IL SISTEMA CLASSIFICATIVO RUG IL SISTEMA CLASSIFICATIVO RUG NELL’ESPERIENZA ITALIANANELL’ESPERIENZA ITALIANA

Specializzanda Dott.ssa Ivana RUFFO TARZIA

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETIUNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVASCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA

Direttore: Prof. Ferdinando RomanoDirettore: Prof. Ferdinando Romano

RelatoreProf. Ferdinando ROMANO

Anno Accademico 2002/2003

IL SISTEMA CLASSIFICATIVO DEI RUGSIL SISTEMA CLASSIFICATIVO DEI RUGS

• Strumento di definizione del case-mix assistenziale delle strutture residenziali che opera attraverso la classificazione dei pazienti in gruppi a diverso assorbimento di risorse.

• Può essere utilizzato come sistema di riferimento per la remunerazione delle strutture residenziali.

PANORAMA ITALIANO DELLE RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI

DisomogeneitàDisomogeneità - - nella distribuzione regionale delle strutture - nel tipo di assistenza prestata

CarenzaCarenza - - posti letto previsti: 6% soggetti età > 65 aa (2% RSA)

pari a 600.000 - posti letto presenti: 220.000 in case di riposo

87.000 RSA

SISTEMA DI REMUNERAZIONE DELLE RSA

Le residenze sanitarie extraospedaliere vengono remunerate a giornata di degenza, limitatamente alla

sola componente di attività sanitaria.

- mancanza di equità nell’accesso alle cure- mancanza di stimolo al miglioramento dell’efficacia e della qualità- difficoltà nella valutazione dell’appropriatezza dell’assistenza prestata

EFFETTI POSITIVI DELL’INTRODUZIONE DI UN SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE

DELLA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE

• Definizione livelli di accreditamento

• Determinazione standard assistenziali

• Monitoraggio piani di assistenza individuale

• Determinazione sistema remunerazione più equo

• Studi epidemiologici

• Valutazioni comparative

• Programmazione sanitaria ed economica

Sistemi di classificazione della complessità assistenziale nel post-acuto

valutazione RUG CMAR RCS SNAP ARCS AGGIR SOSIA

Adl X X X X X X X

Continenza X X X X X

Piaghe da decubito

X X X

Comunicazione X X X X X

Disturbi cognitivi

X X X

D.psico-affettivi X X

D.comportament X X X X X

Patologie attive X X X X X

Lavoro infermieristico

X X X X X

Terapie intensive X X X X

Riabilitazione X X

Aspetti socio-economici

X 135

N.items 109 32 22 378 25 10 30-45’

Tempo di compilazione

25-40’ 10-20’ 20’ 120’ 10’ 5’

Calcolo dello staff

X X X X X

Software gestionale

X X X

Nascita e sviluppo del sistema RUG

• Viene sviluppato negli USA da Fries e Cooney negli anni ottanta

• Versione RUG III adottata per il finanziamento delle Nursing Home di molti Stati degli USA dal 1994

• Disponibile in 2 versioni: - 44 gruppi

- 34 gruppi

IL SISTEMA RUG E’ BASATO SU UNA SCHEDA CON 109 ITEMS CHE INDAGA LE CONDIZIONI CLINICHE

E L’AUTONOMIA FUNZIONALE DEI PAZIENTI.

VENGONO IDENTIFICATI 44 GRUPPI A DIVERSA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE SUDDIVISI IN 7

RAGGRUPPAMENTI PRINCIPALI.

Aree di valutazione ed items della scheda RugSEZIONE DESCRIZIONE ITEMS

SEZIONE B Stato cognitivo 3

SEZIONE C Comunicazione 1

SEZIONE E Umore e comportamento 26

SEZIONE G Autonomia 7

SEZIONE H Continenza 2

SEZIONE I Diagnosi di malattia 8

SEZIONE J Condizioni cliniche 7

SEZIONE K Stato nutrizionale 5

SEZIONE M Condizioni della cute 20

SEZIONE N Attività 1

SEZIONE O Farmaci 1

SEZIONE P Trattamenti e terapie speciali 25

SEZIONE T Sezione supplementare 3

Totale 109

Attribuzione del paziente ai raggruppamenti principali

1. REHABILITATION

2. EXTENSIVE SPECIAL CARE

3. SPECIAL CARE

4. CLINICALLY COMPLEX

5. COGNITIVE IMPAIRMENT

6. BEHAVIOUR PROBLEMS

7. REDUCED PHYSICAL FUNCTIONS

44 GRUPPI

VALIDAZIONE DEL SISTEMA RUG IN ITALIAprogetto di ricerca finalizzata del 1996

Obiettivo: verificare la trasferibilità del sistema Rug alle strutture residenziali italiane di assistenza a lungo termine

Campione: 1000 soggetti età >50 aa, privi di malattie psichiatriche, residenti in 11 strutture residenziali ubicate in diverse regioni (Lazio, Marche, Toscana, Veneto)

Requisiti strutture residenziali:

-degenza media >25 gg

-standard minimi definiti di personale

-sistema di contabilità analitica

-disponibilità del personale a registrare i tempi di assistenza

Risultati del progetto di validazione

- Classificazione dei pazienti residenti nei 44 gruppi RUG

- Determinazione dei tempi normalizzati di assistenza totale e specifica per ogni classe Rug

- Definizione di indici di assistenza per gruppo e del case-mix assistenziale

- Definizione dello standard di personale

- 61% della varianza del consumo di risorse umane globali spiegata dai Rug

- Marcate differenze dell’assistenza erogata a stessi gruppi di pazienti in strutture diverse, con proporzionale differenziazione tra i diversi gruppi della stessa struttura

II PROGETTO DI RICERCA FINALIZZATA SULLA APPLICAZIONE DEI RUG

Analisi delle problematiche connesse all’introduzione dei RUGs come sistema di remunerazione per le residenze sanitarie del Sistema Sanitario Italiano.

Obiettivi intermedi:

- Sviluppo software gestione

- Definizione di indicatori per la verifica della qualità di compilazione delle schede Rug

- Definizione di indicatori per la verifica della qualità delle prestazioni erogate

- Redazione di un manuale di accreditamento

- Definizione di un sistema tariffario basato sui costi standard delle centri campione

II PROGETTO DI RICERCA FINALIZZATA SULL’APPLICAZIONE DEI RUG

Obiettivi finali:

• Sperimentazione del sistema di remunerazione basato sul case-mix rilevato dai Rug con rilevazione continua dei costi di produzione e revisione del sistema tariffario provvisorio (270gg)

• Verifiche occasionali sui carichi di lavoro aggiuntivi

• Verifiche occasionali sugli standard di assistenza

• Monitoraggio del coefficiente di incremento dell’indice di case-mix per ciascuna struttura con definizione di valori soglia

Classi di accreditamento modello 1

Tipologia Macro-gruppi RUG

Pazienti ammessi Min. medi assistenza

Peso medio Tariffa media

Unità Speciali •Extensive special care

•Special care

•Tutti

•Fino al 20%

347,92 1,640 213,02

RSA •Special care

•Clinically complex

•Impairment cognition

•Behaviour problems

•Reduced Physical func.

•Fino al 20%

•Tutti

•Tutti

•Tutti

•Fino al 20%

212,32 0,998 112,78

Residenze protette •Impairment cognition

•Behaviour problems

•Reduced physical func.

•Fino al20%

•Fino al 20%

•Tutti

154,60 0,729 76,23

Classi di accreditamento modello 2

Tipologia Macro-gruppi RUG Pazienti ammessi

in. medi assistenza

Peso medioM Tariffa media

Unità speciali •Extensive special care

•Special care

•Tutti

•Fino al 20%

347,92 1,640 213,02

Lungo degenza •Special care

•Clinically complex

•Tutti

•Tutti

274,57 1,294 157,68

RSA •Special care

•Clinically complex

•Impairment cognition

•Behaviour problems

•Reduced Physical func.

•Fino al 20%

•Tutti

•Tutti

•Tutti

•Fino al 20%

212,32 0,998 112,78

Residenze protette

•Impairment cognition

•Behaviour problems

•Reduced physical func.

•Fino al 20%

•Fino al 20%

•Tutti

0,00 0,000 0,00

Costruzione del sistema tariffario

• La tariffa iniziale viene determinata sulla base dei costi storici e dei dati rilevati nel campione

• Vi sono tre componenti di costi:

- costi variabili di assistenza e consumi direttamente imputabili al paziente e dipendenti dal case-mix

- costi semivariabili, parzialmente modificati dal case-mix

- costi fissi, riferiti a servizi generali ed alberghieri puri, non modificati dal case-mix

• Lo sviluppo delle tariffe è stato condotto cercando di rispettare il corretto equilibrio tra le classi di costi, mantenendo una stretta aderenza con i costi effettivi rilevati nelle strutture.

• La tariffa standard viene aggiustata in base al case-mix rilevato dai Rug che opera come fattore di moltiplicazione

Composizione della tariffa standard

Tariffa base (case-mix =1) Valore (euro) %

Assistenza infermieristica/riabilitativa/altra-case-mix

54,11 49,84

Beni e servizi sanitari supplem. non terapeutici-case-mix

21,89 20,16

Costi generali amministrativi e del capitale-non case-mix

32,57 30,00

Totale tariffa 108,57 100,00

Da F. Grechi Regione MarcheDa F. Grechi Regione Marche

BANCA DATI RUG

• 5450 PAZIENTI STUDIATI TRA GENNAIO 1998 E MARZO 2003

• 39 STRUTTURE IN 7 REGIONI (RSA E CASE PROTETTE)

•ETA’ MEDIA 82,5 ANNI

• 57,9% PAZIENTI GENERE FEMMINILE

• DEGENZA MEDIA 174 GIORNI

• INDICE MEDIO RUG = 1,098

• 56,4% RUG >1 43,6% RUG < 1

• PRINCIPALI PROBLEMATICHE ASSISTENZIALI: >90% AUTONOMIA ->50% DISTURBI DELL’UMORE >40% DISTURBI DELLA MEMORIA

Evoluzione del case-mix assistenziale nelle RSA

• High Care = RUG > 1.00

• Low Care = RUG < 1.00

Da E:Brizioli

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1997 1998

low carehigh care

IMPLEMENTAZIONE DEL PROGETTO RUG NELLE REGIONI

La terza fase del progetto è iniziata nel 2002 e coinvolge l’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali oltre che diverse Regioni: Calabria, Campania, Lazio, Lombardia, Marche, Sardegna, Toscana, Umbria, Veneto.

Mira alla verifica della compliance del sistema e dei risultati su ampia scala.

PROBLEMATICHE E LIMITI DEL SISTEMA RUG

• Difformità normativa tra regioni con scarsa riproducibilità delle condizioni assistenziali

• Assenza di protocolli assistenziali

• Mancanza di integrazione con indicatori di qualità

• Verifica ed aggiornamento continuo dei “pesi medi”

• Necessità di ripetere la valutazione RUG ad intervalli definiti

• Necessità di attivare un sistema di controllo di eventuali comportamenti opportunistici

• Scarsa efficacia nella classificazione dei pazienti assegnati ai 14 gruppi della riabilitazione

CONCLUSIONI

L’introduzione del sistema RUG ha permesso di acquisire una serie di conoscenze sulle problematiche assistenziali delle strutture residenziali.

Le esperienze sino ad oggi condotte mostrano l’applicabilità dello strumento RUG alle strutture residenziali per la classificazione del case-mix assistenziale e la definizione delle tariffe.

Tuttavia l’utilizzo sistematico del sistema deve essere preceduto da un adattamento alle realtà regionali mediante classi di accreditamento delle strutture residenziali e definizione di percorsi terapeutico-assistenziali.

La costruzione dei pesi medi deve essere oggetto di continue verifiche.

Infine è necessaria una integrazione del sistema con indicatori di qualità ed outcomes di salute e benessere