Il disease management delle grandi sindromi coronariche tra ospedale e territorio: sindrome coronarica acuta e

scompenso cardiaco

Firenze 13 Giugno 2009

Profilo epidemiologico, inquadramento clinico e dei fattori di rischio del paziente in prevenzione secondaria: le novità degli ultimi anni

Francesco Fattirolli Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze

D.A.I. del Cuore e dei Vasi

Struttura Organizzativa Dipartimentale di Riabilitazione Cardiologica

Unal, Circulation 2004

42% 58%

Unal, Am J Public Health 2005

Registro AMI-Florence Registro AMI-Florence

(Aprile-Agosto 2008)

STEMI

31%

NSTEMI

55%

ANGINA INST.

14%

9.49.410.410.4MORTALITA’MORTALITA’

77.2377.2315620252.7752.77162307Aprile-Agosto

% PCIPCI

primarian% PCIPCI

primarian eventiMese

73.670.5età media (anni)

AMI-Florence IIAMI-Florence IIAMI-Florence IAMI-Florence I

N = 645N = 930

Euro Heart Survey - ESC congress, Vienna, September 2007Euro Heart Survey - ESC congress, Vienna, September 2007

Survey 1 Survey 3

Prev. Smoking 20.3 18.2

Prev. Obesity 25 38

Control BP 41 38.7

Control Cholesterol

19 75

Prev. Diabetes 17 28

Control Diabetes 25 6.7

The EUROASPIRE surveys

Clark, A. M. et. al. Ann Intern Med 2005;143:659-672

Recurrent myocardial infarctions in trials evaluating secondary prevention programs

without exercise

exercise only

RR -37%

Exercise+diet+lifestyle mod.

p< .006

a) valutazione degli esiti dell’evento e ottimizzazione terapia farmacologica

b) valutazione del rischio CV globale

d) piano di trattamento individuale che includa:

o interventi terapeutici finalizzati a ridurre il rischio

o programmi educativi strutturati finalizzati al cambiamento dello stile di vita

o programmi di attività fisica finalizzati a migliorare la capacità funzionale, favorire il reinserimento sociale-lavorativo, prevenire la disabilità

e) interventi di mantenimento per consolidare i risultati e favorire l'aderenza a lungo termine

Linee Guida Nazionali

Cardiologia Riabilitativa e Prevenzione Secondaria

2005

PNLGPNLGPROGRAMMA NAZIONALE

LINEE GUIDALINEE GUIDA

a) valutazione degli esiti dell’evento e ottimizzazione terapia farmacologica

b) valutazione del rischio CV globale

d) piano di trattamento individuale che includa:

o interventi terapeutici finalizzati a ridurre il rischio

o programmi educativi strutturati per il cambiamento dello stile di vita

o programmi di attività fisica finalizzati a migliorare la capacità funzionale, favorire il reinserimento sociale-lavorativo, prevenire la disabilità

e) interventi di mantenimento per consolidare i risultati e favorire l'aderenza a lungo termine

Linee Guida Nazionali

Cardiologia Riabilitativa e Prevenzione Secondaria

2005

PNLGPNLGPROGRAMMA NAZIONALE

LINEE GUIDALINEE GUIDA

IITALIAN SURVEY ON TALIAN SURVEY ON CACARDIAC RDIAC RREHABILITATIEHABILITATIOON N AND AND SSECONDARY PREVENTION ECONDARY PREVENTION AFTER CARDIAC REVASCULARISATIONAFTER CARDIAC REVASCULARISATION

LO STUDIOLO STUDIO ICAROSICAROSFrancesco Fattirolli, Raffaele Griffo, Pier Luigi Temporelli, Francesco Fattirolli, Raffaele Griffo, Pier Luigi Temporelli, Roberto Tramarin, Marco Ambrosetti, Stefania De Feo, e Roberto Tramarin, Marco Ambrosetti, Stefania De Feo, e ricercatori Icarosricercatori Icaros

GICR-IACPRGICR-IACPRITALIAN ASSOCIATION FOR CARDIOVASCULAR PREVENTION ITALIAN ASSOCIATION FOR CARDIOVASCULAR PREVENTION REHABILITATION AND EPIDEMIOLOGYREHABILITATION AND EPIDEMIOLOGY

Survey prospettica di 30 giorni che prevede la raccolta dati sui pazienti consecutivamente dimessi dopo un primo ciclo di riabilitazione dopo rivascolarizzazione chirurgica o meccanica, con follow-up dopo 6 e 12 mesi

Congr. Naz. Cardiologia ANMCO 2009

TERAPIA DI CARDIOPROTEZIONE ALL’INIZIO E AL TERMINETERAPIA DI CARDIOPROTEZIONE ALL’INIZIO E AL TERMINEDELLA FASE RIABILITATIVADELLA FASE RIABILITATIVA

P= 0.000 P= 0.000 P= 0.000

ICAROSICAROS GICR-IACPRGICR-IACPR

20-80%

Prognosi clinica dopo Infarto Miocardico Acuto dati del Registro PREMIER

Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1842-1847

HRInterruzione dell’Aspirina

Interruzione dei Beta-bloccanti

Interruzione delle Statine

Riduzione della Mortalità Aumento della Mortalità

Le Conseguenze della Non-Aderenza

Haynes B JAMA 2002

• Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità l’aderenza terapeutica è”il grado di effettiva coincidenza tra il comportamento individuale del paziente e le prescrizioni terapeutiche ricevute dal personale sanitario curante”.

Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003

Definition of adherence to long-term therapy

“taking medication, following a diet, and/or executing lifestyle changes”

Association between adherence to placebo and mortality

L’aderenza alla terapia farmacologica marker surrogato di aderenza al cambiamento dello stile di vita

Heart 2000;83:619–620

“…la frequenza di eventi nei fumatori persistenti trattati con statine è uguale a quella di chi ha cessato il fumo e assume il placebo…”

Circulation, October 2007

Analisi di diversi sistemi sanitari:la ragione principale di una scarsa

efficienza, a fronte di costi incontenibili, consiste nell'incapacità a fornire

un'assistenza integrata.

The Economist, 2004

…….. vanno sviluppati gli strumenti della valutazione della qualità, tramite indicatori di

struttura, di processo e di esito, implementando

l’utilizzo di linee guida cliniche e di percorsi assistenziali, fondati sui principi della medicina

basata sulle evidenze. Piano Sanitario Nazionale 2006-2008

Principi del Governo Clinico

….modalità organizzativa che assicura al cittadino, in forme appropriate tempestive coordinate e programmate …..la fruizione dei servizi.

PIANO SANITARIO REGIONE TOSCANA

Percorso assistenziale

                                                                

Prevention of Cardiovascular Events after Percutaneous Coronary Intervention

Howard C. Herrmann, M.D. Volume 350;26 June 2004

EDITORIAL

“….patients scheduled to undergo cardiac

catheterisation and PCI represent an ideal

audience for lifestyle education and risk factor

modification”

“….interventionalists may fix the culprit lesion mechanically, but treatment should not end when patients leave the cath lab”

• Insufficiente utilizzo linee guida

• Stratificazione prognostica incompleta

• Scarsa aderenza paziente

• Mancata pianificazione follow-up

• Non individuazione del percorso di cura appropriato

Prevenzione secondaria: si può migliorare…..