IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E LE RACCOMANDAZIONI IN PREVENZIONE Cardiologia Invasiva 2 Dipartimento...

IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E LE RACCOMANDAZIONI IN

PREVENZIONE

Cardiologia Invasiva 2Dipartimento del Cuore e dei VasiAzienda Ospedaliero Universitaria CareggiFirenze

Alessio Montereggi

Rischio = eventualità di subire Rischio = eventualità di subire un danno un danno (Devoto Oli)(Devoto Oli)

■ Rischio assoluto:Rischio assoluto: probabilità, probabilità, osservata o calcolata, di un eventoosservata o calcolata, di un evento

■ Rischio relativo:Rischio relativo: rapporto fra il rapporto fra il rischio di un evento negli esposti rischio di un evento negli esposti rispetto ai non esposti ad un fattore rispetto ai non esposti ad un fattore di rischio, o in un gruppo di soggetti di rischio, o in un gruppo di soggetti rispetto ad un altrorispetto ad un altro

Riduzione del rischio assoluto (ARR) Riduzione del rischio assoluto (ARR) e del rischio relativo (RRR)e del rischio relativo (RRR)

Riduzione del rischio relativo (RRR) = 35%

Incidenza di eventiGruppo placebo

Incidenza di eventiGruppo trattato

14,5%

9,5%

5% ARR

Fattori di rischio e strategieFattori di rischio e strategie

Distribuzione originale

Approccio di popolazione

Strategie combinate

Approccio alto rischio

Fattore di rischio

Volpe, 2007

LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI: UNA SFIDA MONDIALE

• Le cardiopatie sono la prima causa di morte prematura (43% della mortalità totale). In Italia 240.000 morti per MCV (37.000 IMA e 65.000 ictus)

• Lo stroke è la prima causa di disabilità permanente• I costi per i pazienti, i sistemi sanitari e la società

sono enormi (in USA 444 miliardi di $ all’anno per MCV)

• La maggioranza dei soggetti a rischio non sono riconosciuti o non sono ben trattati

L’importanza dell’approccio multifattoriale L’importanza dell’approccio multifattoriale sulla riduzione della mortalità coronaricasulla riduzione della mortalità coronarica

Unal B et al.Unal B et al. Circulation 2004;109:1101-1107Circulation 2004;109:1101-1107

Percentuale di decessi per coronaropatia in uomini e donne (aggiustata per l’età) in Percentuale di decessi per coronaropatia in uomini e donne (aggiustata per l’età) in Inghilterra e negli Stati Uniti dal 1968 al 2000Inghilterra e negli Stati Uniti dal 1968 al 2000

Uomini - UKUomini - UK

Donne - UKDonne - UK

Uomini - USAUomini - USA

Donne - USADonne - USA

800800

700700

600600

500500

400400

300300

200200

100100

00

1968

1968

1970

1970

1972

1972

1974

1974

1976

1976

1978

1978

1980

1980

1982

1982

1984

1984

1986

1986

1988

1988

1990

1990

1992

1992

1994

1994

1996

1996

1998

1998

2000

2000

% m

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00

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0%

mo

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10

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00

Preventable DeathsApproximately 57,000 deaths could be avoided each year in the US if patients were given appropriate care.

National Committee for Quality Assurance. Washington, DC 2003.

700Cervical-cancer screening

Prenatal care

-blocker treatment

Breast-cancer screening

Smoking cessation

Cholesterol management

Diabetes care

High-blood pressure control

1500

1700

2500

2700

6500

13,600

28,300

Risultati ottenibili in Ambulatorio e non in Sala di Emodinamica

Algoritmo di rischioAlgoritmo di rischio

Equazioni, sviluppate sulla base Equazioni, sviluppate sulla base dell’osservazione prolungata di dell’osservazione prolungata di

popolazioni che permettono di stimare, popolazioni che permettono di stimare, in base al livello di alcuni fattori di in base al livello di alcuni fattori di

rischio, la probabilità di incorrere in un rischio, la probabilità di incorrere in un evento nel tempoevento nel tempo

Carte del rischioCarte del rischio

COME SONO STATE COSTRUITE LE CARTE DEL RISCHIO

Le carte del rischio sono classi di rischio globale assoluto calcolate per categorie dei principali fattori di rischio:

- età- sesso- diabete- fumo- pressione arteriosa- colesterolemia totaleSi riferiscono al rischio di primo evento CV nella classe di età tra 40 e

69 aa, perché in questa fascia di età i fattori di rischio sono ancora poco influenzati dall’invecchiamento

Non si applicano a chi è già affetto dalla patologia, né alle donne in gravidanza né ai valori estremi dei fattori di rischio stessi

Progetto Cuore, It.Heart J. 2004

Vantaggi delle carte del rischio e del punteggio individuale

• Sono strumenti semplici• Rispettano l’eziologia multifattoriale delle MCV• Offrono opzioni multiple al trattamento• Rendono obiettiva e più accurata la valutazione

rendendola confrontabile anche nel tempo• Permettono a tutti gli operatori di utilizzare un

linguaggio comune• Permettono una valutazione costo/beneficio e

sono utilizzate ai fini prescrittivi (es. nota 13)


Limiti delle carte del rischio

• Devono essere aggiornate periodicamente• Non valutano la presenza di tutti i fattori di

rischio (nuovi) • E’ necessario avere coorti rappresentative,

aggiornate periodicamente, della popolazione cui vengono applicate

• Sono applicabili correttamente solo alle popolazioni ed alle aree geografiche alle quali sono riferite


RISCHIO CARDIOVASCOLARE A 10aa

UOMINI DIABETICI UOMINI NON DIABETICI

RISCHIO CARDIOVASCOLARE A 10aa

DONNE DIABETICHE DONNE NON DIABETICHE

Carta del rischio GISSIIl calcolo del rischio cardiovascolare individuale

per la prevenzione secondaria

Marchioli R. et al. Eur Heart J 2001; 22:2085-2103

Score del FR Donne Uomini

Ipertensione 2 2

Diabete 7 3

Frequenza 64 -2 -1Cardiaca 65-69 -3 0

70-74 0 075 1 3

Fumo 9 4

Colesterolo HDL 35 3 536-40 1 141-55 0 0>55 -3 0

Fibrinogeno 400 mg/dl 1 5

Leucociti (x109 /l) <7,0 -4 -37,0-7,9 -1 -18,0-8,9 0 09,0 2 5

Claudicatio 12 5

Donne

≤2,0%

2,1-3,0%

3,1-4,0%

4,1-5,0%

5,1-7,5%

7,6-10,0%

10,1-15,0%

15,1-20,0%

20,1-30,0%

>30,0%

Uomini

Ischemia

No

Sì

Ischemia

No

Sì

Ischemia

No

Sì

Ischemia

No

Sì

AritmiaNo Sì

NoDisfunzione VS

SìDisfunzione VS

Score

Score

Score

Score

> 106 to 10

1 to 5-2 to 0

-3

> 106 to 10

1 to 5-2 to 0

-3

> 106 to 10

1 to 5-2 to 0

-3

> 106 to 10

1 to 5-2 to 0

-3

> 106 to 10

1 to 5-2 to 0

-3

> 106 to 10

1 to 5-2 to 0

-3

> 106 to 10

1 to 5-2 to 0

-3

> 106 to 10

1 to 5-2 to 0

-3

No SìAritmia

< 50anni

50-59 anni

60-69 anni

70anni

> 106 to 101 to 5-2 to 0 -3

> 106 to 101 to 5-2 to 0 -3

> 106 to 101 to 5-2 to 0 -3

> 106 to 101 to 5-2 to 0 -3

> 106 to 101 to 5-2 to 0 -3

> 106 to 101 to 5-2 to 0 -3

> 106 to 101 to 5-2 to 0 -3

> 106 to 101 to 5-2 to 0 -3

No Sì No Sì

NoDisfunzione VS

SìDisfunzione VS

La carta europea (Heart Score)Regioni ad alto rischio

De Backer G. et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10(suppl.1):S1-S78

5-9%

10%-14%

15%

<1%

1%

2%

3-4%

Pre

ssio

ne a

rteri

osa s

isto

lica

(m

mH

g)

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

Score

Colesterolemia (mmol)(mg/dl)

180

160

140

120

180

160

140

120

Non fumatrici

150 200 250 3004 5 6 7 8

2

1

1

3

2

1

3

1

57

3

2

1

1

2

2

1

3

3

2

58

2

3

3 3 3

2 2 2

1 1 1

3

2

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5 6

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6 8

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2 2 3

7

3

10 12

5 6 7

3 3 4

9

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0

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1

0

1

0

0

0

1

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1

00

1

1 1 1

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1

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1 11 1

0 0 0

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0 0 0

Fumatrici

4 5 6 7 8

3

2

1

6

3

2

9

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34

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5

3

12

7

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3

10

6

15

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9

5 7

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2 2 2

6

3

9 11

5 5 6

2 3 3

812 13 16

7 8 9

4 4 5

17

10 11 13

5 6 7

19 22

1

0

1

0

1

00

2

1

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1

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2

0

2

1 1

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11 1 2

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2 2 3

0 0 0

3 3 4

0 1 1

Donne

65anni

50anni

55anni

50anni

40anni

150 200 250 300

Non fumatori

150 200 250 3004 5 6 7 8

Fumatori

4 5 6 7 8

Uomini

150 200 250 300

4

3

2

6

4

3

6

4

914

9

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5

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1116

7

11

6 7 9

4 5 6

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6

4 5 6

11 13

7 9

13 16

10 12

6 7 8

15

9

22 26

13 15 18

8 10 12

19

1

0

2

0

2

1

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1

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1

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11

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1 1 1

2

1 1 1

3 34 5

1 1 1

35 6 7

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12

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26

18

10

7

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15

10

9

21

14

30

13

21

12 17

10 12

5 6 8

14

8

20 24

12 14 17

8 9 11

1725 29 34

17 20 24

11 13 16

35

24 28 33

16 19 22

41 47

2

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35 6 7

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7 8 10

2 2 3

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3 3 4

La carta europea (Heart Score)Regioni a basso rischio

De Backer G. et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003 ;10(suppl.1):S1-S78

5-9%

10%-14%

15%

<1%

1%

2%

3-4%

Pre

ssio

ne a

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osa s

isto

lica

(m

mH

g)

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

Score

Colesterolemia (mmol)(mg/dl)

180

160

140

120

180

160

140

120

Non fumatrici

150 200 250 3004 5 6 7 8

1

1

0

2

1

1

2

1

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1

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2

1

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1

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2 2 2

1 1 1

1 1 1

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1

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Fumatrici

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6 7 8

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Donne

65anni

50anni

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Non fumatori

150 200 250 3004 5 6 7 8

Fumatori

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Uomini

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2

2

1

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2

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69

4

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5

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7 10

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7 9 9

4 5 6

10

1

0

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1

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1 22 2

0 1 1

23 3 4

1 1 1

5

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7

5

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7

46

15

10

5

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23

8

5

5

12

8

17

7

11

6 9

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8

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6 7 9

4 5 6

914 16 19

9 11 13

6 7 8

20

13 15 18

8 10 12

23 26

1

0

2

0

2

11

4

1

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2

1

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2 2

0 1 1

22 3 3

1 1 1

3 4 10

1 1 1

10 12 14

1 2 2

Carte del rischioSimilitudini e discordanze

ISS Heart Score Framingham

Numero di soggetti utilizzati per il calcolo 18.028 205.178 5.345

Numero di eventi nella popolazione 647 3.5% 7.934 3.8% 610 11.4%

Tipo di evento nella popolazione(indicatore prognostico della carta)

Evento cardiovascolare

fatale e non fatale

Evento cardiovascolare

fatale

Evento coronarico

Follow-up (anni) 7 N.D. 12

Range di età 40-69 45-64 30-74

Identificazione di paesi o popolazioni a basso ed alto rischio CV

No Sì No

Variabili usate per il calcolo

Sesso Sì Sì Sì

Pressione sistolica Sì Sì Sì

Pressione diastolica No No Sì

Colesterolemia totale Sì Sì Sì

Colesterolemia LDL No No Sì

Colesterolemia HDL No No Sì

Rapporto colesterolo totale/HDL No Sì No

Fumo Sì Sì Sì

Diabete Sì No Sì

● Maschio Età 56 anni Non fumatore● Pressione sistolica: 165 mm Hg● Colesterolemia totale: 210 mg/dL

<5%

5-10%

10-15%

20-30%

>30%

Livello di rischio a 10 anni

15-20%

Carta Italiana del Rischio (5-10%)

Non fumatori Fumatori

154 193 232 270 309

180

160

140

120

(mg/dl) 154 193 232 270 309

4 5 6 7 8(mmol/l) 4 5 6 7 8

<5%<5%

5-10%5-10%

20-40%20-40%

>40%>40%

Livello di rischioLivello di rischio

10-20%10-20%

Score di Framingham (10-20%)

Non fumatNon fumatoriori FumatorFumatorii

155155 193193 232232 271271 310310

180180

160160

140140

120120

(mg/dl)(mg/dl) 155155 193193 232232 271271 310310

2007 ESH/ESC Guidelines

Stratificazione del rischio CV in cinque categorie

Rischio aggiuntomolto elevato



Rischio aggiunto elevato





Rischio aggiunto moderato

Rischio aggiunto basso

Pressione arteriosa (mmHg)

Altri Fattori di rischio,danno d’organoo presenza di patologiaconcomitante

Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99

Grado 2 PAS 160-179

o PAD 100-109

Grado 3 PAS ≥ 180

o PAD ≥ 110

3 o più fattori di rischio,SM, Danno d’organo o Diabete




Rischio aggiuntomoderato

Rischio nella media

Rischio aggiuntobasso

Rischio aggiuntobasso

Rischio nella media

NormalePAS 120-129o PAD 80-84

Normale altaPAS 130-139o PAD 85-89

PAS: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica; CV: cardiovascolare; Basso, moderato,elevato, molto elevato si riferisce al rischio di eventi CV fatali e non fatali a 10 anni. Il termine “aggiunto” indica che nelle diverse categorie il rischio è superiore alla media; SM: sindrome metabolica. La linea tratteggiata indica che la definizione di ipertensione può essere flessibile, poichè dipende dal livello di rischio CV globale.

1-2 fattori di rischio

Malattia CV o renale



Nessun fattore di rischioaggiunto

Fattori di rischio in Toscana Fattori di rischio in Toscana

Atlante Italiano delle Malattie Cardiovascolari, II edizione, Atlante Italiano delle Malattie Cardiovascolari, II edizione, Ital Heart J 2004;5(suppl.3):49S-92SItal Heart J 2004;5(suppl.3):49S-92S

IpertensioneIpertensione

IpercolesterolemiaIpercolesterolemia

Il 28% degli U e il 26% Il 28% degli U e il 26% delle D è iperteso; il 20% delle D è iperteso; il 20% degli U e il 11% delle D è degli U e il 11% delle D è in una condizione a rischio in una condizione a rischio (PAS compresa fra 140 e (PAS compresa fra 140 e 159 mmHg o PAD 159 mmHg o PAD compreso fra 90 e 95 compreso fra 90 e 95 mmHg).mmHg).

Il 19% degli U e il 21% Il 19% degli U e il 21% delle D ha una delle D ha una ipercolesterolemia (valore ipercolesterolemia (valore ≥240 mg/dl); il 36% degli U ≥240 mg/dl); il 36% degli U e il 32% delle D ha una e il 32% delle D ha una colesterolemia compresa colesterolemia compresa fra 200 e 239 mg/dlfra 200 e 239 mg/dl

Fattori di rischio in Toscana Fattori di rischio in Toscana

SedentarietàSedentarietà


DiabeteDiabeteObesitàObesità

FumoFumo

Fattori di rischio cardiovascolare in ItaliaFattori di rischio cardiovascolare in ItaliaOsservatorio Epidemiologico Osservatorio Epidemiologico

Cardiovascolare ItalianoCardiovascolare Italiano62

58

49

40

2620

8

0

10

20

30

40

50

60

70

LDL≥115 Col tot≥200 Ipertensionearteriosa

Sedentarietà Fumo Obesità Diabetemellito

Fre

qu

en

za (

%)


Livelli di colesterolo e rischio coronarico

Stamler J et al. JAMA 1986;256:2823-2828 Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835-2838

140 260180 220 300 ≤204 265-294206-234 235-264 ≥295

Multiple Risk FactorIntervention Trial(MRFIT) (n=356.222)

Studiodi Framingham

(n=5.209)

Colesterolemia (mg/dl) Colesterolemia (mg/dl)

0

8

16

4

12

Mo

rti

pe

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oro

na

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10

an

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50

150

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100

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125

75

Una correlazione continua e crescente

Rischio relativo di eventi coronarici per Rischio relativo di eventi coronarici per livello di pressione sistolica in relazione ai livello di pressione sistolica in relazione ai

fattori di rischiofattori di rischio

Circulation 2001Circulation 2001

PAS (mm Hg)PAS (mm Hg) 140 140 195 195 140 140 195 195 140 140 195 195 140 140 195 195 140 140 195 195Col tot (mg/dL)Col tot (mg/dL) 185185 335335 335335 335335 335335DiabeteDiabete NONO NONO SISI SISI SISIFumoFumo NONO NONO NONO SISI SISIIVS (ECG)IVS (ECG) NONO NONO NONO NONO SISI

100100

200200

300300

400400

Pro

bab

ilit

à a

8 an

ni

(per

1.0

00)

Pro

bab

ilit

à a

8 an

ni

(per

1.0

00)

500500

600600

700700

800800

00

Volpe, 2007

Maggiori Condizionanti Predisponenti

● Fumo di sigaretta ● trigliceridi ●Obesità

● Ipertensione arteriosa ● LDL Piccole/dense ●Obesità addominale

● colesterolo-LDL ●Infiammazione/PCR ●Sedentarietà

● colesterolo-HDL ● lipoproteina(a) ●Familiarità per MCV

●Diabete mellito ● omocisteina ●Caratteristiche etniche

● Età avanzata ●Fattori protrombotici ●Fattori psico-sociali

Fattori di rischio cardiovascolare AHA / Studio Framingham

Chi è il paziente a rischio CV?

Chi presenta tutti i nove fattori ha una probabilità di infarto che è più di 330 volte superiore a quella di chi non ne ha nessuno

Le interazioni moltiplicative tra i fattori di rischio

• Questi fattori sono:

• “Nove fattori di rischio, facilmente misurabili, “spiegano” oltre il 90% degli infarti miocardici”

• L’associazione di più fattori di rischio moltiplica la probabilità di infarto

• Fumo

• Ipertensione

• Diabete

• Dislipidemia

• Obesità addominale

• Stress

• Inattività fisica

• Scarsa assunzione di frutta e verdura

• Nulla assunzione di alcol

Studio INTERHEART Lancet 2004;364:937-952

FdR e malattia coronarica Vecchi e nuovi scenari - 1

A

R1

R2

R3

R4B

FdR e malattia coronarica Vecchi e nuovi scenari - 2

A

R1

R2

R3

R4B

La “rivoluzione copernicana” nell’approccio ai FdR

R1

R2

R3

R4B

VD/VT4 VD/VT3 VD/VT2

VT = valore targetVD = valore decisionale

VD/VT

Area di possibile trattamento

A

Bassorischio

Altorischio

Esami strumentali

Rischio cardiovascolare globaleBuon senso clinico e algoritmi

RischioIntermedio

PREVENZIONE• P. primordiale: prevenire i FdR

(gravidanza?-asilo!-scuola primaria!)

• P. primaria: modificare i FdR per prevenire o ritardare la comparsa della patologia cardiovascolare

• P. secondaria: agire sulla patologia, già presente, per ridurre gli eventi cardiovascolari e la mortalità

• P. terziaria o riabilitazione: ridurre la disabilità provocata dall’evento

CHEESEBURGERCHEESEBURGER

Differenza:

257 calorie

590 calorie

20 anni fa oggi

333 calorie

Abitudini alimentari

• Introito totale di grasso <30% dell’apporto calorico totale

• Introito di grassi saturi 1/3 dell’introito totale di grassi

• Introito di colesterolo < 300 mg/die• Sostituire i grassi saturi con grassi mono

e poliinsaturi (aggiunta di Omega-3?)• l’introito di frutta, cereali e verdura• l’introito calorico totale quando sia

necessario un calo ponderale• l’introito di sale ed alcol specie se è

presente ipertensione arteriosa

Prevenzione Primaria

Dieta Mediterranea

1. Incoraggiare la sospensione del fumo 2. Evitare il fumo passivo3. Estendere le raccomandazioni ad altri membri della famiglia4. Gli stessi membri della famiglia dovranno incoraggiare il paziente a

smettere di fumare eventualmente smettendo di fumare essi stessi5. Terapia farmacologica in pazienti selezionati

Abitudine al FumoPrevenzione Primaria

Pressione Arteriosa Diastolica

Base 1 mese 3 Mesi 6 mesi65

70

75

80

85

90

95

mm

Hg

F=7,7617, p<0001

Pressione Arteriosa Sistolica

110

120

130

140

150

160

170

mm

Hg

F=13,635, p< 0,00001

Base 1 mese 3 Mesi 6 mesi

Effetti di un intervento sullo stile di vita ed alimentare in 176 pazienti ipertesicon sindrome metabolica e/o multipli fattori di rischio

Virag, Montereggi; SIIA 2007

- 21 mmHg - 16 mmHg

0

25

50

75

100

Base 1 Mese 3 Mesi 6 Mesi

Controllati

Non Controllati

Effetti di un intervento sullo stile di vita ed alimentare in 176 pazienti ipertesicon sindrome metabolica e/o multipli fattori di rischio

sul Controllo Pressorio (PA < 140/90 mmHg)

17

83

39

61 59

4138

62

Virag, Montereggi; SIIA 2007

Action Framework For A Comprehensive Public Health StrategyTo Prevent Heart Disease And Stroke

Fatal CVD Complications/ Decompensation

Unfavorable Social and Environmental Conditions

Adverse Behavioral Patterns

Major Risk Factors

First Event/ Sudden Death

Disability/ Risk of Recurrence

The Present Reality

Good Quality of Life Until Death

Social and Environmental Conditions Favorable to Health

Behavioral Patterns that Promote Health

Low Population Risk

Few Events/ Only Rare Deaths

Full Functional Capacity/Low Risk of Recurrence

A Vision of the Future

Policy and Environmental Change

Behavior Change

Risk Factor Detection and Control Emergency

Care/Acute CaseManagement

Rehabilitation/ Long-term Case Management

InterventionApproaches

End-of-Life CarePREVENTION

TREATMENT

Obiettivi ottimali per la prevenzione nella popolazione

generale

• Dieta equilibrata (calorie, percentuale di

grassi saturi, alcol e sodio)

• Attività fisica regolare

• Astensione dal tabacco

• Colesterolo < 190 mg/dl

• Pressione arteriosa < 130/80 mmHg

• Indice massa corporea < 25 kg/m2

Linee Guida Europee sulla Linee Guida Europee sulla prevenzione cardiovascolareprevenzione cardiovascolare

Stiamo utilizzando bene i farmaci Stiamo utilizzando bene i farmaci sia nella fase acuta della sia nella fase acuta della patologia cardiovascolare, sia patologia cardiovascolare, sia nella fase cronica, mentre non nella fase cronica, mentre non stiamo facendo la stessa cosa stiamo facendo la stessa cosa sulle modifiche dello stile di vita sulle modifiche dello stile di vita ed i consigli alimentaried i consigli alimentari

E’ venuto il tempo per essere E’ venuto il tempo per essere aggressivi con la prevenzione aggressivi con la prevenzione come lo siamo con la terapia!come lo siamo con la terapia!

IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E LE RACCOMANDAZIONI IN PREVENZIONE Cardiologia Invasiva 2 Dipartimento...

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