Impatto delle tecnologie sulla gestione clinicaStudio della motilità ano-rettale

Danilo BadialiDip. Medicina Interna e Specialità Cliniche

SAPIENZA, Università di Roma

Uso Clinico dello Studio dellaMotilità Retto-Anale

valutazione ogni-comprensiva e possibilmente misurabile dei meccanismi che partecipano alla continenza e alla defecazione

valutazione degli aspetti ano-rettali nel contesto di una valutazione complessiva del pavimento pelvico, con aspetti anatomici e funzionali

studio morfo-funzionale propedeutico a scelte terapeutiche conservative o invasive

Uso Clinico dello Studio dellaMotilità Retto-Anale

descrizione fisiopatologia del sintomo riconoscimento delle cause fattori prognostici in merito al

trattamentoSelezione pazienti candidati a: Biofeedback Neuro-Modulazione Sacrale Chirurgia

STARR nella sindrome da defecazione difficoltosa

sfintero-plastica nell’incontinenza anale

Investigation Modality Assessed Clinical UseAnorectal manometry (1) Anal sphincter function Established, limited value

Traditional (2) Rectoanal reflexes Established, limited value

(3) Rectal sensation (balloon) Established

(4) Rectal compliance Established, limited value(5) Defecatory maneuvers Established(6) Saline continence test Obsolete

High resolution See (1, 2, and 5 above) Research

Vector volume Anal sphincter function, pressure profile Obsolete

Prolonged ambulatory Anorectal/rectosigmoid motility Research

Perineometer Pelvic floor descent ObsoletePerineal dynamometer Puborectalis function Research

Barostat studies (1) Rectal sensation Established(2) Rectal compliance Established(3) Rectal tone, tension Research(4) Rectal capacity Research(5) Rectal motility Research

Diagnostic Tests Available

Diagnostic Tests Available

DEFECAZIONE DISSINERGICA

Soggetti con stipsi funzionale* ee reperto di dissinergia pelvicadissinergia pelvica

incompleto svuotamento rettale

insufficiente spinta addominale

(*) secondo i criteri di Roma III

•manometria•EMG•defecografia

•defecografia

•BET

•manometria•defecografia

High- Resolution Anorectal Manometrystraining patterns at HRM and WPM

HRM demonstrates a persistent high-pressure zone that was not detected using WPM (paradoxical puborectalis contraction)

M.P.Jones et al, AJG 2007

osservazioni preliminari, in assenza di studi di osservazioni preliminari, in assenza di studi di confrontoconfronto

valutazione del costo/beneficiovalutazione del costo/beneficio

Procedimento D-iagnostico nellaSindrome da Alterata Defecazione

Manometria retto-anale

dissinergiaanale

normale ponzamento

BET• sensibilità 88%• specificità 89%

defecografia

•dissinergia•rettocele•intussuscezione•enterocele

NONO

SI bfb OK

NONO

DEFECOGRAFIA

• Reperti Funzionali– mancata o lenta apertura dell’ARA e/o del canale

anale, insufficiente svuotamento del retto, pavimento disceso

• Reperti Anatomici– Rettocele, intussuscezione intra-rettale/anale,

enterocele

Defeco-Risonanza

no radiazioni migliore risoluzione

immagini valutazione globale del

PP

posizione supina costo manca di

standardizzazione

Dynamic MRI

G. Gualdi

Associazione tra Reperti Defecografici Anatomici e Funzionali

rettocele:- 81% F asintomatiche- se >3,5cm nel 39% si associa a dissinergia

intussuscezione:- 35% F asintomatiche- presente nel 30% di pazienti con dissinergia

rischio di sovrastimare il ruolo delle alterazioni anatomiche

la riparazione anatomica non garantisce la remissione dei sintomi

Patients with puborectalis dyssynergia … frequency may do worse (O.R.16.43; p=0.002) because STARR does not address the causes of their constipation.

G.Gagliardi et al 2007

. Evidence-Based Utility of Aorectal Diagnostic Tests in Functional

Constipation

Incontinenza Fecale

•manometria retto-anale•ecografia tran-anale 360°

•test neurofisiologici

efficienza sfinterisensibilità e

compliance rettaleintegrità strutturaleinnervazione

la presentazione clinica è insufficiente a riconoscere i meccanismi fisiopatologici responsabili: 11% vs 55%11% vs 55%

SD Wexner 1995

il sintomo frequente è dovuto non a uno, ma a più meccanismi alterati: 20% vs 80%20% vs 80%

SS Rao, 1999

il riconoscimento delle cause può influenzareinfluenzare le scelte terapeutiche

High- Resolution Anorectal Manometry

M.P.Jones et al, AJG 2007AE Bharucha & JG Fletcher ,Gastroenterol 2007

HRM measurements were higher than WPM ones

the difference was statistically significant for resting and squeezing pressures

pressure correlations did not reach statistical significance for relaxation pressure

Integrità degli SfinteriTopografia tridimensionale con

HRMEco e RMN endo-anali 360°

•danno ostetrico: 35% di lesioni occulte nelle primipare; ~85% di interruzioni sfinteriali in caso di lacerazioni di III grado (AH Sultan et al 1994)

•il ruolo di danni strutturali sfinterialisono tutt’ora oggetto di discussione in merito al valore prognostico per il BFB e la NMS (S.Boselli et al 2010; C.Ratto et al 2010)

•interruzioni dello SAE >120° o plurime sono considerate prognosticamente negative per un trattamento conservativo (MK Chan et al 2008)

Neuropatia del Pudendo eStudio del Tempo di Latenza del

Pudendo

• 2 revisioni della letteratura hanno confermato tale dato (AL Olsen & SS Rao 2001; NA Rothholtz & SD Wexner

2001) • lo studio del Tempo di Latenza del Pudendo:

• valuta la porzione terminale •scarsa correlazione con i sintomi

• L’AGA nel 1999 ha escluso il test da quelli indicati nella valutazione dell’incontinenza fecale

neuropatia

Efficacia della sfinteroplastica anale

NO80 %

SI11 %

(S.Laurberg et al 1988)

Esame Neuro-Fisiologico

EMG con ago-EMG con ago-elettrodoelettrodo

Denervazione: attività di fibrillazione, durata prolungata o pilfasica dei potenziali.

non specifico per il n.pudendo.

Potenziali Motori L-SPotenziali Motori L-S Denervazione:

insorgenza ritardata e ampiezza ridotta.

Valuta l’intera via nervosa spino-anorettale

SNM is Effective Treatment for F.I. in the Presence of Sphincter Defect or

Pudendal Neuropathy

Sacral nerve neuromodulation results in a significant improvement in fecal incontinence and Fecal Incontinence Quality of Life scores after mediumterm follow-up, even when there is a sphincter defect or pudendal neuropathy.

(R. Brouwer G.Duthie, 2010).

Algorithmic for Management ofFecal Incontinence

manometry+ endosonography

+ PNTML

weak sphincter/defect+ normal PNTML

weak sphincter/defect+ abnormal PNTML

Impairedsensation

• biofeedback• SNMSNM

surgery

• biofeedbackor colostomy• SNMSNM

biofeedback

Sacral Nerve Stimulation Inducespan-Colonic Propagating Pressure

Waves

• SNS at S3 levelS3 level, significantly increases the frequency of HAPSs and the frequency of PSs which propagate more than 30 cm along the bowel, both of which are characteristics associated with luminal propulsion and defecation in health

• SNS may affect rectal sensibility inducing a motor reflex

(PG Dinning et al, 2006)

Sacral Nerve Stimulation forIntractable Constipation

M.A.Kamm et al, Gut 2010

Conclusioni 70% impianto stabile con

transito normale/alterato efficacia mantenuta a 28

mesi: sintomi e/o funzione

studio non controllato non criteri di Roma uso di lassativi (~1v/sett)

perdita di efficacia (~5%) dislocazione dell’elettrodo infezione dell’impianto

Uso Clinico dello Studio dellaMotilità Retto-Anale

Conclusioni la manometria retto-anale rimane l’esame

chiave per la valutazione della funzione motoria e percettiva dell’ano-retto

esami di imagingimaging ad alta risoluzione e/o con ricostruzione tridimensionali permettono una migliore valutazione delle alterazioni anatomiche, ma il loro vantaggio deve essere ancora definito

tests di neurofisiologia, alternativi alla PNTML, necessitano di maggiore approfondimento e sono difficili da reperire sul territorio

danilo.badiali@uniroma1.it