IL TRATTAMENTO DEL DOLORE IN AREA MEDICA Le linee di indirizzo Giuseppe Re Medicina Interna, Lugo...

IL TRATTAMENTO DEL DOLORE IN AREA MEDICA

Le linee di indirizzo

Giuseppe Re Medicina Interna, Lugo A.U.S.L. Ravenna

Elena MarriCoordinamento Programma Hospice e Comitato Regionale per la lotta al dolore Regione Emilia-Romagna

&

37° Congresso Nazionale ANMDO GESTIRE IL FUTURO IN SANITÀBologna 8-11 giugno 2011

• uno dei principali problemi sanitari a livello mondiale

• invecchiamento della popolazione generale

• aumento delle patologie cronico degenerative (osteoarticolari, neurologiche e vascolari) e dei tumori

Il dolore in area medica

[Alford et al 2008]

La dimensione del problema

[WHO, 2000Breivik et al 2006Breivik et al 2009 De Conno et al, 2005Teno et al, 2001

Il 50% dei pazienti ritiene che la qualità di vita non venga considerata una priorità della cura globale da parte dei sanitari.

Molti pazienti ricevono un trattamento insufficiente a controllare il sintomo dolore

Il consumo di morfina (e più in generale di oppioidi) è considerato a livello internazionale l’indicatore di qualità dei programmi di controllo del dolore

deterioramento cognitivo

ambiente internistico

oppioidi

Impegno formativo

Costantini et al 2002Ripamonti et al 2000Melotti et al 2005 Sichetti, Bandieri et al 2010

popolazione anziana

In Italia

È definito come esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tessutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di tale danno"

[Morselli, Bandieri et al, 2010Kidd & Urban, 2001IASP, 1986]

Complica molte patologie afferenti all’area internistica: patologie muscolo-scheletriche, neurologiche e vascolari e la maggior parte dei tumori solidi.

È presente anche nelle patologie ematologiche maligne: leucemie e linfomi.

Strategie di inquadramento

[Jones, 2001 Kuch, 2001 Carr & Goudas,1999 ]

neuropatico

di origine mista

nocicettivo acuto

cronico

di fine vita

FINALITÀ

diffondere la cultura dell’attenzione al dolore/sofferenza della persona, per l’umanizzazione delle cure e per la prevenzione dei danni derivanti da una sua cronicizzazione;

sensibilizzare il personale alla valutazione del dolore per il suo adeguato controllo;

facilitare un comportamento di appropriatezza clinica;

garantire la continuità terapeutico-assistenziale.

Le linee d’indirizzo per trattare il dolore in area medicaLe linee d’indirizzo per trattare il dolore in area medica

garantire a tutti i pazienti la rilevazione dell'intensità soggettiva del dolore, attraverso l'utilizzo di scale validate;

garantire il trattamento del dolore attraverso l'adozione dei protocolli terapeutici basati sull'evidenza;

promuovere percorsi di integrazione Ospedale-Territorio

OBIETTIVI

Elena Marri Pierluigi Aragosti Lorenza Bacchini Elena Bandieri Francesco Campione Giuseppe Civardi Lorena Franchini Massimo Gallerani Teresa Matarazzo Andrea Martoni Cristina Pedroni William Raffaeli Giuseppe Re Rossella Rodolfi Maria Russo Ester Sapigni Stefania Taddei Maria Trapanese Danila Valenti Susanna Vicari

194-2010

Gruppo di lavoro multidisciplinare

Centralità del paziente

La fisiopatologia e le strategie di inquadramento La dimensione del problema La valutazione e le scale di misurazione del dolore La gestione del paziente con dolore Principi generali di trattamento del dolore Il medico di medicina generale e le cure primarie Il coinvolgimento dello specialista Le tecniche invasive Le strategie non farmacologiche La comunicazione e la formazione

i 10 punti delle linee d’indirizzo

Presupposto per il raggiungimento di questi obiettivi è un cambiamento

culturale che mette al centro la persona coinvolgendola attivamente nel percorso

di cura.

L’auspicio che le singole realtà aziendali elaborino percorsi diagnostico terapeutici interdisciplinari e specifici per le patologie maggiormente ricorrenti

I percorsi diagnostico terapeutici interdisciplinari

Algoritmo

L’algoritmoal fine di garantire il controllo del dolore a tutti i pazienti di area medica, durante la degenza, e all’interno degli altri contesti di cura (al domicilio o nelle strutture residenziali), in un’ottica di continuità di presa in cura lungo tutto il percorso

Fig 1. Algoritmo per la gestione del dolore in area medica (in degenza e territorio)

Valutazione al momento dell’accettazione e durante la degenza

Trattamento del dolore

(applicazione scale OMS)

Utilizzo delle scale di valutazione per il

paziente vigile e per il paziente non collaborante

proseguire terapia in atto

Rivalutazione presenza e intensità del dolore : utilizzo delle scale di

misurazione

Individuazione delle cause

Se paziente con dolore non severo:attivazione percorsi per il trattamento extra ospedaliero in

continuità assistenziale *(MMG, dimprotette, hospice, residenze…)

Valutazione alla

dimissione

attivare consulenza specialistica di terapia del

dolore

*strumenti per la dimissione in continuità assistenziale : lettera di dimissione al MMG, dimissione protetta

Presenza di dolore

Dolorecontrollato

Sì

Assenza di dolore

Sì

No

No

Valutazione se il dolore necessita di interventi

specialistici

Algoritmo









misurazione




Valutazione alla

dimissione


dolore


Presenza di dolore

Dolorecontrollato

Sì

Assenza di dolore

Sì

No

No


specialistici

Algoritmo

Strumenti di valutazione e misurazione del dolore da utilizzare anche per i pazienti anziani e non, non collaboranti e/o con problemi di deterioramento cognitivo.

Linee guida e procedure operative per il trattamento farmacologico secondo le evidenze disponibili in letteratura.

Modalità condivise per la frequenza dei rilievi: almeno una volta al giorno o anche più volte al giorno ogni qual volta si presenti la sintomatologia dolorosa

Devono essere previsti e disponibili:

1









misurazione




Valutazione alla

dimissione


dolore


Presenza di dolore

Dolorecontrollato

Sì

Assenza di dolore

Sì

No

No


specialistici

Algoritmo

La prescrizione terapeutica per il dolore continuativo e la somministrazione di una rescue dose (dose di salvataggio) per possibili episodi di dolore episodico intenso: DEI.

Nel caso di paziente oncologico, se il dolore non è controllato in modo continuativo, la revisione dello schema terapeutico, e dell’intervallo di somministrazione.


2









misurazione




Valutazione alla

dimissione


dolore


Presenza di dolore

Dolorecontrollato

Sì

Assenza di dolore

Sì

No

No


specialistici

Algoritmo

Procedure organizzative concernenti la multidisciplinarità e multiprofessionalità dell'approccio al problema.

La complessità della gestione multidisciplinare rende necessario prevedere, almeno una volta l'anno, momenti di confronto clinico-organizzativi (audit) mirati alla verifica del percorso di applicazione della raccomandazione.


3









misurazione




Valutazione alla

dimissione


dolore


Presenza di dolore

Dolorecontrollato

Sì

Assenza di dolore

Sì

No

No


specialistici

Algoritmo

Strumenti per gestire la fase di passaggio (continuità assistenziale) dall'ospedale al domicilio (Casa-ADI) e/o alle strutture residenziali (Casa Protetta/RSA, Hospice). Puntuale definizione di informazioni e procedure da assicurare per la continuità ospedale-territorio e la gestione integrata e corretta della terapia antalgica anche in contesti istituzionali non ospedalieri (Case Protette, RSA, Hospice)


4









misurazione




Valutazione alla

dimissione


dolore


Presenza di dolore

Dolorecontrollato

Sì

Assenza di dolore

Sì

No

No


specialistici

Algoritmo Valutazione della

soddisfazione del paziente in relazione al trattamento del dolore ricevuto, con gli strumenti usuali di rilevazione della soddisfazione della qualità percepita.

Monitoraggio dell'uso dei farmaci oppiacei a livello ospedaliero e territoriale, che preveda una reportistica periodica di ritorno ai professionisti.


5

Le scale di misurazione del dolore

Come unanimemente raccomandato da numerosi documenti di consenso e Linee Guida un trattamento ottimale del dolore prevede lamisurazione del dolore con scale validate.Tale misurazione deve comprendere sia il dolore cronico sia il Dolore Episodico Intenso (DEI) o Breakthrough Pain.Scale validate:• Unidimensionali • Multidimnesionali• Per pazienti con deterioramento cognitivo

Come unanimemente raccomandato da numerosi documenti di consenso e Linee Guida un trattamento ottimale del dolore prevede lamisurazione del dolore con scale validate.Tale misurazione deve comprendere sia il dolore cronico sia il Dolore Episodico Intenso (DEI) o Breakthrough Pain.Scale validate:• Unidimensionali • Multidimnesionali• Per pazienti con deterioramento cognitivo

Vengono classificate in:1. unidimesionali: che misurano esclusivamente l’intensità del

dolore; tra queste vengono inoltre identificate specifiche scale da utilizzare in ambiente internistico per i pazienti con difficoltà di comunicazione;

2. multidimensionali: valutano anche altre dimensioni (sensoriale-discriminativa, motivazionale-affettiva, cognitivo-valutativa).

PAINAD Pain Assessment in

Advanced Dementia, Warden 2003

PAINAD Pain Assessment in

Advanced Dementia, Warden 2003

Nell'ambito dell'applicazione delle linee guida del progetto ospedale senza dolore, da anni si è diffuso l'utilizzo di scale unidimensionali validate:

1. scala numerica, NRS (Numerical Rating Scale);

2. scala analogica visiva, VAS (Visual Analogic Scale);

3. scale quantitative verbali, VRS (Verbal Rating Scale).

(VAS)

Le scale di misurazione del dolore

Il Panel ha giudicato irrinunciabile il ricorso a specifiche scale anche per i pazienti con difficoltà di comunicazione. Esistono diverse scale validate come ad es. la scala PAINAD e la scala Abbey, ampiamente utilizzate in diverse realtà regionali.

Il Panel ha giudicato irrinunciabile il ricorso a specifiche scale anche per i pazienti con difficoltà di comunicazione. Esistono diverse scale validate come ad es. la scala PAINAD e la scala Abbey, ampiamente utilizzate in diverse realtà regionali.

Le competenze specifiche dell'infermiere per la valutazione del dolore sono indispensabili per il successo dell'applicazione della raccomandazioni.

Questo è sottolineato anche da recenti pubblicazioni relative alla gestione del dolore in ospedale in ambito nazionale.

Il Comitato regionale per la lotta al dolore, ha scelto di adottare la scala numerica (NRS) quale strumento unico regionale per la misurazione del dolore sia in ospedale, sia sul territorio.

VAS 1-3

DOLORE LIEVE

Non oppiacei

Paracetamolo/FANS

1°

VAS 4-6

DOLORE LIEVE-MODERATO

Oppiacei minori

Codeina/Tramadolo

±non oppiacei

2°

3°

VAS 7-10

DOLORE MODERATO-SEVERO

Oppiacei maggiori

Morfina/Metadone

Fentanyl/Buprenorfina

Ossicodone/Idromorfone

Ossicodone+paracetamolo

±non oppiacei

Codeina+Paracetamolo

Tramadolo+Paracetamolo

± farmaci adiuvanti

L'OMS nel 1996 ha proposto una scala a tre gradini per la gestione farmacologica del dolore in prima istanza applicabile a quello oncologico, utilizzata successivamente anche per il trattamento del dolore non oncologico.

Dolore lieve (1-3) : è indicato il trattamento con FANS o paracetamolo ± adiuvanti; Dolore moderato (4-6): è indicato il trattamento con oppioidi minori ± FANS o

paracetamolo ± adiuvanti; Dolore severo (7-10): è indicato il trattamento con oppioidi maggiori ± FANS o

paracetamolo ± adiuvanti.

La storica scala a “tre gradini” della OMS

La scala a tre gradini OMS: il caposaldo della strategia farmacologia per una appropriata gestione del dolore.

Uso flessibile della scala OMS: procedere rapidamente al gradino successivo, in caso di inefficacia terapeutica.

Corretta scelta della strategia terapeutica: intensità del dolore, tipologia e caratteristiche soggettive del paziente.

L’approccio a tre gradini, secondo l'OMS, andrebbe inserito in una strategia complessiva che comprenda anche terapie non farmacologiche (anestesiologiche, oncologiche, radioterapiche, fisiatriche, psico-sociali e spirituali).


L'uso degli analgesici oppioidi per il dolore cronico negli ultimi 10 anni sta diventando a livello mondiale sempre più diffuso.

Vi sono studi randomizzati e controllati che dimostrano l'efficacia analgesica e la tollerabilità, anche in terapia cronica degli oppioidi, in particolare nei dolori artrosici gravi e in alcuni tipi di dolore neuropatico legati a patologie del sistema nervoso periferico.

Non del tutto definitive sono tuttavia le conoscenze circa gli effetti collaterali e la tossicità a lungo termine degli oppioidi nei pazienti con malattie croniche degenerative a lunga sopravvivenza (in particolare riguardo gli effetti sedativi, le funzioni cognitive e gli effetti sul sistema immunitario).

1. Sbadiglio0 = assente1 = ≥ 1 sbadiglio

2. Rinorrea0 = < 3 sniffi1 = ≥ 3 sniffi

3. Piloerezione (osservare braccio)0 = assente1 = presente

4. Sudorazione0 = assente1 = presente

5. Lacrimazione0 = assente1 = presente

6. Tremore0 = assente1 = presente

7. Midriasi0 = assente1 = presente

8. Vampate di caldo – Brividi0 = assente1 = tremore

9. Irrequietezza0 = assente1 = cambi frequenti di posizione

10. Vomito0 = assente1 = presente

11. Spasmi muscolari0 = assente1 = presente

12. Crampi addominali0 = assente1 = presente

13. Ansia0 = assente1 = lieve-severa

TOTALE

OB

JEC

TIV

E W

ITH

DR

AW

AL

SCA

LE


Management of cancer pain: ESMO Clinical Recommendations

treatment of mild pain (WHO step I analgesics)

treatment of moderate pain (WHO step II analgesics)

treatment of severe pain (WHO step III analgesics)

Annals of Oncology 20:170–173, 2009







Mild pain (NRS: 1–4) is tre

ated with non-opioid analgesics

such as acetaminophen/paracetamol or a non-steroidal

antiinflammatory drug (NSAID)







Patients with moderate pain (NRS: 5–7) have been treated

with a combination product containing acetaminophen,

aspirin or an NSAID plus a weak im

mediate release opioid

such as codeine, dihydrocodeine, tramadol or

propoxyphene or a strong opioid at low doses such as

morphine or oxycodone.







Morphine is most c

ommonly used in severe pain (N

RS: 8–

10). Oral administr

ation is the preferre

d route. If

given

parenterally,the equivalent d

ose is one-th

ird of th

e oral

medication.


Oppioidi a lungo termine nel dolore cronico non neoplastico Gli studi in letteratura sono pochi; L’evidenza è debole; Una documentazione d’efficacia per la

risoluzione del dolore e il miglioramento dello status funzionale esiste solo per il tramadolo

Pain Physician 2011; 14:133-156

Considerare la pratica clinica basata sull’opinione degli Esperti


Precauzioni universali e approcci multimodali La vigilanza e le frequenti interazioni possono

in alcuni casi essere inadeguate alla prevenzione di comportamenti problematici;

Le strategie farmacologiche atte a limitare condizioni d’abuso devono essere prese in considerazione

Pain Med 2011

Considerare approcci multimodali e usare la massima cautela in contesti di dolore cronico con disordini da sostanze d’abuso


Qualora la terapia del dolore attuata non sia efficace, è indispensabile il coinvolgimento dell’Algologo, essenziale per l’inquadramento diagnostico e una buona riuscita del progetto terapeutico

Non esiste un paziente con una farmacocinetica degli oppioidi uguale ad un altro ed anche il fenomeno della Tolleranza, e gli stessi effetti indesiderati si possono manifestare in modo diverso.

Utile è il supporto di centri specialisti per condividere l’uso di oppioidi ad alte dosi specie quando si renda necessaria la pratica di “rotazione oppioide “

Alcune tecniche invasive che possono ridurre o abolire il dolore, sono applicabili nel malato con dolore cronico. Si utilizzano nelle sindromi dolorose croniche non rispondenti alle terapie farmacologiche

Algologo

La Regione Emilia-Romagna ha individuato specifici requisiti di accreditamento a complessità crescente, per Ambulatori e Centri HUB(strutture di terapia del dolore).


Low back pain Ernia discale operata dove permane dolore Radicolopatie Dolori post-traumatici della colonna

vertebrale Dolori da artrosi della colonna vertebrale Ulcere trofiche agli arti inferiori di origine

vascolare o diabetica Arto fantasma. Arteriopatia obliterante

Le tecniche invasive: principali indicazioni

Alcune tecniche invasive che possono ridurre o abolire il dolore, sono applicabili nel malato con dolore cronico. Si utilizzano nelle sindromi dolorose croniche non rispondenti alle terapie farmacologiche e vengono indicate dagli specialisti algologi che valutano rischi e benefici in rapporto alle condizioni generali del paziente


Le strategie non farmacologiche:i metodi d’associazione

Si tratta di interventi di natura fisica (es. esercizio) o comportamentale (es. tecniche di auto-aiuto), che per lo più richiedono la consapevole ed attiva partecipazione del paziente al programma terapeutico.

In genere affiancano la terapia farmacologica e ne potenziano gli effetti; talvolta consentono di ridurre la posologia dei farmaci o la frequenza di assunzione. Alleviano lo stress che accompagna il dolore stesso e aiutano il paziente a recuperare la capacità di controllo nella vita di relazione.

Alcune di queste modalità (distrazione, rilassamento, immaginazione-visualizzazione) sono in grado di distogliere l’attenzione del paziente, determinando la rottura del circolo vizioso dolore ansia-tensione.

Il coinvolgimento attivo del paziente aiuta a rafforzare l’autostima, il senso di fiducia nei trattamenti e il controllo sul dolore.

Numerosi interventi non farmacologici si sono dimostrati efficaci, da soli o in associazione a quelli farmacologici, nel trattamento del dolore cronico, soprattutto dell’anziano e dovrebbero far parte dell’approccio multidisciplinare alla terapia del dolore

Interventi non farmacologici


I metodi clinico-psicologici

Per alleviare il dolore è necessario ridurre la tensione muscolare, distogliere l’attenzione e intervenire sulla depressione.

L’intervento psicologico deve prendere in considerazione anche le specifiche emozioni correlate al dolore: tristezza, rabbia, preoccupazione, senso di vulnerabilità e senso di precarietà esistenziale.

Gli interventi psicologici sono efficaci sul trattamento del dolore sia acuto sia cronico in tutte le sue manifestazioni (dolore da cancro, muscolo-scheletrico, miofasciale, artrite reumatoide, osteoartrosi, fibromialgia, emicrania e cefalea, ecc.), come pure nella riduzione della disabilità, dell’ansia, della depressione, dei disturbi psicosomatici, dell’assunzione di farmaci e nell’aumento della compliance alle cure

Turner 1982, Vlaeyen 2005, Turk 2008, Eccleston 2009

1)Interventi di sostegno esistenziale 2) Terapia cognitivo-comportamentale (CBT) 3) Biofeedback4) Ipnosi5) Visualizzazione attraverso immagini 6) Tecniche di rilassamento

Interventi psicologici maggiormente efficaci:


1. una diffusa cultura della valutazione e gestione del dolore come competenza di base in tutti i professionisti (medici, infermieri, operatori sociosanitari, psicologi);

2. livelli di competenza più specialistici/avanzati in alcuni professionisti;

3. un approccio clinico integrato e lo sviluppo di relazioni tra équipes assistenziali, malato e contesto familiare, in ogni fase del processo diagnostico, terapeutico e assistenziale.

La formazione deve coinvolgere il personale sanitario delle equipe assistenziali e toccare tutti i punti della rete.

La formazione dei professionisti, oltre agli aspetti clinico terapeutici deve prestare attenzione alle criticità anche di tipo relazionale ed emozionale che possono interferire con l’adesione al programma terapeutico.

La formazione deve essere finalizzata a promuovere:

Comunicazione e Formazione

Riflessioni su interventi farmacologici e non farmacologici

• Numerosi interventi non farmacologici si sono dimostrati efficaci, da soli o in associazione a quelli farmacologici, nel trattamento del dolore cronico, soprattutto dell’anziano.

• In genere affiancano la terapia farmacologica e ne potenziano gli effetti; talvolta consentono di ridurre la posologia dei farmaci o la frequenza di assunzione.

• Alleviano lo stress che accompagna il dolore stesso e aiutano il paziente a recuperare la capacità di controllo nella vita di relazione.


• Le strategie non farmacologiche del controllo del dolore possono essere subordinate a quelle farmacologiche solo quando la strategia esistenziale complessiva di chi soffre è una strategia biologica che riconosce nel controllo del dolore un fine in sè.

• In tutti quei casi in cui la strategia del controllo del dolore è un mezzo al fine di realizzare una strategia esistenziale non biologica, non è corretto subordinare le strategie non farmacologiche del controllo del dolore a quelle farmacologiche.

• In altre parole, non possiamo chiedere a chi soffre di rinunciare alle modalità “non scientifiche” di controllo del dolore. La formazione dei professionisti, oltre agli aspetti clinico terapeutici, deve prestare attenzione alle criticità anche di tipo relazionale ed emozionale che possono condizionare l’adesione al programma terapeutico.


“il copricapo a imbuto è simbolo di stupidità: il dotto crede di sapere, ma alla fine forse è più ignorante del folle che deve curare ”

Hieronymus Bosch , 1480

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