Linee Guida del Trattamento dell’ Asma

in Pronto Soccorso

Luciana IndinnimeoDipartimento di Pediatria e NPI

Dallo studio SIDRIA 2:

La prevalenza di accessi al PS nei 12 mesi precedenti l’intervista è stato del 10% nei bambini e nei ragazzi con “asma corrente”.

Circa il 3% dei bambini/ragazzi con asma corrente è stato ricoverato per asma negli ultimi 12 mesi e oltre il 30% almeno una volta nella vita

Il ricorso al PS per asma e il numero dei ricoveri negli ultimi 12 mesi è stato statisticamente meno frequente nei bambini appartenenti a famiglie il cui titolo di studio più alto è la laurea.

La corretta gestione richiede la

collaborazione e percorsi terapeutici

adeguati a vari livelli operativi, per il

pediatra di famiglia, i medici di

PS, il personale infermieristico e, per

quanto possibile, il bambino e la sua

famiglia.

Maggio 2008

GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA IN ETA’ PEDIATRICALinea Guida SIP- Aggiornamento 2016

Coordinatore: Indinnimeo Luciana

Responsabile della Metodologia Scientifica: Chiappini Elena

Revisore Scientifico: Miraglia Del Giudice Michele

Estensori: Bernardini Roberto , Capristo Carlo, Cardinale Fabio, Cazzato Salvatore, Chiamenti Giampiero, Chiappini Elena, Chinellato Iolanda, Corsello Giovanni, Cutrera Renato, Da Dalt Liviana, Duse Marzia, Festini Filippo, Frateiacci Sandra, Indinnimeo Luciana, Minasi Domenico, Miraglia Del Giudice Michele, Novelli Andrea, Piacentini Giorgio, Scoppi Pietro, Tappi Eleonora.

www.sip.it

Metodologia

Questa LG fornisce raccomandazioni sul trattamento domiciliare e ospedaliero dell’attacco acuto di asma in bambini di età > 2 anni.

Non sono inclusi bambini < 2 anni di età, con immunodeficienza congenita o acquisita, con cardiopatie emodinamicamente significative, con preesistente malattia polmonare cronica.

Non sono oggetto di questo documento le raccomandazioni sul trattamento dell’attacco acuto d’asma in bambini ricoverati e le indicazioni per il supporto ventilatorio avanzato in Unità di Terapia Intensiva.

E’ stata adottata la metodologia GRADE per la valutazione delle evidenze scientifiche.

Livello qualità Significato Conseguenza

Alta

Moderata

Bassa

Molto bassa

Alto grado di confidenzanei risultati

Basso grado di confidenzanei risultati

I risultati sono poco credibili

I dati esaminati sono totalmente inaffidabili

È molto improbabile che ulteriori studi possano cambiare la fiducia nella stima di effetto

È probabile che ulteriori studi possono confermare o cambiare la fiducia nella stima di effetto

È necessaria ulteriore ricerca per ottenere stime affidabili sugli effetti positivi e negativi dell’intervento

Non è possibile fare affidamento sulle stime di effetto disponibili

GRADUAZIONE DELLA QUALITÀ DELLE PROVE

Tipo di prove Studio controllato e randomizzato = alta

Studio osservazionale = bassa

Qualsiasi altro tipo di informazione = molto basso

A. Diminuzione

della categoria di

attribuzione

(es. da “alta” a

“moderata”)

1. Limiti gravi (-1 livello) o molto gravi (-2 livelli) nella qualità di conduzione dello

studio

2. Incoerenza nei risultati tra studi diversi sullo stesso quesito (-1 o -2 livelli)

3. Alcune (-1 livello) o importanti (-2 livelli) incertezze circa la diretta trasferibilità dei

risultati (directness)

4. Imprecisione o dati insufficienti (sparse data) (-1 o -2 livelli)

5. Possibilità di pubblicazione selettiva dei dati (publication e reporting bias)

(-1 o -2 livelli)

Criteri per l’aumento (upgrading ) o la diminuzione (downgrading) del giudizio di

qualità (alta, moderata, bassa, molto bassa) delle prove

Metodologia

Il metodo GRADE si caratterizza per un percorso esplicito a più fasi che devono essere rigorosamente seguite rispettando la sequenzialità proposta.

Per la formulazione delle raccomandazioni, in accordo con la metodologia GRADE sono state usate le seguenti espressioni standard:

Si deve utilizzare (raccomandazione “positiva forte”)

Si potrebbe utilizzare (raccomandazione “positiva debole”)

Non si dovrebbe utilizzare (raccomandazione “negativa debole”)

Non si deve utilizzare (raccomandazione “negativa forte”)

Valutazione clinica

Raccomandazione 1

Per definire con precisione la gravità dell’attacco d’asma si potrebbe integrare il quadro clinico con rilevazioni oggettive quali la saturazione di ossigeno del sangue (SaO2) in aria, il picco di flusso espiratorio (PEF) o il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) quando possibile, ed eventualmente, nei casi gravi, la pressione parziale di CO2 nel sangue (PaCO2).

Raccomandazione Positiva Debole

Raccomandazione 2

Tutti i bambini con asma grave o con SaO2 <92% devono ricevereossigeno umidificato attraverso maschera facciale o nasocannule, con flussi sufficienti per raggiungere e mantenere una normale saturazione di ossigeno (≥95%).

Raccomandazione Positiva Forte

Ossigeno

(*) ATTACCO ACUTO D’ ASMA LIEVE

Capacità di parola discorsi Frequenza respiratoria normaleColorito normaleSensorio normale Wheezing fine espiratorioUso muscoli accessori assenteFrequenza cardiaca normalePEF-FEV1 > 80 %SaO2 (in aria) > 95% PaCO2 (mmHg) < 38

(*) ATTACCO ACUTO D’ ASMA MODERATO

Capacità di parola frasiFrequenza respiratoria aumentata Colorito palloreSensorio agitazione Wheezing espiratorioUso muscoli accessori moderatoFrequenza cardiaca aumentata PEF-FEV1 60-80 %SaO2 (in aria) 92-95 % PaCO2 (mmHg) 38-42

(*) ATTACCO ACUTO D’ ASMA GRAVE

Capacità di parola poche paroleFrequenza respiratoria aumentata Colorito pallore/cianosiSensorio agitazione intensaWheezing espiratorio/ inspiratorioUso muscoli accessori marcatoFrequenza cardiaca aumentata PEF-FEV1 <60 % SaO2 (in aria) <92 % PaCO2 (mmHg) >42

(*) In genere più di un segno, non necessariamente tutti, indica la gravità dell’episodio

Beta2 –agonisti- Salbutamolo

Raccomandazione 3

Il salbutamolo è il farmaco beta2 agonista di riferimento per il trattamento dell’attacco acuto di asma. In caso di attacco grave, si deve utilizzare la somministrazione in dosi frequenti, fino a 3 cicli ogni 20-30 minuti nella prima ora, mentre dosi più distanziate sono sufficienti nelle forme lievi.

Raccomandazione Positiva Forte

Raccomandazione 4

Il MDI (Metered Dose Inhaler) con il distanziatore deve essere utilizzato per erogare i beta2 agonisti nelle crisi asmatiche lievi e moderate.

Raccomandazione Positiva Forte

Salbutamolo

Spray predosato (con distanziatore): 2-4 (200-400 μg) spruzzi, fino a 10 spruzzi nelle forme più gravi, ripetuti se necessario ogni 20-30’ nella 1° ora, poi ogni 1-4 ore, secondo necessità

Nebulizzazione: 2.5 mg (max 5 mg) ripetuti se necessario ogni 20-30’ nella prima ora, poi ogni 1-4 ore, secondo necessità

Raccomandazione 5

In caso di mancata risposta a dosi ottimali di beta2 agonista per via

inalatoria, potrebbe essere aggiunta la somministrazione per via

endovenosa di salbutamolo, sotto attento monitoraggio clinico e

funzionale, con disponibilità di supporto rianimatorio.

Raccomandazione Positiva Debole

Raccomandazione 6In caso di trattamento prolungato con alte dosi di salbutamolo, devono essere monitorati i livelli serici di potassio per provvedere, se necessario, ad una supplementazione e deve essere effettuato monitoraggio elettrocardiografico continuo.

Raccomandazione Positiva Forte

Salbutamolo

Endovena: 10 μg/kg (dose bolo) in 10 min., seguita da

infusione continua di 0.2 μg/kg/min. In caso di mancata

risposta, aumentare la dose di 0.1 μg/kg ogni 15 min. fino a

un massimo di 2 μg/kg/min.

Anticolinergici ( Ipratropium Bromuro )

Raccomandazione 7

In caso di attacco acuto d’asma moderato e grave, deve essere aggiunto

ipratropium bromuro in multiple somministrazioni alla terapia con beta2-

agonisti per via inalatoria.

Raccomandazione Positiva Forte

Nebulizzazione: 125-250 μg (<4 aa) – 250-500 μg (>4 aa) (ogni 20-30’) nelle prime 2 ore se necessario e successivamente, ad intervalli di 4-6 h

Corticosteroidi

Raccomandazione 8

I corticosteroidi sistemici (CSS), preferibilmente per via orale per 3-5 giorni, devono essere utilizzati nell’attacco acuto d’asma moderato-grave per ridurre la frequenza dei ricoveri e prevenire la ricaduta dei sintomi dopo la presentazione iniziale.

La via endovenosa deve essere riservata a casi selezionati e gravi di bambini che non sono in grado di assumere farmaci per via orale.

Raccomandazione Positiva Forte

I CSS devono essere somministrati precocemente nel trattamento dell’attacco acuto moderato e grave.

Corticosteroidi

Bhogal SK. Curr Opin Pulm Med 2013

Dosi più basse di steroidi sembrano efficaci quanto quelle più elevate e presentano minori effetti collaterali.

Non ci sono evidenze chiare sulla durata ottimale del trattamento che in media si protrae per 3-5 giorni.

Il trattamento per 3-6 giorni non è associato a sintomi da sospensione, in modo particolare se si utilizzano corticosteroidi con breve o intermedia emivita biologica (es. prednisolone).

Corticosteroidi

Corticosteroidi

Os:Prednisolone 1-2 mg/kg/die (max 40 mg/die) in 1-2 somministrazioni

Prednisone 1-2 mg/kg/die (max 40 mg/dose), in 1-2 somministrazioni

Betametasone 0.1-0.2 mg/kg/die (max 4 mg/dose), in 1-2 somministrazioni

Desamentasone 0.1-0.2 mg/kg/die (max 4 mg/dose), in 2-3 somministrazioni

Deflazacot 1-2 mg/kg/die, in 1 o 2 somministrazioni

Parenterale: Metilprednisolone 1-2 mg/kg/6-8 h (max 40 mg/dose)

Idrocortisone 5-10 mg/kg/6-8 h

Corticosteroidi Inalatori

Raccomandazione 9

Non si dovrebbero utilizzare i corticosteroidi per via inalatoria

(CSI) in alternativa o in aggiunta agli steroidi sistemici (CSS) in

corso di attacco acuto d’asma.

Durante un attacco acuto d’asma non si dovrebbe aumentare la

dose di CSI nei bambini già in trattamento di fondo con tali

farmaci, che dovranno essere assunti alle dosi abituali.

Raccomandazione Negativa Debole

• Demirca BP, et al. Nebulized fluticasone propionate, a viable alternative to systemic route in the management of childhood moderate asthma attack: A double-blind, double-dummy study. Respir Med. 2015;109:1120-25.

• Arulparithi CS, et al. Efficacy of nebulised budesonide versus oral prednisolone in acute severe asthma. Indian J Pediatr. 2015;82:328-32.

• Beckhaus AA,et al. Inhaled versus systemic corticosteroids for acute asthma in children. A systematic review. Pediatr Pulmonol. 2014;49:326-34.

• Su XM, Yu N, et al. Effectiveness of inhaled corticosteroids in the treatment of acute asthma in children in the emergency department: a meta-analysis. Ann Med. 2014;46:24-30.

• Quon BS, et al. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2010;12:CD007524.

• Edmonds ML, et al. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD002308

AminofillinaRaccomandazione 10L’aminofillina non si deve utilizzare nel caso di asma acuto lieve o moderato. Raccomandazione Negativa Forte

Raccomandazione 11

Nell’asma acuto grave refrattario alla terapia iniziale con beta2 agonisti per via inalatoria e CS orali, il salbutamolo ev o l’ aminofillina ev potrebbero essere utilizzati. I risultati della letteratura non mostrano differenze significative tra i due trattamenti. La decisione riguardo quale farmaco utilizzare potrebbe basarsi sul rischio di effetti collaterali e sulla disponibilità di ricovero in Unità di Terapia Intensiva.

Raccomandazione Positiva Debole

Bolo: 6-7 mg/kg in 50 cc di S.F. in 20-30 min. (2.5 mg/kg se paziente in terapia teofillinica) endovenaMantenimento: 1 mg/kg/h (<12 aa); 0.5 mg/kg/h (>12 aa) endovena

AdrenalinaRaccomandazione 12

L’adrenalina non si deve utilizzare nel trattamento dell’asma acuto per il suo peggior rapporto costo/beneficio rispetto ai beta2 agonisti.

Raccomandazione Negativa Forte

Sottocutanea, intramuscolo o endovena: 0.01 mg/kg (0,01 mL /kg della soluzione 1:1000)

Raccomandazione 16Gli antileucotrienici in aggiunta alla terapia standard non si dovrebbero utilizzare per la scarsità delle evidenze disponibili.

Raccomandazione Negativa Debole

Antileucotrienici

Arch Dis Child 2005;90:74–77.

Efficacia del MgSO4 ev nella prevenzione di ospedalizzazioni in bambini con asma acuto. NNT = 4Il rischio assoluto di riduzione (ARR) di ospedalizzazione è 0,257 (p=0,0001). Miglioramento significativo dello score clinico e della funzionalità respiratoria.

Effect of nebulised magnesium sulphate upon respiratory function

Effect of nebulised magnesium sulphate upon hospital admission

S Mohammed, S Goodacre. Intravenous and nebulised magnesium sulphate for acute asthma: systematic review and meta-analysis. Emerg Med J 2007;24:823–830.

Raccomandazione 13

Si potrebbe utilizzare il MgSO4 per via ev nei bambini con asma grave che non rispondono al trattamento iniziale e/o con FEV1 inferiore al 60% del predetto, dopo un’ ora di corretta terapia.

Raccomandazione Positiva DeboleEndovena: 25- 40/ mg/kg ( max 2g) in 15-20 min.

Raccomandazione 14

Non si dovrebbe utilizzare il MgSO4 nebulizzato nell’asma lieve, moderato o grave, in quanto la rilevanza clinica delle evidenze scientifiche è incerta.

Raccomandazione Negativa Debole

Magnesio solfato

Indicazioni per il ricovero

Raccomandazione 19Raccomandazioni per il ricovero:• Insufficienza respiratoria

• Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing in-espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), in particolare dopo il trattamento broncodilatatore.

• SaO2 <92%, in particolare dopo trattamento broncodilatatore.

• PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale

migliore), in particolare dopo broncodilatatore.

• Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino, atelettasie, polmonite).

• Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti osservati nel pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi, con “asma instabile”, con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno familiare o con difficoltà a raggiungere l’ospedale in caso di ulteriore aggravamento.

Raccomandazione Positiva Forte

DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO LIEVE DI ASMA

Capacità di parola discorsi

Frequenza respiratoria normale

Colorito normale

Sensorio normale

Wheezing fine espiratorio

Uso muscoli accessori assente

Frequenza cardiaca normale

PEF-FEV1 > 80 %

SaO2 (in aria) > 95%

PaCO2 (mmHg) < 38

SALBUTAMOLO

con spray con distanziatore o nebulizzazione, ogni 20 min fino ad un massimo di 3 dosi

soddisfacente e stabile per 1 h RISPOSTA insoddisfacente o ricaduta nella 1°h

RICOVERO NON NECESSARIO

Il paziente può continuare il

SALBUTAMOLO

ogni 4-6 h , poi con frequenza minore per

7 giorni.

Per i pazienti in trattamento con

STEROIDI INALATORI (CSI)

continuare ad utilizzarli alle loro dosi

abituali

RIPETERE:

SALBUTAMOLO(ogni 20 min.per 3 dosi)

+ STEROIDE per os (CSO)

Migliora Non migliora

CONTINUARE TRATTARE

SALBUTAMOLO COME

e CSO ATTACCO

MODERATO

DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO MODERATO

DI ASMA

Capacità di parola frasi

Frequenza respiratoria aumentata

Colorito pallore

Sensorio agitazione

Wheezing espiratorio

Uso muscoli accessori moderato

Frequenza cardiaca aumentata

PEF-FEV1 60-80 %

SaO2 (in aria) 92-95 %

PaCO2 (mmHg) 38-42

SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM

con distanziatore o nebulizzazione ogni 20 min per 3 dosi

STEROIDE per os

soddisfacente e stabile per 1 h RISPOSTA insoddisfacente o ricaduta nella 1° h

Ridurre progressivamente la frequenza

di somministrazione di

SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM

Continuare CSO

Eventualmente

CONTINUARE solo

SALBUTAMOLO

e CSO

RICOVERO:Ripetere: SALBUTAMOLO+IPRATROPIUM

(ogni 20 min. per 3 dosi)

Continuare CSO

Somministrare O2

Migliora Non migliora

Ridurre in base TRATTARE COME

alla risposta clinica ATTACCO GRAVE

DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO GRAVE DI ASMA

Capacità di parola poche parole

Frequenza respiratoria aumentata

Colorito pallore/cianosi

Sensorio agitazione intensa

Wheezing espiratorio/ inspiratorio

Uso muscoli accessori marcato

Frequenza cardiaca aumentata

PEF-FEV1 <60 %

SaO2 (in aria) <92 %

PaCO2 (mmHg) >42

SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM

con distanziatore o nebulizzazione ogni 20 min per 3 dosi

STEROIDE per os o per via parenterale

O2

RICOVERO

soddisfacente e stabile per 1 h RISPOSTA insoddisfacente o ricaduta nella 1°h

Ridurre la frequenza di somministrazione

del

SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM

(inizialmente ogni ora per 3 dosi)

Continuare CSO e O2 se SaO2 <95%

Ripetere:

SALBUTAMOLO+IPRATROPIUM

(ogni 20 min. per 3 dosi)

Continuare CSO e O2

Se non migliora considerare:

SALBUTAMOLO EV

AMINOFILLINA

RICOVERO IN UTIP

( indicazioni personalizzate da consegnare alla famiglia )

SE IL BAMBINO PRESENTA:

Tosse insistente o notturna e/o risvegli, sibili o fischio, respiro affannoso o affanno dopo sforzo,

agitazione, rientramenti intercostali ed al giugulo, impossibilità a svolgere le normali attività

PEF inferiore a …..

SOMMINISTRARE:

Salbutamolo

n° …..spruzzi con spray + distanziatore oppure

nebulizzazione con:

2,5 mg diluiti in 3 ml di soluzione fisiologica

anche ogni 20 minuti fino ad un massimo di 3 dosi

Se il bambino migliora continuare salbutamolo spray ogni 4-6 ore per 6-7 giorni

Ipratropium Bromuro: SI – NO

n°.......gocce con nebulizzatore

Steroide: SI - NO

n°.…......fiale soluzione orale oppure

n°...........compresse da ......mg

Si può ripetere la somministrazione ogni 12-24 ore, se necessario, per 3-5 giorni

CONSULTARE IL PEDIATRA

SE IL BAMBINO NON MIGLIORA O I SINTOMI PEGGIORANO

Se il bambino presenta difficoltà a camminare e a parlare RECARSI SUBITO IN OSPEDALE O CHIAMARE IL 118

agitazione intensa SOMMINISTRARE STEROIDE E

dita ed unghie blu CONTINUARE SALBUTAMOLO

Decisioni operative nella gestione domiciliare dell’attacco acuto di asma

**Oppure chiamare il 112

nelle Regioni dove è stato attivato il Servizio