“Incidentaloma

Surrenalico

Follow up dei pazienti

non operati”

Prof.Claudio Letizia

Dott. Dario Cotesta

Dipartimento di Scienze Cliniche

UOD Ipertensione Secondaria

• Masse surrenaliche scoperte occasionalmente incorso di esami diagnostici eseguiti per condizionicliniche non correlate con il sospetto di patologiesurrenaliche

Definizione di Incidentaloma surrenalico

Management of clinically inapparent

Adrenal Mass (Incidentaloma)

NIH Consensus and State of the Science

Statement 2002 on Adrenal

• Pz non sottoposti a surrenectomia:

- TC o RM annualmente per 3 anni

se non modificazioni dimensioni non ulteriori esami

- valutazione ormonale annualmente per 4 anni

- rivalutazione se appaiano sintomi e segni clinici riferibili apatologie surrenaliche (ipertensione stabile e/o parossistica, obesità,virilizzazione etc)

• Pz sottoposti a surrenectomia:

• non esistono dati precisi e concordanti per il follow up

Follow up

• L’evoluzione clinica delle lesioni surrenaliche dipende dalla naturaistologica

• I carcinomi surrenalici determinano un alto tasso di mortalità consopravvivenza a 5 anni < 50%

• Nei casi di adenomi il rischio di sviluppare malignità è intorno all’1/1000

• Nei casi di metastasi la sopravvivenza dipende dal tumore primario

Storia naturale

Libè et al .European Journal of Endocrinology (2002) 147 489–494

Follow up

• Le masse surrenaliche richiedono un attento monitoraggio nel tempo

per valutare cambiamenti delle dimensioni, delle caratteristiche delle

immagini (TC/RM ) e dello stato funzionale delle masse stesse

• Il tempo e la frequenza con cui devono essere effettuate le valutazioni

cliniche, biochimiche e di imaging e la durata stessa del follow up

dipendono dalla storia naturale delle masse

• Ci sono pochi studi con ben definiti criteri di inclusione e le conclusioni

di questi non hanno dato chiare e precise indicazioni sulla frequenza dei

controlli e la durata del follow up

Singh et al. J Clin Pathol 2008;61:1168–1173

Follow up •

• Il 2-3 % delle masse non funzionanti sviluppa nel tempo una stato di

iperfunzione e nella maggior parte dei casi si configura un quadro di

ipercortisolismo ( cushing sub clinico)

• Le variazioni nella frequenza sono legate al numero di esami effettuati, i

criteri diagnostici, le dimensioni del tumore e la durata del follow up

• Il rischio di sviluppare iperfunzione nelle masse con diametro >3 cm

raggiunge il 20% e di solito avviene entro due anni dalla prima diagnosi

Mazzuco TL et al. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009 16:203-10

Incidentalomi surrenalici

Flow chart diagnostico-terapeutica

Singh et al. J Clin Pathol 2008;61:1168–1173

Follow up

Alterazioni cardiovascolari

• Negli studi presenti in letteratura è stato osservato che durante il follow

up nella maggior parte delle masse non operate le dimensioni restano

invariate cosi come il quadro ormonale

• Esistono dati che evidenziano come altri fattori in particolare le alterazioni

cardiovascolari possono aumentare il tasso di morbilità in questi pazienti

• E’ stata osservata nel tempo un’ elevata prevalenza di obesità,

ipertensione arteriosa e dislipidemia sia nei quadri di iperfunzione (cushing

sub clinico) che nei quadri non funzionanti

Terzolo M,et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:998–1003

F. Ermetici et al. Meta Clin and Exp 56;2007:686–692

Mantero et J Clin Endocr Metab 2001

IMT of carotid segments

patients: 0.810.08 mm

controls: 0.620.1 mm

p < 0.001

carotid artery plaquespatients: 50%

controls: 10%

2 = 15.1; p < 0.001

Ultrasound carotid arteries evaluation

Tauchmanova et al, JCEM 2002

• 21 patients with AI, without clinical or subclinical

hypercortisolism compared 18 normotensive obese subjectsmatched for gender and body mass index (BMI) and 20normotensive lean subjects were studied

•

• Patients with AI showed greater impairment of severalechocardiographic indices of LV hypertrophy and diastolicdysfunction compared to normotensive lean subjects (p<0.05), butdid not differ from those in obese subjects

• In patients with non-functioning AI there is an impairment ofcardiac morphology and function.

• These data suggest that patients with AI should be carefully

screened also by means of echocardiographic studies

Echocardiographic alterations in patients with non-functioning

adrenal incidentaloma

Ermetici F et al., J Endocrinol Invest. 2008 31:573-7

PREVALENZA DEL FENOMENO DEL “DIPPING” IN PAZIENTI

CON IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA IN CORSO DI ABPM

48,551,5

56,8

43,2

57,8

42,2

60

40

65,8

34,2

85

15

0

20

40

60

80

100

%

PH FEO INC IPP IE NT

Dipper Non Dipper

Letizia C et al. J Clin Hypertens 2006; 8: 642-8

Follow up

Alterazioni ossee

• Nei pazienti con massa surrenaliche con un quadro di Cushing

sub clinico sono state descritte alterazioni ossee, in particolare la

perdita della massa ossea a carico dell’osso trabecolare (vertebre)

determina un aumento del rischio di fratture

• Gli studi effettuati su pazienti con masse surrenaliche non

secernenti non hanno evidenziato in maniera chiara un aumento del

rischio di fratture

Chiodini I et al. ,Clinical Endocrinology 2009: 70, 208–213

D. Hadjidakis et al. Clinical Endocrinology 2003:58 72–77

J Clin Endocrinol Metab 2004

Chiodini I et al, J Clin Endocrinol Metab 2004

Premenopa

usalPostmenopa

usal

3/7 11/14

•p<0.001 vs controls, *p<0.05 vs SH- (group Pre);

§ p<0.01 vs controls, ^p<0.005 vs SH- (group Post)

VERTEBRAL FRACTURES IN FEMALE PATIENTS WITH ADRENAL

INCIDENTALOMAS: ROLE OF GONADAL STATUS

Cross-ctrl 8/24 - --8/2432 (32/0)Torlontano 1999

24/18

25/13

0/19

17/7

8/19 ?/?

SH-/SH+

--8/1624 (24/0)Longitud.Chiodini 2001

-

-

-

US

N

-

DXA

Fem

N

N

DXA

LS

--0/4242 (42/0)CrossHadjidakis 2003

--(38/0)38 (0/38)Cross-ctrlChiodini 2002

--(19/0)19 (11/8)Cross-ctrlTauchmanova 2001

--18/9Cross-ctrlOsella 2001

Cross-ctrlRossi 2000

FxQCTEug./

Hypog.

N

(F/M)

DesignAuthor

49/21 ---21/4970 (70/0)Cross-ctrlChiodini 2004

N

?/? ?/? ?/? N N - - -

21/2 5/1823 (23/0)Cross/ctrlFrancucci 2002 N N -- -

BONE INVOLVEMENT IN ADRENAL INCIDENTALOMAS

SH: Subclinical Hypercortisolism, DXA: Dual X-ray Absorptiometry; QCT: Quantitative Computed

Tomography; US: Ultrasound; FX: vertebral fractures

VALUTAZIONE DEL TURNOVER OSSEO E DELLE FRATTURE VERTEBRALI

IN PAZIENTI CON MASSE SURRENALICHE SCOPERTE

INCIDENTALMENTE

• La MXA ha mostrato la presenza in 15 INC di fratture vertebrali (2

osteoporotici, 9 osteopenici e 4 con densitometria normale)

• INC presentavano valori di 25 OH vit. D più bassi e di PTH più alti rispetto al gruppo di controllo

Letizia et al Rec. Progr. Med. 2004

CASI TOTALI 280

• 110 Maschi (40%), 170 Femmine (60%)

• Età media 59 anni

• 9 (3%) pazienti diagnosi in corso di stadiazione dimelanoma

• 39 (14%) pazienti in corso di stadiazione di patologianeoplastica

• 232 (83%) pazienti in corso di esami diagnostici perpatologia non surrenalica (es. dolori addominali)

Incidentalomi surrenalici

Casistica del nostro centro

Incidentalomi surrenalici

Localizzazione della massa

Incidentalomi surrenalici

Prevalenza di alterazioni cardiometaboliche

Almeno 2 test alterati dell’asse HPA:

• UFC

• Non soppressione del PC al DXM test (>2 mcg/dl)

• ACTH

• Elevato rapporto PC ore 24/8

• Ridotta risposta dell’ACTH al CRH

SINDROME DI CUSHING “sub-clinica”

Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology, J.C.E.M. 2000; (2) 85: 637-644

• Nella nostra casistica l’incidenza della sindrome di Cushing sub clinica era del 3%

• In tutti casi è stata effettuata la rimozione chirurgica della massa con risoluzione del quadro clinico e delle alterazioni di laboratorio

Incidentalomi surrenalici

Diagnosi istologica in 75 (27%) pazienti operati

40

15

10 95,5 5 5

3 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5

%

Su un totale di 139 MOC (DEXA) effettuate 33

pazienti sono risultati osteoporotici, 56 pazienti

osteopenici

CASISTICA 68 PAZIENTI NON OPERATI

Follow-up medio 37.2 mesi (range 8-120)

79%

8%

2%3%

5%3%

Non secernente

Cushing

Aldosteronoma

Androgeni

Bilaterale

Aumento volume

* Non si sono osservate modificazioni del diametro delle masse (TC/RM)

*

Incidentalomi surrenalici

Prevalenza di alterazioni cardiometaboliche e dell’osso

Follow up

66

7

1618

47

7

26

76

1316

18

60

10

31

0

10

20

30

40

50

60

70

80

I visita

Follow up

%

Incidentalomi surrenalici

Prevalenza del fenomeno dipping (ABPM 24 h)

Follow up

63%

55%

37%

45%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

PRE POST

DIPPER

NON DIPPER

Take home messages

1. Il follow-up deve comprendere valutazione clinica ed

ormonale (annualmente per quattro anni) ed un esame

radiologico TC/RM (annualmente per quattro anni)

2. Il follow up è raccomandato per la possibilità di crescita

porgressiva delle lesioni o per l’evoluzione verso forme

con ipersecrezione

Take home messages

1. I pazienti portatori di masse surrenaliche presentano

alterazioni cardiometaboliche che ne aumentano il rischio

cardiovascolare

2. Quindi è necessario durante il follow up effettuare esami

di laboratorio e strumentali a più ampio spettro

(ecocardiogramma, ecocolor Doppler TSA e

monitoraggio pressorio delle 24 h) rispetto alla

valutazione ormonale e le tecniche di immagine

CENTRO IPERTENSIONI SECONDARIE DI NATURA ENDOCRINA

RINGRAZIAMENTI

Prof. C. Letizia

Dott.S.Sciomer

Dott. L.Petramala

Dott. C.Marinelli

Dott.ssa L. Zinnamosca

Dott.ssa V. Serra

Prof. G. De Toma

Dott. G. Cavallaro

Dott. A. Polistena

Dott.ssa U. Basile

Dip Scienze Cliniche Dip Chirurgia “P.Valdoni”

Prof. C.Catalano

Prof. R.Massa

Dott. I. Carbone

Dip Radiognastica