FORMAZIONE MANAGERIALE PER

LA DIRIGENZA DEL SISTEMA SANITARIO

Regione Puglia – Age.Na.S

Modulo - Pianificazione Strategica e gestione dell’offerta Bari, 19 ottobre 2013

Il sistema di Accreditamento (2 – In Italia)

Prof. Francesco Di Stanislao

Università Politecnica delle Marche – Esperto Age.Na.S.

D.Lgs. n. 502/1992 Art. 8, comma 7 …le regioni e le unità' sanitarie locali adottano i provvedimenti necessari per la instaurazione dei nuovi rapporti previsti dal presente decreto

Art. 8, comma 7 …le regioni e le unità' sanitarie locali per quanto di propria competenza adottano i provvedimenti necessari per la instaurazione dei nuovi rapporti previsti dal presente decreto fondati sul criterio dell'accreditamento delle istituzioni, sulla modalità' di pagamento a prestazione e sull'adozione del sistema di verifica e revisione della qualità' delle attività' svolte e delle prestazioni erogate

D.Lgs. n. 517/1993

Legge n. 724/1994 Art. 6, comma 6 “accreditamento transitorio” delle strutture già convenzionate alla data del 1° gennaio 1993, che accettino il sistema della remunerazione a prestazione.

Questo sistema previsto esclusivamente per gli anni 1995-1996 si è, tuttavia, protratto nel tempo nella maggior parte delle Regioni, per concludersi definitivamente solo nel 2008.

“E’ una operazione da parte di una autorità o Istituzione (nella specie Regione), con la quale si riconosce il possesso da parte di un soggetto o di un organismo, di prescritti specifici requisiti (c.d. standard di qualificazione) e si risolve, come nella fattispecie, in iscrizione in elenco, da cui possono attingere per l'utilizzazione altri soggetti (assistiti - utenti delle prestazioni sanitarie)".

Corte Costituzionale, sentenza n. 416/95

Definizione di Accreditamento

DPR 14 gennaio 1997 - Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di

Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private

Contiene i requisiti minimi, per l’esercizio delle attività sanitarie distinti in: - strutturali - organizzativi - tecnologici

Riconosce alle Regioni la competenza a: • definire procedure, modalità e tempi di verifica, soggetti verificatori, durata dell’autorizzazione;

• determinare gli standard di qualità che costituiscono requisiti ULTERIORI per l'accreditamento di strutture pubbliche e private in possesso dei requisiti minimi per l’autorizzazione.

D.Lgs 229/99 “Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della L. 30 novembre 1998, n. 419”.

A) Entro centottanta giorni l’emanazione di un atto di indirizzo e coordinamento per definire i criteri generali uniformi su

•la definizione dei requisiti ulteriori •la valutazione della rispondenza delle strutture al fabbisogno e alla funzionalità della programmazione regionale •le procedure e i termini per l’accreditamento

Tempi serrati di adempimenti

B) Entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore dell’atto di indirizzo e coordinamento le regioni definiscono i requisiti per l’accreditamento nonché il procedimento per la loro verifica

C) Entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore dell’atto di indirizzo e coordinamento le regioni avviano il processo di accreditamento delle strutture temporaneamente accreditate

LE NORME E I MANUALI NELLE REGIONI

LEGGE FINANZIARIA 2007

Per le strutture sanitarie private termine finale accreditamento transitorio ex

legge 724/94 al 1° gennaio 2008

Limitatamente al biennio 2008-2009, una fase intermedia di accreditamento

provvisorio ex art. 8-quater, comma 7, del D.Lgs. n. 502/92 e ss.mm.ii da concludersi con il passaggio all’accreditamento istituzionale definitivo entro il 1° gennaio 2010.

Nel 2009 il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, in accordo con il Tavolo Tecnico degli Assessori alla Sanità delle Regioni/P.A., incarica l’Age.Na.S. di realizzare un’indagine per rilevare lo stato di implementazione del percorso di accreditamento

SANITARIESOCIO -

SANITARIETOTALE

maggio 200945.4%

(su 7.114)

32.0% (su 6261)

39.1% (su 13.375)

Mese/anno

riferimento

indagine

Strutture PRIVATE

Stato ACCREDITAMENTO

DEFINITIVO

Articolo 7 (Accreditamento e remunerazione) 1. Si conviene, nel rispetto degli obiettivi programmati di finanza pubblica, di stipulare un'intesa ai sensi dell'art. 8, comma 6, della legge n. 131 del 2003 in sede di Conferenza Stato-Regioni finalizzata a promuovere una revisione normativa in materia di accreditamento e di remunerazione delle prestazioni sanitarie 2. Si conviene sulla necessità di prorogare al 31 dicembre 2010 il termine entro il quale concludere il processo per l'accreditamento definitivo delle strutture private operanti per conto del Servizio sanitario nazionale.

Patto per la Salute 2010-2012 - (3 dicembre 2009)

.. sempre nel 2009 ->

Healthcare accreditation programmes in Europe, 2009

Annotated summary of responses to a web-based survey

Survey design and analysis: Charles Shaw Questionnaire design: Basia Kutryba, Krakow; Sinisa Stevic,

Banja Luka Web-design: Andrzej Warunek. Michal Bedlicki, Krakow

Accreditation programmes in Europe, 2009

C. SHAW et al. - Sustainable healthcare accreditation: messages from Europe in 2009 - Int J Quality in Health Care 2010; 22: 341–350

Albania Albanian Accreditation Programme

Bosnia FBiH Accreditation programme for health institutions and Family medicine teams

Bosnia RS Agency for Accreditation and Health Care Quality Improvement of Republika Srpska

Bulgaria Ordinance N 18 / 20.06.2005 for criteria, indicators and methodology for accreditation of HC establishments

Czech Rep Spojená akreditační komise

Denmark The Danish Healthcare Quality Programme (DDKM)

Europe Joint Commission International, Europe

Finland Social and Health Quality Service (SHQS)

France Accreditation Program for HCOs Haute Autorité de Santé

Germany Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen KTQ

Hungary Institute for Healthcare Quality Improvement and Hospital Engineering

Ireland Health Information and Quality Authority

Lithuania Accreditation programme for health care institutions (under improvement by the MoH)

Netherlands Netherlands Institute for Accreditation in Health Care

Poland Program Akredytacji (Accreditation Program)

Portugal Programa Nacional de Acreditação em Saúde (still a proposal of name)

Serbia Accreditation of health care institutions

Spain FADA-JCI

Switzerland sanaCERT Suisse

Turkey UHAD Hospital Accreditation program

UK CHKS Accreditation

... this excluded the regional programmes such as in Spain and Italy.

ANALISI DELLE DIMENSIONI DELLA QUALITA’ PRESENTI NEI PROGRAMMI DI ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE DELLE REGIONI ITALIANE - Agosto, 2009

Liguria Lombardia Friuli-Venezia Giulia Veneto Abruzzo Emilia-Romagna Toscana Lazio Marche Campania Puglia Sicilia

Regione Abruzzo - Dott.ssa Elisabetta Comparetti, Dott. Rossano Di Luzio

Regione Basilicata - Dott.ssa Rocchina Giacoia

Regione Calabria - Dott.ssa Daniela Greco, Dott. Salvatore Lo Presti Regione Campania - Dott.ssa Maria Messina

Regione Emilia-Romagna - Dott.ssa Renata Cinotti, Dott. Pier Luigi La Porta

Regione Friuli Venezia Giulia - Dott. Rosario Blanco

Regione Lazio - Dott.ssa Miriam Cipriani, Dott.ssa Sabrina Verdicchio

Regione Liguria - Dott. Luigi Tomei Regione Lombardia - Dott. Franco Milani, Dott.ssa Nadia Da Re

Regione Marche - Dott. Sandro Oddi Regione Molise - Dott.ssa Sandra Scarlatelli Regione Piemonte - Dott.ssa Margherita Burchio

Regione Puglia - Dott. Ambrogio Aquilino, Dott.ssa Francesca Avolio, Dott.ssa Lucia Buonamico

Regione Sardegna - Geom. Dario Paulis Regione Sicilia - Arch. Maria Francesca Currò, Dott Lorenzo Maniaci Regione Toscana - Dott.ssa Manuela Fioretti, Dott.ssa Luciana Galeotti Regione Umbria - Dott. Antonio Perelli, Dott.ssa Elisa Ciocia, Dott.ssa Linda Richieri Regione Valle D’Aosta - Dott.ssa Sabrina Ghidoni Regione Veneto - Dott.ssa Cinzia Bon, Dott. Evelino Perri P.A. Bolzano -Dott. Horand Meier P.A. Trento - Dott.ssa Anna Maria Trenti, Dott. Luciano Pontaldi Ministero della Salute

Dott. Filippo Palumbo - Dott. Francesco Bevere Dott. Alessandro Ghirardini - Dott.ssa Susanna Ciampalini Dott. Claudio Seraschi Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali Dott. Fulvio Moirano -Dott.ssa Maria Donata Bellentani - Dott. Giovanni Caracci - Prof. Francesco Di Stanislao Dott.ssa Chiara Ciampichetti - Dott.ssa Antonietta Gangale

.. core comune di criteri/requisiti/evidenze ?? Why not ??

SANITARIESOCIO -

SANITARIETOTALE

n.r. n.r. n.r.

n.r. n.r. n.r.

39.9% (su 6.888)

62.6% (su 2.693)

46.3% (su 9.581)

41.2% (su 6.706)

74.9% (su 2.925)

51.4% (su 9.631)

AUTORIZZAZIONE DEFINITIVA

strutture PUBBLICHE

SANITARIESOCIO -

SANITARIETOTALE SANITARIE

SOCIO -

SANITARIETOTALE

maggio 200945.4%

(su 7.114)

32.0% (su 6261)

39.1% (su 13.375)

n.r. n.r. n.r.

maggio 201055.7%

(su 6.747)

52.5% (su 6.477)

54.1% (su 13.224)

n.r. n.r. n.r.

ottobre 2010 n.r.14.8%

(su 6.818)

33.6% (su 2.643)

20.1% (su 9.461)

maggio 201272.0%

(su 5.447-

18 Regioni)

15.5% (su 6.645)

45.0% (su 2.711)

24.1% (su 9.356)

Strutture PRIVATEMese/anno

riferimento

indagine

Stato ACCREDITAMENTO DEFINITIVO

Strutture PUBBLICHE

14

Aspetti positivi

21 o meglio 14 anni di esperienza non sono

molti per la messa a punto di sistemi complessi (USA, 1918; Canada, 1953; Australia, 1974; Catalogna

1980)

enorme patrimonio culturale ed operativo (le migliaia di operatori

coinvolti nella stesura dei requisiti e “formati” alla funzione di

verificatori) per la diffusione nel sistema sanitario delle logiche e

procedure del Miglioramento Continuo della Qualità, attenuando la

dimensione dell’approccio burocratico “meccanico”.

progressiva messa in crisi dell’autoreferenzialità delle

organizzazioni (e dei professionisti) molto accentuata nel mondo

della sanità e progressivo avvio della cultura della trasparenza e

dell’accountability;

sperimentazione di modelli di accreditamento volontario professionale tra

pari (“Visitatie”) da parte di molte discipline finalizzate alla promozione della

qualità dell’assistenza sanitaria

sperimentazione in diverse regioni di modelli internazionali di certificazione

(ISO - International Organization for Standardization – Norme 9001, 9004,

Vision 2000) e di accreditamento ( JCAHO – Joint Commission on

Accreditation of Healthcare Organizations; CCAH-Canadian Council of

Accretidation; EFQM - European Foundation for Quality Management) che

hanno già comportato una rilettura di modelli regionali di accreditamento

sperimentazione sul campo dei percorsi di accreditamento che hanno

permesso di evidenziare punti di criticità (es.: tipologia dei requisiti,

tempi di attuazione; risorse da impiegare) che le Regioni stanno

affrontando per rendere i sistemi più essenziali e gestibili

Necessità sia in ambito nazionale sia regionale, di una condivisione degli elementi costitutivi dei sistemi di autorizzazione e/o accreditamento, anche in considerazione dei recenti indirizzi europei (Direttiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 9 marzo 2011- concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera), volti a promuovere meccanismi di cooperazione tra gli Stati membri per garantire l'accesso ad un’assistenza sanitaria sicura e di qualità nell’ambito dell’Unione Europea

Tavolo di lavoro costituito da rappresentanti del Ministero della Salute , dell’Age.na.s, delle Regioni e Province Autonome.

ACCREDITAMENTO CRITERI/REQUISITI

DI QUALITA’

SISTEMA GESTIONE DELLE STRUTTURE SANITARIE

APPROPRIATEZZA CLINICA E SICUREZZA

PROCESSI DI MIGLIORAMENTO ED INNOVAZIONE

COMPETENZE DEL PERSONALE

ASPETTI STRUTTURALI

PRESTAZIONI E SERVIZI

EFFICIENT

ACCESSIBLE

SAFE

SAFE

EFFECTIVE

EFFECTIVE

EFFECTIVE

EQUITABLE

ACCEPTABLE/

PATIENT-

CENTERED

COMUNICAZIONE

UMANIZZAZIONE

Numero

RequisitiAZIENDALE DIPARTIMENTI

1° Criterio - Attuazione di un sistema di gestione delle

Strutture sanitarie 6

2° Criterio - Prestazioni e Servizi 5

3° Criterio - Aspetti Strutturali 2

4° Criterio - Competenze del Personale 2

5° Criterio - Comunicazione 5

6° Criterio - Appropriatezza clinica e sicurezza 4

7° Criterio - Processi di miglioramento ed innovazione 3

8° Criterio - Umanizzazione e Personalizzazione 1

TOTALE 28

Ogni Regione e Provincia Autonoma dovrà documentare

che nel proprio sistema di autorizzazione e/o

accreditamento siano presenti requisiti a livello

22

CRITERI REQUISITI EVIDENZE

1° Criterio - Attuazione di un sistema di gestione delle

Strutture sanitarie 6 25

2° Criterio - Prestazioni e Servizi 5 27

3° Criterio - Aspetti Strutturali 2 10

4° Criterio - Competenze del Personale 2 10

5° Criterio - Comunicazione 5 23

6° Criterio - Appropriatezza clinica e sicurezza 4 18

7° Criterio/fattore di qualità - Processi di miglioramento

ed innovazione3 6

8° Criterio/fattore di qualità - Umanizzazione 1 4

28 123

Requisito 1.1. - modalità di pianificazione, programmazione e

organizzazione delle attività di assistenza e di supporto;

Requisito 1.2. - programmi per lo sviluppo di reti assistenziali;

Requisito 1.3.     definizione delle responsabilità;

Requisito 1.4.     modalità e strumenti di gestione delle informazioni

(sistemi informativi, dati);

Requisito 1.5.     modalità e strumenti di valutazione della qualità

dei servizi;

Requisito 1.6.     modalità di prevenzione e gestione dei disservizi.

Requisito 2.1: tipologia delle prestazioni e dei servizi erogati;

Requisito 2.2: eleggibilità e presa in carico dei pazienti;

Requisito 2.3: continuità assistenziale;

Requisito 2.4: monitoraggio e valutazione;

Requisito 2.5: modalità di gestione della documentazione sanitaria

Requisito 3.1. l’idoneità all’uso delle strutture; Requisito 3.2. la gestione e manutenzione delle attrezzature. Requisito 4.1. la programmazione e la verifica della formazione

necessaria e specifica;

Requisito 4.2. l’inserimento e l’addestramento di nuovo personale.

Requisito 5.1. le modalità di comunicazione interna alla struttura

che favoriscano la partecipazione degli operatori;

Requisito 5.2. le modalità di valutazione della relazione tra il

personale e l’organizzazione (contesto organizzativo) attraverso

l’analisi del clima organizzativo/soddisfazione degli operatori;

Requisito 5.3. le modalità e i contenuti delle informazioni da fornire

ai pazienti e ai caregiver;

Requisito 5.4. le modalità di coinvolgimento dei pazienti nelle

scelte clinico-assistenziali e le modalità di coinvolgimento dei

pazienti e dei caregiver;

Requisito 5.5. -le modalità di ascolto dei pazienti.

Requisito 6.1. approccio alla pratica clinica secondo evidenze;

Requisito 6.2.promozione della sicurezza e gestione dei rischi;

Requisito 6.3. programma per la gestione del rischio clinico e

modalità di gestione degli eventi avversi.

Requisito 6.4. Strategie sistematiche di comunicazione, formazione

e sviluppo di competenze.

Requisito 7.1. progetti di miglioramento;

Requisito 7.2. applicazione di modalità di valutazione delle

tecnologie in uso o da acquisirsi;

Requisito 7.3. adozione di iniziative di innovazione tecnico-

professionale e organizzativa.

8° Criterio: Umanizzazione e

Personalizzazione

Requisito 8.1. Programmi per la umanizzazione e personalizzazione

dell’assistenza

1° Criterio - Attuazione di un sistema di

gestione delle Strutture sanitarie

2° Criterio - Prestazioni e Servizi

3° Criterio - Aspetti Strutturali

4° Criterio - Competenze del Personale

5° Criterio - Comunicazione

6° Criterio - Appropriatezza clinica e

sicurezza

7° Criterio - Processi di miglioramento

ed innovazione

·         l’attività assistenziali-organizzative orientate all’accoglienza di pazienti considerando le diverse

esigenze relative all’età, al genere e a particolari condizioni di salute e di fragilità fisica e psicologica

e tenendo conto delle specificità religiose, etniche e linguistiche; (es: bambino in ospedale, in

assistenza domiciliare e residenziale; percorso nascita; assistenza agli anziani; supporto psicologico in

situazioni specifiche quali oncologia, trapianti, malati terminali, donne che hanno subito violenza;

ampliamento degli orari di visita e permanenza dei familiari nelle terapie intensive; ampliamento

degli orari di visita nelle strutture residenziali/ospedaliere; assistenza sanitaria e multiculturalità;

adeguamento degli orari dell’organizzazione sanitaria ai ritmi fisiologici della persona.

·         la presenza di un programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari,

pazienti e loro familiari che preveda la formazione degli operatori sanitari alle abilità procedurali di

counselling (empatia, congruenza, accettazione incondizionata, comunicazione di “cattive notizie”);

·         l’adozione di modalità di lavoro secondo le logiche dell’équipe multidisciplinare e la partecipazione

del paziente al processo assistenziale come esperto della propria situazione;

·         la presenza di procedure per l’accesso agevolato alle prestazioni assistenziali, semplificando gli

adempimenti amministrativi ed assicurando un'informazione tempestiva e trasparente, con particolare

riferimento all’accesso alla documentazione sanitaria entro tempi predefiniti;

·         la presenza di specifici requisiti riguardanti il confort delle aree di degenza, delle aree dedicate al

personale e delle aree di attesa per accompagnatori e visitatori. (:spazi collettivi adeguati ai posti

letto; spazi dedicati per il colloquio riservato tra il personale sanitario e il paziente/parenti;servizi di

ristorazione e di conforto; presenza di aree verdi; confort degli spazi in termini di temperatura, luce,

rumore, ventilazione, colori e arredo; utilizzo dei colori nei percorsi di accesso alle strutture;

promozione e sviluppo del modello ergonomico delle camere di degenza).

Requisito 8.1. Programmi per la

umanizzazione e personalizzazione

dell’assistenza

8° Criterio:

Umanizzazione e

Personalizzazione

·         la presenza del Piano Strategico aziendale, che contenga obiettivi basati sull’analisi dei bisogni e/o

della domanda di servizi/prestazioni sanitarie;

·         la presenza del piano annuale delle attività (obiettivi di budget, di attività, di qualità) per ciascuna

articolazione organizzativa di assistenza e di supporto;

·         la presenza di procedure e indicatori per la verifica degli obiettivi definiti nei piani annuali.

·         la realizzazione di reti assistenziali per la gestione dei pazienti in condizioni di emergenza (traumi,

ictus, infarto, ecc.)

·         la realizzazione di reti assistenziali che contemplino l’integrazione tra ospedale e territorio

(residenzialità, semiresidenzialità, domiciliarità) e promozione di modelli di continuità garantendo

costante e reciproca comunicazione e sviluppando specifici percorsi assistenziali in grado di garantire

la continuità assistenziale per i pazienti anche in collegamento con le strutture socio-sanitarie;

·         la realizzazione di reti di cure palliative e di terapia del dolore per il paziente adulto e pediatrico in

attuazione della legge 15 marzo 2010 n. 38 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e

alla terapia del dolore”;

·         la partecipazione a programmi di realizzazione di reti tra centri regionali, nazionali ed

internazionali.

·         la presenza nell’azienda di documenti che descrivano i processi e le relative responsabilità clinico-

organizzative, contenenti anche le indicazioni per la valutazione dei dirigenti;

·         la presenza di una documentabile attività di rivalutazione dell'organizzazione, delle responsabilità e

del sistema di delega da effettuare periodicamente ed ogni qualvolta si presenti un cambiamento

significativo nell'organizzazione e nell'erogazione dei servizi della struttura.

·         la presenza nelle strutture sanitarie di sistemi informativi che consentano la tracciatura dei dati

sanitari e forniscano il supporto alle attività di pianificazione e controllo che tengano conto anche del

debito informativo verso il Ministero della Salute (NSIS). Tali sistemi devono garantire sicurezza

nell’accesso e nella tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla

legislazione e alla normativa vigente in materia;

·         la presenza di un sistema che garantisca la trasparenza e l’aggiornamento sistematico delle liste di

attesa;

·         la presenza di un sistema che garantisca informazioni tempestive e trasparenti sulle prenotazioni

delle prestazioni sanitari;

·         la formalizzazione e messa in atto di attività per la valutazione della qualità delle informazioni e dei

dati in termini di affidabilità, accuratezza e validità sia per quelli provenienti da fonti interne che per

quelli provenienti da fonti esterne.

la presenza, formalizzazione e messa in atto di un programma e di procedure (strumenti, modalità e

tempi per la valutazione) per la valutazione di qualità delle prestazioni e dei servizi all’interno dei

dipartimenti/articolazioni organizzative che includa la definizione di standard di prodotto/percorso

organizzativo e dei relativi indicatori di valutazione (volumi, appropriatezza, esiti);

l’assegnazione da parte della Direzione delle responsabilità relative alla valutazione delle prestazioni e

dei servizi;

l’impiego di strumenti di valutazione scientificamente riconosciuti quali audit clinico, misurazione di

aderenza alle linee guida, verifiche specifiche quali controlli di qualità e verifiche esterne di qualità,

mortality & morbidity review ;

la documentazione delle attività di valutazione;

l’esistenza di procedure per la comunicazione dei risultati delle valutazioni ai livelli adeguati ed il

confronto con le parti interessate (es: diffusione di report sulla qualità dei servizi erogati, sia

all’interno della struttura sia all’esterno e in particolare all’utenza;

la partecipazione del personale allo svolgimento delle attività di valutazione;

l’utilizzo dei dati derivanti dalla valutazione delle prestazioni e dei servizi per il miglioramento delle

performance.

le procedure per la raccolta, la tracciabilità dei disservizi e la predisposizione dei relativi piani di

miglioramento;

l’utilizzo dei dati derivanti dall’analisi dei disservizi per il miglioramento della qualità dei processi sulla

base delle criticità riscontrate;

il monitoraggio delle azioni di miglioramento;

la procedura di comunicazione esterna formulata anche sulla base delle indicazioni che derivano dalle

segnalazioni e dai reclami dei cittadini;

l’attività di analisi dei principali processi per l'individuazione delle fasi nelle quali è possibile che si

verifichino disservizi (ad es. errori, ritardi, incomprensioni tra operatore e utente).

Requisito 1.1. - modalità di pianificazione,

programmazione e organizzazione delle

attività di assistenza e di supporto;

Requisito 1.2. - programmi per lo sviluppo

di reti assistenziali;

Requisito 1.3.     definizione delle

responsabilità;

Requisito 1.4.     modalità e strumenti di

gestione delle informazioni (sistemi

informativi, dati);

Requisito 1.5.     modalità e strumenti di

valutazione della qualità dei servizi;

Requisito 1.6.     modalità di prevenzione e

gestione dei disservizi.

1° Criterio -

Attuazione di un

sistema di gestione

delle Strutture

sanitarie

SOTTOGRUPPI DI LAVORO a) definizione delle modalità e dei tempi di adeguamento, da parte delle Regioni e delle province autonome, ai contenuti dell’Intesa del 20 dicembre (articolo 1, comma 2, lett. a); b) elaborazione dei criteri per il funzionamento degli organismi accreditanti (articolo 1, comma 2, lett. f), c) creazione dell’elenco nazionale di auditor/valutatori di cui all’articolo 2. d) ricognizione degli atti regionali approvati negli ultimi anni

T.R.AC. – TAVOLO REVISIONE ACCREDITAMENTO

PRIORITA’ - TEMPI DI ADEGUAMENTO requisiti (28)/evidenze (127)

ENTRO 2013 1

ENTRO 2014 2

ENTRO METÀ 2015 3

ENTRO 2015 4

1,34

1,34

1,40

1,81

1,89

2,15

2,16

2,30

2,32

2,39

2,46

2,52

2,89

3,01

3,59

Le medie regionali (in ordine crescente)

Hanno finora risposto

15 regioni/PA su 21 (71%) • Nord- Ovest, Nord-Est, Isole -> Tutte • Centro -> 50% • Sud -> 33%

Discreta disomogeneità

Difficoltà (piani di rientro)

.. necessità di

supporto

EvidenzaMedia 15

regioni

presenza del Piano Strategico, che contenga obiettivi basati sull’analisi dei bisogni e/o della

domanda di servizi/prestazioni sanitarie;1,30

presenza del piano annuale delle attività (obiettivi di budget, di attività, di qualità) per ciascuna

articolazione organizzativa di assistenza e di supporto;1,37

predefinizione dei tempi di accesso alla documentazione sanitaria 1,40

presenza di procedure e indicatori per la verifica degli obiettivi definiti nei piani annuali. 1,43

esistenza di un inventario di tutte le attrezzature utilizzate e di una procedura per

l’identificazione delle stesse;1,47

programmi aziendali di formazione che includano periodi di addestramento del personale

coinvolto nell’utilizzo, manutenzione e dismissione di dispositivi medici/apparecchi

elettromedicali e verifica della conoscenza da parte del personale utilizzatore.

1,50

presenza di una documentabile un'attività di rivalutazione dell'organizzazione, delle

responsabilità e del sistema di delega da effettuare periodicamente ed ogni qualvolta si

presenti un cambiamento significativo nell'organizzazione e nell'erogazione dei servizi della

struttura.

1,53

presenza nella struttura sanitaria di documenti che descrivano i processi e le relative

responsabilità clinico-organizzative, contenenti anche le indicazioni per la valutazione dei

dirigenti;

1,53

presenza di un regolamento a garanzia che la documentazione tecnica relativa alle singole

attrezzature, obbligatoriamente fornita al momento dell’acquisto, sia a corredo delle stesse e

resa disponibile alla funzione preposta per la manutenzione;

1,53

procedure per la raccolta, la tracciabilità dei disservizi e la predisposizione dei relativi piani di

miglioramento; 1,60

presenza nelle strutture di una Carta dei servizi che assicuri la piena informazione circa le

modalità erogative, i contenuti e la capacità delle prestazioni di servizio e gli impegni assunti

nei confronti dei pazienti e dei cittadini nonché la presenza di materiale informativo a

disposizione dell’utenza;

1,60

Aziende con presenza della Carta dei Servizi: 83% (217 su 260)

EvidenzaMedia 15

regioni

valutazione dell’efficacia dei programmi di formazione continua,

aggiornamento e addestramento e la valutazione della soddisfazione da

parte del personale e l’eventuale miglioramento degli stessi se necessario;

2,87

valutazione dell’efficacia del sistema di comunicazione interna alla struttura

ed eventuale miglioramento se necessario2,87

valutazione dell’efficacia e dell’appropriatezza delle prestazioni ed

attivazione di programmi di miglioramento se necessario.2,93

realizzazione di reti assistenziali che contemplino l’integrazione tra

ospedale e territorio (residenzialità, semiresidenzialità, domiciliarità) e

promozione di modelli di continuità garantendo costante e reciproca

comunicazione e sviluppando specifici percorsi assistenziali in grado di

garantire la continuità assistenziale per i pazienti anche in collegamento

con le strutture socio-sanitarie;

2,96

identificazione degli interventi di miglioramento della qualità dei percorsi

assistenziali sulla base dei risultati delle analisi effettuate.3,00

Presenza di piani di azione per la risoluzione delle criticità individuate e

utilizzo dei dati del monitoraggio per migliorare il programma di gestione

del rischio ambientale;

3,07

valutazione dell’efficacia dei processi di coinvolgimento e partecipazione

dei pazienti e caregiver ed i miglioramenti degli stessi se necessario.3,10

monitoraggio dell’efficacia dell’intero percorso dell’innovazione-

valutazione-adozione; 3,10

valutazione della qualità del percorso di assistenza, dalla presa in carico

alla dimissione anche tramite audit clinici con identificazione degli

interventi di miglioramento e ritorno delle informazioni a tutti gli operatori

che hanno partecipato alla implementazione del percorso;

3,10

valutazione del percorso di cura da parte dei pazienti e dei familiari; 3,10

INDAGINE 2013

INDAGINE 2013

INDAGINE 2013

Saturation of eligible market Healthcare accreditation programmes in Europe, 2009

1

Criteri per gli organismi accreditanti le organizzazioni sanitarie

CRITERIO 1

GOVERNO DELL'ORGANISMO ACCREDITANTE E DIREZIONE STRATEGICA

1.1. La mission, i valori, la vision.

1.2. La Progettazione operativa

1.3. Il Programma di accreditamento

1.4. La leadership

1.5. Il governo efficace

STANDARD 2

L’ORGANIZZAZIONE E LA GESTIONE DELLE PRESTAZIONI

2.1. L’interfaccia fra Regione e organismo accreditante

2.1. Il Sistema Qualità

2.2. Le politiche e le procedure

2.4 Le relazioni con le organizzazioni sanitarie

STANDARD 3

LA GESTIONE DELLE RISORSE UMANE 3.1. La programmazione delle risorse umane

3.2. Il reclutamento, la selezione ed il conferimento degli incarichi

3.3. Lo sviluppo del personale

STANDARD 4

SELEZIONE, SVILUPPO E SPIEGAMENTO DEI VISITATORI

4.1. I requisiti dei valutatori

4.2. La scelta dei visitatori

4.2 Il training d’introduzione

4.3. Mantenimento e miglioramento delle competenze: Training, supporto e sviluppo

4.4. Il feedback sulle prestazioni

4.6. Le credenziali e gli scopi della competenza

STANDARD 5

LA GESTIONE DELLE INFORMAZIONI

5.1 Programmazione delle informazioni

STANDARD 6

LA GESTIONE DELLE VERIFICHE 6.1 Le procedure di verifica

6.2 L’entrata in un programma di accreditamento

6.3 Programmare la visita

6.4 L’attivazione delle visite di verifica

6.5 Dopo la visita e per chiudere…