Il ruolo delle Direzioni: il “risk

manager” e i protocolli aziendali

Anna Levati

Risk Manager AO della provincia di Pavia

Coordinatore GdS SIAARTI “Gestione rischio clinico”

Temi della relazione

Riflessioni sulla I diapositiva Elenco relatori del Convegno Risk Management nel sistema sanitario Controllo del rischio clinico Sicurezza in Sanità ? Da chi imparare ? Conclusioni

A. Levati

Impostazione I diapositiva

Bellezza dell’immagine Stretta correlazione fra titolo

convegno e titolo della relazione Grande responsabilità Doppia indicazione : funzione ed ente di appartenenza incarico relativo a professione svolta

A. Levati

Temi della relazione

Riflessioni sulla I diapositiva Elenco relatori del Convegno Risk Management nel sistema sanitario Controllo del rischio clinico Sicurezza in Sanità ? Da chi imparare ? Conclusioni

A. Levati

Elenco relatori

Unico relatore di sesso femminile: effetto “quote rosa” ????

Unico relatore proveniente da una regione non appartenente al triveneto

L’obbligo di fare “bella figura” è nei fatti “ineludibile”

quindi le responsabilità ……. aumentano

A. Levati

Temi della relazione

Riflessioni sulla I diapositiva Elenco relatori del Convegno Risk Management nel sistema

sanitario Controllo del rischio clinico Sicurezza in Sanità ? Da chi imparare ? Conclusioni

A. Levati

Corriere Salute, 2 febbraio 2003

A. Levati

“non sostenibilità sociale”

Dolore- sofferenza

disabilità

danni morali

perdita di giornate

lavorative

perdita di fiducia

insicurezza-paure

Rischio in sanità

A. Levati

Rischio e situazioni di pericolo

Danno (D)

Probabilità (P)

Curva isorischioR = costante

R = D x P

Bassa probabilitàalto danno

Alta probabilitàbasso danno

Situazione pericolosa

A. Levati

Nato da spinte economico-finanziarie e medico-

legali Sviluppato importando metodi e procedure da

ambiti industriali “ad alto rischio”

Valorizzato come strumento per

migliorare la qualità e la sicurezza delle

prestazioni sanitarie

Risk managementin ambito sanitario

A. Levati

Approccio alla persona:

si focalizza su azioni non sicure, errori e violazioni

procedurali degli operatori

Approccio al sistema:

gli errori sono visti come conseguenze,

più che cause, aventi origine nei fattori sistemici

Reason J.; “Human error: models and management” BMJ 2001; 320:768-70

Quale strategia seguire ?

Gestione dei Rischi Sanitari

Le persone ed i processi perfetti danno come

risultato un servizio sanitario di alta qualità. Un

servizio sanitario di scarso livello deriva da un

processo mal progettato e mal gestito, non da

personale sanitario pigro o incompetente.

(John Ovretviet, 1992 - Health Service Quality)

A. Levati

Approccio di tipo Individuale

Cerca il responsabile Non risolve il

problema Scoraggia reporting

Approccio di tipo Organizzativo

Considera gli individui come un componente dell’organizzazione

Analizza tutti i fattori e le loro interazioni

Considera gli individui fallibili e gli errori inevitabili

Si chiede perché sono falliti i meccanismi di difesa

Personmodel

Systemmodel

Personmodel

Systemmodel

Perché è meglio un approccio di tipo organizzativo?

A. Levati

IL “RISCHIO ZERO” non esiste

Necessità di attivare tutti gli interventi

possibili per “controllare” il rischio: > prevenzione > protezione

Clinical Risk Management A. Levati

Gestione del Rischio Clinico

Identificazione del rischio: rilevazione degli eventi, stima del rischio (frequenza, gravità).

Analisi delle cause: revisione dei processi e delle attività.

Controllo del rischio: progettazione e implementazione interventi,monitoraggio degli indicatori.

SFIDA

ORGANIZZATIVA

A. Levati

Temi della relazione

Riflessioni sulla I diapositiva Elenco relatori del Convegno Risk Management nel sistema sanitario Controllo del rischio clinico Sicurezza in Sanità ? Da chi imparare ? Conclusioni

A. Levati

Controllo (prevenzione/protezione)

Principi generali Responsabilizzazione della leadership Rispettare i limiti umani nella

progettazione del lavoro Promuovere il funzionamento del team Atteggiamento proattivo Creare un ambiente di apprendimento

SFIDA

ORGANIZZATIVA

A. Levati

Controllo (prevenzione/protezione)

Raccomandazioni Rendere evidenti le cose da fare Ridurre la complessità Evitare di far affidamento sulla memoria Ottimizzare la comunicazione Standardizzare e automatizzare le

procedure Semplificare i passaggi A. Levati

Dobbiamo cercare di costruire un sistema che renda facile fare

le cose giuste e difficile fare quelle sbagliate

J.C.Misson - Australia

A. Levati

Controllo (prevenzione/protezione)

Strumenti operativi Formazione Strumenti della clinical governance (audit) Revisione e certificazione Cartella clinica Foglio “unico” di terapia Procedura “Consenso informato” Percorsi diagnostico-terapeutici Protocolli Check list camera operatoria Indicatori … A. Levati

Procedure e protocolli

E’ fondamentale misurare l’implementazione con semplici indicatori di

processo (applicazione nella realtà clinica) e di

esito (risultati dell’applicazione)

A. Levati

Temi della relazione

Riflessioni sulla I diapositiva Elenco relatori del Convegno Risk Management nel sistema sanitario Controllo del rischio clinico Sicurezza in Sanità ? Da chi

imparare ? Conclusioni

A. Levati

Sistema Sanitario

In termini di creazione/implementazione di

protocolli, la Sanità può imparare da altri ambiti tecnologici, come

ad esempio l'ingegneria meccanica.

A. Levati

Protocollo di ingegneria meccanica

Protocollo di gestione dell’ intervento in post-produzione

di una riparazione in una parte difficile e nascosta dei veicoli a motore: quella che

sta nel pianale sotto la carrozzeria.

A. Levati

Protocollo di ingegneria meccanica

Protocollo prevede il controllo di tutte le macro-aree coinvolte

nell'operazione, da quelle scientifiche, a quelle human

engineering ed anche economiche.

A. Levati

Protocollo di ingegneria meccanica

I punti cardine del protocollo sono:a) rendere il più accessibile possibile la parte sulla

quale l'operatore dovrà intervenire, rendendogli agibile le operazioni previste (Cognitive Task-analysis);

b) usare risorse generate in loco, limitando gli esborsi e l'impiego di strumenti provenienti da altre unità operative e dunque con alti costi (financial expenditur control);

c) prevedere le modalità fisiche/operative di intervento dell'Operatore-Uomo (human-machine interface) ;

d) controllo dell'ambiente esterno nel quale è previsto svolgersi l'intervento riparatore (environment factors)

Protocollo di ingegneria meccanica

Siete d’accordo sui punti cardine del protocollo ?

Pensate che i fattori individuati possano essere utili nel determinare il buon esito del protocollo "intervento di riparazione" , magari pensando alla vostra automobile ?

A. Levati

Protocollo di ingegneria meccanica

Possiamo affermare che un protocollo contenente il

controllo delle macroaree coinvolte sia un protocollo ben

fatto.

A. Levati

Analogie con la sanità

Trovate analogie fra questi punti cardine e quelli dei protocolli

elaborati nell’ambito sanitario ?

A. Levati

Analogie con la sanità

a) rendere il più accessibile possibile la parte sulla quale l'operatore dovrà intervenire, rendendogli agibile le operazioni previste (Cognitive Task-analysis);

b) usare risorse generate in loco, limitando gli esborsi e l'impiego di strumenti provenienti da altre unità operative e dunque con alti costi (financial expenditur control);

c) prevedere le modalità fisiche/operative di intervento dell'Operatore-Uomo (human-machine interface) ;

d) controllo dell'ambiente esterno nel quale è previsto svolgersi l'intervento riparatore (environment factors)

A. Levati

Protocollo di ingegneria meccanica

Per misurare la qualità del proprio lavoro è sempre necessario

verificare l’implementazione dei protocolli

ECCOLA !!!!

A. Levati

Risultati di un protocollo di

ingegneria meccanica

PERCHÉ UN RISULTATO SIMILE PUR IN PRESENZA DI

UN PROTOCOLLO BEN FATTO ?

A. Levati

Protocolli in sanità

Nelle nostre realtà può esserci una “implementazione” con queste

caratteristiche ?

Protocolli in sanità possono avere “esiti” simili ? Esempi: garza nel

sito chirurgico, errata identificazione del paziente, intervento lato

sbagliato, scambio di farmaci, danno da incompatibilità AB0 …

A. Levati

Protocolli in sanità

SE SUCCEDE QUESTO,COSA POSSIAMO FARE ?

A. Levati

Temi della relazione

Riflessioni sulla I diapositiva Elenco relatori del Convegno Risk Management nel sistema sanitario Controllo del rischio clinico Sicurezza in Sanità ? Da chi imparare ? Conclusioni

A. Levati

Procedure e protocolli

Percorso operativo standardizzato qualità e sicurezza incertezza variabilità dei comportamenti Sono possibili violazioni richiedono compliance degli operatori non devono essere ridondanti Creano un vincolo … se è giustificabile un errore per fatalità, non è giustificabile un errore per violazione di procedura…

A. Levati

Come elaborare procedure e protocolli

Procedure/protocolli/percorsi diagnostico terapeutici devono essere contestualizzati alla realtà di ogni struttura mediante l’apporto di tutte le figure professionali

Il coinvolgimento, nella fase di elaborazione, delle varie componenti professionali si rivela molto utile nella successiva fase di implementazione.

A. Levati

Come applicare procedure e protocolli

Procedure/protocolli/percorsi diagnostico terapeutici devono essere elaborate ed aggiornate continuamente.

Il lavoro di gruppo e la necessità di aggiornamento comportano di per sé un importante miglioramento di qualità.

Coinvolgimento e responsabilizzazione degli operatori

A. Levati

Protocolli in sanità

COSA E’ INDISPENSABILE ?

A. Levati

E’ indispensabile

la crescita nel sistema

della cultura della non vergogna (no

blame culture) e della sicurezza come

responsabilità di ognuno (patient

safety)

Cambiamento culturale

A. Levati

E’ la "cultura" in cui si elabora e si attualizza un protocollo a fare la vera

differenza tra descrivere la "cosa giusta sulla carta" e

fare la cosa “giusta e sicura nella realtà“ !

Cambiamento culturale

A. Levati

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

lev_anna2002@yahoo.it