IMAGING IN CARDIOLOGIA: UP TO DATE SULLE NOVITÀ ... · ECO-2D con uno stress ischemizzante ......
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IMAGING IN CARDIOLOGIA: UP TO DATE SULLE NOVITÀ TECNOLOGICHE E SULLE INDICAZIONI
Ecocardiografia da stress e transesofagea
IMAGING IN CARDIOLOGIA: UP TO DATE SULLE NOVITÀ TECNOLOGICHE E SULLE INDICAZIONI
Ecocardiografia da stress e transesofagea
Fabio ChirilloUnità Operativa di CardiologiaOspedale Ca’ Foncello, Treviso
Fabio ChirilloUnità Operativa di CardiologiaOspedale Ca’ Foncello, Treviso
CASO CLINICODonna, 73 anni, Diabete IT. Dolori toracici prevalente mente da sforzo,
senza irradiazione, della durata di pochi minuti. TE massi male positivoper sintomi, negativo per ecg. Richiesto stress eco
Base Massimo stress
CASO CLINICOCoronarografia
CASO CLINICOCoronarografia
FFR = 0.60 (Vn > 0.80)
CASO CLINICOCoronarografia
FFR = 0.90
ECO-STRESSCosa è?
Imaging della funzione cardiaca mediante ultrasuoni durante situazione di aumentato lavoro cardiaco e/o redistribuzione del flusso coronarico
ECO-STRESSA cosa serve?
Ricerca di ischemia, vitalitàriserva contrattile, riserva atriale, valutazione
dinamica di gradienti e rigurgiti
Accuratezza delle metodiche non invasive per la diagnosi di coronaropatia ostruttiva
Accuratezza delle metodiche non invasive per la diagnosi di coronaropatia ostruttiva
2000 ACC/AHA Expert Consensus Documenton EBCT for the Diagnosis and Progression of CAD
• MALATTIE POLMONARI• MALATTIE NEUROLOGICHE• PATOLOGIE ORTOPEDICHE• CLAUDICATIO SEVERA• MALATTIE DEBILITANTI• INSTABILITA’, VERTIGINI• Pace maker, BBS
NON FATTIBILITA’ DEL TEST DA SFORZO
LA SUCCESSIONE DEGLI EVENTI DURANTE ISCHEMIA MIOCARDICA
ECO-STRESS nella CAD: Combinazione di ECO-2D con uno stress ischemizzante
• Esercizio fisico– tappeto rotante– cicloergometro
(semisedutoo eretto)
• Farmacologico– dobutamina– dipiridamolo– adenosina– arbutamina
• Pacing– intracardiaco– transesofageo
• Altre modalità– cold pressure test– hand grip isometrico
J Am Coll Cardiol 2007;49:227–37
STRESS ECO DIPIRIDAMOLO
Circulation. 2004;109:2428-2431
J Am Coll Cardiol 2012;60:1393–401
Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5:298-305
Donna 63 anni, ipertesa, fumatriceGiugno 2014 SCA: PTCA su DX. Stenosi subcritica DA
prossimale. Stress eco per ischemia inducibile su t erritorio DA negativo
3 ottobre 2014 SCA con transitorio sopraslivellamento ST anteriore
ECOCARDIOGRAFIA DA STRESS
• Due operatori• Durata circa 1 ora• Non invasiva• Non usa radiazioni ionizzanti, nè mezzi di contrasto
• Basso tasso di complicanze• Ripetibile
733
652
818
798 793
767
747
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Anno
ECOSTRESSCardiologia Treviso
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
POSSIBILI CAUSE DELL’AUMENTO DELLE RICHIESTE
•Progressi tecnologici•Medicina difensiva•Auto -referenzialità•Sovrastima della metodica•Pazienti (più ) informati•Incentivi economici operatori
RICHIESTE DI ECO STRESSMedici del DEA
Donna, 60 anni, ipertesa, ipercolesterolemica in ter apiaDolore all’emitorace sn e alla spalla sn, irradiato all’o recchio sn che si arrossava, descritto come fitte, non associato a sintomi vegetati vi, durato la prima volta 30 minuti e la seconda 60 minuti. All’arrivo dolore in rem issione.TE: 101% FCMP Dispnea non dolore toracico. Accentuazi one delle alterazionibasali dell’ecg ai limiti della significatività -> Stress eco
Uomo 72 anni, 1998 quadruplice BAC.Da ieri comparsa di do lore in sedesovramammaria sinistra e alla spalla sinistra ad andamen to subcontinuo, non associato ad altra sintomatologia. Il dolore è esacerb ato dai movimenti dellaspalla.
Donna 72 anni, familiarità per CAD, ipertensione in terapia. 2006 Coronarografia: coronarie sane. 2011 e 2012 TE max negativo. Insor genza acuta di dolore epigastrico fisso, trafittivo, non irradiato, che è alleviato da orzo caldo; ora riferisce che il dolore è regredito, ma accusa aste nia , stanchezza alle gambe. Stress eco per gonalgia dx
Uomo, 75 anni, IRC, quadruplice BAC: epigastralgia po stprandiale durata più diun’ora, tipo morsa a livello epigastrico, senza irradia zione. VAS 8-9, associata a sudorazione algida e astenia aa inferiori. Non evidente associazione con lo sforzo. Trattenuto. Richiesto ES per aumento troponina. In re altà sempre 0.10 ng/ml
RICHIESTE DI ECO STRESSSpecialisti in cardiologia
Donna 79 anni. Ipertesa, diabetica. Anamnesi cardio logica negativa. Pregressa neoplasia mammaria. Deve eseguire biopsia mammaria per
sospetta neoplasia. Esegua ecostress come stratifi cazione per l’intervento (non riesce ad eseguire TE)
Uomo 68 anni. Ex fumatore. Diabetico. Iperteso. ECG : RS, IVS. Anamnesi cardiologica muta. Vita attiva. Operando aneurisma aorta
addominale. Ecostress preoperatorio (rischio elevat o)
Uomo 78 anni. Ex fumatore, Diabete IT, IRC, Arterio patia aa inferiori operata, si ricovera per due episodi di dolore tora cico associato a dispnea della durata di 5 minuti.
Uomo 69 anni. Iperteso, diabetico. Nel 2011 quadrupli ce bypass coronarico. Asintomatico. Ecostress (diabete)
Am Heart J 2007;154:285-290
Bassa qualità dell’esame:acquisizione, interpretazione
Indicazioni inappropriate
Attesa troppo lunga
•Accreditamento laboratorio•Certificazione personale
•Responsabilità dirigenti medici•Raccomandazioni società scientifiche•Filtro upstream-downstream
STRESS ECOUso appropriato permette l’accesso selettivo a metodiche
più costose e rischiose (Coronarografia, PCI).Il vantaggio puà essere inficiato da:
•Riduzione delle richieste•Miglioramento appropriatezza
Maggior numero di esami è:
Uno spreco di risorse
Marker di aumentata qualità del lavoro ?
Risposta : valutare se l’aumento degliesami si traduce in una prognosimigliore (sostenibilità dei costi)
Circulation. 2006; 113:374-379
J Am Coll Cardiol 2013;62:439–46
J Am Soc Echocardiogr 2011;24:229-67
J Am Soc Echocardiogr 2011;24:229-67
NICE CLINICAL GUIDELINESDOLORE TORACICO
NICE CLINICAL GUIDELINESDOLORE TORACICO
NICE CLINICAL GUIDELINESDOLORE TORACICO
J Am Soc Echocardiogr 2011;24:229-67
J Am Soc Echocardiogr 2011;24:229-67
J Am Soc Echocardiogr 2011;24:229-67
ECOSTRESSCardiologia Treviso
Presenza di sintomi = Indicazione Classe I per indicazione all’intervento nelle valvulopatie
�Valutazione oggettiva della capacità funzionale e del la sintomatologia
�Elementi aggiuntivi nella stratificazione del rischi o di aiuto nell’individuare il corretto timing chirurgic o
�Individuare una coronaropatia concomitante
ECOCARDIOGRAFIA DA STRESS NELLE VALVULOPATIE
ECOCARDIOGRAFIA DA SFORZO
INSUFFICIENZA MITRALICA ORGANICACaso clinico
•F 47 anni
•Prolasso mitralico noto da anni
•Non fattori di rischio CV noti
•Asintomatica sino a giugno 2012
•Dispnea da sforzo
•Ecocardiogramma: IM di medio
grado, FE 65%, Atrio sn
lievemente dilatato,PSAP nei
limiti
•Coronarografia: Normale
•Indicazione a terapia medica
(Holter , ABP monitoring)
Eco da sforzoBase 50 watt
European Journal of Echocardiography (2010) 11, 557 –576
ECOCARDIOGRAFIA TRIDIMENSIONALESolo belle immagini o un valore aggiunto?
Entrambi
•Strutture cardiache non assimilabili a formegeometriche definite
•Superfici non planari•Più facile capire le relazioni spaziali dellediverse strutture cardiche•Non necessaria la ricostruzione mentale a partire dal 2-D
•Non necessarie assunzioni geometriche per ilcalcolo dei volumi, massa, aree
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE
Insufficienza mitralica
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE
Insufficienza mitralica
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE
Insufficienza mitralica
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE
Insufficienza mitralica
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE
Stenosi mitralica
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE
Stenosi mitralica
JACC Imaging 2011: 4: 580-8
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE
Difetto interatriale
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE
Difetto interatriale
17 mm
24 mm
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE
Leak periprotesico
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE
Leak periprotesico
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE
Leak periprotesico
CONCLUSIONI
Stress eco nella cardiopatia ischemica•Metodica consolidata•Risultati in termini diagnostici e prognostici assodat i•Problema: Sovrausata, Appropriatezza
Stress eco nelle valvulopatie•Metodica in fase di studio•Risultati in termini diagnostici e prognostici poco con osciuti•Problema: Sottousata
Ecocardiografia transesofagea•Metodica consolidata•Risultati in termini diagnostici e prognostici assodat i•3d: Aggiunge poco in termini diagnostici•Importante per la pianificazione terapeutica (Chirurgic a/Percutanea)
J Am Soc Echocardiogr 2011;24:229-67
J Am Soc Echocardiogr 2011;24:229-67
J Am Soc Echocardiogr 2011;24:229-67
• ANOMALIE all’ECG BASALE
(IVS, BB, WPW)
• RIDOTTO CARICO DI LAVORO
• TERAPIA
• MANCATO RAGGIUNGIMENTO FCMP
• ARITMIE
FALSI NEGATIVI al TdS con ECG
Normale
Peggioramento
Non variazioni
Miglioramento sostenuto
Risposta bifasica
Riposo Bassa dose Alta dose
Eco stress: terminologia
NICE CLINICAL GUIDELINESDOLORE TORACICO
American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 73 1–736
Weighted mean sensitivities and specificities for exercise tests in women
Test # Studies # Women Sensitivity (%) (95% CI)
Specificity (%) (95% CI)
Echo 3 296 86 (75-96) 79 (72-86)
Thallium 5 842 78 (72-83) 64 (51-77)
ECG 19 3721 61 (54-68) 70 (64-75)
Nasir K, et al. Arch Intern Med 2004; 164: 1610-20
Non Invasive Tests for the Identification of Graft Stenosis or Progression of Native CAD:
a Meta-Analysis
Non Invasive Tests for the Identification of Graft Stenosis or Progression of Native CAD:
a Meta-Analysis
TEST Sensitivity(95% CI)
Specificity(95% CI)
Treadmill exercise test 45%(36-54%)
82%(68-95%)
Stress myocardial perfusion imaging
68%(51-86%)
84%(78-91%)
Stress echocardiography 86%(78-94%)
90%(84-95%)
Chin AS, et al. Can J Cardiol 2003;19:802-8.Chin AS, et al. Can J Cardiol 2003;19:802-8.
Normale
Peggioramento:ISCHEMIA
Non variazioni:NECROSI
Miglioramento Sostenuto:VITALE
Risposta bifasica.VITALE E ISCHEMICO
Riposo Bassa dose Alta dose
Eco stress: terminologia
Sensitivity Comparison of Different Testing Modalities
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 vessel 2 vessel 3 vessel All CAD
Stress ECGStress ECHONuclear
PROTOCOLLO DELL’ESAME
L’ECOCARDIOGRAFIA DA STRESS E DA SFORZO NELLE VALVULOPATIE
L’ECOCARDIOGRAFIA DA STRESS E DA SFORZO NELLE VALVULOPATIE
• Metodica che richiede attrezzatura, organizzazione, esperienza
• Metodica sotto -utilizzata• Indicata nello svelare i “falsi asintomatici”• Utile nella stratificazione prognostica delle
valvulopatie• Indicazioni in LG ancora deboli• Fondamentale in certi pazienti nello scegliere
l’adeguato timing chirurgico
Eco stressFalsi negativi
1. Stress sottomassimale
2. Coronaropatia monovasale
3. Coronaropatia lieve (50-75%)
4. Malattia della circonflessa
5. Pazienti in terapia antiischemica
6. Assunzione xantine
7. Imaging e/o lettura inadeguati
Eco stressFalsi positivi
CON VERA ISCHEMIA
1. Spasmo su stenosi non significativa2. Imaging angiografico inadeguato di vera stenosi3. Riduzione grave della riserva coronarica, con stenosi non significativa4. Cardiomiopatia occulta5. Cambiamenti emodinamici (Eccessivo incremento di PA e/o FC)
SENZA VERA ISCHEMIA
1. Errore umano2. Eterogeneità di contrazione3. Asinergie artefattuali4. Attivazione elettrica alterata (BBS)