Il trattamento delle perforazioni. - endocastellucci.it. 2 N3.pdf · L’esecuzione di una...

L’esecuzione di una perforazione a livellodel terzo medio di una radice può esserel’incidente più devastante che può avve-nire nel corso di una terapia endodonti-ca. In passato, la prognosi a lungo ter-mine della riparazione di tali perforazio-ni era molto sfavorevole. I materiali clas-sici utilizzati a tale scopo erano l’amal-gama, l’IRM, il Super EBA, il Cavit, laguttaperca, le resine composite, i ce-menti vetroionomerici e tutti sono statiutilizzati con diversi risultati.1-8 Tuttiquesti materiali, tuttavia, hanno dimo-strato di fallire e di essere ben lungi daquello che dovrebbe essere il materialeideale per poter riparare questi difetti.Infatti, per poter assicurare una prognosifavorevole a lungo termine, il materialedovrebbe essere biocompatibile, nonriassorbibile ed in grado di sigillare er-meticamente il difetto.9 Il nuovo mate-riale MTA, Mineral Trioxide Aggregate,

sembra possedere tutte queste proprietàfavorevoli (Fig. 1).Il Mineral Trioxide Aggregate è unacombinazione di fosfato tricalcico, ossi-do tricalcico e silicato tricalcico. Quan-do il composto viene esposto all’umi-dità, le sue particelle idrofile si induri-scono in un gel colloidale in circa 3-4ore. Le ricerche hanno dimostrato chel’MTA, una volta indurito, ha una resi-stenza alla compressione uguale all’IRMe al Super EBA, ma inferiore all’amalga-ma.10 D’altra parte, studi basati sull’in-filtrazione di colorante e sull’infiltrazio-ne batterica hanno dimostrato chel’MTA ha capacità sigillanti superiori aquelle dell’amalgama.11,12 La biocompati-bilità dell’MTA è stata dimostrata instudi in cui il materiale era stato im-piantato nella tibia e nella mandiboladella cavia ed ha dimostrato di esseremeno citotossico rispetto all’IRM ed alSuper EBA,13 producendo una rispostaossea favorevole e mostrando la totalemancanza di infiammazione.14 Utiliz-zato come materiale per otturazioneretrograda, l’MTA ha dimostrato di esse-re superiore all’amalgama e numerosiesami istologici hanno dimostrato la suacapacità di indurre la cementogenesi.15,16

Le perforazioni a livello del terzo mediodella radice avvengono tipicamente nelleradici dei molari inferiori durante le ma-novre di detersione e sagomatura, men-tre si allarga l’imbocco canalare con lefrese di Gates Glidden. Alla stessa ma-niera questo incubo procedurale può es-sere causato dalla fresa utilizzata durantela preparazione di una cavità per un per-no. Queste perforazioni del terzo medioradicolare sono note anche con il nomedi “stripping”, cioè perforazioni da ec-cessivo assottigliamento. Le perforazionidi quest’ultimo tipo sono difficili se nonimpossibili da essere riparate per viachirurgica. L’accesso alla zona può essere

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Lisa P. Germain, DDS, MScD

Il trattamento delleperforazioni.Nuove speranze per il successo a lungo terminecon l’uso del Mineral Trioxide Aggregate

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ottenuto solo rimuovendo talmente tan-to osso dalla zona della biforcazione, chequasi sicuramente il risultato finale èrappresentato da un grave difetto paro-dontale. Inoltre, i materiali utilizzaticlassicamente possono venire contamina-ti dal sanguinamento nel momento incui vengono posizionati, riducendo cosìdrasticamente le loro capacità sigillanti.Da tutto ciò quindi si deduce che laterapia di elezione per gli “stripping” èquella non chirurgica.

Caso clinicoLa paziente di 45 anni si è presentata almio studio in occasione della visita dicontrollo dopo sei mesi dal completa-mento della terapia endodontica delprimo molare inferiore di destra (Fig. 2).La paziente faceva notare che se da unaparte era in grado di masticare senza dif-ficoltà su quel dente, dall’altra avevanotato un certo gonfiore a carico dellagengiva in prossimità del medesimo ele-mento dentale. L’esame clinico rivelavala presenza di una fistola vestibolare alivello della giunzione muco-gengivaleed una tasca parodontale profonda 6mm. a livello della biforcazione. Un co-no di guttaperca introdotto nella fistolaterminava in corrispondenza dell’estre-mità apicale del perno presente nel cana-le radicolare e questo ha consentito difare diagnosi di perforazione causata dal

perno stesso (Fig. 3).Dopo aver somministrato dell’anestesialocale ed aver isolato il dente con la digadi gomma, è stata eseguita una cavitàd’accesso nella porzione disto-occlusaledella corona. Il perno è stato quindirimosso utilizzando una sorgente piezoe-lettrica di ultrasuoni. La perforazione èstata localizzata con un localizzatoreelettronico apicale ed una lima del cali-bro 10. La zona è stata irrigata con ipo-clorito di sodio allo scopo di rimuovereil cemento, i frustoli di dentina e neltentativo di ridurre la contaminazionebatterica della zona. Con l’aiuto di unmicroscopio operatorio è stato possibilevisualizzare la perforazione ed apprezzar-ne la sua forma ellittica e le sue dimen-sioni di circa due millimetri di diame-tro. Nella zona della perforazione è stataquindi posizionata una mescolanza diMTA e soluzione fisiologica, portandolaall’interno dello spazio canalare finoall’imbocco, utilizzando l’apposito stru-mento Prima Endogun (Medidenta)(Fig. 4).A mano a mano che veniva posizionato,il materiale veniva condensato con unplugger di Schilder del calibro 8. Unapallina di cotone umida è stata poi posi-zionata all’imbocco del canale e sigillatacon cemento provvisorio Cavit. La pa-ziente è stata rivista una settimana dopoed in quell’occasione è stato rimosso il

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L’InformatoreEndodontico

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cavit e la pallina di cotone: l’MTA al disotto appariva perfettamente indurito esolidificato. La cavità d’accesso prece-dentemente eseguita è stata quindi ripa-rata con materiali adesivi (Fig. 5).La paziente è poi tornata alla nostra os-servazione dopo cinque mesi per unavisita di controllo e l’esame clinico hapoi dimostrato una completa guarigionedei tessuti vestibolari e la completa

scomparsa della fistola. Il sondaggio pa-rodontale nella zona vestibolare mostra-va un solco normale profondo 3 mm. Ladimostrazione più chiara dell’avvenutaguarigione veniva data però dall’esameradiografico (Fig. 6) che mostrava lacompleta guarigione della precedentelesione della biforcazione. Si è potutoquindi concludere che anche la prognosia lungo termine è senz’altro favorevole.

DiscussioneQuesto caso mostra la soluzione moltoconservativa di un problema che potreb-be essere molto grave. La cavità d’acces-so in questo caso è stata fatta grandequanto basta per rimuovere il perno eposizionare l’MTA. E’ stato pertantopossibile conservare anche la corona pro-tesica esistente. In questa maniera si èreso un prezioso servizio alla paziente,soprattutto se si tiene conto che la pro-gnosi, eseguendo altre terapie, sarebbestata dubbia ed investire in una nuovacorona avrebbe potuto essere inutile.Appare evidente che la natura idrofiladell’MTA rappresenta una caratteristicafavorevole, che consente a questo materia-le di garantire un buon sigillo anche in unambiente umido qual è la cavità orale. Sideve porre attenzione al fatto che la zonache deve essere sigillata deve essere privadi infezione acuta, in quanto si pensa chela presenza di essudato possa interferirecon l’indurimento del materiale.Quando si tratta una perforazione delterzo medio della radice la tempestivitàè di importanza fondamentale. La zonadella biforcazione è infatti particolar-mente delicata ed è protetta solo da unsottile strato di gengiva aderente e diosso corticale. Una volta che l’infiamma-zione sostenuta dall’invasione battericainvade questa zona, si stabilisce unalesione parodontale che può resistere allepiù sofisticate terapie.

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PROFILO DELL’AUTORE. La Dr.ssa Lisa P. Germain si è specializzata in Endodonzia pressola Boston University School of Graduate Dentistry ed è Diplomata dall’American Board ofEndodontics. Esercita la sua attività di specialista in Endodonzia nella città di NewOrleans, Louisiana, U.S.A. E’ assistant clinical professor presso la Louisiana StateUniversity School of Dentistry, Department of Endodontics.

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SommarioUna perforazione da “stripping” delterzo medio della radice può essere unproblema di difficile risoluzione. Laterapia chirurgica è di difficile esecuzio-ne ed ha una prognosi dubbia. Numero-si materiali sono stati proposti per laterapia non chirurgica di queste lesioni,con diversi gradi di successo. Il MineralTrioxide Aggregate sembra essere moltopromettente per la terapia di questi di-

fetti, con un’ottima prognosi anche alungo termine.

NotaIl Mineral Trioxide Aggregate è dispo-nibile con il nome commerciale ProRootMTA, prodotto dalla Dentsply/TulsaDental Products.La Dr.ssa Germain non ha alcun interes-se commerciale in alcuno dei prodottimenzionati in questo articolo.

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L’avulsione di un dente richiede un’azio-ne decisiva da parte del dentista. Il reim-pianto del dente nel più breve tempopossibile, insieme con l’evitare un ulte-riore danno parodontale, è fondamentaleper raggiungere un risultato di sicurosuccesso. Il sito dell’incidente, il tempodurante il quale il dente resta fuoridall’alveolo, il mezzo di conservazione eil protocollo endodontico influenzano laprognosi. Un’appropriata gestione endo-dontica e il restauro del dente assicure-ranno il successo a lungo termine.Per gestire con successo i traumi dentali,sono fondamentali una valutazione e untrattamento immediati.1 La serietà deldanno da avulsione dentale è evidente sesi considera il danno al legamento paro-dontale e la perdita dell’irrorazione san-guigna apicale.

Conseguenze della perdita di attaccoe della necrosi pulpareIl trauma porta ad un’infiammazionelocalizzata nel legamento parodontale.Un nuovo legamento parodontale e unnuovo strato di cemento si possono for-mare se si ha una risposta infiammatorialieve. Questo processo è conosciutocome riassorbimento superficiale.2,3

In questi casi il paziente non presentaalcun disturbo e le radiografie appariran-no normali. In casi di trauma più severoe più esteso,2 si possono avere due conse-guenze.1) La guarigione può accadere senzal’interposizione del legamento parodon-tale. In questo caso l’osso è a direttocontatto con la struttura radicolare e siha come risultato l’anchilosi dento-alveolare.7 Quando l’anchilosi è avvenu-ta, si verifica inevitabilmente una gra-duale invasione della radice da partedell’osso alveolare e in questo caso siparla di riassorbimento con sostituzione.Istologicamente, c’è un contatto diretto

tra l’osso e la dentina con l’assenza dellegamento parodontale e del cemento.3

L’esame radiografico mostra la mancanzadella lamina dura, mentre l’osso circo-stante e la struttura radicolare si fondo-no dando un’apparenza tarlata3,8 (Fig. 1).Il dente presenta perdita della mobilitàe la percussione provoca un suonometallico.2 Nella dentizione in via disviluppo, si osserva spesso una infra-occlusione (Fig. 2). Sfortunatamente, undente così severamente traumatizzatoalla fine verrà perso. 2) Come seconda conseguenza, l’avulsio-ne danneggia il cemento e la sua funzio-ne di copertura protettiva. La polpanecrotica può diventare infetta. I pro-dotti derivanti dal metabolismo batteri-co escono dai tubuli dentinali e produ-cono una reazione infiammatoria nelrestante legamento parodontale, e que-sto porta ad un ulteriore riassorbimentoosseo e radicolare. Questo processo vienedescritto come riassorbimento radicolareinfiammatorio.2,3 L’immagine radiograficamostra delle radiotrasparenze a livellodella radice e dell’osso (Fig. 3). L’insorgeredi quest’immagine radiografica può essereabbastanza precoce, tanto da essere visibi-le due o tre settimane dopo l’avulsione.9

Gli obiettivi del trattamento per il den-te avulso sono il reimpianto il più prestopossibile e l’evitare o minimizzare ildanno parodontale e l’infezione del tes-suto pulpare.

Protocollo prima di raggiungere lostudio dentisticoLa tempestività con la quale il reimpian-to viene eseguito è il fattore più impor-tante per un risultato soddisfacente.3,10 Illegamento parodontale deve essere pre-servato mantenendo il dente in ambien-te umido.6,11 Si dovrebbe cercare di reim-piantare un dente avulso entro 20 minu-ti.9,10

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Martin Trope, DMD

Protocollo per la terapiadel dente avulso

Spesso il dentista riceve una telefonatache richiede istruzioni immediate suquali passi seguire per il trattamento deldente avulso. E’ essenziale che il dentevenga manipolato solamente dalla coro-na. Un leggero lavaggio della radice inacqua corrente o soluzione fisiologicaseguito da un delicato riposizionamentodel dente nell’alveolo, se possibile, sonole azioni appropriate.Se non fosse possibile reimpiantare ildente prima della visita in studio, biso-gnerebbe istruire il paziente di conserva-re il dente in un liquido appropriato co-me il latte, che è spesso disponibile vici-no al luogo dell’incidente. In alcunistudi il latte ha dimostrato di mantenerela vitalità delle cellule del legamentoparodontale per tre ore, dal momentoche è relativamente privo di batteri edha pH ed osmolarità compatibili con lecellule vitali.12,13

I mezzi di coltura per cellule disponibiliin commercio sono degli eccellenti mez-zi di conservazione per il dente avulso;

comunque, la maggior parte di loro spes-so non è disponibile vicino al luogodell’incidente. Recentemente si è resodisponibile in commercio un sistema diconservazione del dente avulso (Save-A-Tooth, Biological Rescue Products, Con-shohocken Pa.). Questo sistema contienela Soluzione Salina Tamponata di Hank,un liquido che mantiene il pH a valoricostanti, ed un apparato di sospensioneche riduce il trauma. Con questo sistemapuò essere usata una discreta varietà dimezzi di conservazione.Numerosi liquidi usati sperimentalmentehanno mostrato un miglioramento signi-ficativo nella lunghezza del periodo diconservazione se confrontati con il lat-te.14,15 La soluzione fisiologica,17 il vesti-bolo della bocca (saliva), e l’acqua sonostati anch’essi usati con successo comemezzo di conservazione.La saliva, sebbene la radice rimangaumida, non è l’ideale per la sua osmola-rità incompatibile, per il suo pH e per lapresenza di batteri.16 L’acqua viene con-

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Figura 1Radiografia di un incisivo centralesuperiore con un riassorbimento consostituzione. Sono evidenti la mancan-za della lamina dura e l’aspetto tarlatodella radice.

Figura 2Radiografia di un incisivo centralesuperiore con un avanzato riassorbi-mento con sostituzione.E’ visibile l’infraocclusione rispetto aidenti adiacenti.

Figura 3Radiografia di un incisivo centrale infe-riore con un riassorbimento radicola-re infiammatorio. Le radiotrasparenzenella radice e nell’osso sono indicativedi un riassorbimento attivo.

siderata per ultima come mezzo di con-servazione per il suo ambiente ipotoni-co, che causa una rapida lisi cellulare.12

Protocollo nello studio dentistico

La visita inizialeLa preoccupazione principale al momen-to della visita iniziale di emergenza deveessere lo stato del legamento parodonta-le. La terapia canalare non deve essereeseguita durante la prima visita e nondeve essere eseguita al di fuori dellabocca, se ci si aspetta che le fibre dellegamento parodontale possano ancoraessere vitali, per esempio se il reimpian-to avviene entro un’ora dall’avulsione.I dentisti devono essere in grado di rico-noscere la presenza di eventuali dannipiù seri, per i quali è essenziale inviare ilpaziente ad uno specialista adatto.Un’anamnesi medica e odontoiatricacompleta con un racconto dell’incidentedarà al dentista una buon’idea della gra-vità del danno subito dal legamentoparodontale così come della possibilitàdi danno ai denti adiacenti. Per determi-nare la corretta terapia, bisogna conside-rare dove è stato conservato il dente, iltempo trascorso fuori dall’alveolo, ilmezzo di conservazione e il metodo ditrasporto del dente. L’uso dell’anestesialocale come aiuto nella fase di esamedeve essere preso in considerazione. Nelcaso in cui un dente avulso sia statoreimpiantato nel luogo dell’incidente,bisogna valutare il suo allineamento. Inalcuni casi potrebbe essere vantaggiosorimuovere il dente male allineato e reim-piantarlo in una posizione più corretta.Il tempo ci è nemico. L’obiettivo princi-pale dovrebbe essere diretto a minimiz-zare il riassorbimento della radice ognivolta che un dente non viene reimpian-tato nel luogo dell’incidente.

Diagnosi e piano di trattamentoDurante la raccolta dell’anamnesi e l’ese-cuzione dell’esame clinico il dente do-vrebbe essere immediatamente posto inun mezzo di conservazione appropriato.La Soluzione Salina Tamponata di Hankviene considerata un mezzo appropriatoper questo scopo:15 ha una durata di dueanni o più ed inoltre è stata usata consuccesso per molti anni con risultatisoddisfacenti.17 Prima del reimpianto èconsigliabile eseguire un accurato esamedell’alveolo, compresa la palpazionedell’osso alveolare vestibolarmente e lin-gualmente. Se l’osso e alcuni denti fosse-ro mobili, ciò indica che è presente unafrattura dell’osso alveolare. Si devonoinoltre eseguire radiografie appropriatedell’alveolo e delle aree circostanti.3,21

Per la diagnosi della presenza di unafrattura radicolare orizzontale nei dentiadiacenti sono necessarie tre diverseangolazioni verticali.3,21 Il dentista deveanche controllare le corone dell’interadentatura per la presenza di possibilifratture e i tessuti molli per eventualilacerazioni. Durante l’esame iniziale, itest di vitalità non sono appropriati edevono essere posticipati.

PreparazioneNel caso venga avulso un dente conapice maturo, la rivascolarizzazione dellapolpa non si verificherà. La capacità dellegamento parodontale di guarire èancora presente. Tuttavia, bisogna ricor-dare che il potenziale di guarigione èproporzionale al tempo extraorale. Illegamento ha buone possibilità di guari-gione se il tempo extraorale è meno di20 minuti. Si deve maneggiare il dentedalla corona mentre lo si lava con solu-zione fisiologica, per poi reimpiantarlodelicatamente e con cura.Nel caso in cui il dente avulso abbia unapice immaturo, è possibile la rivascola-

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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Martin Trope è JB Freedland Professor and Chair delReparto di Endodonzia della University of North Carolina School of Dentistry. Così nomi-nato in onore di uno dei padri fondatori dell’Endodonzia, il titolo di Freedland Professorriconosce un significativo contributo alla specialità. Nota autorità nel suo campo, il Dr. Tropeè sempre stato attivamente coinvolto in tutti i campi della ricerca clinica in Endodonzia.Prima di insegnare presso la UNC, il Dr. Trope è stato Chairman del reparto di Endodonziapresso la Temple University, Philadelphia, PA. Ha esercitato come odontoiatra generico dal1976 al 1978, come endodontista dal 1978 al 1980 e dal 1987 al 1989 ha vissuto edesercitato in Israele. Ha ottenuto il titolo BDS presso l’University of Witwatersrand, South

rizzazione della polpa e la continuazionedello sviluppo della radice (Fig. 4).Recenti studi hanno dimostrato che unasoluzione di 1 mg di doxiciclina in 20 ccdi soluzione fisiologica può essere utile.Posizionando il dente nella soluzione percinque minuti prima del reimpianto, cisi può aspettare un aumento della riva-scolarizzazione in quanto si impedisce aibatteri di raggiungere il lume pulpare.17

Dopo di ciò il dente deve essere sciac-quato con soluzione fisiologica e gentil-mente reimpiantato.Tutte le cellule del legamento parodon-tale saranno morte se la radice sarà stataal di fuori dell’alveolo per più di 60minuti.11,19,20 Il principale obiettivo inquesti casi è quello di rallentare il pro-cesso di riassorbimento con sostituzione,rendendo la radice la più resistente pos-sibile. Il reimpianto sarà quindi eseguitodopo che il dente avulso è stato a bagnoin acido citrico per cinque minuti ed èstato quindi lavato per altri 20 minutiin una soluzione al fluoro. Dal momentoche non ci si deve preoccupare più di pre-servare la vitalità del legamento pa-

rodontale, si può eseguire la terapia endo-dontica extraorale.

Preparazione dell’alveoloUn principio generale corretto è quellodi lasciare l’alveolo indisturbato dopol’avulsione del dente, dal momento chel’alveolo gioca un importante ruolonell’insorgere delle complicazioni.7 Gliostacoli all’interno dell’alveolo che im-pediscono il riposizionamento del dentedevono essere rimossi.20 Se è presente uncoagulo di sangue è necessario eseguireuna leggera aspirazione. Se le paretidell’alveolo sono collassate, è necessarioinserire con prudenza uno strumentosmussato e tentare con delicatezza di ri-posizionare le pareti dell’alveolo nellaloro posizione originale, per prevenireun reimpianto traumatico.

SplintaggioMolti ricercatori sono d’accordo sul fattoche uno splint che permetta un certogrado di mobilità durante la guarigionee che resti in posizione per un tempolimitato porterà ad un’incidenza minore

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Africa, e quello di DMD presso la University of Pennsylvania.Il Dr. Trope è Direttore dell’American Board of Endodontics. E’ anche Associate Editor dellarivista Endodontics and Dental Traumatology e fa parte dell’Editorial Board delle seguentialtre riviste: International Endodontic Journal; Oral Surgery, Oral Medicine, OralPathology; Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry.Il Dr. Trope è un noto ricercatore nel campo della traumatologia dentale, delle sue conseguenzecliniche, dei nuovi test diagnostici per le malattie pulpari e periapicali. I suoi lavori sono statipubblicati in numerose riviste specialistiche ed in tre capitoli di altrettanti testi.

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Figura 4Incisivo superiore con apice immaturoche ha mantenuto la vitalità e ha con-tinuato lo sviluppo della radice dopo ilreimpianto. a. Radiografia eseguita almomento del reimpianto. b. Al con-trollo dopo due anni la polpa è ancoravitale e la radice si è completamenteformata. (Cortesia del Dr. Joe Camp).

di anchilosi.2,22 Una fissazione semirigida(fisiologica) deve essere mantenuta dai 7ai 10 giorni.3,22 Uno splint deve:1. consentire la mobilità del dente;2. non avere memoria, per evitare ilmovimento del dente durante il processodi guarigione;3. permettere un’appropriata igiene orale.Esistono molti tipi di splint che rispon-dono a questi requisiti (Fig. 5).E’ essenziale fare una radiografia perverificare la posizione del dente reim-piantato e per usarla come riferimentoradiografico durante il periodo postope-ratorio. Dopo aver stabilizzato il dente,è importante controllare e aggiustarel’occlusione se necessario, evitando cosìche il dente splintato si trovi in occlu-sione traumatica. Sette giorni in posizio-ne sono di solito sufficienti per permet-tere una buona guarigione parodontale.3

In casi di avulsione con frattura alveola-re, lo splint deve rimanere in posizioneper un periodo variabile dalle 4 alle 6settimane.3

Trattamento dei tessuti molliOgni lacerazione della gengiva sovra-stante l’alveolo deve essere suturata inmodo stabile. L’opinione di un chirurgoorale e maxillo-facciale potrebbe esserenecessaria nei casi di lacerazione del lab-bro. La pulizia di una lacerazione dellabbro è essenziale prima di suturare,

per essere sicuri che la ferita sia pulita eche non ci siano piccoli frammenti didente che potrebbero influenzare la gua-rigione ed il risultato estetico.

Terapia di supportoE’ importante prendere in considerazio-ne la somministrazione di un antibioticoper via sistemica.7

La penicillina VK ha il suo giusto do-saggio se data in dose da 500 mg q.i.d.o in un dosaggio equivalente per bambi-ni, altrimenti si può considerare un anti-biotico alternativo. L’antibiotico deveessere preso continuativamente per unperiodo dai 7 ai 10 giorni. Di solito nonc’è bisogno di somministrare analgesicipiù forti degli antinfiammatori non-ste-roidei da banco. Il dentista deve ancheconsiderare la necessità di mandare ilpaziente dal suo medico di base per unconsulto o per la necessità della vaccina-zione antitetanica entro 48 ore dallaprima visita.

Visita di controlloE’ consigliabile rivedere il paziente ilgiorno dopo il reimpianto per controlla-re l’occlusione, la posizione del dente el’eventuale presenza di sintomi. Un altroappuntamento deve essere fissato dopocirca 7-10 giorni dalla prima visita. Loscopo di questo appuntamento è quellodi prevenire o rimuovere i potenziali

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Protocollo per la terapia del dente avulso

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Figura 5Esempio di splint funzionale semirigi-do per il dente avulso. a. Uno splint

lungo costruito con un filo ortodonti-co passivo viene fatto aderire ai denti

adiacenti con una resina dopo mor-denzatura. b. Uno splint eseguito consola resina mordenzata viene posizio-

nato tra il dente avulso e il dente adia-cente. Lo splint viene costruito con lasola resina e non deve essere estesoper più di due denti, senza il rinforzo

di un filo come in a. e c.

irritanti dall’interno del canale radicola-re. A questo punto, è fondamentale ese-guire il trattamento endodontico. Gliantibiotici sistemici non devono piùessere presi, gli sciacqui di clorexidinapossono essere sospesi e lo splint puòessere rimosso.

Terapia endodontica

Dente con apice immaturo e tempo extra-oraleinferiore a 60 minutiUn dente avulso con apice immaturo haun certo potenziale di rivascolarizzazionee può continuare lo sviluppo della radice.Il trattamento iniziale è diretto verso ilristabilimento del flusso sanguigno.23 Ipazienti vengono richiamati ogni 3-4 set-timane e viene eseguito un test di vita-lità. I test termici con CO2 (-70 gradiCelsius) o difluorodiclorometano (-50gradi Celsius) eseguiti al margine incisaleo sul cornetto pulpare sono i metodimigliori per i test di sensibilità, partico-larmente in denti permanenti giovani.24

(Fig. 6). Uno di questi due test deve esse-re incluso nei test di sensibilità dei dentitraumatizzati. L’evidenza radiograficadella patologia apicale, i segni di riassor-bimento radicolare laterale e il dolore allapercussione e alla palpazione devono esse-re attentamente valutati. Ai primi segnidi patologia, il trattamento endodonticodeve essere iniziato e dopo la disinfezionedello spazio canalare deve essere eseguitala terapia di apecificazione.Dente con apice immaturo e tempo extra-oraleall’asciutto superiore ai 60 minutiIn questo caso, le possibilità di rivasco-larizzazione per una radice con apiceimmaturo sono estremamente scarse.10,18

Dopo 7-10 giorni dalla prima visita sipuò iniziare la terapia di apecificazione.Dal momento che il fattore tempo non ècritico al momento del reimpianto (illegamento parodontale è ormai irreversi-

bilmente danneggiato quando il reim-pianto viene eseguito alla visita in ur-genza), si può eseguire il trattamentoendodontico al di fuori della bocca pri-ma del reimpianto nel corso della primavisita. La prognosi in questi casi non èaffatto certa.Dente con apice maturoDal momento che non c’è nessuna possi-bilità che riacquisti vitalità un dente conapice maturo e che è stato all’asciutto permolto tempo, entro sette-dieci giorni sideve iniziare il trattamento endodonti-co.3,7,8 Quando il trattamento viene ese-guito entro questo periodo di tempo otti-male, la polpa sarà diventata necroticaper ischemia con eventualmente solo unleggero grado di infezione.8,20 La terapiaendodontica con un appropriato agenteantibatterico che abbia una durata varia-bile da 7 a 14 giorni è, di solito, suffi-ciente per risolvere l’infezione del cana-le.26 L’idrossido di calcio resta un tratta-mento eccellente e clinicamente provatoper il paziente per il quale il dentista èsicuro della collaborazione per un periododi tempo prolungato.8,17 Il vantaggio delsuo uso è che permette al dentista diavere un materiale da otturazione tempo-raneo da utilizzare fino a quando nonviene confermata la presenza di un lega-mento parodontale intatto. Il trattamentoprolungato con idrossido di calciodovrebbe essere sempre usato quando ildanno si è verificato più di due settimane

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6

Figura 6Il test di sensibilità viene eseguito suun dente precedentemente avulso. Unpellet di cotone spruzzato di dicloro-difluorometano (-50 gradi Celsius) èstato posizionato sul margine incisaledell’incisivo centrale superiore.

prima dell’inizio della terapia endodonti-ca o se è presente l’evidenza radiograficadi un iniziale riassorbimento.3,7

Dopo aver strumentato ed irrigato il ca-nale radicolare, si utilizza una misceladensa di idrossido di calcio e soluzionefisiologica sterile per riempire il canalestesso. Come veicolo può essere utilizzataanche una soluzione anestetica. L’idrossi-do di calcio viene cambiato ogni tre mesiper un periodo variabile dai 6 ai 24mesi.28 Il canale viene otturato quandoradiograficamente può essere individuatointorno al dente un legamento parodon-tale intatto8 (Fig. 7).

Restauro provvisorioE’ essenziale sigillare l’accesso coronaleper prevenire l’infezione del canale trauna visita e l’altra. Come restauri provvi-sori possono essere utilizzati un cementoa base di ossido di zinco eugenolo, unaresina composita dopo mordenzatura oun cemento vetro-ionomerico. Viene rac-comandata una profondità di almeno 4mm.29 L’idrossido di calcio deve essererimosso dalle pareti della cavità d’acces-so dal momento che è solubile e verrà

portato via quando viene a contatto conla saliva, lasciando un’otturazione tem-poranea difettosa.Lo splint deve essere rimosso dopo l’ini-zio della terapia canalare. All’appunta-mento dato dopo 7-10 giorni, la guari-gione è di solito sufficiente per eseguireun esame clinico completo sui denti adia-centi al dente avulso così come sull’arcataantagonista. I test di vitalità pulpare, lareazione alla percussione e alla palpazio-ne e le misurazioni del sondaggio paro-dontale devono essere registrate con curaper avere un riferimento durante le visi-te di controllo.

L’otturazioneLa visita per eseguire l’otturazione haluogo dai 14 ai 21 giorni dopo la primavisita o, nel caso del trattamento prolun-gato con Ca(OH)2, quando radiografica-mente è visibile una lamina dura intatta.Se il trattamento endodontico viene ini-ziato dopo 7-10 giorni successivi all’avul-sione e gli esami clinici e radiografici nonindicano patologia, l’otturazione del ca-nale radicolare è accettabile,20 sebbene,come si è già detto, l’uso protratto dell’i-

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7a 7b 7c

Figura 7Otturazione del dente avulso dopo

trattamento a lungo termine conCa(OH)2. a. Riassorbimento attivo

visibile dopo il reimpianto del dente.b. Dopo il trattamento a lungo termi-

ne con Ca(OH)2, i difetti dovuti alriassorbimento sono guariti e attorno

alla radice è visibile una lamina duraintatta. c. Il dente è stato otturato.

drossido di calcio in questi casi è un’op-zione valida.8, 20

Il canale viene nuovamente strumentatoe irrigato in condizioni di asepsi. Dopoil completamento della strumentazione,il canale può essere otturato con una tec-nica accettabile, ponendo particolareattenzione all’asepsi e all’ottenimentodel miglior sigillo possibile con il mate-riale da otturazione.

Restauro definitivoL’infiltrazione coronale dovuta ad un’ot-turazione difettosa, sia temporanea chepermanente, è responsabile di una eleva-ta contaminazione batterica del canaleradicolare dopo l’otturazione.30 Il dente,quindi, deve ricevere un restauro defini-tivo al momento stesso in cui viene ese-guita l’otturazione canalare o immedia-tamente dopo. Si deve fare un’otturazio-ne la più profonda possibile, come si ègià visto per l’otturazione provvisoria,per ottenere un sigillo adeguato. Se pos-sibile dovrebbe essere evitato l’uso di unperno. La maggior parte delle avulsionisi verificano nella regione anteriore dellabocca dove l’estetica è importante e inquesti casi è raccomandato l’uso di unaresina composita con l’utilizzo di adesividentinali. Essi hanno il vantaggio addi-zionale di rinforzare internamente ildente contro la frattura, nel caso in cuisi verificasse un altro trauma.32

Visite di controlloLe visite devono essere programmateogni 6 mesi per 5 anni e in seguito ognianno per un periodo di tempo il piùlungo possibile. Se si dovesse riscontrareun riassorbimento con sostituzione (Fig.1), è obbligatorio eseguire una revisionedel piano di trattamento. In casi di rias-sorbimento radicolare infiammatorio(Fig. 3), un ulteriore sforzo di disinfe-zione dello spazio del canale radicolare e

una terapia con Ca(OH)2 possono farregredire il processo.Il dentista deve essere attento ai cambia-menti patologici che possono intervenirea carico dei denti adiacenti al denteavulso. Questi denti devono essere testa-ti ad ogni richiamo ed i risultati compa-rati con quelli presi subito dopo l’inci-dente.Seguendo questo protocollo, il dentistaassicura a se stesso e al paziente il migliorrisultato potenziale nello sfortunato even-to della avulsione di un dente.

Sommario

Trattamento al di fuori dello studio• Dopo un leggero risciacquo, il denteviene reimpiantato immediatamente, sepossibile.• Se non è possibile il reimpianto, ildente viene conservato nel miglior mez-zo disponibile. I mezzi di conservazionein ordine di preferenza sono: la soluzionesalina tamponata di Hank, il latte, lasoluzione fisiologica, la saliva (vestibolobuccale). L’acqua è l’ultimo mezzo diconservazione da prendere in considera-zione.

Trattamento in studio

Visita di emergenza• Il dente viene posizionato nella solu-zione salina tamponata di Hank, mentresi esegue l’esame clinico e si raccogliel’anamnesi.• L’alveolo viene preparato per il riposi-zionamento delicato del dente.• Tempo di permanenza all’asciuttofuori dalla bocca <60 minuti:Apice maturo - il dente viene reimpian-tato immediatamente dopo un delicatorisciacquo.Apice immaturo - il dente viene conser-vato in doxiciclina 1mg/20mg di solu-

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zione fisiologica per 5 minuti.• Tempo di permanenza all’asciuttofuori dalla bocca >60 minuti:il dente viene immerso in acido citricoper cinque minuti e in una soluzione alfluoro per uso professionale per 20 mi-nuti, poi reimpiantato. L’endodonzia puòesser fatta fuori dalla bocca.• Uno splint semirigido viene posizio-nato per 7-10 giorni (se è presente unafrattura alveolare, si posiziona uno splintrigido per 4-6 settimane). Le lacerazionidei tessuti molli vengono suturate, inparticolare nell'area cervicale.• Al paziente vengono prescritti anti-biotici sistemici (Pen, VK se possibile)• Sciacqui di clorexidina e una igieneorale rigorosa sono di importanza fonda-mentale per tutto il tempo in cui losplint è in posizione (7-10 giorni).• Gli analgesici vengono usati in caso dinecessità.

Seconda visita dopo 7-10 giorni• Nel caso di un dente con apice imma-turo e un tempo extraorale trascorsoall’asciutto <60 minuti, inizialmentenon viene eseguito alcun trattamentoendodontico. Il paziente deve essererichiamato ogni tre-quattro settimaneper esaminare l’eventuale insorgenza dipatologia. Se si nota una patologia, lospazio pulpare deve essere disinfettato esi deve iniziare una terapia di apecifica-zione. • Nel caso di un dente con apice imma-turo e un tempo extraorale trascorsoall’asciutto >60 minuti, se non comple-tata durante la visita di emergenza,l’endodonzia dovrebbe essere iniziata inquesta visita, seguita dalla terapia diapecificazione.• Per un dente con apice maturo, l’endo-donzia deve essere iniziata dopo unperiodo variabile da 7 a 10 giorni.Un’attenta strumentazione chimica e

meccanica deve essere eseguita in condi-zioni di stretta asepsi.• Lo splint deve essere rimosso alla finedella visita .

Visita dell’otturazione• Se l’endodonzia era stata iniziata più di14 giorni dopo l’avulsione o se è evidenteun riassorbimento infiammatorio, deveessere eseguito il trattamento a lungo ter-mine con Ca(OH)2 per un tempo variabi-le dai 6 ai 24 mesi, e l’otturazione vieneeseguita quando radiograficamente è visi-bile una lamina dura intatta.

Restauri• Restauri temporanei: profondi 4 mm.Ossido di zinco eugenolo rinforzato,resina composita dopo mordenzatura,cemento vetro ionomerico.• Restauri definitivi: posizionati imme-diatamente dopo l’otturazione. Resinacomposita dopo mordenzatura e adesividentinali.

Controlli• Due volte all’anno per 5 anni e an-nualmente il più a lungo possibile. Sonocomuni delle complicazioni tardive.

ConclusioniDopo il reimpianto di un dente avulso sipossono avere risultati favorevoli a lungotermine se:- il tempo di permanenza all’asciutto aldi fuori della bocca è reso minimo da unreimpianto rapido o con il posiziona-mento in un mezzo di conservazioneappropriato- l’infezione del canale radicolare è eli-minata mantenendo la vitalità del dente- eseguendo una corretta terapia endo-dontica.

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Secondo L. Stephen Buchanan, la tecnicadell’onda continua di condensazione è unadelle più efficaci tecniche di otturazionecanalare oggi utilizzabili in endodonzia.Qui l’autore spiega il perché.

Nel 1986 chiesi a Johan Masreillez dellaAnalytic Technology di costruire unapunta per il portatore di calore elettricoTouch’n Heat, che avesse la conicità diun cono di guttaperca non standardizza-to fine-medium. Pensavo che forse lapunta del portatore di calore e i tre ocinque plugger necessari per la “tecnicadi condensazione verticale della gutta-perca calda” potessero essere unificati inun singolo plugger-portatore di caloreelettrico, che avesse la forma moltosimile alla forma finale della preparazio-ne canalare. Un mese più tardi egli mi mandò ilprimo prototipo che io usai nella prima

chiusura canalare con l’onda continua dicondensazione. Con un’unica compatta-zione corono-apicale di due secondiotturai il canale mesio-vestibolare etutto il canale mesio-palatino che nonero stato in grado di localizzare e sago-mare (Fig. 1). Fu così veloce e facile chepensai fosse stato solo un colpo di fortuna.Nei sei mesi successivi questi plugger-portatori di calore elettrici furono co-struiti in una serie di misure coniche cheincludevano i fine, fine-medium, me-dium e medium-large (Fig. 2), ma liusai soltanto occasionalmente in quantonon pensavo che dessero buoni risultati.Comunque nel 1991, quando si vide chei prototipi dei GT file (Dentsply TulsaDental) potevano creare sempre la stessaforma conica predefinita nel canale radi-colare, divenne chiaro che questi plug-ger potevano essere costruiti in modo daadattarsi perfettamente a queste prepa-razioni. Sembrò quindi possibile avvici-narsi al movimento idraulico del cemen-to e della guttaperca esistente nella tec-nica della condensazione verticale (Schil-der 1967). Ironicamente, la semplicitàdella tecnica operativa nascondeva la suaefficacia. Oggi, in termini di sicurezza,controllo apicale dell’otturazione, movi-mento tridimensionale della guttapercae del cemento nelle complessità delcanale radicolare, brevità della curva diapprendimento e velocità di applicazio-ne clinica, questa sembra essere unadelle tecniche più efficaci di otturazioneoggi disponibili (Carr, 1994; Buchanan,1994; 1998a; 1998b; Ruddle, 1997;Wu, 1997).

Difficoltà tecnichedella guttaperca caldaPrima dell’avvento di questa tecnologia,molti clinici consideravano problematical’otturazione con la guttaperca calda. Laloro esperienza con questa tecnica era

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L. Stephen Buchanan, DDS

La tecnicadell’onda continuadi condensazione

2

1

Figura 1In pochi secondi è stata eseguital’otturazione corono-apicale del

canale mesiovestibolare e del canalemesiopalatino, precedentemente non

localizzato e non preparato.

Figura 2I quattro portatori di calore-plugger

nelle misure fine, fine-medium,medium e medium-large.

sempre stata influenzata molto dall’effi-cacia della sorgente di calore utilizzata.Quando la sorgente di calore era un por-tatore di calore riscaldato mediante unafiamma, avevamo un ciclo termico rela-tivamente incontrollato e sembrava chela guttaperca calda fosse un materialedifficile da maneggiare, in confronto allaguttaperca fredda usata nella condensa-zione laterale. C’era anche un serio pro-blema di sicurezza quando il portatoredi calore portato al rosso ciliegia venivaintrodotto all’interno dei canali radico-lari dei nostri pazienti (se la vostra assi-stente era incappata in una brutta gior-nata, voi e il vostro paziente avevate dav-vero una brutta giornata!).Inoltre, c’era la noiosa tendenza a rimuo-vere il cono di guttaperca insieme con ilportatore di calore o con il plugger, lacurva di apprendimento prevedeva l’ese-cuzione di 100-200 casi prima di riusci-re a ripetere la tecnica in maniera preve-dibile ed il tempo necessario per com-pletare ogni caso clinico era maggioreinizialmente, in confronto alla condensa-zione laterale a freddo. E’ merito dell’in-fluenza di Schilder, della perseveranzadei suoi allievi e degli incredibili risul-tati clinici ottenuti con la sua tecnica sequesta è sopravvissuta per ricevere mag-giore impulso dall’uso di sorgenti dicalore controllate.Con l’avvento dei portatori di caloreelettrici (Touch ‘n Heat 1984, System-B1994) e della siringa Obtura le proprietàtermodinamiche della guttaperca furonosempre di più sperimentate come qua-lità positive, piuttosto che essere consi-derate come una difficoltà rispetto allealtre tecniche. Per la prima volta, l’in-venzione del Touch ‘n Heat permise diportare calore all’interno del canale radi-colare senza limiti di tempo, rivoluzio-nando così la tecnica di condensazioneverticale della guttaperca calda.

Tuttavia, nonostante l‘attuale tecnolo-gia, la tecnica di condensazione verticalerichiede tre plugger, il Touch ‘n Heatcon un portatore di calore elettrico sotti-le per posteriori e (idealmente) la siringaObtura per il back-packing. Cinquestrumenti, da cinque a sette passaggi.

Vantaggi tecnici dell’onda continuanell’otturazione corono-apicaleLa sorgente di calore System-B ha porta-to quindi alla possibilità di monitorarecon precisione la temperatura alla puntadei portatori di calore elettrici e perciòha consentito di controllare precisamen-te la quantità di calore emesso. La tecni-ca dell’onda continua di condensazionerichiede una sorgente di calore System-Bcon un plugger di Buchanan montato(Fig. 3), un singolo strumento manualee la siringa Obtura per l’otturazioneapico-coronale. Tre strumenti, due pas-saggi.Poiché anche la tecnica dell’onda conti-nua di condensazione richiede di esegui-re la prova del cono, essa comporta ilmedesimo controllo apicale che abbiamonella condensazione verticale. Dal mo-mento poi che la tecnica si esegue con ilsingolo movimento di uno strumento atemperatura controllata, questo rendeveramente più difficile la rimozioneinvolontaria del cono principale. Inoltre,questi portatori di calore costruiti in

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Figura 3La sorgente di calore System-B coninserito il plugger di Buchanan. Si noticome la temperatura sia stata regolataa 200°C.3

acciaio dolce ed inossidabile sono perfet-tamente flessibili nei diametri più sotti-li, permettendo nei canali stretti e curviuna più profonda ed efficace condensa-zione della guttaperca calda rispettoall’uso dei plugger convenzionali nonflessibili (Fig. 4).In modo significativo, ciò assicura un’ef-fettiva otturazione tridimensionale senzagrossolani e pericolosi allargamenti dellaporzione cervicale dei canali, che nonrappresentano altro se non un invito aperforazioni da stripping e a fratture ra-dicolari.I plugger da utilizzare in questa tecnicasono facili da scegliere una volta esegui-ta una certa preparazione canalare, poi-ché hanno la stessa conicità dei coni di

guttaperca non standardizzati; quando èstata fatta la scelta del cono principale,la scelta del plugger per quel canale ègià fatta. Quando vengono usati i GTfile, si fa ancora prima a scegliere ilplugger. Quando ad esempio viene scel-to un GT file a conicità .08 per prepara-re il canale, in realtà stiamo scegliendoanche i coni di guttaperca, i coni di car-ta ed i plugger, tutti della stessa conicità.08.Nel 1994 un test fatto su studenti inodontoiatria ha dimostrato che anchedentisti meno esperti potevano facil-mente utilizzare la tecnica dell’ondacontinua di condensazione. Ogni volta,il complesso sistema dei canali radicolariveniva idealmente riempito in meno didue secondi da chi usava la tecnica per laprima volta (Fig. 5). Inoltre numerosericerche hanno dimostrato che la tecnicadell’onda continua di condensazione eramolto efficace nel fare arrivare guttaper-ca, e non solo cemento, nei canali latera-li ed accessori. Nel 1997, la ricerca diBistulli ha poi confermato la sicurezzadi questa tecnica per quanto riguarda ilcalore (Bistulli, 1997).

Onda continua “centrata” in confrontoalle onde verticali interrotteL’efficacia di questa tecnica di otturazio-ne dipende da tre fattori:- I portatori di calore-plugger hannoforme che si avvicinano molto alle coni-cità delle preparazioni eseguite nei cana-li radicolari.- La sorgente di calore System-B puòfornire una precisa quantità di calore perun tempo ben preciso. - Questi strumenti permettono che lacompattazione del materiale da ottura-zione avvenga nello stesso istante in cuiquesto viene ammorbidito dal calore. Inmodo molto efficace, questa tecnica per-mette che un unico plugger-portatore di

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PROFILO DELL’AUTORE . Il Dr. Buchanan è diplomato dall’American Board of Endodontics,è membro dell’International e dell’American College of Dentistry e dell’Accademia PierreFauchard. Insegna presso la University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco,California e presso l’University of Southern California. È fondatore del Dental EducationLaboratories, un centro nato a Santa Barbara per l’insegnamento dell’Endodonzia.

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5

Figura 4I plugger di diametro più sottile sono

abbastanza flessibili, in maniera daessere posizionati più profondamente

nei canali radicolari, per garantireun’otturazione ideale tridimensionale.

Figura 5La radiografia mostra un complessosistema di canali radicolari, riempito

facilmente, rapidamente ed in manieraideale da un odontoiatra che non

aveva mai utilizzato prima il System-B.

calore di forma conica sviluppi un’ondadi condensazione e la convogli dall’im-bocco del canale, senza alcuna interru-zione, fino alla zona più apicale dell’ot-turazione corono-apicale, il tutto con unmovimento unico e continuo. Questa èla differenza rispetto al riscaldamento ealla compattazione della guttapercamediante le tre, quattro o cinque ondedi condensazione interrotte, necessarienella tecnica di condensazione verticale.Poiché questi plugger a conicità stan-dardizzata si muovono attraverso unmateriale a viscosità controllata in uncanale di uguale conicità, la pressioneidraulica e la velocità della guttapercariscaldata e del cemento che si muovonoattraverso il sistema dei canali radicolariaumentano mentre la compattazioneprogredisce, spingendo la guttapercaammorbidita nelle più piccole ramifica-zioni dei canali radicolari. Le onde dicondensazione non continue determina-no un’onda di pressione che scompareogni volta che la guttaperca si raffredda,iniziando ed arrestando il suo movimen-to attraverso le irregolarità del canale. Le tecniche che usano onde di condensa-zione multiple possono offrire un’unicaprobabilità di riempire un canale latera-le situato nella porzione cervicale delcanale, quando la seconda onda di con-densazione inizia la rimozione, con ilportatore di calore, della guttapercaadiacente a quel canale laterale. La tecni-ca dell’“onda continua di condensazio-ne” assicura la potenziale otturazionedei canali laterali dall’imbocco fino altermine dell’otturazione corono-apicale,grazie alla posizione centrale del porta-tore di calore all’interno della massa diguttaperca. A differenza della condensa-zione verticale, che si limita a deformarela guttaperca che si trova apicalmenterispetto alla posizione del plugger, lacondensazione “centrale” si muove attra-

verso la guttaperca, condensando simul-taneamente a tutti i livelli del canaledurante la compattazione corono-apicale(Fig. 6).Come il plugger raggiunge la sua massi-ma profondità (5-7 mm dal termine delcanale), il diametro del suo gambo siavvicinerà sempre di più a quello del-l’imbocco canalare, limitando così lafuoriuscita di cemento e guttaperca chesono stati dislocati dal plugger. Comerisultato, la pressione idraulica esercitatasul cemento e sulla guttaperca rammol-lita dal calore aumenta man mano che lacompattazione corono-apicale progredi-sce. Poiché ciò accade molto rapidamen-te, gli effetti dinamici che questa tecnicaha sulla guttaperca rammolita dal calorepossono essere visti solamente osservan-do una ripetizione a bassa velocità delleimmagini riprese attraverso un micro-scopio della tecnica eseguita a scopodimostrativo su un blocchetto di plasti-ca (Buchanan, 1998c).

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Figura 6La tecnica dell’onda continua dicondensazione offre la possibilità diriempire i canali laterali a qualsiasilivello essi si trovino.

Il Dr. Buchanan è noto per le sue presentazioni multi-immagine, per le sue ricerche sull’anato-mia endodontica eseguite attraverso ricostruzioni tridimensionali al computer di denti umaniscannerizzati, per i suoi articoli in campo endodontico, per il successo degli strumenti da luiideati. Il Dr. Buchanan vive a Santa Barbara, California, dove insegna ed esercitala sua attività di Endodontista.

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I clinici debbono ricordare che, durantela compattazione, il cemento agisce dalubrificante tra la parete del canale e lagomma calda e viscosa. Senza l’aiuto delcemento, la guttaperca non si muovealtrettanto bene nel sistema dei canaliradicolari (né potrebbe assicurare unbuon sigillo).

Scelta e taratura del pluggerUna volta che il cono è stato provato econtrollato radiograficamente, a quelpunto è necessario fare ancora ben pocoper completare l’otturazione quando siusa la tecnica dell’onda continua. Lascelta del plugger è molto facile. Ilplugger di Buchanan più adatto da uti-lizzarsi nella tecnica dell’onda continuaper un determinato canale è di solitodella stessa misura del cono di guttaper-ca scelto per quel canale. Se ad esempioun canale è stato preparato in manieraideale per accogliere un cono di gutta-perca “medium”, useremo un plugger“medium” che funzionerà benissimo.Questi plugger saranno disponibili indue serie:- le misure originali non standardizzate,costruite per la prima volta nel 1986;- le misure standard che corrispondonoai GT file e ai coni di guttaperca Auto-fit, costruiti quest’anno.I plugger non standardizzati per l’ondacontinua esistono nelle misure fine, fine-medium, medium e medium-large ecorrispondono ai coni di guttaperca nonstandardizzati, caratterizzati dall’avereuna conicità continua. Sono stati appena introdotti i coni diguttaperca e i coni di carta Autofit (Ana-lytic Endodontics) che si adattano allaforma dei canali sagomati dai GT file,con conicità .06, .08, .10, .12. Questi sono caratterizzati dall’avere lastessa conicità dei loro analoghi nonstandardizzati, ma sono più sottili all’e-

stremità del loro gambo (solo 0,9 mm). Attualmente non esistono coni di gutta-perca Autofit creati per otturare canalipreparati con i GT Accessory file a coni-cità .12. Le tre lime di questa serie sonoadatte per canali larghi di radici ampieed hanno il diametro massimo dellaparte lavorante di 1.5 mm anziché 1.0mm come è nella serie standard. Datoche queste lime creano una preparazionepiù ampia a livello coronale, il conoAutofit a conicità .12 della serie stan-dard risulta avere una dimensione delgambo troppo sottile. Perciò, fintantoche non sarà disponibile un cono Autofitche si adatti bene alla sagomatura diquesti canali, preferisco raccomandarel’uso di un cono medium-large non stan-dardizzato.Fintanto che non saranno disponibiliplugger in misure standard, le misurenon standardizzate equivalenti sono:- conicità .06 = fine- conicità .08 = fine-medium- conicità .10 = medium- conicità .12 = medium-large.Questo è valido sia per i plugger-porta-tori di calore che per i coni di guttaper-ca non standardizzati. Le punte di questiplugger hanno tutte un diametro di 0.5mm e possono essere utilizzate fino a 5-7 mm dall’apice nella maggior parte deicanali. Qualora ci fosse qualche dubbio,è meglio scegliere il plugger più largoche scenda fino a circa 5-7 mm dal ter-mine del canale.Il plugger scelto viene tarato, introdu-cendolo fino al suo punto di impegno, elo stop viene sistemato vicino al puntodi repere (figura 8a). I due plugger-por-tatori di calore di Buchanan più sottili(fine, a conicità .06 e fine-medium, aconicità .08) sono abbastanza flessibilida poter essere precurvati con un legge-ro movimento di rotazione attraverso uncanale curvo durante la fase di taratura.

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La tecnica dell’onda continua di condensazione

La misura medium (conicità .10) e lamisura medium-large (conicità .12) po-tranno essere curvati con la pinza Endo-bender (Analytic Endodontics) quandodovranno essere usati in canali curvi.In un pluriradicolato i plugger devonoessere provati in ciascuno dei vari canali,in quanto a turno si dovranno asciugare,si dovrà confermare la loro lunghezza, sidovranno introdurre i vari coni di gutta-perca per poi procedere alla compatta-zione corono-apicale di ciascuno di essi,compattandone uno dopo l’altro. I plug-ger più usati per questa tecnica in unmolare superiore con quattro canali sonoil fine-medium a conicità .08 per i cana-li mesio-vestibolare e disto-vestibolare,il fine a conicità .06 per il canale mesio-palatino e il medium a conicità .10 peril canale palatino. Ovviamente è consi-gliabile avere un secondo plugger fine-medium a conicità .08. La difficoltà a raggiungere un’adeguataprofondità con il plugger è dovuta prin-cipalmente alla mancanza di sagomatu-ra profonda (cioè di un allargamentoinadeguato degli ultimi 4-5 mm dal ter-mine del canale).Generalmente, questi plugger possonoessere portati alla profondità alla qualescende una lima 60 (la punta del plug-ger ha un diametro di 0.5 mm) così chel’obiettivo da raggiungere quando si ese-gue la sagomatura nella porzione piùprofonda del canale (usando le lime tra-dizionali) è quello di portare una limadel calibro 60 a 5-7 mm dal termine delcanale. L’uso dei GT Files a conicità aumentataassicura la creazione di un’adeguatasagomatura in profondità, senza chevenga allargata troppo la porzione coro-nale del canale. L’uso di plugger sottili eflessibili consente di compattare tridi-mensionalmente il materiale da ottura-zione anche intorno a significative cur-

vature del canale, nonostante la minoresvasatura coronale (Fig. 7).

L’onda continua di condensazionecorono-apicaleI canali vengono successivamente asciu-gati e la loro lunghezza confermataun’ultima volta con dei coni di carta. Usando la radiografia eseguita per laprova dei coni e le misurazioni prese coni coni di carta, i coni di guttaperca ven-gono prima posizionati alla giusta lun-ghezza e quindi accorciati di 0.5 mm(cioè di quanto solitamente il cono avan-za in direzione apicale durante le mano-vre di compattazione).Dopo aver usato un altro cono di carta,il cono principale, rivestito nella suaporzione apicale di cemento, viene len-tamente introdotto fino alla sua lun-ghezza di riferimento all’interno delcanale. Il cono viene mosso su e giù perquattro o cinque volte e quindi vieneestratto. Se la punta del cono è ancorarivestita di cemento il cono viene rimes-so al suo posto; se la punta è priva dicemento verrà nuovamente sporcata dicemento e quindi il cono sarà reintro-dotto nel canale (Fig. 8b).La sorgente di calore System-B vieneusata alla massima potenza, in posizione“touch”, e la temperatura impostata su200 °C +/- 10°. La punta del plugger diBuchanan viene posizionata vicino

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7

Figura 7I canali di questo secondo molareinferiore sono stati otturati tridimen-sionalmente anche al di là delle curva-ture radicolari.

all’orifizio del canale accanto al cono digutta e l’interruttore viene azionato(Fig. 8c).La punta del plugger-portatore di caloreviene mossa lateralmente a livello del-l’imbocco per separare e rimuovere l’e-stremità del cono (Fig. 8d).La punta del plugger può essere usataper compattare le sbavature di guttaper-ca ammorbidita all’interno di ciascuncanale (Fig. 8e).

InizioA questo punto si posiziona il plugger-portatore di calore (freddo) al centrodella guttaperca raffreddata all’imboccocanalare, si esercita una pressione decisae costante sul manipolo del System-B esi attiva l’interruttore (Fig. 8f). Il plug-ger affonderà immediatamente all’inter-no del canale non appena l’interruttoreverrà attivato (Fig. 8g), e a questo puntoè importantissimo che l’operatore siaparticolarmente attento durante questafase del procedimento.

DisattivazioneIl plugger viene guidato con fermezzaattraverso la guttaperca con un unicomovimento (circa 1-2 secondi) fino acirca 3 mm dal punto di impegno. Aquesto punto, mantenendo la pressionesul plugger, viene lasciato l’interruttorea molla e il plugger rallenta il suo cam-mino in direzione apicale, mentre la suapunta si raffredda in circa un secondo(Fig. 8i).

Spinta sostenutaQuando il plugger si ferma, appenaprima del punto di impegno, si mantie-ne sul plugger una spinta apicale soste-nuta fino a che la massa di guttapercaapicale non si è raffreddata e solidificata(5-10 secondi). Teoricamente, questa“spinta sostenuta” serve a compensarel’eventuale contrazione che la guttapercapotrebbe subire durante il suo raffredda-mento (Fig. 8j).Il clinico deve stare molto attento du-rante il primo secondo dell’otturazione

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8a 8b 8c 8d 8e

Figura 8aIl plugger viene fatto scendere fino alsuo punto di impegno all’interno delcanale preparato e lo stop di gommaviene posizionato in corrispondenza

del punto di repere.

Figura 8bIl cono master viene cementato nel

canale radicolare. Si preferisce usare ilPulp Canal Sealer Kerr.

Figura 8cLa punta del plugger di Buchanan

viene posizionato in vicinanza dell’ori-fizio canalare dietro al cono master e

l’interruttore viene attivato.

Figura 8dLa punta del plugger caldo viene

mossa lateralmente all’imbocco cana-lare, in maniera da sezionare l’estre-

mità del cono di guttaperca sporgenteoltre l’imbocco canalare.

Figura 8eL’estremità del plugger manuale viene

utilizzata per compattare la guttapercaappena riscaldata a livello di ciascun

orifizio canalare.

corono-apicale, per assicurarsi che ilpunto di impegno del plugger-portatoredi calore non sia raggiunto prima di avercompletato la compattazione corono-apicale stessa. Se il calore viene mante-nuto troppo a lungo, il plugger scivolerànel canale fino al suo punto di impegnoe quindi non potrà mantenere la pressio-ne necessaria per la condensazione sullamassa apicale di guttaperca durante ilsuo raffreddamento, determinandone larimozione dal canale. Se per errore vieneraggiunto il punto di impegno, bisognariscaldare immediatamente il pluggerche verrà estratto con tutto il surplus diguttaperca. Per condensare la guttapercaapicale fino al suo indurimento si useràallora la sottile (0.4 mm di diametro)punta del plugger manuale in nickeltitanio (Analytic Endodontics).

SeparazioneDopo che la guttaperca apicale si è soli-dificata, si attiva nuovamente l’interrut-tore toccandolo per un secondo per ese-

guire quello che si chiama “riscaldamen-to di separazione” (Fig. 8k). Si esita poiper un altro secondo dopo aver lasciatol’interruttore e quindi si rimuove il plug-ger con l’eccedenza di guttaperca rimastaadesa ai suoi lati (Fig. 8l). La sorgente dicalore System-B è preprogrammata perinviare in mezzo secondo un’onda dicalore di 300°C alla punta del pluggerogni volta che viene attivata, dopo diche la temperatura scende automatica-mente al valore prestabilito (in questocaso 200°C).

Riscaldamento di separazioneDal momento che questi plugger si scal-dano a partire dalla loro punta in dire-zione del gambo, questo riscaldamentodi separazione permette una rapida,sicura separazione del plugger dalla gut-taperca apicale già condensata e compat-ta, eliminando la possibilità che il conovenga rimosso. Si deve stare attenti af-finché l’interruttore resti attivato per unintero secondo nella maggior parte delle

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8f 8g 8h 8i 8j

Figura 8fSi posiziona quindi il portatore di calore(freddo) al di sopra della guttaperca raf-freddata all’imbocco del canale, si eser-cita una pressione decisa sul manipolodel System-B e si attiva l’interruttore.

Figura 8gAppena si tocca l’interruttore, la puntasi affonda immediatamente nella gutta-perca all’interno del canale.

Figura 8hCon un unico movimento della duratadi circa 1-2 secondi il plugger continuaad affondare nella guttaperca all’internodel canale, fino ad arrivare a circa tremillimetri dal suo punto di impegno.

Figura 8iContinuando ad esercitare pressionecon il plugger, si interrompe il contattomentre il plugger rallenta la sua discesaapicale dato che la sua estremità si raf-fredda dopo circa un secondo.

Figura 8jQuando il plugger si ferma, appenacorto rispetto al suo punto di impegno,si continua ad esercitare una spintasostenuta in direzione apicale, fino a chela massa apicale di guttaperca non si èraffreddata ed indurita (5-10 secondi).

radici. Nei canali grandi e larghi il ri-scaldamento di separazione deve essereportato almeno a 2 secondi per esseresicuri di non portare fuori il cono diguttaperca. A questo punto lo scopo èquello di separare facilmente il pluggerdalla guttaperca, senza che questa si scal-di nuovamente in maniera apprezzabile.Immediatamente dopo la rimozione delplugger e della guttaperca ad esso attac-cata, si introduce nel canale la piccolaestremità flessibile del plugger manuale,per verificare che la guttaperca apicalenon sia stata inavvertitamente rimossa eche si è raffreddata ed è stata ben com-pattata (Fig. 8m). Il diametro dellapunta del plugger manuale è di 0.5 mm;il diametro della punta del più piccoloplugger manuale (il n° 1) è di 0.4 mm,il che consente alla punta del pluggermanuale di compattare la guttaperca,senza toccare le pareti canalari.Nei canali larghi e diritti che non hannobisogno di spazio per un perno è possi-bile utilizzare una strategia di otturazio-

ne corono-apicale più efficace. Mante-nete una spinta sostenuta per dieci se-condi, quindi invece di eseguire il riscal-damento di separazione, prima ruotate ilplugger esercitando una pressione apica-le e poi con una delicata trazione, libera-telo e rimuovetelo dalla guttaperca com-pattata apicalmente e lateralmente.Dopo che il plugger è stato estratto, lospazio rimasto sarà otturato da un conoAutofit “backfill” con un poco di ce-mento. Il cono viene quindi sezionato alivello dell’orifizio del canale e successi-vamente compattato fino al suo comple-to indurimento con un plugger manuale.

Taratura della temperaturaPoiché la sorgente di calore System-Bcontrolla continuamente la temperaturadella punta del plugger, essa può manta-nere costante una temperatura ideale(200°C) per tutta la durata dell’ottura-zione corono-apicale. Questo è di impor-tanza fondamentale. Quando la tempera-tura del plugger è troppo elevata, laguttaperca diventa troppo morbida e ilplugger vi affonda senza creare la pres-sione idraulica necessaria per riempire inmaniera prevedibile le ramificazioni deicanali. Quando invece la temperaturadel plugger è troppo bassa, sono necessa-ri tempo e forza eccessivi per spingere ilplugger attraverso il cono di guttapercafino alla sua posizione finale nel canale.Man mano che i clinici diventano esper-ti nell’uso della tecnica dell’onda conti-nua, troveranno che piccole variazionirispetto alla temperatura programmatadi 200°C ottimizzano la funzione dellediverse misure dei plugger di Buchanan.I plugger più larghi impiegano un po’più di tempo per raggiungere la tempe-ratura ideale, e quindi programmandouna temperatura di 225°-235°C si puòottenere un movimento per l’otturazionecorono-apicale più vicino a quello che si

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8k 8l 8m

Figura 8kUna volta che la massa apicale si èindurita, si attiva ancora una voltal’interruttore per un secondo, per

eseguire il cosiddetto riscaldamentodi separazione.

Figura 8lSi esita per un secondo e quindi sirimuove il plugger con l’eccesso di

guttaperca che lo circonda e gli aderi-sce ai lati.

Figura 8mSubito dopo aver rimosso il pluggercon la guttaperca che gli aderiva, si

introduce nel canale il plugger manua-le con la sua estremità sottile e flessi-

bile, per confermare il fatto che lamassa apicale di guttaperca non è

stata inavvertitamente dislocata, ma siè raffreddata ed è indurita.

ha con un otturatore fine-medium pro-grammato a 200°C. Il plugger più pic-colo, il fine, ha una temperatura idealedi riscaldamento a 185°C circa.Il calore non dovrebbe mai essere appli-cato attraverso il plugger all’interno diuna radice per più di quattro secondialla volta. Bistulli ha dimostrato che esi-ste una temperatura di sicurezza sullasuperficie delle radici con un’applicazio-ne di calore di 8-10 secondi, benché lacautela suggerisca che in questi casi ilmeno equivale al più. Riducendo ladurata della compattazione corono-api-cale, si trasmette una minore quantità dicalore alla radice. Per questo motivo èpreferibile elevare la temperatura dilavoro se ci si rende conto che, lavorandoa 200°C, la spinta apicale per completa-re la compattazione corono-apicale inquattro secondi o meno è eccessiva.

Canali ellittici e confluentiI canali ellittici e quelli confluenti meri-tano un piccolo approfondimento perquanto riguarda l’otturazione corono-apicale. Questi due tipi di anatomiacanalare infatti possono causare una per-dita di pressione di condensazione du-rante l’onda di condensazione corono-apicale, con conseguente diminuite pro-babilità di riempire le irregolarità cana-lari. In entrambi i tipi di canale si deveintrodurre un cono di guttaperca acces-sorio accanto al cono principale, e questodeve essere mantenuto in sede con latesta di un altro plugger durante la fasedi compattazione corono-apicale.Nei canali ellittici il plugger manualedeve essere collocato a livello dell’orifiziocanalare, a lato del plugger che scalda.Nel caso dei canali confluenti, il pluggermanuale va mantenuto in sede a livellodell’imbocco del canale secondario. Siesegue la condensazione della guttapercanel canale principale, si esegue il riscal-

damento di separazione, si rimuove dalcanale il plugger con la guttaperca chelo circonda e quindi si completa la com-pattazione della guttaperca del canaleprincipale con l’estremità del piccoloplugger manuale flessibile in nichel tita-nio. Solo a questo punto si esegue lacompattazione corono-apicale della gut-taperca del canale secondario.Può succedere che il plugger non rimuo-va l’eccesso di guttaperca dopo il riscal-damento di separazione. Questo noninfluenza il sigillo apicale ma rappresen-ta un evento fastidioso nel caso in cui siarichiesto uno spazio per un perno. Lamaniera più semplice per rimuoverequesto eccesso di guttaperca consiste nelreintrodurre il plugger freddo all’inter-no del canale, attivare la punta per duesecondi e lasciarla raffreddare di nuovoper altri due secondi prima di rimuover-la. Se anche questo tentativo fallisce,basta introdurre un Hedstroem n° 60nella guttaperca per riuscire ad estrarla.Se la circonferenza del bordo della cavitàd’accesso è minore del diametro maggio-re della camera pulpare, l’eccesso di gut-taperca può staccarsi dal plugger duran-te la sua uscita dal canale, rimanendocosì un ammasso di gutta all’internodella camera pulpare. Per rimuovere taleammasso si può utilizzare una sondaendodontica DG-16, ma talvolta è neces-sario aprire un po’ la cavità d’accesso.Se serve lasciare dello spazio per unperno, a questo punto l’otturazione ècompletata. Se al contrario non servelasciare dello spazio per l’introduzionedi un perno, in tal caso si deve procedereall’otturazione apico-coronale.

L’otturazione apico-coronale(backfilling)L’otturazione apico-coronale può essereeseguita utilizzando vari strumenti,come la sorgente di calore System-B, la

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Siringa Obtura o il Sistema Thermafil.Stranamente, la parte meno importantedella tecnica di condensazione verticale edell’onda continua, cioè l’otturazioneapico-coronale, è sempre stata quella piùdifficile da eseguire, per quanto riguardal’eliminazione dei vuoti.Una volta completata l’otturazione coro-no-apicale, esistono due metodi eccel-lenti per eseguire l’otturazione apico-coronale. La tecnica che io stesso ho uti-lizzato per più tempo è rappresentatadall’utilizzo della siringa Obtura, conun’iniezione singola. L’altra tecnica chesta acquistando sempre più popolaritàconsiste nell’uso del System-B.

L’otturazione apico-coronalecon la siringa ObturaI miei primi tentativi di utilizzare lasiringa Obtura per eseguire con una solainiezione il riempimento apico-coronalerisultavano spesso nella formazione divuoti lasciati nella porzione più apicaledello spazio da riempire con il “backfil-ling”. Arrivai così alla conclusione cheera da preferire un riempimento “sezio-nale” per evitare di avere dei vuoti conl’utilizzo della siringa Obtura. Utiliz-zare tre iniezioni di guttaperca con lacosiddetta tecnica sezionale e tre plug-ger di Schilder era comunque più facilee richiedeva meno tempo rispettoall’utilizzo di piccoli segmenti di coni diguttaperca tagliati, introdotti ad uno aduno nel canale, scaldati dal portatore dicalore e condensati dai plugger diSchilder (Tecnica originale di Schilder).Insegnando, ho imparato una tecnicaeccellente durante uno dei miei corsipratici a Santa Barbara. Il Dr. Carl Ne-hammer (Lister House EndodonticPractice, Londra, U.K.) mi ha insegnatoche il trucco per utilizzare con successoun’iniezione unica di guttaperca con lasiringa Obtura senza lasciare dei vuoti

consiste nel rallentare il procedimento.Il Dr. Nehammer ha scoperto che i vuotiavvenivano perché la punta dell’ago e laguttaperca in esso contenuta si raffred-davano quando l’ago veniva a contattodelle pareti canalari.Esse infatti sono a 37°C mentre la puntadell’ago è a circa 160°C (200°C nelpunto a contatto con la camera di riscal-damento, con una caduta di temperaturaverso la punta). Quando tocca le paretidel canale, l’argento di cui è costituitol’ago e la guttaperca in esso contenutaimmediatamente si raffreddano spessofino ad arrivare ad una temperatura dinon plasticità, incoraggiando di conse-guenza la formazione di vuoti. Se siintroduce l’ago nel canale e semplice-mente si attende per cinque secondiprima di premere il grilletto e comincia-re ad iniettare, l’ago e la guttaperca alsuo interno riacquisteranno calore e altempo stesso del calore verrà ceduto allepareti canalari. Tutti questi eventi ter-modinamici riducono le possibilità dilasciare dei vuoti.La tecnica di Nehammer si esegue allaseguente maniera:- si inserisce l’ago all’interno del canalefino a che non si trova un impegno e siattende per cinque secondi;- mentre si mantiene l’ago in posizionesi comincia a premere il grilletto dellasiringa. Inizialmente non ci sarà nessunmovimento dell’ago, mentre si riempiecon il primo materiale che fuoriescedall’ago lo spazio esistente tra la puntadell’ago stesso e la massa di guttapercaapicale. Non appena tale spazio è statoriempito, l’ago comincia ad essere spintocoronalmente;- mantenendo una certa pressione apica-le sulla siringa e sull’ago, si continua apremere lentamente sul grilletto e silascia che l’ago venga spinto fuori finoall’imbocco del canale in un tempo di

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circa 15-20 secondi;- giunti all’imbocco del canale si attendeper altri 5 secondi e poi si estrae l’ago.Si procede quindi con la condensazionedella guttaperca a livello dell’imboccocanalare, utilizzando un grosso pluggerfino a che la guttaperca non si è raffred-data ed indurita. Se si è programmato diricostruire il moncone, si estrae l’agodella siringa appena raggiunto l’imboc-co canalare, e così resterà un vuoto didue millimetri di profondità al di sottodell’orifizio canalare, che potrà tranquil-lamente essere utilizzato per la ricostru-zione del moncone.

L’otturazione apico-coronalecon il System-BI vantaggi dell’otturazione apico-corona-le eseguita con il System-B sono rappre-sentati dal fatto che gli appositi coni per“backfilling” consentono di eseguire ilriempimento utilizzando guttaperca ecemento ed inoltre dal fatto che percompletare l’otturazione di un canaleradicolare è necessario un solo strumen-to. Comunque, la siringa Obtura rimanesempre un buon investimento anche sesi fa nel proprio studio solo poca endo-donzia.L’otturazione apico-coronale con il Sys-tem-B richiede gli stessi plugger di Bu-chanan utilizzati prima per l’otturazionecorono-apicale, uno o due coni di gutta-perca “backfill” ed i plugger manuali.L’otturazione con un cono singolo è mol-to rapida e facile da eseguirsi, mentre latecnica del System-B con due coni diguttaperca “backfill” può essere più diffi-cile per coloro che usano la guttapercacalda per la prima volta.Un cono “backfilling” è un cono di gut-taperca della stessa conicità e con la puntadi 0,5mm di diametro, esattamente comei plugger di Buchanan montati sul Sys-tem-B. I coni “Autofit Backfilling” sono

prodotti dalla Analytic Endodontics sianelle misure standardizzate che in quellenon standardizzate. Queste sono le piùraccomandate, in quanto l’uso di altriconi tagliati in maniera errata può esserela causa della maggior parte dei vuotiche possono residuare con questa tecnica.I coni per l’otturazione apico-coronalepossono anche essere preparati tagliandoi classici coni di guttaperca non standar-dizzati ad un diametro di 0,5mm. Devono essere preparati prima di esegui-re l’otturazione corono-apicale, in ma-niera che possano essere posizionati im-mediatamente dopo aver rimosso il plug-ger nello spazio che questo ha lasciatonel canale.I plugger manuali da utilizzarsi in que-sta tecnica sono di due misure: il nume-ro 1 ed il numero 2. Entrambi questiplugger hanno una estremità più sottilee flessibile costruita in nichel titanio edun’altra estremità più larga fatta in ac-ciaio. Il numero 1 ha un diametro di 0,4mm alla sua estremità più sottile ed undiametro di 0,9 mm all’estremità piùlarga. Il plugger numero 2 ha un diame-tro di 0,7mm alla sua estremità flessibi-le ed un diametro di 1,4mm all’altra suaestremità.

L’otturazione apico-coronalecon il cono singoloIn alcuni canali è possibile eseguire conil System-B l’otturazione apico-coronalein maniera estremamente rapida con ununico passaggio. Quando si esegue l’ot-turazione corono-apicale in un canalelargo e diritto che non necessita di unperno, essa termina dopo una spintasostenuta, mantenuta per 10 secondi, econ la rotazione del plugger in manierada liberarlo dalla guttaperca circostante,senza eseguire il riscaldamento di sepa-razione. Rimuovendo il plugger senza rimuovere

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dalle pareti canalari la guttaperca ed ilcemento già compattati in maniera idea-le, l’otturazione apico-coronale può esse-re eseguita in un unico passaggio: si in-troduce un cono di guttaperca “backfil-ling” rivestito di cemento nello spazioappena lasciato vuoto dal plugger, ricor-dando che i plugger sono specificata-mente disegnati esattamente delle stessemisure dei coni di guttaperca. Si sezionaquindi il cono a livello dell’imboccocanalare con il plugger caldo del Sys-tem-B ed una spinta finale di condensa-zione eseguita con i plugger manualicompleta il “backfill”.Il tempo totale impiegato dall’iniziodell’otturazione corono-apicale alla finedel “backfill” può arrivare ad un massi-mo di 47 secondi (Fig. 9). Sfortuna-tamente, nei canali stretti e curvi è pra-ticamente impossibile rimuovere ilplugger alla fine dell’otturazione coro-no-apicale senza anche rimuovere dellaguttaperca dalle pareti canalari. Pertan-to, in questi casi è corretto terminare la

prima fase dell’otturazione con il riscal-damento di separazione.

L’otturazione apico-coronalecon due coniQuando l’otturazione corono-apicale ter-mina con il riscaldamento di separazioneed il plugger rimuove della guttapercadalle pareti canalari, in questi casi è ne-cessario eseguire l’otturazione apico-co-ronale utilizzando due coni di guttaper-ca, a meno che non sia necessario lasciarelo spazio per l’alloggiamento di un per-no. L’otturazione apico-coronale con ilSystem-B è più difficile da impararerispetto alla tecnica di “backfill” con ilcono singolo, in quanto la tecnica richie-de il rispetto di parametri più precisi perpoter essere eseguita con successo.Si introduce nello spazio lasciato dalplugger il primo cono “backfill” rivesti-to di cemento (Fig. 10a). Si abbassa latemperatura del System-B a 100°C, cioèal livello più basso, e quindi si posizionala punta fredda del plugger a livello

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10a9 10b 10c

Figura 9L’otturazione dell’incisivo centrale di

destra ha richiesto un totale di 47secondi, dall’inizio dell’otturazione

corono-apicale al terminedell’otturazione apico-coronale.

Figura 10aNello spazio lasciato dal plugger

si introduce il cono “backfill”rivestito di cemento.

Figura 10bL’interruttore viene attivato per

meno di mezzo secondo dopo di cheil plugger viene spinto con fermezza

all’interno del conodi guttaperca “backfill”.

Figura 10cSi mantiene una spinta di

condensazione in maniera sostenutaper cinque secondi e quindi il plugger

viene ruotato delicatamente edestratto dal canale.

dell’imbocco canalare, senza applicarealcuna pressione sul cono “backfilling”.Prima di cominciare ad esercitare pres-sione, si attiva la punta del plugger permeno di mezzo secondo e quindi si ini-zia a spingere in maniera sostenuta lapunta del plugger all’interno del cono diguttaperca, in maniera da penetrare al-meno fino a metà dello spazio del “back-fill” (Fig. 10b).Si applica quindi una spinta sostenuta,questa volta per fare sì che la guttapercaleggermente riscaldata indurisca nel ca-nale e non venga rimossa quando il plug-ger viene estratto. A questo punto, con-tinuando a spingere in direzione apicale,si ruota il plugger da una parte e dal-l’altra per assicurarci che si sia staccatodal cono di guttaperca e poi sempre conuna leggera rotazione si estrae il pluggerdal canale (Fig. 10c).Se si usa una temperatura più elevata, sesi mantiene il calore per un tempo trop-po lungo o se il plugger viene spintotroppo in profondità all’interno del cono

“backfilling”, le probabilità che il conovenga accidentalmente rimosso aumen-tano. Se questo accade, si introduce unnuovo cono di guttaperca rivestito dicemento e si ripete il procedimento.A questo punto si introduce nello spaziolasciato vuoto dal plugger il secondocono di guttaperca sempre rivestito dicemento (Fig. 10d) dopo di che lo sitaglia all’imbocco canalare con il plug-ger questa volta portato nuovamente allatemperatura di 200°C (Fig. 10e). Conl’estremità più larga del plugger manua-le si compatta quindi la guttaperca alivello dell’imbocco canalare, in manierada completare l’otturazione apico-coro-nale (Fig. 10f).Il plugger di Buchanan, a questa tem-peratura più elevata, può anche essereutilizzato per rimuovere eventuali sba-vature di guttaperca dalla camera pul-pare o per scaldare e depositare ulterio-ri quantità di guttaperca se si desideraotturare anche il pavimento della came-ra pulpare.

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1110d 10e 10f

Figura 10dNello spazio appena lasciato vuoto dalplugger si introduce il secondo cono“backfill” rivestito di cemento.

Figura 10eCon la punta del plugger nuovamenteriscaldata a 200°C si seziona l’estre-mità del cono di guttaperca “backfill”a livello dell’imbocco canalare.

Figura 10fSi usa quindi il plugger manuale con lasua estremità più larga per completa-re la condensazione del materiale alivello dell’orifizio. La fase di ottura-zione apico-coronale è così terminata.

Figura 11I canali radicolari di questo molareinferiore sono stati detersi e sagomaticon le lime a conicità variabile e sonostati otturati tridimensionalmenteusando un unico plugger montato sulSystem-B con un’unica onda di con-densazione.

ConclusioniCosì come la condensazione verticale emoltissime altre tecniche di otturazione,la tecnica dell’onda continua richiedeuna buona sagomatura del canale e mol-ta attenzione nella prova del cono.La costrizione apicale deve essere intatta,con una conicità uniforme e progressivadietro di essa. Il cono deve frizionare nelsuo ultimo millimetro e deve poter scen-dere per tutta la sua lunghezza prima di

essere minimamente accorciato (0,5mm).In conclusione, con l’utilizzo dei GT filea conicità variabile, con i quali la sago-matura e la prova del cono risultanoautomatici, si può oggi otturare tridi-mensionalmente in pochi secondi anchei canali più complessi, semplicementeutilizzando un unico plugger elettrico inuna singola onda continua di condensa-zione (Fig. 11).

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Traduzione dall’articolo originale:Continuous wave of condensation technique.

Endodontic Practice, 7-23, December 1998.

Molti dentisti lavorano con l’idea ‘’erra-ta’’ che il materiale in eccesso causa undanno biologico.1 A molti dentisti èstata data la ‘’errata’’ informazione che ilmateriale in eccesso provoca i fallimentiendodontici.2 Molti dentisti hanno adot-tato degli schemi di preparazione cheprevedono di lavorare intenzionalmentecorti rispetto al reale termine del canaleradicolare, e questo grazie al ‘’terrore’’del materiale in eccesso.3 Di sicuro tuttociò ha portato ad una grande varietà diincidenti nel corso della detersione esagomatura. La maniera in cui noi usia-mo il linguaggio e con cui comunichia-mo con noi stessi e con gli altri generaun insieme di credenze che poi influen-zano le nostre azioni e i risultati che nederivano. Il termine endodontico ‘’sovra-otturazione’’ necessita di essere chiarito,in quanto viene comunemente usato asproposito.Il trattamento improprio del terzo api-cale durante le fasi della preparazioneconduce o ad otturazioni iperestese o ad“otturazioni fantasma”, ovvero scarsa-mente visibili o inesistenti. Allo stessomodo una sagomatura inadeguata com-promette l’otturazione tridimensionaleprovocando a volte emozioni che vannodall’incertezza prima, alla paura durante

sino ad arrivare al disgusto provato os-servando il caso una volta ultimata l’ot-turazione dei canali. Questo articolo sipropone di analizzare il problema della“sovraotturazione” in relazione al succes-so e al fallimento in endodonzia cercan-do così di rispondere alla domanda: “Isovrariempimenti in endodonzia sonobuoni, cattivi, o semplicemente brutti?”

Il paradigma della ‘’Sovraotturazione’’L’endodonzia tradizionale definisce“sovraotturazione” l’estensione laterale overticale di materiale da otturazionecanalare nell’ambito dell’apparato di so-stegno. Era ed è ancora molto comuneimputare ad una “sovraotturazione” lacausa di un fallimento endodontico qua-lora un paziente riferisca dei sintomi,presenti una patologia attribuibile ad undente trattato endodonticamente, edabbia o sviluppi una lesione di origineendodontica.Non è certo un mistero che un’innume-revole quantità di casi “sovraotturati”non solo non fallisce ma anzi è in gradodi mantenere inalterato nel tempo ilsuccesso ottenuto! (Figg. 1-4).I numerosi clinici e ricercatori che si so-no occupati del problema della “sovraot-turazione” studiando i casi dal punto di

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Clifford J. Ruddle, DDS

I sovrariempimenti inEndodonzia:Buoni? Cattivi? Brutti?

1a 1b 1c 1d

Figura 1aRx diagnostica con un cono di gutta-

perca inserito attraversola fistola di una lesione endodontica.

Eziologia del fallimento: “iperestensio-ne con sottoriempimento”.

Figura 1bLa radiografia eseguita nel corso delritrattamento al termine dell’ottura-

zione corono-apicale mostra l’ottura-zione tridimensionale con un piccolo

eccesso di materiale.

Figura 1cL’otturazione permette di

visualizzare l’anatomia del sistemadei canali radicolari.

Figura 1dLa radiografia di controllo dopo dieci

anni mostra la guarigione.

vista clinico, chirurgico, microscopicoed istologico postmortem, sono riuscitiad individuare i fattori che avevano por-tato all’insuccesso endodontico.4-7 E’ ora-mai del tutto chiaro che i casi che sonostati tridimensionalmente detersi, sago-mati ed otturati non falliscono per lapresenza, a livello dell’apparato di soste-gno del dente, di una minuscola quan-

tità di cemento o guttaperca.8,9 E’ di im-portanza fondamentale definire e saperdistinguere tra una “otturazione in ec-cesso” rappresentata da un’otturazioneiperestesa associata ad un sottoriempi-mento dello spazio endocanalare, ed unaotturazione canalare eseguita nelle tredimensione in un canale correttamentedeterso e sagomato, nella quale una pic-

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Figura 2aPrimo premolare superiore conun’ampia lesione laterale di origineendodontica a livello distale.

Figura 2bLa radiografia del punto più profondodi compattazione mostra numeroseporte di uscita laterali con un eccessodi materiale al di là dell’otturazione.

Figura 2cRadiografia postoperatoria.

Figura 2dIl controllo a cinque anni mostraun’eccellente guarigione sia a livellolaterale che periapicale.

Figura 3aRadiografia preoperatoria di un incisi-vo centrale inferiore che presentauna vasta lesione di origine endodon-tica che ingloba due radici rese diver-genti dalla lesione stessa.

Figura 3bLa radiografia postoperatoria mostrauna compatta otturazione tridimen-sionale del sistema dei canali radicola-ri con numerosi canali laterali riempi-ti ed un filamento di guttaperca chefuoriesce lateralmente alla radice.

Figura 3cUn richiamo a quindici anni mostra ilriallineamento delle radici edun’eccellente riparazione ossea.Notare come l’eccesso di materiale aldi là dell’otturazione non pregiudica ilrisultato della terapia endodontica.

2a 2b

2c 2d

3a 3c3b

cola porzione di materiale “estrude” aldi là del forame.

Fattori che impedisconouna corretta otturazioneLa stragrande maggioranza dei problemiche si incontrano nella fase dell’ottura-zione canalare sono dovuti ad una sago-matura inadeguata, mentre più raramen-te sono dovuti alla scelta non correttadel cono di guttaperca o alla tecnica diotturazione. Alla maggioranza dei denti-sti è stato insegnato a sondare e prepara-re il terzo apicale, utilizzando lime inacciaio a conicità .02, sin dalle primefasi della sagomatura, preoccupandosi disvasare la porzione più coronale delcanale solo in una fase successiva, perrendere più facile l’esecuzione dell’ottu-razione. Durante le prime fasi delladetersione e sagomatura il contatto trale lame dello strumento e la dentinaavviene lungo le lame più coronali dellostrumento, in quanto spesso la conicitàdello strumento è maggiore di quelladel canale. Quando lo strumento è astretto contatto con le pareti canalarinella sua parte più coronale, il clinicoperde il controllo della porzione più api-cale della lima, il che favorisce una seriedi inconvenienti che influenzeranno lafase successiva dell’otturazione:10

1) La perdita del controllo apicale dellalima è in genere da correlare con la tec-nica di sagomatura e con la mancata

rimozione delle interferenze coronali didentina. L’aumentata pressione sullelame di qualsiasi strumento canalarenella sua porzione più coronale porteràsicuramente il clinico ad una diminuzio-ne del controllo tattile quando la limaviene spinta in direzione apicale.Il mancato allargamento coronale preco-ce raddrizza la lima precurvata che arri-verà quindi diritta nel terzo apicale delcanale, solitamente curvo. Questa perdi-ta del controllo apicale della lima predi-spone alla formazione di tappi di denti-na, gradini, perforazioni o trasporti delforame apicale (Figg.5-8).2) In presenza di canali stretti e con pa-reti parallele non si viene a formare unariserva sufficiente di soluzione irrigantee, di conseguenza, questa non è in gradodi raggiungere in modo completo il si-stema dei canali radicolari in tutti i suoiaspetti, soprattutto nelle zone più apica-li. Un’irrigazione insufficiente impedi-sce un’adeguata detersione del sistemadei canali radicolari, al cui interno ri-mangono residui pulpari, batteri ed irri-tanti ad essi associati.3) Generazioni di odontoiatri sono statiaddestrati a sondare e a preparare il terzoapicale per primo. I clinici stanno comin-ciando a verificare che in presenza dicanali stretti, con pareti parallele e nonsagomate, la riserva di irrigante è scarsa onulla, tanto da consentire ai detriti e alfango dentinale di accumularsi ed even-

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Figura 4aRadiografia preoperatoria di un

secondo premolare inferiore conun’ampia lesione laterale di

origine endodontica.

Figura 4bUn richiamo a dieci anni mostraun’eccellente riparazione ossea.

L’eccesso di materiale non haostacolato la guarigione.

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Ruddle è il fondatore e direttore dell’“Advanced Endodontics”uno dei pochi centri esistenti al mondo per l’insegnamento della microendodonzia, con sede inSanta Barbara, California, dove tiene corsi teorico-pratici. Il Dr. Ruddle è internazionalmen-te riconosciuto come uno dei massimi esperti nei vari aspetti dell’Endodonzia ed è universal-mente stimato ed apprezzato per i suoi contributi dati come clinico, conferenziere e ricercatore.

4a 4b

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Figura 5Lavorare corti favorisce la formazionedi tappi di dentina e di conseguenzaporta ad una perdita della reale lun-ghezza di lavoro. Un canale stretto alivello coronale limita l’efficacia delleprocedure di irrigazione.

Figura 6Il mancato uso di una lima precurvataper il controllo della pervietà apicalefavorisce la formazione di tappi didentina e lavorare con la lima direttaapicalmente porta alla formazionedi gradini. Notare come la lima si siaimpegnata al di là della lunghezzadi lavoro.

Figura 7La mancanza di un allargamento coro-nale precoce, il lavorare corti, irrigarein modo inefficace, non utilizzare limeprecurvate ma strumenti diritti a livel-lo apicale, tutto ciò porta inevitabil-mente alla perforazione.

Figura 8Le lime più grandi non sono in gradodi seguire la curvatura del terzo apica-le, come conseguenza il forame vienetrasportato e l’architettura a livelloapicale viene invertita.

Ha recentemente completato le prime due videocassette di una nuova serie di video, intitolata“Ruddle on Retreatment”, ed ha attualmente in preparazione un Manuale di Endodonzia edei nuovi video.Per ulteriori informazioni, il Dr. Ruddle può essere contattato al numero telefonico 805 9648838, fax n° 805 965 8253 e può essere visitato al suo sito su Internet www.endoruddle.com.

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tualmente bloccare porzioni del sistemadei canali radicolari.4) La pressione che viene esercitata sullalima allo scopo di superare la costrizionedella porzione più coronale del canalefavorisce la fuoriuscita di irritanti nellazona periapicale e, di conseguenza, causaun aumento dei dolori postoperatori.5) Sondare e preparare il terzo apicaleall’inizio e solo in una fase successivasagomare le parti più coronali del canalecomporta un accorciamento della lun-ghezza di lavoro presa inizialmente inquanto la lima, a questo punto, arriva inmodo più diretto al termine radiograficodel canale.Non constatare la diminuzione dellalunghezza di lavoro conduce ad un inu-tile ed eccessivo allargamento del foramee, peggio ancora, a lacerazioni e trasportidel forame apicale in quanto vengonoportati all’apice lime più grandi, piùrigide e meno flessibili (Fig. 8).

6) Infine, sondare il terzo apicale all’ini-zio utilizzando le lime più sottili rendepiù difficile la valutazione della lun-ghezza di lavoro sia radiograficamentesia con i localizzatori apicali. Lavorarecon una lunghezza di lavoro non correttafavorisce i danni iatrogeni precedente-mente descritti.

Gli esempi sopra riportati dimostranoche la preparazione canalare gioca unruolo fondamentale nel determinare ilsuccesso o il fallimento di un trattamen-to endodontico influenzando le procedu-re di detersione e sagomatura, i sintomipostoperatori, la possibilità di asciugarei canali, il controllo tridimensionale del-l’otturazione e quindi il risultato finale.

Gli obiettivi dellapreparazione canalareGli obiettivi biologici della preparazio-ne canalare consistono nell’eliminare inmaniera completa dal sistema dei canaliradicolari la polpa, i batteri e gli irritan-ti ad essi associati. Meccanicamente sicerca quindi di realizzare tale obiettivocreando una sagomatura predefinita, taleda consentire l’esecuzione di un’ottura-zione tridimensionale (Figg. 9, 10).Al fine di soddisfare le suddette richie-ste biologiche, è necessario seguire unaserie di obiettivi meccanici che devonoessere raggiunti durante le procedure didetersione e sagomatura:10

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I sovrariempimenti in Endodonzia:Buoni? Cattivi? Brutti?

9 10

Figura 9Le strategie di sagomatura dovrebbe-ro tendere ad ottenere una prepara-

zione canalare che permetta la deter-sione nelle tre dimensioni e renda

più facile l’otturazione.

Figura 10Un’onda verticale di guttaperca caldaportata a livello del terzo apicale ne

consente l’otturazione. La sagomaturafacilita la detersione e l’otturazione

tridimensionale.

1 - Preparazione conica continua2 - Mantenimento dell’anatomia origi-

nale3 - Mantenimento della posizione del

forame apicale4 - Forame piccolo quanto basta perché

sia pratico

E’ realmente una sovraotturazione?I clinici oggi desiderano otturare canalicui sia stata data una conicità progressi-va in direzione del termine radiograficodel canale (obiettivo meccanico n. 1).Spostandosi in direzione apicale, le pre-parazioni canalari con diametri trasversiprogressivamente più stretti mostranouna grandissima resistenza alla pressioneidraulica che si sviluppa nell’ambito del-l’esecuzione di una controllata e prevedi-bile otturazione tridimensionale (Figg.11, 12).Sfortunatamente, molte otturazioni iper-estese si verificano o per una sagomaturainsufficiente o per una architettura in-versa del terzo apicale che viola tutti equattro gli obiettivi meccanici della pre-parazione canalare, risultando in una ot-turazione iperestesa con un sottoriempi-mento dello spazio endocanalare. I cana-li che presentano un’architettura inversaa livello apicale rendono più difficile ilcontrollo idraulico del cemento e dellaguttaperca, con fuoriuscita del materialeda otturazione nella zona periapicale e,peggio ancora, impediscono che l’ottura-zione del canale sigilli le pareti in tuttele loro dimensioni. I fallimenti endo-dontici non sono dovuti al surplus dimateriale che estrude al di là del foramedopo l’esecuzione di una otturazione. E’stato ampiamente dimostrato che questimateriali sono biologicamente ben tolle-rati, rimangono inglobati nell’ambito deitessuti periradicolari e non influenzano laprognosi del trattamento endodontico.Naturalmente non sto dicendo di ottu-

rare tridimensionalmente il seno mascel-lare o il canale mandibolare. I clinicidovrebbero smetterla di tormentarsi difronte a piccoli sbuffi di cemento o apiccole estrusioni di guttaperca nel casoin cui il canale è deterso, sagomato edotturato nelle tre dimensioni. Gli obiet-tivi dovrebbero essere rivolti a migliora-re le tecniche e le strategie della prepa-razione canalare. E’ assiomatico checanali ben sagomati sono facili da ottu-rare e che l’otturazione è rapida, control-lata e tridimensionale.

ConclusioniI sovrariempimenti sono buoni o cattivi?Il discorso cambia se ci si trova in pre-senza di un surplus di materiale al di là

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11

12

Figura 11Radiografia postoperatoria di unprimo molare superiore. E’ possibilenotare la complessa anatomia delsistema dei canali radicolari.

Figura 12Radiografia postoperatoria di unsecondo molare inferiore.E’ presente un canale laterale che siapre a livello della lesione della forca-zione e quattro porte di uscita apicaliin corrispondenza del sistemacanalare distale.

di una otturazione tridimensionale o inpresenza di una iperestensione verticalecon un sottoriempimento dello spaziocanalare.Certamente spingere del materiale ineccesso oltre apice non è lo scopo deltrattamento endodontico, ma piuttostoil risultato della pressione idraulica chesi viene a creare per arrivare ad ottenereun’otturazione tridimensionale del siste-ma dei canali radicolari. Innumerevoli casi sono stati risolti consuccesso, con guarigioni a distanza di-mostrabili clinicamente e radiografica-mente. Questo dovrebbe tranquillizzare

i pazienti, i dentisti e gli avvocati.I sovrariempimenti sono brutti? Unavecchia espressione dice: “Tu sei ciò cheeri una volta”.Disegna, scolpisci e costruisci sistemi dicanali radicolari che siano stati detersi,sagomati ed otturati nelle loro tre di-mensioni e comincia a considerare il fat-to che un eccesso di materiale al di là diun’otturazione è del tutto irrilevante neldeterminare il successo o il fallimento diun trattamento endodontico.In endodonzia il motto dovrebbe essere: “ Basta semplicemente vincere!”

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I sovrariempimenti in Endodonzia:Buoni? Cattivi? Brutti?

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