Lincidentaloma surrenalico AZIENDA DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE OSPEDALE CIVICO E...

L’incidentaloma L’incidentaloma surrenalicosurrenalico

AZIENDA DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONEAZIENDA DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONEOSPEDALE CIVICO E BENFRATELLI, G. DI CRISTINA E M. ASCOLIOSPEDALE CIVICO E BENFRATELLI, G. DI CRISTINA E M. ASCOLIPALERMOPALERMOU.O. CHIRURGIA GENERALEU.O. CHIRURGIA GENERALEAD INDIRIZZO DI URGENZAAD INDIRIZZO DI URGENZADirettore: Dott. Pierenrico MarchesaDirettore: Dott. Pierenrico Marchesa

L’incidentaloma L’incidentaloma surrenalicosurrenalico DefinizioneDefinizione

Come incidentalomi surrenalici si Come incidentalomi surrenalici si intendono quelle masse del intendono quelle masse del surrene, clinicamente silenti, che surrene, clinicamente silenti, che misurano >1cm di diametro, misurano >1cm di diametro, scoperte per caso in corso di scoperte per caso in corso di procedure diagnostiche eseguite procedure diagnostiche eseguite per problemi diversi.per problemi diversi.

G.B.Thompson Curr Opin Oncol, 2003G.B.Thompson Curr Opin Oncol, 2003


Prevalenza Prevalenza 2%-9% negli esami TC dell’addome 2%-9% negli esami TC dell’addome 7.3%-8.7% agli esami autoptici7.3%-8.7% agli esami autoptici

Problema clinico relativamente frequente Problema clinico relativamente frequente ed in crescita sia per l’aumento delle ed in crescita sia per l’aumento delle indagini strumentali che per il indagini strumentali che per il miglioramento delle procedure miglioramento delle procedure diagnostichediagnostiche


Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

Young WF JrYoung WF Jr

Endocrinol Metab Clin North Am 2000Endocrinol Metab Clin North Am 2000


Thompson GB Curr Opin Oncol 2003Thompson GB Curr Opin Oncol 2003

Adrenal incidentalomas: findings on hormonal and surgical evaluations

Mantero A survey on Adrenal Incidentaloma in Italy J Clin Mantero A survey on Adrenal Incidentaloma in Italy J Clin Endocrinol Metab 2000Endocrinol Metab 2000


Valutazione diagnostica Valutazione diagnostica

Interrogativi da porsi di fronte ad Interrogativi da porsi di fronte ad un incidentaloma surrenalicoun incidentaloma surrenalico

La massa surrenalica è La massa surrenalica è secernente? secernente?

La massa è una neoplasia La massa è una neoplasia maligna? Primitiva o secondaria?maligna? Primitiva o secondaria?


Valutazione ormonale Valutazione ormonale Test di soppressione al desametasone a basse ed alte dosi Test di soppressione al desametasone a basse ed alte dosi Cortisolo libero urinario/24h(RIA o HPLC)Cortisolo libero urinario/24h(RIA o HPLC)

La Sindrome di Cushing Subclinica o SCS, è la anormalità La Sindrome di Cushing Subclinica o SCS, è la anormalità ormonale più frequente (5.4%) nei pazienti con ormonale più frequente (5.4%) nei pazienti con incidentaloma surrenalico. Questi pazienti mancano delle incidentaloma surrenalico. Questi pazienti mancano delle tipiche manifestazioni del Cushing, ma presentano i segni di tipiche manifestazioni del Cushing, ma presentano i segni di una continua esposizione alla iperincrezione di cortisolo una continua esposizione alla iperincrezione di cortisolo endogeno come:endogeno come:

Insulino resistenzaInsulino resistenza IpertensioneIpertensione OsteoporosiOsteoporosi ObesitàObesitàPossono andare inconto ad insufficienza surrenalica post-Possono andare inconto ad insufficienza surrenalica post-

oeratoriaoeratoria

L’incidentaloma L’incidentaloma surrenalicosurrenalicoValutazione ormonaleValutazione ormonale Catecolamine frazionate urinarie/24hCatecolamine frazionate urinarie/24h Metanefrine urinarie Metanefrine urinarie Rapporto concentrazione plasmatica di Rapporto concentrazione plasmatica di

Aldosterone/ attività reninica plasmaticaAldosterone/ attività reninica plasmatica Secrezione urinaria di Aldosterone/24hSecrezione urinaria di Aldosterone/24h Mancata soppressione al test con carico Mancata soppressione al test con carico

orale di saleorale di sale 17-OH progesterone17-OH progesterone Deidroepiandrostenedione S(carcinoma)Deidroepiandrostenedione S(carcinoma)

L’incidentaloma L’incidentaloma surrenalicosurrenalicoValutazione di malignitàValutazione di malignità Dimensioni: la maggior parte dei Dimensioni: la maggior parte dei

carcinomi misura >10cm alla carcinomi misura >10cm alla diagnosi. Un cut-off di 4 cm viene diagnosi. Un cut-off di 4 cm viene considerato appropriato per considerato appropriato per minimizzare il numero di interventi minimizzare il numero di interventi non necessari ed evitare di non necessari ed evitare di mancare dei potenziali carcinomi.mancare dei potenziali carcinomi.

Rapida crescita Rapida crescita


Comparison of the mass size of histologically proven cortical Comparison of the mass size of histologically proven cortical adenomas (adenomas (trianglestriangles) and carcinomas () and carcinomas (solid circlessolid circles).). Mantero J Clin Endocrinol Metab 2000 Mantero J Clin Endocrinol Metab 2000


Mantero: J Clin Endocrinol Metab, Mantero: J Clin Endocrinol Metab, Volume 85(2).February 2000 Volume 85(2).February 2000

L’incidentaloma L’incidentaloma surrenalicosurrenalicoCaratteristiche CT ed MRICaratteristiche CT ed MRIAdenomiAdenomi: piccoli, regolari, omogenei, di forma : piccoli, regolari, omogenei, di forma

rotonda od ovale. Presa di contrasto limitata. rotonda od ovale. Presa di contrasto limitata. Isodensi al fegato nelle seq. T2-pesate. Densità Isodensi al fegato nelle seq. T2-pesate. Densità <10UH alla CT senza mdc<10UH alla CT senza mdc

CarcinomiCarcinomi: dimensioni maggiori, margini : dimensioni maggiori, margini irregolari e sfumati, aree di necrosi, emorragia irregolari e sfumati, aree di necrosi, emorragia e calcificazioni. Forte presa di contrasto. e calcificazioni. Forte presa di contrasto. Densità CT >10UH. Iperintense in T2 alla MRI.Densità CT >10UH. Iperintense in T2 alla MRI.

MetastasiMetastasi: caratteristiche simili ai carcinomi ma : caratteristiche simili ai carcinomi ma in genere più piccole e più frequentemente in genere più piccole e più frequentemente bilaterali.bilaterali.


Valutazione diagnostica Valutazione diagnostica ScintigrafiaScintigrafia con NP-59- con NP-59-

iodocolesterolo è di limitato iodocolesterolo è di limitato utilizzo per la scarsa disponibilità, utilizzo per la scarsa disponibilità, i tempi dell’esame e per i costi.i tempi dell’esame e per i costi.

La biopsiaLa biopsia è raramente indicata è raramente indicata (possibile esecuzione in corso di (possibile esecuzione in corso di ecoendoscopia) ecoendoscopia)


Algorithm for the evaluation of a patient with an Algorithm for the evaluation of a patient with an adrenal incidentalomaadrenal incidentaloma Thompson: Curr Opin Oncol,2003 Thompson: Curr Opin Oncol,2003


Surrenalectomia laparoscopica:Surrenalectomia laparoscopica: è diventato l’intervento di scelta è diventato l’intervento di scelta

per quasi tutte le lesioni surrenali, per quasi tutte le lesioni surrenali, eccetto per quelle maligne, eccetto per quelle maligne, escluse le metastasi, o per le escluse le metastasi, o per le lesioni di maggiori dimensioni (10-lesioni di maggiori dimensioni (10-12 cm), per le quali la laparoscopia 12 cm), per le quali la laparoscopia è ancora in via di studio.è ancora in via di studio.

L’incidentaloma L’incidentaloma surrenalicosurrenalicoControindicazioni relative alla Controindicazioni relative alla

surrenectomia laparoscopica:surrenectomia laparoscopica: Dimensioni>10-12 cmDimensioni>10-12 cm Significative aderenze peritumoraliSignificative aderenze peritumorali Invasione delle strutture adiacentiInvasione delle strutture adiacenti LinfoadenopatieLinfoadenopatie Evidenza di malattia metastatica.Evidenza di malattia metastatica.

Shen et al. J Surg Onc Shen et al. J Surg Onc 20052005

SurrenalectomieSurrenalectomie

Nr. Pazienti: 39 (15 M - 25 F) Nr. Pazienti: 39 (15 M - 25 F) Open : 9 Open : 9

Metastasi : 5Metastasi : 5 Carcinomi primitivi 4Carcinomi primitivi 4

Laparoscopiche: 31Laparoscopiche: 31

Surrenalectomie Surrenalectomie laparoscopichelaparoscopiche

Nr. Pazienti: 31 (11 M - 20 F) Nr. Pazienti: 31 (11 M - 20 F) Eta' media : 46 Eta' media : 46 Dimensioni : 4.2 cm (2.8-11)Dimensioni : 4.2 cm (2.8-11) Sede: Sede: 17 a sx17 a sx

12 a dx12 a dx 2 bilaterale2 bilaterale

Durata media : 110 min (65-170)Durata media : 110 min (65-170) Conversione : 1Conversione : 1 Degenza postoperatoria: 3.1 (2-6)Degenza postoperatoria: 3.1 (2-6)

Surrenalectomie Surrenalectomie laparoscopichelaparoscopiche

INDICAZIONIINDICAZIONI Cushing Cushing 22 AldosteronomaAldosteronoma 55 Adenoma normofunzionanteAdenoma normofunzionante 66 FeocromocitomaFeocromocitoma 55 MielolipomaMielolipoma 22 MTSMTS 44 SCSSCS 44


Approccio transperitoneale Approccio transperitoneale Approccio posteriore Approccio posteriore

retroperitoneoscopicoretroperitoneoscopico Approccio roboticoApproccio robotico


L’approccio transperitoneale L’approccio transperitoneale (Gagner) (Gagner)

- decubito laterale a 75°- decubito laterale a 75°- spezzatura torace-bacino- spezzatura torace-bacino- anti-Trendelemburg a 20°- anti-Trendelemburg a 20°


L’approccio transperitoneale L’approccio transperitoneale SXSX

- mobilizzazione flessura colica sx- mobilizzazione flessura colica sx- mobilizzazione blocco spleno-- mobilizzazione blocco spleno- pancreatico pancreatico- individuazione della vena renale sx- individuazione della vena renale sx- isolamento e legatura vena surrenalica- isolamento e legatura vena surrenalica- liberazione della ghiandola mediante - liberazione della ghiandola mediante

bisturi ad ultrasuoni bisturi ad ultrasuoni


L’approccio transperitoneale L’approccio transperitoneale DXDX

- spostamento lobo dx epatico mediante - spostamento lobo dx epatico mediante retrattore retrattore- incisione foglietto inferiore legamento - incisione foglietto inferiore legamento coronarico coronarico- individuazione della vena cava inferiore- individuazione della vena cava inferiore- isolamento e legatura vena surrenalica- isolamento e legatura vena surrenalica- liberazione della ghiandola mediante - liberazione della ghiandola mediante bisturi ad bisturi ad ultrasuoni ultrasuoni


L’approccio posteriore L’approccio posteriore retroperitoneoscopicoretroperitoneoscopico

Il paziente è posto in posizione prona, con la Il paziente è posto in posizione prona, con la colonna flessa ad aprire lo spazio tra la 12a colonna flessa ad aprire lo spazio tra la 12a costa e la cresta iliaca.costa e la cresta iliaca. Il primo trocar è posizionato 3 cm sotto la Il primo trocar è posizionato 3 cm sotto la punta della 12a costa. Dopo aver creato uno punta della 12a costa. Dopo aver creato uno spazio con il dito vengono inseriti 1 trocar spazio con il dito vengono inseriti 1 trocar da 5 mm (3 cm mediale al primo) ed un da 5 mm (3 cm mediale al primo) ed un altro da 12 mm sulla ascellare posteriorealtro da 12 mm sulla ascellare posteriore

L’incidentaloma L’incidentaloma surrenalicosurrenalico Retroperitoneoscopic adrenalectomy Retroperitoneoscopic adrenalectomy

is safe and involves less pain and is safe and involves less pain and permits a rapid return to normal permits a rapid return to normal activity. It may be a preferred activity. It may be a preferred method for removing medium-sized method for removing medium-sized (up to 5 cm) unilateral lesions of the (up to 5 cm) unilateral lesions of the adrenal gland adrenal gland

Balogh, A.; BJS 1998Balogh, A.; BJS 1998

L’incidentaloL’incidentaloma ma surrenalicosurrenalico

robotic surgery is more expensive than standard robotic surgery is more expensive than standard minimally invasive techniques.minimally invasive techniques.

A learning curve is needed not only for the surgeon but A learning curve is needed not only for the surgeon but also for the assistants and operating-room staff. also for the assistants and operating-room staff.

The time it takes to prepare the operating room and The time it takes to prepare the operating room and the patient is still longer than for standard the patient is still longer than for standard laparoscopic surgery and this can also influence costs.laparoscopic surgery and this can also influence costs.

Moreover, the robotic device is still a heavy, bulky Moreover, the robotic device is still a heavy, bulky machine, and a large operating room is needed.machine, and a large operating room is needed.

Despite these shortcomings, the numerous technical Despite these shortcomings, the numerous technical advantages of the robotic system over standard advantages of the robotic system over standard laparoscopy will hopefully lead to a more widespread laparoscopy will hopefully lead to a more widespread use of the device with a consequent reduction in the use of the device with a consequent reduction in the costs of the procedurescosts of the procedures

L’approccio robotico

DAnnibale: Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, Volume 14(1).February 2004

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