Indicazioni cliniche e chirurgia dell’apparato gastroenterico:

ESOFAGO

Buracco PaoloProf. ordinario Clinica Chirurgica

Vet, Dipl. ECVSFacoltà Med. Vet., Grugliasco

(Torino)

Patologia esofagea e trattamenti complementari

• Trattare le eventuali patologie preesistentipolmonite da aspirazione

antibiotici (anche anaerobi – se possibile dopo tests di sensibilità), broncodilatatori, ossigenoterapia

esofagiteantiacidi (cimetidina, ranitidina, famotidina, omeprazolo, sucralfate, cisapride)debilitazione (stabilizzazione paziente)liquidi ed elettroliti, dietacorticosteroidi se in shock

Acalasia cricofaringeaDisfagia faringea

Interruzione del passaggio del bolo, attraverso lo sfintere esofageo craniale, nell’esofago cervicale a causa di un difetto di apertura dello sfintere stesso

Rarissima risolvibileDifetto congenito nella coordinazione del riflesso di deglutizione→ presumibilmente su base neurologica

Acalasia cricofaringea

Inadeguato rilassamento muscolo crico-faringeo

cibo è afferratolingua sposta bolo

mm. faringei si contraggono sfintere (m. crico-faringeo) si rilassa

bolo passa poi sfintere si ricontrae

Acalasia cricofaringea

Più comune nel cockerManifesto con cibo solitoTentativi di deglutizione, espulsione di saliva mista a cibo, rigurgito, conati

Acalasia cricofaringea

Diagnosi

IB con cibo misto a bario

ESOFAGO• Corpi estranei, con o senza perforazione• Fistole• Diverticoli• Stenosi• Tumori• Malattie neuromusculai (megaesofago)• Anomalie degli anelli vascolari

(compressione)• Ernia iatale

Ostruzioni esofagee

• Indipendentemente dalla causa, i segni clinici sono piuttosto comuni

• Cause: corpi estraneistenosilesioni produttive

• Chirurgia: quando la funzione dell’organo è lesa

Corpi estranei• ++ entrata del torace,

base cardiaca, diaframma

• Esofagismo iniziale poi esofagite, rigurgito

• Possibile ostruzione parziale / totale

• Radiologia: diagnostica in 90-99% dei casi

• ENDOSCOPIA, anche per svelare lacerazioni

infezione, trauma grossi vasi

Complicazioni nel corso dell’estrazione endoscopica

del corpo estraneo• Perforazione infezione (più grave

se in torace) mediastinite• Effusione pleurica, tosse, dispnea, etc• Otite media (a causa della estensione

dell’infiammazione attraverso la tuba di Eustachio)

Chirurgia esofagea• SINISTRA: tutto il tratto cervicale e

primo tratto toracico • DESTRA: dalla biforcazione tracheale

allo stomaco

Tratto cervicale

Chirurgia esofagea• NON C’E’ SIEROSA• Sottomucosa: è lo strato che

tiene• Vascolarizzazione segmentale

(brache da aa. Tiroidee, succlavie, broncoesofagee, aorta, gastrica sx e fremica sx)

• Suture di trazione • Curettage di tutte le aree

dubbie • Colture• SONDINO ESOFAGEO PER

AIUTARE IDENTIFICAZIONE

esofagotomia

Esofagectomia parziale • Piccoli tratti

(vascolarizzazione, tensione) fistola, deiscenza, stenosi)

• Esofago non tollera tensione longitudinale deiscenza, stenosi, fistola

• Miotomia parziale 2-3 cm rispetto anastomosi(strato longitudinale SOLO – iniettare fisiologica) per diminuire tensione se si devono rimuovere più di 3-5 cm

From Fossum

Sutura esofago• Uno o due strati• Punti staccati a

distanza di 2 mm• Se unico strato:

pieno spessore• Se doppio strato

- mucosa/sottmucosa (nodo intralume)

- sottmucosa /muscolare /avventizia (nodo esterno)

• Controllo tenuta (fisiologica)

Da Fossum

Monofilamento, assorbibile o non assorbible, 3/0 o 4/0 (PDS, maxon, polypropilene, nylon)

• Omentalizzatzione• Flap muscolare

(sternoioideo) sternotiroideo, intercostali, diapframma)

• Flap gastrico• Flap pericardico

From Fossum

Postoperatorio

• Tubo toracostomico(8-24 ore)

• Se NO VOMITO o RIGURGITO:- acqua dopo 24 ore - cibo soffice dopo 48 ore

• Tubo gastrostomico

Complicazioni• Elevata morbidità e alto tasso di

complicanze• Infezione• deiscenza (no sierosa e vascolarizzazione segmentale)

• Rigurgito• Polmonite da aspirazone• Esofagite• Stenosi• Recidiva tumori

Sostituzione del tratto escisso

• Sperimentale • Piccolo o grosso intestino e

microchirurgia vascolare• Tubi dallo stomaco (grande curvatura)

o cute• Molte complicanze • Funzione ??

Stenosi esofagea• Esito di c.e.• Chirurgia esofagea• Esofgite /

reflusso • Prodotti chimici

• Lesioni circonferenziali che coinvolgono la muscolare FIBROSI

• Tumori

TUMORI ESOFAGEI

• Primari meno del 0.5% di tutti i tumori

• Secondari : da timo, base cuore, tiroide, stomaco, etc

• Animali anziani, sia CANI SIA GATTI

Masse periesofagee

Compressioni esterne

Tumori/Patologie

TiroideLaringeGh salivariLinfonodiTimomiNeoplasie polm.ChemodectomiGranulomi polm.Ascessi polm.

TUMORI ESOFAGEI• Primari nel cane : più importanti sono

- SCC- adenocarcinoma- leiomiosarcoma- fibrosarcoma- osteosarcoma extrascheletrico (evoluzione di granuloma da Spirocerca lupi)

- leiomioma (++ parte distale)

Secondari: da altre localizzazioni

Osteosarcoma

• Extrascheletrico– 1% di tutti gli OSA (esofago, muscolo, sottocute, milza, polmone, mammario, fegato, intestino, occhio, etc)

TUMORI ESOFAGEI• In genere localmenteinvasivo• Metastasi in alta percentuale• Linfonodi regionali• Via ematogena

• GATTO• SCC più frequente, ++ toracico

• TUMORI BENIGNI (leiomioma, plamacitoma)• Prevalentenella parte terminale

TUMORI ESOFAGEI

• Depressione, anoressia e perdita di preso progressiva

• Salivazione, alitosi, dolore

• Disfagia e rigurgito(ostruzione da stenosi circonferenziale, specie daSCC), totale o prziale (fluidi)

• Polmonite ab ingestis

TUMORI ESOFAGEI

• In caso di sarcoma daSpirocerca lupipossibile OI (Cadiot)

Tumori esofagei: diagnosi• Radiologia diretta o con contrasto (massa, dilatazione esofagea e raccolta di aria cranialmente alla lesione)

• Fluoroscopia

• Esofagoscoia e biopsia

• CT

(Esplorazione chirurgica)

TUMORI ESOFAGEI• Terapia: impossibile nella > dei casi

• Stadio troppo avanzato

• Resezione esofagea possibile solo in caso di tumori molto piccoli (QUANDO ?????)

• Resezione talvolta possibile in caso di sarcoma e per lesioni localizzate nella parte terminale

TUMORI ESOFAGEI

• Trattamento palliativo

• Baloon bougienage in caso di stenosi (meglio se sotto osservazione endoscopica)

• Terapia fotodinamica

• Tubo gastrostomico

TUMORI ESOFAGEI

• Tubo gastrostomico

• Chemotherapia: riportato l’uso di doxorubicina in caso di sarcoma

Diverticoli esofagei

• Rari, congeniti o acquisiti

• In genere parte distale

• Da trazione (aderenze)

• Da pulsione

asintomatico

Diverticoli esofagei

• Spesso asintomatici

• Se sintomatici resezione e sutura o stapling

Esofago bull dog con vomito/rigurgito

ANELLI VASCOLARI95% → persistenza del 4° arco aortico destro+/- a. succlavia sinistra

6 archi aortici circondano la trachea e l’esofago durante la prima fase vita fetale

ANOMALIE ANELLI VASCOLARI-PT, Setter irlandese, Boston terrier). No prediliz. sesso-Persiano, siamese-A 2-6 mesi rigurgito, scarso accrescimento, voracità- Polmonite ab ingestis- Se esofago caudale dilatato

prognosi negativa - ECOCARDIO PER DOPPIO ARCO

Persistenza arco aorticodestro

• Toracotomia laterale sinistra (quarto o quinto spazio intercostale)

• Doppia legatura del legamento (o dotto) e poi divisione

• Passare un catetere con palloncino per dilatare e facilitare anche dissezione delle aderenze fibrose

• Plicatura esofago ?• Prognosi: dipendente da ripresa funzionale

dell’esofago chirurgia precoce• Non usare questi soggetti come riproduttori

Megaesofago• Focale → craniale ad una ostruzione• Diffusa: congenita o secondaria:

ipoadrenocorticismo, ipotiroidismoautoimmune (miastenia gravis,

polimiosite)anticolinergici, anestetici)

Diverticoli associati

LA FORMA DIFFUSA NON E’UNA MALATTIA CHIRURGICA

Attenti !! Non è una fistola broncoesofagea ma …..

Esito di aspirazione

Fistola esofagea

Anomala comunicazione dell’esofago con trachea, bronchi, parenchima polmonare

- Congenite- Acquisite (++) per traumi

Sintomatologia respiratoriaTosse a seguito di ingestione di liquidiPolmonite, ascessi

Fisiologia del cardias: prevenzione del riflusso gastro-esofageo

• Azione di delimitazione del pilastro diaframmatico destro

• Effetto a valvola dell’angolo acuto fra esofago e cardias

• Effetto a valvola conseguente all’apposizione delle pieghe dell’esofago distale

• Tratto esofageo intraddominale

Per anomalie congenite dello iato, con lassitàlegamenti gastroesofagei

Riduzione pressione sfintere gastroesofageo riflusso esofagite e megaesofago segni clinici

Ernia iatale

protrusione esofago addominale, del cardias, e talvolta del fondo dello stomaco attraverso lo iato esofageo, nel mediastino, cranialmente al diaframma

Ernia iatale• Scivolamento • Paraesofagea• Paraes. + scivolamento• Invaginamento

gastroesofageo

Ernia iatale- Predisposizione (sembra) in maschi, sharpei

- Sovente asintomatici

- Rigurgito (++)

- Altri: vomito (anche ematico, disfagia, anoressia, problemi respiratori, ipersalivazione, perdita peso

Cani e gattiLe forme acquisite

compaiono ad ogni età

Ernia iatale• Occasionalmente secondaria a traumi

(ad es. ernia diaframmatica)

Ernia iatale: diagnosi• Rx, anche ripetuto perché la

malattia può essere intermittente (++ le assiali)

• Alterazione esofago vicino al diaframma

• Gradi diversi di megaesofago e polmonite

• Esame rx diretto e con contrasto

• Fluoroscopia• Esofagoscopia (esofagite,

riflusso, stenosi)• Comprimere l’addome aiuta

Ernia iatale: trattamento

• Trattamento dell’esofagite

• Trattamento chirurgiconelle forme congenite, soprattutto se sintomatici

• Trattamento chirurgicodei sintomatici

• Gastropessi è essenziale in tutte le tecniche proposte

Ernia iatale

Ernia iatale: complicazioni post-op.

• Disfagia protratta disfagia possibile eccessiva chiusura dello iato seconda chirurgia

Intussuscezione gastro-esofagea

Invaginamento del cardias gastrico nell’esofago distale

DD da ernia iatale → cardias nell’esofago

In animali giovani con megaesofagoInsorgenza acuta rigurgito, vomito, dispnea, ematemesi, addome

teso, rapido deperimento, morteSintomatologia sovrapponibile a quella della polmonite ab ingestis

attenzione a non confondere

Emergenza

Invaginamento gastroesofageo• Generalmente in

soggetti giovani con megaesofago o incompetenza del meccanismo gastroesofageo

• Causa sconosciuta• Si può verificare

come conseguenza di traumi (ernia diaframmatica)

Invaginamento gastroesofageo

• Sintomatologia più acuta perché può verificarsi strangolamento dello stomaco, stiramento mesentere gastrico ed esofagite

• Sintomatologia respiratoria grave per compressione polmoni +/- polmonite da aspirazione

• Potenziale collasso cardio-circolatorio per ostruzione ritorno venoso

• Morte in 1-3 giorni (diagnosi in pochi casi)

Invaginamento gastroesofageo

• Chirurgia al più presto• Ridurre l’invaginamento• Resezione tratti devitalizzati• Ridurre diametro dello iato a 1-2 cm• Gastropessi del fondo