L’ANZIANO E LE PROBLEMATICHE

CORRELATE ALLA DEGLUTIZIONE

Enrico Alfonsi

Istituto Neurologico Nazionale Casimiro Mondino’

Pavia

Disfagia: problema epidemiologico in aumento

Dati quasi sovrapponibili alle

proiezioni U.S.A.

(2020) ~ 16,4% (> di 65 anni)

ISTAT, 2006

~ 20 % (> di 65 anni) nel 2020

Tongue

Larynx

Esophagus

Epiglottis

Pharynx

Voluntary phase

Oral phase (preparatory)

Oral phase (propulsive)

Authomatic phases

Pharyngeal phase

Oesophageal phase

Swallowing

PRESBIFAGIA

La presbifagia è l’insieme delle alterazioni deglutitorie

presenti nel soggetto anziano (> 65?, > 75?)

PRESBIFAGIA PRIMARIA

Alterazioni deglutitorie

nell’anziano sano

MODIFICAZIONI ANATOMO-

FISIOLOGICHE ETA’

CORRELATE

PRESBIFAGIA SECONDARIA

Alterazioni deglutitorie nell’anziano

con malattie che interferiscono con

la deglutizione

AUMENTATA PREVALENZA DI

MALATTIE CAUSA DI DISFAGIA

CON L’ETA’

MODIFICAZIONI ANATO-

FISIOLOGICHE

1. Edentulia

2. Allungamento del tratto vocale

3. Debolezza muscolare laringea

4. Riduzione dell’olfatto e del gusto

5. Ridotta sensibilità orale

6. Ridotta sensibilità laringea

MODIFICAZIONI BIOMECCANICHE

1. Diminuita forza linguale ISOMETRICA (con invariata

forza deglutitoria) ridotta riserva funzionale

2. Fase orale prolungata

3. Ritardo di innesco del riflesso

4. Ridotti tempi di apertura dell’UES

5. Ridotta peristalsi faringea

6. Ridotta elevazione laringea

(Schindler et al; in Deglutologia II ed, 2011)

AUMENTO DEI

RISTAGNI

AUMENTO DEI

FENOMENI DI

PENETRAZIONE/

ASPIRAZIONE

COORDINAZIONE RESPIRAZIONE

DEGLUTIZIONE

Hirst et al; Dysphagia 2002; 17: 152-161

Nel soggetto anziano aumenta la durata dell’apnea deglutitoria, la

frequenza respiratoria aumenta durante la deglutizione, mentre la

saturazione di ossigeno diminuisce

Older subjects recruite

significantly larger regions of

the supratentorial brain

(Humbert et al; Neuroimage

2009; 44: 982-991)

AUMENTO DELL’ATTIVAZIONE CORTICALE

NELL’ANZIANO

RIDOTTA RISERVA FUNZIONALE

SARCOPENIA

Nell’anziano si osserva:

- Riduzione della massa

muscolare

- Riduzione del numero delle

fibre muscolari

- Riduzione delle dimensioni delle

fibre muscolari

RIDOTTA FORZA

MUSCOLARE

SARCOPENIA

COME PROCEDERE?

Nell’anziano sintomatico (tosse ai pasti, senso di corpo

estraneo, etc)

a. Valutazione clinica (BSE)

b. Valutazione strumentale (FEES, VFS) [opzionale:EMG

non invasiva della deglutizione]

c. Scelte dietetiche

d. Consigli riabilitativi

Nell’anziano con storia di complicanze (malnutrizione,

polmoniti ricorrenti)

a. Informazione ai medici di famiglia ed internisti

(pneumologi, geriatri, internisti,…) per attivare lo schema

deglutologico

PUNTI APERTI

Quanto procedere in approfondimenti diagnostici per

distinguere fra presbifagia primaria e secondaria?

Quale programma riabilitativo?

Compensatorio? Riabilitativo sensu strictu?

(posture, manovre,) (esercizi muscolari)

(modificazioni dietetiche)

POSSIBILITA’ RIABILITATIVE

Training di rinforzo muscolare hanno dimostrato:

- miglioramento dell’apertura dell’UES con 6 settimane

di esercizi isometrici/isotonici (Shaker exercize)

- Miglioramento della forza linguale con 8 settimane

di esercizi isometrici(Masako exercize)

Shaker et al, 1997; Am J Physiol 272: G1518-22

Robbins et al, 2007; Arch Phys Med Rehabil 88: 150-8

ANZIANO FRAGILE

Stato di ipostenia e suscettibilità alla malattia

- perdita di peso

- sarcopenia

- debolezza

- poca resistenza

- lentezza

- attività ridotta

Bergman et al, 2007 Ney et al, 2009; Nutr Clin Pract 24: 395-413

Aumentato rischio di

polmonite ab ingestis e

ricoveri multipli (bounce-

back)

ANZIANO FRAGILE

LA GESTIONE DELL’ANZIANO FRAGILE

Il rischio di complicanze polmonari è aumentato dalla

fragilità e la polmonite ab-ingestis può essere un

evento fatale

a. BSE

b. Esame strumentale (in caso di dubbio nihil per os)

c. Scelte nutrizionali

d. Supporto riabilitativo

e. Pulizia del cavo orale

DUBBI RICORRENTI

1. La gestione dell’anziano che aspira

- niente per bocca vs counselling vs riabilitazione

Non esistono evidenze né linee guida per questo dubbio

(anche se frequente)

- Imperativa in tutti i casi l’ottimale igiene del cavo orale

- niente per bocca in caso di complicanze dimostrate e

ricorrenti

- counselling e manovre di compenso in caso di assenza

di complicanze e follow-up

- riabilitazione solo in caso di anziano attivo

LA GESTIONE DELL’ANZIANO FRAGILE

Il rischio di complicanze polmonari è aumentato dalla

fragilità e la polmonite ab-ingestis può essere un

evento fatale

a. BSE

b. Esame strumentale (in caso di dubbio nihil per os)

c. Scelte nutrizionali

d. Supporto riabilitativo

e. Pulizia del cavo orale

DUBBI RICORRENTI

2. La gestione del paziente con ristagni

- modificazioni dietetiche vs follow-up vs trial

riabilitativo

Non esistono evidenze né linee guida

Modificazioni dietetiche solo se accettate

Trial riabilitativo solo nel paziente molto collaborante

PROBLEMATICHE RICORRENTI

1. La famiglia che si oppone al regime niente per bocca

La ‘compliance’ del care-giver è l’obiettivo primario

Favorire sempre l’assunzione di tracce di alimenti a fini

edonistici

In caso di opposizione assoluta al regime NPB, informare

delle possibili complicanze, firma dell’avvenuta

informazione, counselling sui primi segni di complicanze e

la gestione del paziente

CONCLUSIONI

La presbifagia è una condizione dall’elevata prevalenza

La presbifagia può contribuire in modo significativo a

complicare la storia clinica dell’anziano fragile

La presbifagia richiede diffusi programmi di

prevenzione nelle strutture di lungo degenza e negli

ospedali che gestiscono i «bounce-backs»

SCHEMA ORGANIZZATIVO DEL “DAY SERVICE”

SULLE DISFAGIE NEUROLOGICHE

Prima valutazione dei pazienti con disfagia: 3 pazienti esterni

Martedì mattino: dalle ore 9.00 alle ore 12.30 ( 3 pazienti esterni e 3 pazienti ricoverati)

In ciascun paziente:

•Somministrazione delle scale cliniche generali di valutazione della disfagia

(SWAL-QOL e SWAL-CARE)

•Visita neurologica e raccordo anamnestico

•Valutazione EMG per lo studio della deglutizione oro-faringea

esame elettrocinesigrafico con ago-elettrodo sul cricofaringeo

analisi automatica PUM del cricofaringeo

esame elettrocinesigrafico con tecnica non invasiva

SCHEMA ORGANIZZATIVO DEL “DAY SERVICE”

SULLE DISFAGIE NEUROLOGICHE

Martedì pomeriggio:

dalle ore 14.00 alle ore 17.00 ( 3 pazienti esterni e 3 pazienti ricoverati)

•valutazione clinica ORL con studio endoscopico della deglutizione orofaringea

•elaborazione finale di una scheda diagnostico-terapeutica che verrà inviata per Posta Ordinaria

al paziente con le indicazioni terapeutiche o con quelle per ulteriori accertamenti diagnostici :

→Eventuale completamento- solo per i casi selezionati

dalle valutazioni preliminari dei Dr. Alfonsi, Tassorelli e Bertino-

con esame Videofluoroscopico , da prenotare il martedì mattina

della settimana successiva, presso la nostra Radiologia:

Dr. D’Errico con supporto Anestesiologico –Rianimatorio del Dr. Pagani

→Eventuale indirizzo per trattamento logopedico:

Policlinico S.- Matteo- Istituto Mondino (programmare visita)

SCHEMA ORGANIZZATIVO DEL “DAY SERVICE”

SULLE DISFAGIE NEUROLOGICHE

→Visita dal Nutrizionista

→Eventuale decisione per l’applicazione di PEG: Policlinico S. Matteo

presso “Team Diagnostica Gastroenterologica OSM” ( programmare visita e/o intervento di PEG)

→Eventuale valutazione gastroenterologica per sospette cause esofagee o gastriche + eventuale

programmazione valutazione endoscopica e/o manometria esofagea: Gastroenterologia

Policlinico S. Matteo (programmare visita e/o valutazioni strumentali: manometria esofagea )

→Eventuale completamento diagnostico per sospette cause esofagee o gastriche con valutazione endoscopica

gastro-esofagea: Diagnostica gastroenterologica Policlinico S. Matteo

(programmare valutazione diagnostica)

→Eventuale trattamento con tossina botulinica presso il laboratorio di elettromiografia del nostro Istituto

(programmare trattamento nel giorno del laboratorio per la terapia con tossina botulinica)

→Eventuale rivalutazione dal Nutrizionista”

(programmare visita)

• Relazione finale integrata con descrizione del percorso diagnostico-terapeutico. Suggerimenti finali ed

eventuali valutazioni periodiche in “Day –Service “.

TRANSCRANIAL DIRECT CURRENT STIMULATION (tDCS)

tDCS AND SWALLOWING EFFICIENCY Alfonsi et al. SIN, 2011 (preliminary results))

Effects on swallowing efficiency by anodal stimulation of the motor cortex. No effects by cathodal and shame stimulation

EMG area

Bolus volumes

Codice del progetto:RF-2010-2319745

Presbifagia: Analisi dei criteri diagnostici e identificazione di potenziali trattamenti innovativi

(-Stimolazione trans-cranica elettrica a corrente continua :tDCS -Stimolazione magnetica trans-cranica ad elevata frequenza :theta burst

eccitatoria )

Alfonsi Enrico Neurophysiopathology Unit Istituto Neurologico Nazionale (IRCCS) Casimiro Mondino, Pavia (Principal Investigator) Filippo Brighina Biomedicine and Clinical Neuroscience (BioNeC), University of Palermo Alberto Priori Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milan University of Milan Medical School Domenico Antonio Restivo Department of Internal Medicine, Neurological Unit, Ospedale Nuovo Garibaldi, Catania Antonio Schindler Department of Clinical Sciences L. Sacco, Faculty of Medicine, University of Milan;

Obiettivi principali:

Migliorare la conoscenza sul cambiamento dalla presbideglutizione fisiologica alla presbifagia. Definire meglio i criteri clinici e strumentali per la diagnosi strumentale tra presbifagia primaria e secondaria. Definire la comparsa, i profili clinici e i meccanismi fisiopatologici della disfagia in persone anziane usando sia procedure diagnostiche convenzionali che nuove, che includono l’esame della deglutizione al letto del paziente (bedside swallowing exam, BSE), la valutazione nutrizionale e i marker nutrizionali di laboratorio, la valutazione clinica di un logopedista, questionari, la fibroendoscopica della deglutizione (FESS) e la valutazioni elettrofisiologica della deglutizione. Determinare la sensibilità, la specificità e i valori predittivi di tutti gli strumenti diagnostici usati nello studio dei disturbi della deglutizione nelle persone anziane. Stabilire l’impatto di diagnosi e gestione precoce della presbifagia. Valutare se trattamenti innovativi come la rTMS/TBS o la tDCS possano migliorare i sintomi della presbifagia primaria e secondaria.

Obiettivi secondari:

Misurare gli effetti di differenti opzioni di trattamento sul rischio di aspirazione, sui sintomi e sui segni della disfagia, sullo stato nutrizionale, sull’idratazione e sulla soddisfazione del paziente riguardo la qualità di vita e la qualità della cura in ogni disturbo esaminato. Caratterizzare e quantificare l’onere finanziario della presbifagia sui pazienti e sulle loro famiglie.

Per informazioni e richieste d’inserimento nel trial sperimentale: enrico.alfonsi@mondino.it