AGENASI Dai «Mattoni del Ssn» alla nascita di uno strumento di governo clinico multitask

Ecco la «Matrice» salva-croniciII software basato sui flussi esistenti verifica i percorsi assistenziali nel territorio

Cinque patologie croniche"classiche" a maggior dif-fusione (diabete, patologia

ischemica, scompenso cardiaco,ipertensione e demenza), 6 realtàlocali di buona volontà (Emilia Ro-magna, Lombardia, Puglia, Tosca-na, Veneto e Provincia Autonomadi Bolzano), uno Steering Commit-tee affollato e rappresentativo dellemaggiori expertise nel campo dellasanità pubblica e una massa di datigià disponibili da incrociare per ca-pire come viene seguito ciascun pa-ziente lungo i sentieri del Ssn.

Questi gli ingredienti del proget-to «Matrice», in cottura nelle stan-ze dell'Agenas ormai da un trien-nio e prossimo a tagliare il traguar-do della messa in scena della «Ma-trice» definitiva.

«L'idea di partenza è stata quel-la di impostare un discorso in qual-che modo "dal basso", coinvolgen-do anche le aziende sanitarie, pervalutare la gestione della cronicitàsia in ospedale che sul territorio»,spiega il direttore generale del-l'Agenzia, Fulvio Moirano. «Èuna partita molto grande: si tratta dimonitorare i percorsi di soggettiche rappresentano circa il 25% deipazienti e il 75% dei costi e deivolumi di attività svolti dal Ssn».

«Conoscere per migliorare» è loslogan riassuntivo coniato da Ma-ria Donata Bellentani , coordinato-

re scientifico responsabile Agenasdel progetto «Matrice», convintache il vero valore dell'operazioneconsista nel «non leggere più sepa-ratamente i diversi percorsi».

«Con Matrice - spiega - siamoin grado di individuare indicatori"di processo" e di effettuare un con-fronto diretto tra realtà territorialiben differenti circa la messa in attodi interventi specifici per la singolamalattia».

Una specie di miracolo, insom-ma, in un Paese in cui anche nelweb ciascuno parla e codifica persé. A renderlo possibile anche lacollaborazione e il coinvolgimentodiretto della Salute e di partnerscientifici come il Cnr, l'UniversitàErasmus di Rotterdam, l'Universitàdi Milano, la Società italiana di Me-dicina generale.

«Gli esperti - spiega la Bellenta-ni - hanno in primo luogo identifica-to gli strumenti attraverso i quali -utilizzando i flussi informativi - sa-rebbe stato possibile identificareuna persona affetta da una determi-nata patologia. Successivamente so-no stati elaborati gli algoritmi, ovve-ro le modalità grazie alle quali sen-za conoscere il nome e cognomedel paziente è possibile verificarese è affetto da una delle patologiecroniche selezionate dallo studio.Infine sono stati selezionati gli indi-catori di ciascun percorso assisten-

ziale, caratterizzati dall'essere pre-senti nelle linee guida nazionali einternazionali più accreditate e dalrappresentare contatti di cura rileva-bili dai flussi amministrativi».

È in questo stadio che la storiasi arricchisce di nuovi protagoni-sti: il motore di integrazione datiTheMatrix, che pesca e incrocia idati dai flussi; il motore statisticoNeo, che li traduce in informazionileggibili (report, grafici, tabelle); ilsoftware di business intelligenceTheOracle, che riceverà i dati ag-gregati dalle realtà locali per pro-durre i report di benchmarking alivello centrale sul portale del Ssn.«Abbiamo prodotto un softwareopen source, gratuito e modificabi-le che viene installato sulle banchedati aziendali» - spiega ancora laBellentani -. «Le aziende provve-dono all'integrazione automatizza-ta dei dati tutelando la privacy: idati estratti vengono anonimizzatie trasmessi al Cnr che provvedealla validazione, incrociando i datianonimi provenienti dalle Asl edai Mmg che partecipano al pro-getto per vedere se effettivamentequelli che noi con "Matrice" abbia-mo identificato come diabetici cor-rispondono a quelli diagnosticatidai medici. Questa operazione da-rà solidità scientifica al metodo».

Il futuro è dietro l'angolo: «Il15 aprile si concluderà l'attività divalidazione con la Medicina gene-rale che in questo progetto è statauna alleata preziosa, così come gli

specialisti - conclude ancora la Bel-lentani -. A quel punto avremo la«Matrice» definitiva del progettocon i dati validati in 5 Asl e testatiin ben 8 realtà locali. A fine percor-so i software saranno scaricabiligratuitamente dal sito dell'Agenasper essere liberamente usati dalleAsl e dalle Regioni. La formulafinale potrebbe essere quella diuna call annuale - secondo il mo-dello già utilizzato dall'Agenziaper le best practice - per realizzareun quadro completo a livello nazio-nale, coinvolgendo tutte le 143 Aslitaliane».

Le prime a raccogliere buonifrutti saranno però senz'altro le 8realtà locali partecipanti al proget-to: «Matrice» è uno strumento di

governo clinico immediatamenteutile: l'azienda può elaborare subi-to il proprio report e verificare co-me ciascuno dei suoi medici seguei propri pazienti. Tra poco potran-no servirsene tutte le Asl: bastache lo vogliano.

Sara Todaro

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I primi risultati dei progetto «Matrice»

Patologia Asi Toscana Asi Lombardia Asi Puglia Asi Veneto Prov. aut. Asi Emilia-R.

Ipertensione arteriosa 4,37 9,14 9,15 7,52 6,93 3,56

Diabete Mellito II 6,92 5 , 15 6,07 4,93 3 ,82 5,23

Cardiopatia ischemica 5,05 3,46 3 , 29 3,26 2,44 3,58

Scompenso cardiaco 2,87 1,23 1,44 1,53 1,22 1,46

Demenza

Diabete

0,45

Asi Toscana

0,1 1

Asi Lombardia

0,05

Asi Puglia

0,10

Asi Veneto

0,19

Prov. aut.

0,01

Asi Emilia-R.

Emoglobinaglicata 34,80 41,90 8,70 30,50 47,10 44,30

Lipidi 59,60 63 ,80 25,20 46,50 50,50 58,40

Microalbuminuria 36,40 52,40 12,50 33,80 39,10 55,10

Fundus oculi 28,90 25,10 11,40 15,50 33,10 0,00

Statine 37,80 47,30 46,90 37,00 42 , 10 40,20

Creatinina 72.20 72.80 25.10 53.80 77.30 66.80

Scompenso

Creatinina

As1 Toscana

45,60

As1 Lombardia

56,90

As1 Puglia

20,40

As1 Veneto

37,60

Prov. aut.

62,70

As1 Emilia-R.

51,10

Ace-inibitori 36,80 67,80 59,20 26,30 59,50 48,60

B-blocccanti 29,30 53,80 40,90 21,10 46,30 48,30

Ecocardiogramma 36,90 46,80 17,00 17,60 49,10 34,90

Elettroliti 82,70 68,50 85,40 88,00 70,70 69,10

SCOMPENSO CARDIACO

L o scompenso cardiaco colpisce oltre 14 milio-ni di europei e secondo stime recenti nel 2020

i soggetti affetti da scompenso saranno oltre i 30milioni. In Italia vi sono circa 3 milioni di cittadiniaffetti da questa patologia, sia in forma asintomaticache conclamata: l'incidenza è pari allo 0,1-0,2% perun totale di 87mila nuovi casi l'anno). L'insufficienza acardiaca rappresenta la più frequente causa di ospe-dalizzazione nella popolazione anziana. La sindro-me è caratterizzata da presenza di sintomi e segni,pregressi o attuali di dispnea e/o astenia e/o riten-zione idrica (edemi periferici e/o stasi polmonare)e presenza di cardiopatia strutturale evidenziata l'anno in situazioni di instabilità clinica o di cambia-con esame ecocardiografico. mento di terapia.

Per i pazienti affetti da scompenso è necessario Per il paziente scompensato è richiesto comun-monitorare tramite ecografia il grado di disfunzio- que almeno un contatto l'anno con l'esame dellane ventricolare, oltre che per verificare l'efficacia creatinina, dei potassio e dei sodio. Dal punto didella terapia farmacologica. Le raccomandazioni vista della terapia, poiché uno dei problemi delloper la gestione dei pazienti sottolineano come vali- scompenso è rappresentato dalla compliance (ildo supporto nel follow up l'utilizzo dei "6 Minute paziente potrebbe subire più di un cambio di tera-Walking Test" per misurare la capacità funzionale, pia, specialmente dopo ricovero ospedaliero), so-prima e dopo il trattamento, in un paziente con no oggetto di monitoraggio i trattamenti farmacolo-insufficienza cardiaca moderata o grave e per forni- gici con Ace inibitori/sartanici e con betabloccanti.re una stadiazione clinico-prognostica precoce. De- Maggiore sarà la percentuale di pazienti in tratta-ve essere effettuata almeno un'ecografia ogni 1-2 mento farmacologico, maggiore sarà l'aderenza alleanni: può verificarsi la necessità di più di una eco linee guida.

Indicatori

• Percentuale di pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco con almeno un monitoraggio di creatinina oclearance creatinina, Na e K nell'anno

• Percentuale di pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco con valutazione attraverso esame ecocardiografi-co ogni 2 anni

• Percentuale di pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco in trattamento con Ace inibitori o sartanici

• Percentuale di pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco in trattamento con betabloccanti

• Percentuale di pazienti con scompenso cardiaco in trattamento con diuretici con almeno un dosaggio deglielettroliti (Na/K) negli ultimi 6 mesi (I)

• Percentuale di pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco che hanno eseguito un "6 Minute Walking Test" alfollow up (2)

N.B. ai fini della reportistica sarà utile che gli esami di diagnostica strumentale e di laboratorio siano stratificatiper pazienti che nell'anno di osservazione hanno o non hanno avuto un ricovero per la causa specifica

(I) Per questo indicatore il denominatore equivale al numero di pazienti con scompenso cardiaco in trattamen-to con diuretici(2) Un ricovero nell'anno di osservazione con diagnosi principale di scompenso cardiaco equivale all'erogazionedi una prestazione di diagnostica strumentale non di laboratorio

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CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA

L a cardiopatia ischemica è la principalecausa di mortalità e disabilità e ad essa è

legata la maggiore spesa sanitaria rispetto adaltre malattie in tutto il mondo.

Obesità, insulino-resistenza e diabete melli-to di tipo 2 stanno aumentano e rappresenta-no fattori di rischio potenziali per lo sviluppodi cardiopatia ischemica di cui si prevede unincremento che potrebbe trasformarla nellaprincipale causa di morte a livello mondialenel 2020.

In Italia, la prevalenza di malattie ischemi-che cardiache mostra un trend crescente chevaria dal 2,9% del 2003 al 3,7% del 2009, constime sensibilmente maggiori negli uomini ri-spetto alle donne: i decessi ammontano a75.046, pari al 33% circa del totale dellemorti per malattie del sistema circolatorio.

La sindrome clinica è caratterizzata da do-lore anginoso tipico, e/o ischemia miocardicatransitoria verificata con ecocardiogramma(Ecg) da sforzo o imaging, e/o occlusionesignificativa delle arterie coronariche verifica-ta con coronarografia, o anamnesi di pregres-so infarto miocardico acuto (Ima).

La procedura strumentale più frequente-mente utilizzata per la gestione del pazientecon cardiopatia ischemica è il test ergonome-trico con pedana mobile o cocloergometro.Per il paziente con cardiopatia ischemica cro-nica si raccomanda almeno un contatto l'an-no con la verifica del profilo lipidico e delglucosio.Gli obiettivi del trattamento farmacologicosono il controllo della sintomatologia doloro-sa, il miglioramento della tolleranza all'eserci-zio fisico e quindi il miglioramento della quali-tà di vita e la riduzione a lungo termine deglieventi cardiovascolari maggiori (morte, Ima).Il concomitante trattamento dei fattori dirischio e delle condizioni morbose associate(ipertensione arteriosa, diabete mellito, obesi-tà, tabagismo, dislipidemia) e la profilassi an-tiaggregante si sono dimostrati in grado diridurre la mortalità e di prevenire gli eventicoronarici maggiori nel follow-up.

Indicatori

• Percentuale di pazienti affetti da cardiopatia ische-mica cronica con almeno una valutazione delprofilo lipidico nell'anno

• Percentuale di pazienti affetti da cardiopatia ische-mica cronica con una misurazione della glicemiao dell'emoglobina glicata nell'anno

• Percentuale di pazienti affetti da cardiopatia ische-mica cronica in trattamento con aspirina o tera-pia alternativa con anticoagulanti o antiaggreganti

• Percentuale di pazienti affetti da cardiopatia ische-mica cronica e con pregresso Ima in trattamentocon betabloccanti (1)

• Percentuale di pazienti affetti da cardiopatia ische-mica cronica e con pregresso Ima in terapia conAce inibitorio sartanici (I)

• Percentuale di pazienti affetti da cardiopatia ische-mica cronica e con pregresso Ima in trattamentocon statine (1)

• Percentuale di pazienti affetti da cardiopatia ische-mica cronica con almeno un Ecg all'anno (2)

• Percentuale di pazienti affetti da cardiopatia ische-mica con un test ergometrico ogni 2 anni (2)

N.B. ai fini della reportistica sarà utile che gli esamidi diagnostica strumentale e di laboratorio sianostratificati per pazienti che nell'anno di osservazionehanno o non hanno avuto un ricovero per la causaspecifica

(I) Denominatore equivalente al n. di pazienti affet-ti da cardiopatia ischemica cronica con pregressoIma(2) Un ricovero nell'anno con diagnosi principale dicardiopatia ischemica cronica equivale a una presta-zione di diagnostica strumentale non di laboratorio

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DEMENZA

"ILuna sindrome caratterizzata dalla presen-za di un deficit della memoria, associato

a disturbi di altre aree cognitive, che causa ► , ' ''+,una significativa riduzione delle capacità disvolgere le comuni attività di vita quotidiana.

Per la sperimentazione del sistema Matri-ce, saranno considerati i soggetti d'età ugua-le o superiore ai 65 anni in terapia conanticolinesterasici (gruppo A) o già in tera-pia con anticolinesterasici o in terapia conmemantina (gruppo B) o già in terapia conmemantina.

Le demenze costituiscono un rilevanteIndicatori

problema di sanità pubblica e rappresentano • Percentuale di pazienti con almeno una visita neu-

una delle maggiori cause di disabilità nellarologica o geriatrica nell'ultimo anno

popolazione generale e hanno un considere- • Percentuale di pazienti con almeno un esame me-

vole impatto socio-sanitario per la quantità moria multi-test nell'ultimo anno

e qualità delle risorse che richiedono. • Percentuale di pazienti con almeno i seguenti esamiI casi di demenza attesi nell'Ue nel 2020 ematochimici (glicemia, creatinina, transaminasi e

sono oltre 15 milioni, con più del doppio dei elettroliti) nell'ultimo anno

casi per il genere femminile rispetto a quello • Percentuale di pazienti con almeno un Ecg nell'ulti-maschile: la demenza di Alzheimer (Da) rap- mo annopresenta il 54% di tutte le demenze con unaprevalenza del 4,4% tra gli over 65.

• Percentuale di pazienti in terapia con neuroletticiatipici (quetiapina, olanzapina, risperidone)

Il percorso assistenziale prevede il coin-volgimento in modo integrato dei medico • Percentuale di pazienti in terapia con neurolettici

di medicina generale, dello specialista e del- tipici (aloperidolo, promazina)

le strutture per le demenze, con il suppor- • Percentuale di pazienti in trattamento con neuro-to dei servizi della rete territoriale (cure lettici a cui sono stati prescritti i neurolettici atipici

domiciliari, residenze e semiresidenze assi- (1)stenziali). • Percentuale di pazienti con diagnosi di demenza

L'obiettivo dei trattamento farmacologico presi in carico in percorsi di assistenza domiciliareè rallentare la progressione di malattia e cor-

• Percentuale di pazienti con diagnosi di demenzareggere i sintomi principali, che possono esse- presi in carico in percorsi di assistenza residenzialere distinti in core (declino cognitivo e perdita genericadi funzione) e associati (agitazione psicomoto-ria, aggressività, depressione ecc.). • Percentuale di pazienti con diagnosi di demenza

presi in carico in percorsi di assistenza residenzialeAl momento della diagnosi di malattia di con specifica per demenza

Alzheimer in stadio lieve e moderato, deveessere valutata la possibilità di istituire un • Percentuale di pazienti con diagnosi di demenza

trattamento con inibitori delle acetilcoline-presiincaricoinpercorsidiassistenzasemiresiden-

sterasi, la cui efficacia è stata dimostrata suiziale generica

sintomi core della malattia. • Percentuale di pazienti con diagnosi di demenza

Le classi di farmaci attualmente impiegate presi in carico in percorsi di assistenza semiresiden-

per i sintomi associati sono quelle degli anti-ziale con specifica per demenza

depressivi, degli antipsicotici e degli stabiliz- (I) Per questo indicatore il numeratore equivale al

zatori dell'umore. numero di pazienti in trattamento con neurolettici

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I n assenza dei sintomi tipici la patologia è accer-tata con glicemia a digiuno uguale o superiore a

126 mg/dl (dopo almeno 8 ore di digiuno) oppureuguale o superiore a 200 mg/dl 2 ore dopo caricoorale di 75 g di glucosio o emoglobina (Hb) glicatauguale o superiore al 6,5%. In presenza dei sinto-mi tipici la patologia si evidenzia in una sola misu-razione di glicemia superiore a 200 mg/dl casuale(indipendentemente dall'assunzione di cibo). Lapatologia colpisce circa 180 milioni di persone intutto il mondo: si stima una prevalenza dei 4,4%nel 2030. In Italia nel 2010 risultava diabetico il4,9% della popolazione (5,2% donne e 4,5% uomi-ni), pari a circa 3 milioni di persone: la patologiadiabetica determina il ricorso ai servizi ospedalieridi oltre 70mila pazienti l'anno.

La gestione dei paziente diabetico non compli-cato è prevalentemente a carico dei Medico dimedicina generale, lasciando prioritariamente allivello specialistico la gestione dei diabetico scom-pensato: l'obiettivo è di perseguire uno strettocontrollo della glicemia al fine di ridurre insorgen-za o peggioramento delle complicanze vascolari. Ifarmaci di prima scelta per un trattamento anti-ipertensivo sono gli Ace inibitori o i sartanici; perla prevenzione della malattia cardiovascolare i far-

maci di prima scelta sono le statine. Tra le racco-mandazioni di follow-up diagnostico figurano:• l'esame del fondo dell'occhio per rilevare lapresenza di retinopatia, che va ripetuto in tutti ipazienti con diabete ma con frequenza diversifica-ta in rapporto alla gravità del quadro clinico (ogni2 anni se la retinopatia non è presente) delleprestazioni ambulatoriali;• almeno un contatto per anno e l'esecuzionedell'esame della creatinina, del profilo lipidico edella microalbuminuria per il paziente con diabetedi tipo li;• l'esecuzione del dosaggio dell'emoglobina glica-ta almeno due volte l'anno.

Indicatori

• Percentuale di pazienti classificati come diabete tipo Il che hanno eseguito almeno 2 test per il dosaggiodell'HbAlc nell'anno

• Percentuale di pazienti classificati come diabete di tipo II con almeno una valutazione del profilo lipidiconell'anno

• Percentuale di pazienti classificati come diabete di tipo II che hanno effettuato almeno un monitoraggio dellamicroalbuminuria nell'anno

• Percentuale di pazienti classificati come diagnosi di diabete di tipo II con almeno un esame dell'occhionell'anno (per lo stadio I a, da effettuare ogni 2 anni)

• Percentuale di pazienti classificati come diagnosi di diabete di tipo II in trattamento con statine

• Percentuale di pazienti classificati come diagnosi di diabete di tipo II che hanno effettuato un test del filtratoglomerulare o della creatinina o clearance creatinina nell'anno

• Percentuale di pazienti classificati come diagnosi di diabete di tipo II in trattamento con aspirina, non trattaticon anticoagulanti o antiaggreganti (1)

• Percentuale di pazienti in Guidelines composite index (Gci)

N.B. ai fini della reportistica sarà utile che gli esami di diagnostica strumentale e di laboratorio siano stratificatiper pazienti che nell'anno di osservazione hanno o non hanno avuto un ricovero per la causa specifica

(I) Per questo indicatore il denominatore equivale al numero di pazienti affetti da diabete di tipo II non trattaticon anticoagulanti o antiaggreganti

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IPERTENSIONE ARTERIOSA SISTEMICA

L i ipertensione arteriosa è una patologiafrequente nei Paesi industrializzati, non

determina sintomi, è di facile diagnosi, vienedi solito tenuta sotto controllo con sempliciinterventi terapeutici, ma provoca spessocomplicanze mortali se viene trascurata.

Nel 90-95% dei casi l'eziologia è sconosciu-ta. Di conseguenza, nella maggioranza dei casidi ipertensione, il trattamento è aspecifico;ciò determina un elevato numero di effettiindesiderati minori e un tasso relativamentealto (50-60%) di mancata aderenza dei pazien-ti alla terapia. I pazienti ipertesi decedonoprematuramente: la più comune causa di mor-te è la cardiopatia, ma sono frequenti anchel'ictus cerebrale e l'insufficienza renale, so-prattutto nei pazienti che presentano unaretinopatia significativa.

La sindrome è caratterizzata da valori pres-sori arteriosi sistolici > 140 millimetri di mer-curio (mmHg) e/o diastolici >90 mmHg inalmeno due misurazioni in paziente a riposoconfermato da holter pressorio o da misura-zioni domiciliari (2 misurazioni al mattino edue alla sera per sette giorni facendo la mediadelle misurazioni dei 6 ultimi giorni secondole linee guida della European Society ofHypertension - Esh).

In Italia, l'ipertensione arteriosa è la secon-da condizione cronica più diffusa nella popola-zione: colpisce il 16,9% delle donne e il 14,6%degli uomini. La prevalenza presenta un trendcrescente che varia dal 17,5% dei 2003 al22,9% dei 2009, con stime sensibilmente mag-giori nelle donne (18,8% nel 2003 vs. 23,9%nel 2009) rispetto agli uomini (16,1% nel2003 vs. 2 1,8% nel 2009).

Nei pazienti con basso profilo di rischio,ipertensione ben controllata e senza dannod'organo è sufficiente eseguire una volta l'an-no una valutazione Ecg. In pazienti con dannod'organo e più di un fattore di rischio associa-to si raccomanda invece un controllo tramiteecocolordoppler dei vasi epiaortici e periferi-ci. La frequenza dei controlli laboratoristici estrumentali dipende dalla categoria di rischio

Indicatori

• Percentuale di pazienti con diagnosi di ipertensionearteriosa con almeno una misurazione della creati-nina o clearance creatinina nell'anno

• Percentuale di pazienti con diagnosi di ipertensionearteriosa con almeno una misurazione del profilolipidico (colesterolo totale, Hdl, Ldl, trigliceridi)nell'anno

• Percentuale di pazienti con almeno una valutazioneEcg nell'anno (1)

• Percentuale di pazienti con almeno un monitorag-gio della microalbuminuria nell'anno

• Percentuale di pazienti con almeno una misurazio-ne della glicemia o dell'emoglobina glicata nell'anno

N.B. Ai fini della reportistica sarà utile che gli esami didiagnostica strumentale e di laboratorio siano stratifi-cati per pazienti che nell'anno di osservazione hannoo non hanno avuto un ricovero per la causa specifica

(I) Un ricovero nell'anno di osservazione con diagno-si principale di ipertensione arteriosa equivale all'ero-gazione di una prestazione di diagnostica strumentalenon di laboratorio

globale oltre che dalla presenza di dannod'organo. Per i pazienti ipertesi si raccoman-da almeno un contatto l'anno con l'esecuzio-ne degli esami per la verifica della creatinina,del profilo lipidico, della microalbuminuria edel glucosio. L'obiettivo del trattamento far-macologico - in particolare statine e terapiaantiaggregante - è di tenere sotto controllonon soltanto la pressione arteriosa, ma anchei fattori di rischio associati (diabete, cardiopa-tia ischemica cronica ecc.).

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Approssimare la diagnosi clinica con un algoritmo composto

Esenzione

Diagnosi ospedaliera

GOLD STANDARD

Uso farmaci

Test emoglobina

AAOPOLAZIONEOPOLAZION*.

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