Il Ruolo dell’Assistente Sociale in Unità Spinale Unipolare

Il ponte ospedale - territorio

Dott.ssa Maristella Mancino Ufficio Servizio Sociale

Struttura Complessa USU Azienda Ospedaliera “Santa Maria della Misericordia”

PERUGIA

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Non esiste un percorso uguale per tutti,

cè qualcosa di simile sulla carta, sui protocolli, sulle procedure, sugli intenti, negli standard e nei codici,

ma che puntualmente dobbiamo ricalibrare sulla PERSONA

Tutte le volte è un costruire,

ricostruire, co-costruire

nuovi percorsi o nuove modalità di cammino

La verità è che ogni volta è un nuovo viaggio!!!

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Questo rappresenta un capovolgimento di logica che pone al centro la qualità della vita delle persone affette da una patologia,

e proponendo un modello biopsicosociale ed inclusivo della disabilità, riesce ad ovviare alla contrapposizione

tra il modello puramente “medico” e quello puramente“sociale” di disabilità.

L’OMS attraverso il modello proposto dall’ICF, descrive la disabilità come la conseguenza o il risultato di una complessa relazione tra la condizione di salute di una persona, i fattori personali, e i

fattori ambientali

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Metodologia del Lavoro di rete

Si definisce quest’approccio come una forma mentis, piuttosto che un insieme di teorie e di pratiche nuove.

Pratiche anche molto tradizionali, non specialistiche, possono essere recuperate in quest’ottica innovativa che si ridefinisce pertanto più per la modalità o per la qualità degli interventi,

piuttosto che per l’intervento in sé. “F. Folgheraiter”

n  L’aiuto a sopravvivere è venuto all’uomo, oltre che dalle sue personali risorse, dai tessuti relazionali, oggi più vivacizzati dalla varietà degli intrecci e dalla mobilità dei soggetti, ieri più legati alla localizzazione e alla famiglia.

n  Per rete vitale dobbiamo intendere il tessuto dei rapporti o legami in cui una persona è inserita , sia dal punto di vista spaziale che temporale. (rete formale ed informale)

La complessità del lavoro di rete nasce proprio dalla natura delle cure sociali per il fatto che esse

tendenzialmente implicano le trasformazioni della persona, ma la rielaborazione di sé è possibile solo attraverso di sé,

dove “ le motivazioni degli svantaggiati giocano un ruolo sia nell’insorgere degli svantaggi sia nell’efficacia

dell’assistenza” (Luhmann)

Questo rappresenta nei conti un limite più potente del potere degli operatori!

L’attuazione della metodologia d’intervento a rete, quindi l’attivazione di tutte le

risorse presenti e potenziali della persona e del suo mondo vitale, deve essere attuata fin dal primo momento del ricovero, in un’ottica di continuità

dell’intervento terapeutico riabilitativo.

L’intervento a rete presuppone una idea condivisa di globalità della presa in carico di un problema,

utilizzando pur tra servizi ed operatori diversi, un approccio globale: alla persona, ai suoi bisogni, al suo contesto di vita.

L’intervento a rete si pone quindi come lotta all’emarginazione e

all’istituzionalizzazione mirando difatti a superare la concezione di scissione tra sistema formale di cure socio-sanitarie che richiamano l’idea di competenza

esclusivamente tecnica e sistema informale che si rifà piuttosto ad una idea di cura e sollecitudine umana perché i bisogni sociali non si può pensare più di sdoppiarli

ma di considerarli unitari secondo i diversi aspetti che presentano.

Regione Umbra Nel 2002 si costituisce un gruppo di lavoro composto da

Operatori USU

Az. Osp Perugia

4 ASL Umbre

FIMMG APU

Regione Umbria

Az.Osp. Terni

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IL Percorso della persona con lesione midollare

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Caratteristiche n  Centralità dell’Individuo

n  Lavoro condiviso = direttive dall’alto

n  Schede di lavoro condivise e tempistica

n  Comunicazione ricovero Scheda di predimissione Scheda di dimissione

entro primi giorni al MMG un mese dalla dimissione al MMG, ASL, mini-equipe globale (EE.LL MMG.datore di lavoro, IIIsettore)

Progetto Individuale

firmata congiuntamente da tutti gli attori e consegnata a ciascuno dei presenti

Mini-equipe globale = composta da persona con LM, familiari op. USU, op. territoriali e MMG

DGR. N. 250 del 2/03/2009 “Procedure e percorsi vincolanti di presa in carico della persona con lesione al

midollo spinale”

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1) COMUNICAZIONE RICOVERO n  Contiene:

-  dati ANAGRAFICI della persona con lesione midollare, -  Data e causa dell’EVENTO LESIVO, ricovero in USU e DIAGNOSI clinica -  Riferimenti del Medico USU e dell’Ass.Soc USU per i successivi contatti -  Richiesta di individuazione dell’Operatore di Riferimento Territoriale -  case manager

-  Indirizzata a : -  Medico di medicina generale -  Direttore del Distretto socio-sanitario -  Responsabile del centro di salute

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2) Scheda di Pre-dimissione n  Dati anagrafici n  Diagnosi clinica e codice ICF n  Convocazione della riunione di Mini equipe globale n  Dati socio-familiari (composizione nucleo familiare, individuazione del

care-giver, condizione scolastica-lavorativa, situazione previdenziale) n  Valutazione preliminare globale

….si inizia a delineare il Progetto Individuale….

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Scheda Dimissione PROGETTO INDIVIDUALE

n  Data della dimissione concordata n  Risorse assistenziali al domicilio n  Abitazione n  Scuola / Lavoro n  Ausili e presidi n  Procedure amministrative attivate n  Scheda FIM n  Progetto Individuale (area riabilitativa, assistenziale, scolastica/lavorativa,

area attività e partecipazione) n  Data, firme

Nulla su di noi senza di NOI

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Protocollo d’intesa tra INAIL ed UNITA’ SPINALE

19.12.2006

Comune obiettivo di un lavoro sinergico per realizzare il migliore reinserimento sociale e lavorativo degli infortunati sul lavoro con lesione midollare

n  ♦Usu comunica INAIL avvenuto ricovero della persona con LM n  ♦ Medico ed Assistente Sociale Inail effettuano il primo accesso in ospedale n  ♦ Valutazione dei postumi e valutazione dei presidi ed ausili necessari e della tempistica sulla

loro concedibilità n  ♦ Valutazione congiunta dell’abitazione per l’abbattimento delle barriere architettoniche

domestiche e l’eventuale sistemazione domotica con la finalità di consentire da subito una piena autonomia della persona al rientro al proprio domicilio

n  ♦ Valutazione congiunta della stabilizzazione dei postumi e delle capacità residue con l’individuazione degli eventuali percorsi formativi per una riqualificazione professionale

n  ♦ Definizione congiunta dei percorsi lavorativi e nei rapporti con i datori di lavoro per garantire il reinserimento nel proprio posto di lavoro

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Sviluppo dell’intervento territoriale

n  Il Progetto Individuale condiviso prevede allora il rientro a casa della persona con LM ed affida il coordinamento degli interventi territoriale al case manager La persona con LM segue il percorso di follow up mensili ed annuali all’USU

n  In presenza di bisogni più complessi, dove è necessaria l’intervento di più professionalità-servizi-strutture viene attivata

l’UMV

unità multidisciplinare valutativa distrettuale competente che

gestirà i follow up programmati

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Sulla base di questi principi che l’Assistente Sociale, all’interno dell’equipe multidisciplinare socio-sanitaria dell’USU,

lavora su un modello di approccio multidisciplinare e su il Progetto Individualizzato

costruito e condiviso con la persona e la famiglia.

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Chi è? L‘Assistente Sociale è considerata sotto molte sfaccettature

missionaria al servizio dei più bisognosi

arcigno controllore delle famiglie

consulente di fiducia

confidente discreto

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Professione Assistente Sociale n  La professione è al servizio delle persone, delle famiglie, dei gruppi, delle comunità e delle

diverse aggregazioni sociali per contribuire al loro sviluppo; ne valorizza l´autonomia, la soggettività, la capacità di assunzione di responsabilità; li sostiene nel processo di cambiamento, nell´uso delle risorse proprie e della società nel prevenire ed affrontare situazioni di bisogno o di disagio e nel promuovere ogni iniziativa atta a ridurre i rischi di emarginazione.

n  L´assistente sociale riconosce la centralità della persona in ogni intervento. Considera e

accoglie ogni persona portatrice di una domanda, di un bisogno, di un problema come unica e distinta da altre in analoghe situazioni e la colloca entro il suo contesto di vita, di relazione e di ambiente, inteso sia in senso antropologico-culturale che fisico.

n  L´esercizio della professione si basa su fondamenti etici e scientifici, sull´autonomia

tecnico-professionale, sull´indipendenza di giudizio e sulla scienza e coscienza dell´assistente sociale. L´assistente sociale ha il dovere di difendere la propria autonomia da pressioni e condizionamenti, qualora la situazione la mettesse a rischio.

CODICE DEONTOLOGICO DELL’ASSISTENTE SOCIALE

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Assistente Sociale Professionista della Rete

figura professionale “chiave”, tra gli attori protagonisti della riforma dell’assistenza e del nuovo welfare attraverso la quale si sostanzia la garanzia di accesso personalizzato alla rete

delle unità di offerta sociali definite dalla normativa. è  Il servizio sociale può diventare uno spazio per ricontrattare un nuovo “patto sociale”

dove avviene la traduzione degli interessi individuali in istanze collettive e l’insieme delle regole (diritti e doveri comuni) in azioni positive per le persone in situazioni di svantaggio.

è  Favorire la ricerca di soluzioni non solo condivise ma soprattutto co-costruite, le uniche

che hanno la possibilità di permanere e di incidere.

L’Assistente sociale è un professionista che opera nell’ambito degli interventi per la prevenzione, il sostegno ed il recupero di persone,

famiglie, gruppi e comunità in situazione di bisogno e disagio.

Svolge la sua attività nell’ambito del

SISTEMA ORGANIZZATO DELLE RISORSE.

(L. 84/93 Ordinamento della Professione di Assistente Sociale e Istituzione dell’Albo Professionale).

Il Servizio Sociale dell’Unita’ Spinale Unipolare

L’intervento di Servizio Sociale ha inizio nel momento del ricovero

della persona con lesione midollare in Unità Spinale contribuendo all’analisi del bisogno sociale o socio-assistenziale

e mira a supportare e migliorare la qualità di vita delle persone con disabilità in condivisione con la sua famiglia

ed attraverso il coinvolgimento di una rete territoriale di Operatori socio-sanitari Istituzionali e del Terzo settore

fino ad elaborare tutti insieme il Progetto Individuale

che mira al buon utilizzo delle risorse individuali e familiari e di quelle presenti sul territorio di riferimento per il paziente,

il quale viene favorito nella continuità assistenziale nel momento della dimissione.

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Cosa fa?

Prezzemolo per ogni minestra. Si dice di chi si infila in ogni discussione,

anche se, apparentemente, non gli riguarda!!!

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Invalidità civile

Contrassegno arancione

Ausili

Agevolazioni fiscali

Patente di guida Legge 104/92

L.13/89 Barriere Architettoniche

Agevolazioni telepass

L.68/99 Collocamento obbligatorio

Indennità di accompagnamento Permesso di sosta gratuita strisce blu

Opportunità di svago

Attività motorie, piscina, ginnastica dolce

Opportunità formative

Volontariato

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tesse la tela s’intesse nella tela

e ritesse la tela

Crea rete tra un nodo ed una altro tra un problema ed un altro tra una risorsa ed un altra

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n  Accoglie la persona con la sua storia. Ascolta e rispetta i tempi della relazione. n  L’assistente sociale fornisce al paziente, alla sua famiglia e al personale curante le

informazioni sociali e medico-sociali relative alla difficoltà incontrata.

n  Procede a una valutazione della situazione personale e delle risorse del paziente cercando in ogni modo di favorirne l’autonomia e l’integrazione sociale.

n  Pianifica, coordina e partecipa alla messa in pratica delle decisioni prese con il paziente, la famiglia, il personale curante e i servizi esterni.

n  Si occupa del lavoro amministrativo relativo alla sua funzione e si attiene all’obbligo del segreto professionale durante le varie fasi di intervento.

n  Coordina varie iniziative formative all’interno dell’USU n  Coordina le risorse del Volontariato ed attiva progetti sociali in Ospedale n  Cura le relazioni con gli attori esterni all’USU: raccordo con gli organismi di comunicazione

Cosa FA?

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Responsabilità del Servizio Sociale

n  Sostenere: non offre risposte standardizzate ma sostiene il percorso individuale delle persone stabilendo insieme a loro le coordinate di rotta sostenibili

n  Rafforzare: Il SS cura l’ascolto, l’analisi, la comprensione dei bisogni più interni, veri e profonde di persone e di famiglie problematiche , che hanno sempre più spesso necessità di prestazioni orientate ad un migliore assetto di vita

n  Riallineare. In contesti di vita a “legami deboli “ entro reti comunitarie a “responsabilità limitata” dove il disorientamento e la paralisi per i grovigli inestricabili dei propri problemi governano, il SS aiuta a ritrovare il bandolo della matassa per riallineare le azioni e le relazioni nel senso desiderato

n  Informare. Orientare le persone sull’offerta delle prestazioni sociali nei servizi di competenza del proprio territorio di appartenenza.

Cit. Depliant Social Workers, L.Nigri 2010

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Come lo FA?

ATTEGGIAMENTO EMPATICO

LAVORARE IN RETE

CONOSCE LA LESIONE MIDOLLARE

NON GIUDIZIO

CONOSCE LE NORME IN MATERIA

DI INVALIDITA’ AGEVOLAZIONE

DIRITTI

CONOSCE LE RISORSE

DEL TERRITORIO

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" Per favore …..addomesticami", chiese la volpe. " Volentieri", rispose il piccolo principe, " ma non ho molto tempo, però.

Che bisogna fare?"

" Bisogna essere molto pazienti", rispose la volpe. " In principio tu ti sederai un po' lontano da me, così, nell'erba.

Io ti guarderò con la coda dell'occhio e tu non dirai nulla. Le parole sono una fonte di malintesi.

Ma ogni giorno tu potrai sederti un po' più vicino…."

Relazione

empatica

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Perché la lesione midollare è un trauma totale

……dove il lavoro di resilienza, la capacità dell'uomo di affrontare le avversità della vita,

di superarle e di uscirne rinforzato e addirittura trasformato positivamente… ha bisogno dei suoi tempi !

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La professione è investita di responsabilità programmatorie

di coordinamento di costruzione di reti

dove la funzione valutativa

assume sempre grande rilievo

IN FILOSOFIA LA RIFLESSIONE È UN

«ATTO CONOSCITIVO MEDIANTE IL QUALE LO

SPIRITO, RITORNANDO SU SE

STESSO, PRENDE COSCIENZA DELLE SUE

OPERAZIONI E DEI LORO CARATTERI»

(Dogliotti, Rosiello, 1986)

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L’Assistente Sociale valuta in più momenti della propria attività professionale

n  rileva i bisogni sociali emergenti al momento del ricovero della persona poiché una malattia può determinare BISOGNI nuovi, che prima non erano mai stati affrontati. Possono riguardare l’assistenza, l’autonomia, la situazione economica o lavorativa.

n  in itinere, quando si ritrova a dover ripensare ai progetti di intervento

individualizzato (follow up). Cercare RISPOSTE a questi BISOGNI e attivare le strade corrette per il riconoscimento dei propri diritti può essere vissuto con grande FATICA perché le energie sono già assorbite dal CAMBIAMENTO in atto.

PRIMA DURANTE DOPO…

SEMPRE…..!!!

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Metodologia del Servizio Sociale in USU

OBIETTIVI n  1) Perseguire l’integrazione nelle

attività sanitarie con le attività sociali n  2) Individuare precocemente i bisogni

socio-assistenziali dei pazienti,della famiglia e dei care giver

n  3) Elaborare insieme al paziente ed all’equipe USU il Progetto Individuale

n  4) Attivare e mettere in rete le risorse territoriali per condividere e facilitare il percorso post-dimissione

n  5) Monitorare periodicamente la ridefinizione degli obiettivi a lungo temine con il paziente ed il centro distrettuale socio-sanitario referente.

AZIONI n  Anamnesi sociale (notizie personali,

familiari, situazione economica, lavorativa, di studio, condizione abitativa)

n  Ascolto empatico della storia di vita Qualità delle relazioni (di coppia, genitoriali, familiari, lavorative, amicali, di società)

n  Valutazioni, si identificano linee di cambiamento, si condividono le strategie migliorative

n  Si documentano i risultati ottenuti e si fissano ulteriori obiettivi

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DIAGNOSI CLINICA

PROGETTO INDIVIDUALE

SOCIO-CLINICO-RIABILIATTVO DIAGNOSI SOCIALE

ATTIVAZIONE RISORSE

RETI FORMALI RETI INFORMALI FAMIGLIA AMICI ENTI LOCALI PARTNER ASL Umvd Adi Rsa Rp ENTI GIUDIZIARI VOLONTARIATO TERZO SETTORE

Strumenti operativi di SS -CARTELLA SOCIALE -SCHEDE SPECIFICHE -COLLOQUIO SOCIALE -VISITA DOMICILIARE -VISITE MULDISCIPLINARI - RIUNIONI TERRITORIALI (Dgr dell’Umbria n. 250/09)

Ruolo del Servizio Sociale in Unità Spinale Unipolare

RICOVERO DIMISSIOne PROTETTA

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Strumenti professionali

n  Setting n  Colloquio sociale informativi (volti allo scambio di dati e informazioni);

diagnostici (volti a definire i bisogni, facendo emergere quelli latenti) terapeutici (volti al cambiamento della situazione problematica)

n  Segretariato sociale n  Counsueling sociale n  Cartella sociale n  Relazione sociale n  Visita domiciliare n  Contratto individuale n  Il lavoro di equipe n  Supervisione n  Documentazione

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La vita non è quella che si è vissuta.

Ma quella che si ricorda e come la si ricorda

per raccontarla.

Occorre narrare per comprendere la sofferenza propria ed altrui!

“Ogni paziente porta una storia. Questa storia immerge la malattia in una rete di significati che hanno senso

solo nel contesto di un’esistenza particolare. Per comprendere quell’esistenza e l’esperienza che essa crea,

dobbiamo inserire la vita e la malattia (illness) nel loro contesto culturale”

(Kleinman 1988)

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Nella vita di tutti i giorni utilizziamo la nostra capacità narrativa per raccontarci agli altri, per dire qualcosa di noi, del nostro passato ma anche delle nostre aspettative

future.

Allo stesso modo il paziente racconta all’operatore sanitario la propria “storia di malattia”

e questa è la descrizione più vera del suo vissuto più e completa del suo malessere.

NBM Narrative based medicine

La medicina narrativa permette di costruire un ponte tra disease e illness

in assenza del quale una relazione e un’alleanza terapeutica risulterebbero difficili, se non impossibili.

“Da un punto di vista biologico, fisiologico, noi non differiamo molto l’uno dall’altro; storicamente, come racconti, ognuno di noi è unico.”

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E ‘molto più importante sapere che tipo di paziente ha una malattia

piuttosto che tipo di malattia abbia il paziente.

W.Olser (1865-1938)

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Il fatto che l’uomo sia capace d’azione significa che da lui ci

si può attendere l’inatteso, che è in grado di compiere ciò che è infinitamente improbabile!!!

Assistente Sociale come facilitatore

nell’individuazione delle risorse e nel loro utilizzo e come promotore del

cambiamento

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Il solo modo di trarre un senso dal cambiamento

è di tuffarvicisi, muoversi con esso e divertirsi nella

danza Alan W.Watts

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Grazie Dott.ssa Maristella Mancino

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