!

IL REGISTRO NAZIONALE ITALIANO PER LE DISTROFIE MIOTONICHE DI TIPO 1 e 2

!

Punto di Ascolto tra Malati Neuromuscolari, Medici e Ricercatori

Dott.ssa Barbara Fossati

IRCCS Policlinico San Donato 19 settembre 2015

Registro Nazionale italiano per le Distrofie Miotoniche

Progetto finanziato dal Ministero della Salute (Bando Progetti di Ricerca Giovani Ricercatori - Ricerca Finalizzata 2010)

SEDE NAZIONALE: I.R.C.C.S. PSD, San Donato Milanese

UOC Neurologia e Stroke Unit Centro Malattie Neuromuscolari

Responsabile Scientifico: Prof. Giovanni Meola Coordinatore Clinico: Dott.ssa Barbara Fossati

Approvazione Comitato Etico di Ateneo: giugno 2013

Obiettivo :

raccogliere DATI anagrafici, clinici, genetici e relativi alla qualità di vita

dei pazienti affetti da Distrofie Miotoniche

residenti in Italia

1° traguardo: arruolare circa 1000 persone Dicembre 2015 ! 2016

LOMBARDIA !  IRCCS Policlinico S. Donato – Unimi Centro Coordinatore !  Centro Clinico Nemo - Fondazione Serena onlus

!  Ospedale Maggiore Policlinico di Milano - Unimi

!  Ospedale San Raffaele - Università Vita-Salute

!  Fondazione IRCCS Istituto Neurologico C. Besta

!  IRCCS E. Medea - Polo Scientifico Bosisio Parini

PIEMONTE !  Università degli Studi di Torino VENETO !  Università degli Studi di Padova EMILIA ROMAGNA !  Università di Bologna TOSCANA !  Università di Pisa MARCHE !  Politecnica delle Marche LAZIO !  Università degli Studi di Roma Tor Vergata !  Università la Sapienza !  Università Cattolica del Sacro Cuore CAMPANIA !  Università Federico II Napoli !  Seconda Università degli Studi di Napoli SICILIA !  Università degli Studi di Messina SARDEGNA Università di Cagliari!

Rete del Registro in Italia: 18 centri

EUROPA

!

!  Regno Unito !  Francia !  Germania !  Austria !  Svizzera !  Repubblica Ceca !  Serbia !  Polonia !  Bulgaria

nel resto del MONDO : !

!  Stati Uniti !  Canada !  Australia !  Nuova Zelanda !  Giappone !  Egitto

ENMC%–%Marigold%Workshop,%Neuromusc%disord,%2010%

Dataset%centrale%dei%Registri%Internazionali%per%DM1!

Global Registry Review: Italian Registry

…TREAT-NMD is working with the Marigold foundation to assess the current status of myotonic

dystrophy registries looking towards clinical trial readiness and how registries can be better

connected.

It was very interesting to hear more about the Italian Registry.

Following on from that we have moved to a stage of formal data collection; we would like you to complete

the survey, it asks questions about the design, set-up and purpose of the registry.

The data collected will be combined into a report and made avalaible to the community...

UK Myotonic Dystrophy Registry Curator

Mandatory!items!(DM1?)!

DaA%obbligatori:%

!  Da$!anagrafici!!!!!!!!!!(nome,!data!di!nascita,!indirizzo!di!residenza,!recapi1)!

!  Tipo%di%DM%%

!  Esito!test!gene$co!

!  Funzionalità%motoria%%!!!!!!(autonoma,!con!ausilii,!non!deambulante)!

!  UAlizzo%di%sedia%a%rotelle%%%%%%%%(part!1me,!full!1me)!

DaA%facoltaAvi:%!  Miotonia!(clinica,!terapia)!!  Interessamento%cardiaco%%%%%%%%(da1!clinici,!risulta1!di!ECG!ed!Ecocardiogramma,!!!

impian1/device,!terapia)!

!  Interessamento%polmonare%%%%%%%%(da1!clinici,!ven1lazione!assis1ta,!risulta1!delle!PFR)!!  Alimentazione!(disfagia,!u1lizzo!di!PEG)!!  FaAca,%sonnolenza%diurna%%

(clinica,!terapia)!!  CataraKa%(intervento!chirurgico)!!  Età%di%esordio%!  Storia%familiare%!  Origine%etnica%!  Partecipazione%ad%altri%Registri%!  DeKagli%del%test%geneAco%%%%%%%%(nome!del!laboratorio,!data!del!test,!1po!di!test,!numero!

di!ripe1zioni)!

Schede pazienti

Caratteristiche demografiche

Esordio di malattia

Diagnosi

Accertamenti eseguiti

Familiarità

Sintomi attuali

Terapia

Schede medico

• Tipo di DM • Grado di espansione CTG/CCTG • Range di espansione: E1, E2, E3 • FISH

Gene$ca!!

• Facies, trofismo e stenia (MRC) • Miotonia • Dolore • Deambulazione, ausilii, test funzionali • Esami strumentali: EMG, biopsia

Neuromuscolare

• ECG, ECG-Holter/24h, Ecocardiogrammatt • Devices: PM, ICD • PFR • NIV: CPAP, BiPAP

Cardiorespiratorio

• Glicemia e profilo lipidico • CK, GGT, ipogammaglobulinemia • Assetto ormonale: TSH-R, fT3, fT4, testosterone, estradiolo, PRL, FSH, LH, Pg

• Metabolismo del calcio: PTH, vitamina D

Esami ematochimici

• Disfagia, dolori addominali, alvo, steatosi • Dislipidemia., diabete mellito tipo 2, distiroidismo

• Disfunzione erettile, sterilità, gravidanze • Cataratta precoce (chirurgia)

Apparati gastroenterico, endocrino e riproduttivo,

visivo

• INQoL • SF-36v2: ISF, ISM Qualità di vita

!

Sito internet dedicato www.distrofiamiotonica.it

Inizio arruolamento: 30 Novembre 2013

ad oggi si sono registrate oltre 450 persone !

« E’ un dato acquisito che i registri di patologia sono strumenti chiave per la ricerca scientifica, in quanto accanto alle informazioni di base raccolgono ulteriori dati ad hoc, su aspetti genetici, clinici, etc, e sempre di più si interconnettono con altre fonti (biobanche, banche dati di omica, etc.). Questa evoluzione dei registri mette in evidenza la centralità del ruolo dei pazienti che sono coinvolti proattivamente nella costruzione stessa del dato, accanto ad una nuova responsabilizzazione dei professionisti sanitari. Pazienti e professionisti cooperano per la raccolta di dati di qualità con l’obiettivo di consolidare la base scientifica del registro. Ci troviamo in un contesto sensibile e ad alta complessità, i cui snodi in termini di qualità, eticità e finalità devono essere compresi da tutti e diventare pratica quotidiana e patrimonio comune.

Di conseguenza le sfide da superare sono connesse a: a. partecipazione attiva dei pazienti b. promozione di una raccolta sistematica e condivisa dei dati come attività quotidiana del professionista della salute c. requisiti di qualità del dato e della sua gestione finalizzata alla governance dell’intero processo d. superamento delle difficoltà tecniche legate all’interoperabilità » !

Dott.ssa D. Taruscio, Istituto Superiore di Sanità

3° International Summer School on Rare Disease and Orphan Drug Registries, September 2015, Roma

CATEGORIA DIAGNOSTICA

Malattie del Sistema Nervoso e degli Organi di Senso

Distrofie miotoniche

CODICE PATOLOGIA

RFG 090 DISTROFIE MIOTONICHE

!!!

Distrofia Miotonica tipo 1 (Malattia di Steinert) Distrofia Miotonica tipo 2 (Miopatia Miotonica Prossimale) Miotonia Congenita tipo 1 (Malattia di Thomsen) Miotonia Congenita tipo 2 (Malattia di Becker) Paramiotonia Congenita di Von Eulenburg

Indirizza il Paziente presso il

Presidio della Rete per le Malattie Rare

in grado di garantire la Diagnosi

Formula sospetto diagnostico di malattia rara inclusa nell’apposito Elenco

Ministeriale

Il Medico di Medicina Generale

Presidio di Rete:

in Regime di

Esenzione alla Partecipazione al

Costo

eroga le prestazioni finalizzate alla diagnosi dell’assistito

ed eroga le indagini genetiche sui suoi familiari

Cod.Es. R99

Presidio di Rete:

lo Specialista che opera nel Presidio della

Rete

Certifica

la diagnosi per mezzo del Certificato di Diagnosi di Malattia Rara (necessario per richiedere l’esenzione all’ASL di residenza esenzione per Malattia Rara)

Può indicare l’eventuale terapia farmacologica necessaria per la cura della Malattia Rara per mezzo di un’apposita Scheda per la Prescrizione dei Farmaci

Centro di Riferimento:

Certificazione Malattia Rara

Piano Terapeutico

Progetto Riabilitativo

Certificazione Malattia Rara •  Garantisce il DIRITTO all’ESENZIONE dalla partecipazione al costo per le prestazioni di

assistenza sanitaria necessarie per: !  DIAGNOSI !  TRATTAMENTO !  MONITORAGGIO !  PREVENZIONE degli ulteriori aggravamenti

della specifica Malattia Rara

Rilasciato dal Medico Specialista del Presidio di Rete accreditato per la specifica Malattia Rara

deve essere presentato alla

ASL di residenza che a sua volta rilascerà

Attestato di Esenzione per malattia rara validità illimitata

!Modulo Esenzione per

Malattia Rara

Piano Terapeutico •  diritto all’esenzione dalla

partecipazione al costo per i farmaci necessari alla cura della malattia.

•  Possono essere forniti gratuitamente:

•  tutti i farmaci registrati sul territorio nazionale (sia di classe A che di classe C)

•  i farmaci inseriti negli elenchi speciali predisposti dall’AIFA (legge 648/96 e relativi allegati)

•  i farmaci registrati all’estero (qualora previsti da protocolli clinici concordati dai Presidi della Rete del Centro di Coordinamento a seguito di linee guida internazionali ove presenti) Scheda

prescrizione farmaci

Progetto Riabilitativo •  il Medico Specialista del

Presidio di Rete può compilare l’apposita

scheda per la stesura del progetto riabilitativo individuale

(anche in deroga alle limitazioni previste sul numero dei

trattamenti)

Esso deve far riferimento a indicazioni di letteratura o,

in mancanza, dovrà essere validato dalle ASL, sentiti i

Presidi di Riferimento specifici della Rete delle Malattie Rare.

Scheda per stesura progetto riabilitativo

individuale

Progetto Riabilitativo

…interventi protratti , continuativi e di qualità idonea, volti a limitare le menomazioni e la conseguente disabilità, contenendo

la situazione di handicap e il deterioramento funzionale. PDTA: •  Fisioterapia respiratoria: scelta della modalità di ventiloterapia non

invasiva notturna adeguata alla comparsa di apnee/ipoapnee notturne o diurne

•  Sostegno psicologico: depressione •  Fisioterapia: controllo delle retrazioni (articolazione tibio-tarsica) •  Scelta di ausili: tutore per il deficit della dorsiflessione del piede (molle di

Codivilla, Peromed) •  Esercizio aerobico moderato

Aspetti assistenziali

ELENCO DEGLI ESAMI/VISITE DA PROPORRE AL PAZIENTE DURANTE IL FOLLOW-UP CLINICO Monitoraggio - Esame/Procedura Indicazioni Tomografia Assiale Computerizzata (TC) o RM muscolare: secondo l'evoluzione neurologica Esofagogastro-videoscopia: se disfagia importante Polisonnografia: almeno 1 volta/anno o diversamente a seconda dell’evoluzione Tests respiratori (CV, FVC, MIP, MEP, EGA): 1 volta/anno o diversamente secondo indicazioni dello specialista Esami ematochimici di routine e ormonali: 1 volta/anno o diversamente secondo indicazioni dello specialista Elettrocardiogramma (ECG), Holter, Ecocardiogramma:1 volta/anno o diversamente secondo indicazioni dello specialista Visita neurologica: almeno 1 volta/anno o diversamente a seconda dell’evoluzione

Elenco degli specialisti da coinvolgere:

•  FISIATRA: impostazione e controllo di piano terapeutico fisioterapico, prescrizione di tutori, valutazione del grado di autonomia

•  ENDOCRINOLOGO: in presenza di alterazioni agli esami

•  PNEUMOLOGO: in presenza di sintomi soggettivi o alterazioni agli esami

•  OCULISTA: annuale

•  CARDIOLOGO: alla comparsa di sintomi o alterazioni agli esami

•  GENETISTA: alla diagnosi, in previsione di gravidanza

Progetti in corso (team multidisciplinare):

•  Insulinoresistenza

•  Test cardiopolmonare

•  CardioRM (cineRM)

•  Ritardo elettromeccanico

•  RM muscolare

•  Biopsia ad ago TA

Care Card!

Raccomandazioni in ambito chirurgico e

anestesiologico I pazienti affetti da distrofia miotonica spesso manifestano reazioni avverse a farmaci sedativi, anestetici e bloccanti

neuromuscolari. Complicanze gravi e fatali possono essere evitate tramite attente valutazioni preoperatorie, evitando l’uso di alcuni farmaci, monitorando attentamente il paziente nel postoperatorio attraverso l’ospedalizzazione. E’ particolarmente importante nel postoperatorio monitorare l’apparato cardio-respiratorio per la funzione ventilatoria e la protezione delle vie aeree. Le complicanze non sono proporzionali alla severità della malattia; spesso infatti si manifestano in pazienti che sono apparentemente affetti in maniera lieve per cui vale la pena considerare se l’anestesia regionale possa essere una valida alternativa o se la procedura chirurgica sia realmente necessaria. 1. FASE PREOPERATORIA: 1.1. Valutazione cardiaca: ECG fondamentale, monitoraggio Holter/24h se non c’è riscontro di disturbi del ritmo all’ECG o in anamnesi 1.2. Valutazione respiratoria: misura FEV1 e FVC in clino ed ortostatismo; RX torace con riscontro di elevazione del diaframma o aree di atelettasia; EGA 1.3. Premedicazione: evitare oppiacei, cautela nell’utilizzo di benzodiazepine 2. FASE INTRAOPERATORIA: 2.1. Induzione: preferibilmente gassosa; evitare agenti ipnotici a lento metabolismo come il Tiopental sodico. Reazioni avverse sono state riportate anche con il Propofol; è probabile che siano necessarie dosi più basse. Attenta titolazione degli agenti ev in modo da evitare eventi ipotensivi. 2.2. Rilassamento: evitare suxametonio cloruro; i miorilassanti non depolarizzanti a breve durata d’azione sono i meglio utilizzati e possono essere necessari in dosi ridotte; la ripresa da questi farmaci può essere prolungata. 2.3. Antagonismo: la neostigmina può produrre il blocco della depolarizzazione indotta da acetilcolina. 2.4. Protezione delle vie aeree per minimizzare il rischio di aspirazione; tendenza alla dislocazione temporomandibolare – prestare attenzione alla manipolazione della mandibola. 2.5. Monitoraggio neuromuscolare e della capnia. 2.6. Monitoraggio ECG essenziale per il rischio di aritmie. 2.7. Monitoraggio temperatura corporea; per evitare tremori postoperatori mantenere una condizione di normotermia usando coperte riscaldanti. 2.8. Evitare fluidi contenenti potassio. 3. FASE POSTOPERATORIA: 3.1. Assicurarsi che la respirazione sia completamente ristabilita. 3.2. Monitoraggio cardiaco.* 3.3. Monitoraggio respiratorio: pulsossimetria, EGA.* 3.4. E’ preferibile l’utilizzo di un letto appositamente studiato 3.5. Precoce fisioterapia toracica: questi pazienti sono particolarmente propensi a sviluppare infezioni toraciche postoperatorie e atelettasie. 3.6. Minimo utilizzo di oppiacei a scopo analgesico; provare piuttosto altri metodi, per esempio anestetici locali, FANS e paracetamolo.

•  Anestesia e chirurgia: la distrofia miotonica può causare problemi nel recupero/risveglio dopo un intervento chirurgico quando vengono utilizzati alcuni farmaci anestetici. Il chirurgo e l’anestesista devono essere informati relativamente a tale diagnosi prima di iniziare l’operazione.

•  Patologie digestive: possono condurre a problemi di deglutizione, reflusso gastroesofageo, dolore addominale, calcolosi, costipazione severa e diarrea.

•  Fatica: è molto comune e spesso di severa intensità, con eccessiva sonnolenza diurna.

•  Problematiche cardiache: possono causare anomalie del ritmo e problemi di conduzione che richiedono un trattamento e possono talvolta essere fatali.

•  Debolezza muscolare: è variabile, coinvolgendo la muscolatura facciale, palpebrale, mandibolare, i muscoli del collo, gli avambracci, le mani, le gambe e i piedi. Anche la muscolatura laringea è spesso coinvolta.

•  Miotonia: difficoltà a rilassare un muscolo dopo contrazione.

•  Problematiche oculistiche: includono cataratta e ptosi palpebrale.

•  Cambiamenti di personalità: perdita di motivazione, atteggiamento evitante, testardaggine.

•  Problematiche respiratorie: inclusa ipoventilazione e frequenti infezioni polmonari dovute alla debolezza dei muscoli respiratori, compreso il diaframma, e a polmoniti ab ingestis.

•  Altri problemi: incluso diabete, infertilità maschile, difficoltà ostetriche, e i bambini possono mostrare

difficoltà di apprendimento e deficit d’attenzione.

Accertamento!dell’invalidità!e!dell’handicap!

Agevolazioni!nei!traspor=!

•  In!aereo:!servizi!di!informazione!e!di!assinstenza!

•  In!treno:!carta!Blu!di!Trenitalia!e!servizio!di!assistenza!alle!persone!con!disabilità!

•  In!autobus!o!metropolitana!nelle!linee!urbane!ed!extraurbane!del!trasporto!pubblico!

•  In!automobile!mediante!il!contrassegno!del!parcheggio!per!persone!con!disabilità!

Assistenza!sanitaria!

•  Erogazione!di!ausili!•  Esenzione!=cket!

Agevolazioni!lavora=ve!e!diriHo!al!lavoro!

•  Prolungamento!dell’astensione!facolta=va!di!maternità!

•  Permessi!lavora=vi!retribui=!•  Congedo!straordinario!retribuito!di!due!anni!•  Prepensionamento!!•  Scelta!della!sede!di!lavoro!•  Rifiuto!al!trasferimento!•  Lavoro!noHurno!•  Liste!speciali!di!collocamento!

Mobilità!

•  Patente!speciale!di!guida!•  Contribu=!per!l’adaHamento!ai!disposi=vi!di!guida!

•  Contrassegno!invalidi!per!la!circolazione!e!la!sosta!

•  Contribu=!per!l’eliminazione!delle!barriere!in!casa!

Congedo!parentale!prolungato!Congedo!straordinario!retribuito!di!due!anni!

Prepensionamento!

Esonero!dal!lavoro!noHurno!

Assistenza!dedicata!ai!contribuen=!con!disabilità!

Agevolazioni!fiscali!•  Auto!•  Ausili!•  Sussidi!tecnici!e!informa=ci!•  Assistenza!specifica!sanitaria!•  Spese!per!l’assistenza!personale!

•  Detrazioni!per!figli!a!carico!•  Prima!casa!•  Tassa!asporto!rifiu=!•  Acqua,!luce,!gas!•  Telefonia!fissa!e!mobile!