiosi e politici, in particolare i marabutti al fine di superare la sfiducia

iniziale.

La costituzione dei Poste de Santé e delle Maternités nei villaggi di Pire e Thiénaba ha assicurato la

salvaguardia dei bisogni primari della popolazione del posto.

Si nota una differenza però, da parte della popolazione iscritte al sistema, circa l' accesso alla cure

nelle due realtà considerate.

Mentre a Pire, come riportato dall' infermiere dell' ambulatorio, l' essere in possesso di una

copertura sanitaria non stimola le persone a un maggior controllo e prevenzione, l' infermiere di

Thiénaba ha notato che prima i malati non si recavano in ambulatorio per mancanza di soldi;

consultavano il medico solo all’ultimo minuto, quando spesso era troppo tardi, in quanto la malattia

era a uno stadio già avanzato. Ora invece egli nota un forte incremento delle consultazioni.

L'infermiere di Thiénaba, capo del Poste de Santé da circa vent' anni e ben inserito nella poltica

locale, ha partecipato attivamente alla costituzione del sistema mutualistico. È intervenuto

attivamente nelle campagne di sensibilizzazione, soffermandosi sulle agevolazioni che il sistema

garantisce. L' adesione al sistema e di conseguenza le consultazioni in ambulatorio era molto alte

tanto che, onde evitare la banca rotta del sistema, fu egli stesso a proporre una diminuzione della

percentuale di copertura dal 100 al 75 %.

Situazione totalmente diversa si nota a Pire.

L' infermiere, capo del Poste de Santé del villaggio da alcuni mesi, per la sua scarsa conoscenza del

luogo e lo scarso inserimento e riconoscimento da parte della società locale si dimostra piuttosto

estraneo al sistema. Nonostante crede nei benefici che esso apporta, egli si limita allo svolgimento

del suo compito di riscossione del denaro anticipato e del controllo di iscrizione all' interno dei

libretti.

Ruolo fondamentale invece è quello che lo stesso infermiere ha nella gestione della cassa sociale.

Quest' ultima è destinata a coloro che, in seguito a verifiche effettuate dall' operatore sanitario circa

la veridicità della mancanza di reddito, hanno diritto a ricevere gratuitamente le prestazioni

sanitarie.

Il Poste de Santé riceve dal fondo regionale una quota annua destinata ad essi.

Le agevolazioni che il sistema fornisce in caso di malattia sono evidenti. Infatti il sistema

mutualistico assicura un' accesso facilitato alle cure oltre ad una buona copertura finanziaria in caso

di ricovero.

Questo è stato ben appreso dalla popolazione di Diol Kadd dove, in seguito a una campagna di

sensibilizzazione mirata, sono state regalate 200 rate dell' assicurazione sanitaria al fine di osservare

la reazione pubblica nell' arco di sei mesi. Dopo due mesi tutti avevano saldato il conto della rata

per il riscontro positivo che avevano avuto.

Questo è quanto detto da Elimate, presidente della mutua di Thiénaba, il quale si ritiene molto

soddisfatto dei risultati raggiunti.

Infatti ci conferma che le persone assicurate si recano maggiormente in ospedale. Per un ulteriore

miglioramento però ci riferisce che l' organizzazione avrebbe bisogno di maggiore formazione dei

dipendenti, maggiore disponibilità di farmaci e strumenti elettronici.

L' influenza politica nella gestione delle assicurazioni è tale che in alcune delle realtà locali, in

modo particolare nel villaggio di Pire, le informazioni vengono omesse o direzionate alle sole classi

appartenenti al sistema a discapito del resto della popolazione. Questo è quanto evince dall'

intervista in gruppo condotta ai 5 ASC frequentanti il corso di formazione.

COMMENTO

La missione in Senegal, alla quale ho partecipato in seguito ad una delegazione dell' Università

degli Studi di Parma, mi ha permesso di constatare di persona la situazione locale circa l' attuazione

ed evoluzione dei sistemi mutualistici nelle aree rurali.

L' analisi dei risultati è stata effettuata nella zone di Pire, Thiénaba e Diol Kadd.

Tutti e tre i contesti ad oggi godono della presenza di un sistema mutualistico grazie alla

collaborazione intersettoriale di partner alleatisi per il conseguimento di questo obiettivo.

Le assicurazioni sanitarie instaurate, sono gestite da enti privati che stipulano convenzioni con le

strutture pubbliche al fine di garantire l' accesso alle cure alla popolazione.

Ad oggi l' adesione al sistema è bassa a causa della mancanza di risorse finanziarie, di un sistema

sempre più politicizzato e di una scarsa informazione circa l' educazione alla salute che, spesso

viene fatta ai membri delle assicurazioni solo in seguito alla loro iscrizione ad esse.

Fattori educativi e culturali svolgono un ruolo importante nell' Africa occidentale. Essi possono

influenzare il riconoscimento e la percezione della malattia da parte delle persone e

conseguentemente il potenziale beneficio nel consultare un operatore sanitario qualificato;

le credenze si ripercuono sulla concezione, la nosologia e quindi il trattamento della malattia.

È in questo contesto che emerge la figura dell' infermiere, in quanto può avere un grosso ruolo nell'

adesione alle assicurazioni prima di tutto analizzando i bisogni primari della popolazione e

successivamente, in qualità di promotore della salute, creando seminari e garantendo una corretta

formazione sia alla popolazione ma anche agli altri operatori sanitari.

In qualità di garante della salute, ha le competenze per orientare la sua azione al bene dell'assistito

sostenendolo nel raggiungimento della maggiore autonomia possibile, in particolare, quando vi sia

disabilità, svantaggio, fragilità.

La Costituzione dell’OMS del 1948 ha definito la salute come:

“ Uno stato di completo benessere fisico, sociale e mentale, e non soltanto l’assenza

di malattia o di infermità.

La salute viene considerata non tanto una condizione astratta, quanto un mezzo finalizzato ad

un obiettivo che, in termini operativi, si può considerare una risorsa che permette alle persone

di condurre una vita produttiva sul piano individuale, sociale ed economico. La salute è una

risorsa per la vita quotidiana e non lo scopo dell’esistenza. Si tratta di un concetto positivo che

valorizza le risorse sociali e personali, oltre alle capacità fisiche”.

L'infermiere riconosce la salute come bene fondamentale della persona e interesse della collettività

e si impegna a tutelarla con attività di prevenzione, cura, riabilitazione e palliazione.

Egli promuove stili di vita sani, la diffusione del valore della cultura della salute e della tutela

ambientale, anche attraverso l’informazione e l'educazione. A tal fine attiva e sostiene la rete di

rapporti tra servizi e operatori.

Per tutti questi motivi a mio parere, in un luogo in cui la povertà, i problemi politici e la mancanza

di servizi rallentano qualsiasi speranza di crescita, la figura dell' infermiere dovrebbe avere maggior

rilievo.

Le competenze che egli ha, in qualità di professionista sanitario, dovrebbero essere maggiormente

valorizzate in quanto egli potrebbe contribuire ad orientare le politiche e lo sviluppo del sistema

sanitario al fine di garantire il rispetto dei diritti degli assistiti e l' utilizzo equo ed appropriato delle

risorse.

ALLEGATO 1. LE INTERVISTE

Intervista semi-strutturata alla sociologa locale dott.ssa Bineta Guye.

Ci parli delle associazioni mutualistiche.

Le associazioni mutualistiche sono costituite da società private che stipulano delle convenzioni con

tutte le strutture pubbliche per poter operare. Esse in genere coprono il 75- 80% del costo delle

prestazioni.

I dipendenti pubblici e coloro che lavorano in società private pagano solo 1/5 della quota in quanto

la rimanente parte è coperta dallo Stato o dalla società nella quale si è assunti.

L' iscrizione prevede il versamento da parte del capofamiglia di 1000 CFA annui che permettono di

aprire un libretto con il quale si possono assicurare un massimo di 12 persone; per nuclei familiari

che superano i 12 membri è necessario acquistare due libretti.

Bisogna inoltre versare 200 CFA al mese per ogni membro della famiglia che viene assicurato.

La copertura mutualistica comprende:

pagamento ticket;

farmaci fino al 75-80%;

ricoveri fino al 75-80%;

parto (100%).

La copertura mutualistica entra in vigore solo dopo 6 mesi dall' iscrizione quindi è inutile iscriversi

al momento del bisogno.

Quanti abitanti di Pire sono iscritti ad un sistema mutualistico?

A Pire abbiamo raggiunto 2000 iscrizioni.

Prima della creazione di un sistema mutualistico, in che modo gli abitanti rispondevano alle

spese sanitarie?

Prima della creazione della mutua le persone che avevano bisogno di soldi per le prestazioni

chiedevano prestiti. Coloro che avevano un membro della famiglia all' estero beneficiavano delle

rimesse di pagamento, alcuni ricevevano donazioni, la maggior parte ricevevano prestiti in denaro

dai loro parenti. Oggi le persone che hanno un'assicurazione sanitaria hanno i più bassi pagamenti

di tasca propria.

Quali pensa siano i limiti alla diffusione dei sistemi mutualistici?

Affinchè un sistema mutualistico funzioni bene è necessaria la presenza di una forte coesione

sociale quindi la presenza di legami tra le persone che le spinga ad iscriversi per la salvaguardia del

bene comune.

È indispensabile avere una fonte di reddito che permetta il pagamento delle rate. A tal fine a Diol

Kadd sono stati avviati progetti che insegnano agli agricoltori a sfruttare la terra durante tutto l'

anno nonostante i periodi di siccità.

Inoltre, coloro che fanno parte delle assicurazioni devono guadagnarsi la fiducia del popolo poiché

nessuno da il proprio denaro se non è certo del buon utilizzo.

A Pire le mutue sono molto politicizzate, sono strettamente correlate alla Previdenza della Regione.

Si sta cercando di renderla indipendente per facilitare le iscrizioni.

Ci sono persone del posto che finanziano queste assicurazioni?

Alcune persone benestanti del posto prendono in carico alcune famiglie che non riescono a pagare .

Inoltre c' è un Programma di Cooperazione Belga che contribuisce al pagamento della tariffa per chi

non può mentre la Cooperazione Usa fornisce i documenti pre-compilati.

Cosa sono i “casi sociali”?

Una persona che non ha reddito, dopo accertamenti effettuati da un membro del poste de santé,

generalmente il capo infermiere ha diritto a un certificato che gli consente di ottenere gratis tutte le

prestazioni ambulatoriali. Il poste de santé riceve una quota di denaro annua dal fondo regionale

destinato ai casi sociali.

L' infermiere del poste de santé ha dei ruoli nelle assicurazioni sanitarie?

L' infermiere sigla il contratto con la mutua e controlla sui libretti familiari i membri realmente

iscritti.

Intervista al sociologo, dott. Edouard Junior Ndeye.

In qualità di sociologo, qual è il suo pensiero circa l' instaurazione di un sistema mutualistico

efficiente?

La creazione di un sistema mutualistico valido può diventare reale solo in seguito ad una completa

integrazione tra medicina convenzionale e medicina tradizionale. Quest' ultima deve avere una

legittimazione legislativa. Ad oggi, le assicurazioni sanitarie non accettano la medicina tradizionale

impedendo cosi le cure all' 80% della popolazione rurale che si serve di essa per la guarigione dalle

malattie.

Il sistema presente al momento è qualcosa di estremamente labile che può cadere da un momento

all' altro nel momento in cui vengono a mancare i finanziamenti esterni.

Intervista ad Elimate, Presidente Mutua di Thiénaba.

1. Quando nasce la mutua a Thiénaba?

La mutua nasce il 4/12/2000 dopo uno studio di fattibilità sulla popolazione grazie alla Graim, (

Groupe de Recherche et d' Appui aux Initiatives Mutualistes) un gruppo di coordinamento del

distretto di Thiès.

2. Qual è l' aspetto principale che viene valutato nel momento in cui si decide di instaurare un

sistema mutualistico?

La condizione principale è l' interesse e il coinvolgimento della popolazione.

A Thiénaba si vive di agricoltura, allevamento e piccolo commercio.

3. Quale riscontro avete avuto da parte della popolazione?

Il riscontro è stato positivo poiché innanzitutto è stato ben specificato la non obbligatorietà nell'

iscrizione, è stata garantita una buona informazione ed è stata assicurata la completa esclusione

della politica nel sistema.

4. Quali miglioramenti avete riscontrato?

I benefici sono stati vari:

le persone vanno spesso in ospedale perchè si fidano degli operatori sanitari;

si è osservata una netta diminuzione dei casi sociali che aumentavano di molto il lavoro degli

infermieri.

Con l' aiuto dello Stato Senegalese e della Cooperazione Belga sono stati raccolti 1.000.000 CFA

destinati a 30 famiglie considerate casi sociali. Oggi l' assicurazione mutualistica copre il 75% del

costo dei farmaci; fino a 5 giorni di ricovero nell' ospedali di Thiès e fino a 10 giorni di ricovero

nell' ospedale di Saint Jean de Dieu de Thiés.

5. Di cosa avrebbe bisogno la mutua per migliorare?

I punti su cui ci battiamo maggiormente sono:

Formazione. La Graim non ha abbastanza strumenti per formare tutti gli amministratori;

Farmaci. Le persone pagano le tasse e spesso nel momento in cui hanno bisogno di

medicinali questi ultimi non sono disponibili;

Computer;

Retribuzione per chi lavora.

6. Hanno un ruolo particolare gli infermieri in questo sistema?

Gli infermieri devono indirizzare e sensibilizzare nell' iscrizione. Non hanno ruoli dirigenziali o

organizzativi in quanto sono dipendenti dello Stato.

Svolgono funzioni di controllo nell' appartenenza ai libretti.

7. Diol Kadd, realtà rurale di 500 abitanti raggiungibile tramite sentieri di terra battuta gode

della presenza di un sistema mutualistico. Come si è arrivati all' instaurazione di un'

assicurazione sanitaria in un luogo cosi isolato?

Dopo uno studio di fattibilità eseguito dalla sociologa Bineta Guye si è partiti con una campagna di

sensibilizzazione. Il più grande limite era la sfiducia. Gli abitanti non credevano fosse possibile che

versando 200 franchi CFA al mese si potevano coprire spese di ricovero di 30.000; molti pensavano

che si trattasse di un modo per rubare i soldi.

Si è deciso cosi di regalare 200 rate per un periodo di osservazione di 6 mesi.

Dopo 2 mesi tutti aveva saldato la rata per i risultati positivi che avevano riscontrato.

Intervista in gruppo ai 5 partecipanti al corso da ASC.

Saliou Mboup , presidente del Comitato dei Relais ha partecipato alla campagna di

sensibilizzazione a Pire. Ci dice che la mutua è nata grazie ad una Cooperazione Americana

che ha finanziato la campagna di sensibilizzazione. La campagna è stata fatta dividendo Pire

e i villaggi limitrofi in sei distretti. Ogni distretto ha un comitato di gestione e un tesoriere

che ha il compito di raccogliere i soldi e portarli al tesoriere centrale.

Il consiglio di amministrazione è composto da 31 membri e 5 membri nell' ufficio.

Ben inserito nella realtà di Pire, non conferma il coinvolgimento politico quale causa limitante la

partecipazione popolare ma attribuisce la scarsa adesione ai problemi economici degli abitanti.

Per gli iscritti è obbligatorio pagare la rata entro i primi otto giorni del mese. In caso di mancato

pagamento si perde la copertura.

Saliou Mboup gode di una copertura sanitaria insieme a suo padre e a sua madre. Né lui né suo

padre ne hanno mai avuto bisogno ma sua madre ha riscontrato dei benefici nell' essere iscritta ad

una assicurazione sanitaria: il costo di un intervento chirurgico al quale è stata sottoposto si è ridotto

da 150.000 CFA a 80.000 CFA . Affetta da problemi cardiaci ha una copertura totale sulla spesa dei

farmaci oltre ad una riduzione del costo nell' esecuzione di ECG da 15.000 CFA a 8.000 CFA.

Ndieme soh Gage non sapeva dell' esistenza di un sistema mutualistico. Ora ne parlerà con

il marito e valuteranno insieme un' eventuale iscrizione.

Arame Niang è una dipendente della maternité per cui le prestazioni sanitarie per lei sono

gratuite.

MamDiara si è iscritta in seguito al concepimento di un neonato morto. In quell' occasione

le è stato spiegato che se avesse avuto una copertura sanitaria, l' intervento per lei sarebbe

stato gratis.

Soda Seck lavora alla maternité gode anche lei di assistenza gratuita.

Dall' intervista in gruppo emerge che a Pire c' è una forte influenza politica che ostacola anche il

flusso delle informazioni se non si fa parte del settore. Gli intervistati suggeriscono una maggiore

informazione circa le modalità di accesso e funzionamento delle assicurazioni.

Intervista all' infermiere del Poste de Santé di Pire, Carvalho Ibraima.

1. In qualità di infermiere qual è il suo ruolo all' interno del sistema mutualistico?

Come infermiere ho partecipato alla campagna di sensibilizzazione come partner esterno.

A fine mese consegno l' elenco degli iscritti alla mutua che hanno usufruito di prestazioni

ambulatoriali per riscuotere il denaro.

2. Nota delle differenze in numeri di accessi in ambulatorio tra chi ha una copertura sanitaria e

chi no? Chi ha una copertura sanitaria è più attento alla propria salute?

Purtroppo no, nonostante la copertura sanitaria le persone si recano in ambulatorio soltanto nel

momento in cui si rendono conto di essere malate.

3. Quali pensa siano i pregi e i limiti del sistema?

Sono a Pire da tre mesi. Prima ho svolto il mio lavoro in un contesto libero da coperture sanitarie ed

apprezzo molto questo tipo di sistema. È importante che le persone malate e soprattutto povere

paghino il meno possibile per ricevere assistenza.

Svolgendo il mio lavoro a Pire è impossibile non notare il coinvolgimento politico che c' è nella

gestione delle assicurazioni ma in qualità di infermiere il mio compito è quello di impedire che la

politica entri nella gestione dell' ambulatorio.

Penso che un limite sia la partecipazione ai costi delle assicurazioni solo da parte di membri e

partner esterni. Penso che dovrebbe contribuire alla raccolta dei fondi anche lo Stato.

Intervista infermiere del Poste de Santé di Thiénaba, Niass.

1. In qualità di infermiere ha contribuito alla promozione dell' assicurazione sanitaria? Se si in

che modo?

Ho partecipato alla campagna di sensibilizzazione nei villaggi focalizzandomi sui vantaggi che l'

assicurazione offre oltre a far parte attiva nella creazione della mutua a Thiénaba.

2. Ci parli un po' della copertura sanitaria.

All' inizio l' assicurazione copriva il 100% del costo delle prestazioni; l' affluenza era troppo alta e

onde evitare la banca rotta è stata diminuita la copertura al 75%.

La mutua grazie all' aiuto del fondo finanziario della Cooperazione Belga ha un fondo per le donne

che le sostiene nel creare un reddito che permetta loro di pagare le rate.

3. Qual è la percentuale di iscritti a Thiénaba?

Su 12 850 abitanti, ci sono 349 iscritti per un totale di 1 150 beneficiari. Di questi l' 80% sono

donne.

4. Quali pensa siano i pregi e i limiti del sistema?

La mutua ha migliorato molto il mio modo di lavorare in quanto chi è iscritto nel momento in cui

avverte dei segni o sintomi di malattia si reca subito in ambulatorio.

Gli ospedali devono anticipare il 100% della prestazione e spesso accade che successivamente le

persone non pagano il restante 25%.

BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA.

1. International Council of Nurses.Consociazione nazionale delle Associazioni Infermiere/i.

2. Economist Intelligence Unit; SACE.

3. UNDP Human Development Index; CIA world Factbook

4. Projet Terre et Santé CSPP, Mani, CUCI, ANPAS, Comune di Ravenna in partenariato con

FEEDA e Takku Liguey con il finanziamento della RER: “Etude de faisabilité pour la mise

en place d’ une mutuelle de santé au village de Diol Ndiaye, Région de Thiès, Communauté

Rurale de Ndiayène Sirah.

5. Progetti di Cooperazione Internazionale, Pace e Diritti Umani./ RER. Anno 2011.