Il Punto Senologico

Dott.ssa Elda Longhitano

Direttore di Presidio Azienda Ospedaliero-Universitaria

Policlinico di Modena

XIII Conferenza Nazionale della Rete HPHOspedali e Servizi Sanitari per la Promozione della Salute

25 settembre 2009

P.U.N.T.O.

Il PUNTO è un Percorso UNitario di Trattamento Oncologico

Rappresenta il prototipo di una modalità di lavoro che la Direzione Aziendale insieme al Dip. di

Oncologia, il Dip. di Chirurgia e il Dip. Di Radiologia ha deciso di promuovere per la

gestione delle patologie oncologiche, basato su un approccio multidisciplinare integrato.

Il PUNTO senologico rappresenta la prima applicazione di tale modello alla patologia oncologica mammaria, richiamandosi al

concetto anglossasone delle Breast Units.

Gli altri PUNTO in fase di realizzazione:• PUNTO polmone•PUNTO prostata

•PUNTO Testa collo, etc .

P.U.N.T.O. SENOLOGICO

Il Percorso Diagnostico-Terapeutico (PDT):

“L’iter assistenziale che un paziente segue per risolvere un problema di salute, descritto sottoforma di sequenza spazio-temporale delle attività di cui si compone il processo di cura.”

F. Lega

Definizione: cosa sono i PDT

OBIETTIVO

Considerare il paziente/utente al centro del processo assistenziale e prevedere che intorno ad esso si muovano tutti gli specialisti necessari.

Si ribalta il concetto in cui la Struttura è al centro ed il paziente/utente ruota intorno ad essa.

�Fornire una assistenza di elevato qualità, in termini di� impiego di trattamenti di provata efficacia �personalizzazione delle terapie

�Ottimizzare i tempi del trattamento, come� riduzione dei tempi di attesa � rispetto dei tempi utili per le diverse fasi di terapia

�Semplificare le procedure burocratiche e ridurre i disagi per la paziente

�Fornire un punto di riferimento unico durante tutto il percorso

�Favorire la umanizzazione delle cure

Gli obiettivi del PUNTO

L’approccio multidisciplinare ha dimostrato di essere il migliore strumento per fornire

trattamenti appropriati ed efficaci.

La definizione del completamento del percorso diagnostico e della strategia terapeutica è

affidata al gruppo multidisciplinare

Il Gruppo si riunisce settimanalmente per l’esame dei nuovi casi

LA VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE

Radiologia (diagnostica ed interventistica)

Medicina Nucleare

Anatomia Patologica

ChirurgiaChirurgia ricostruttiva

Oncologia e counselling onco-geneticoRadioterapia

Fisiatria e riabilitazione

Psicologia

I professionisti coinvolti nel PUNTO

Riferimenti Linee guida Provincia di Modena,

per i l trattamento del carcinoma mammario, 2000

Linee guida RER per il trattamento chirurgico dei tumori mammari,

2007Linee guida AIOM, 2007

Linee guida FONCAM, 2006Linee guida AIRO, 2005

Linee guida EUSOMA, 2004Linee guida SIGN, 2005Linee guida BASO, 2005Linee guida ASCO, 2006Linee guida NCCN, 2007

ACCESSO al PUNTO mammella

donne asintomatiche nelle quali una indagine strumentale di screening o di routine abbia individuato la presenza di una neoplasia mammaria, indirizzate per lo piu’ dal radiologo

donne con diagnosi o sospetto clinico di tumore al seno , indirizzate dal radiologo che ha già eseguito una indagine mammografie e/o ecografia, oppure inviate direttamente dal MMG o da altro specialista

ACCESSO al PUNTO mammella

La segnalazione alla segreteria del PUNTO avviene:

mediante invio del modulo di accesso da parte dei servizi interni al Policlinico.

mediante contatto diretto con la segreteria, da parte di servizi esterni al Policlinico, oppure da parte del MMG.

Percorso definito?

SI’

NOEsecuzione esami

indicatiRadiologia + segreteria

Punto

Scheda informatica

Discussione multidisciplinare

Team multidisciplinare

ACCESSO PUNTO: Segreteria

Consulenza onco-genetica

Paziente sintomatica, con Accesso da MMG o altri specialisti

Paziente asintomatica, con diagnosi da screening o indagini di routine

Logigramma generale del PUNTO mammella

Il gruppo multidisciplinare ha definito 3 specifici percorsi primari:

PERCORSO primario chirurgico - Le caratteristiche della patologia non presentano incertezze sulla indicazione ad un trattamento chirurgico iniziale: la paziente viene avviata a visita chirurgica

PERCORSO primario oncologico - Le caratteristiche della patologia non presentano incertezze sulla indicazione ad un trattamento oncologico iniziale preoperatorio: la paziente vieneavviata a visita oncologica

PERCORSO primario non definito - Le caratteristiche della patologia presentano incertezze sulla indicazione al tipo di trattamento iniziale, oppure alla opportunità di ulteriori accertamenti prima della decisione terapeutica: il caso viene discusso nell’ambito della riunione multidisciplinare

LA VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE

Colloquio e comunicazione alla paziente della strategia di trattamento

Medico referente del percorso primario e case manager

Percorso chirurgico Percorso medico

Esami pre-chirurgiciSegreteria e case manager

Ricovero/interventoChirurgo-Chirurgo plastico

RiabilitazioneFisiatra

Esami pre-terapiaSegreteria e case manager

Esecuzione terapia medicaOncologo

RivalutazioneOncologo

Rivalutazione multidisciplinareChirurgo/Oncologo/Radioterapista

Cartella chirurgica Cartella Oncologica

Referto per MMG

Lettera per MMG

Esami pre-terapiaSegreteria e case manager

Esecuzione RTRadioterapisat

RivalutazioneRadioterapista

Percorso completatato

Visita Follow-up Sì

No

Cartella RT

Percorso RT

LOG

IGR

AM

MA

GE

NE

RA

LE

Terapia post chirurgica ?

Programma FUMedico referente

Prenotazioni FUSegreteria-case

manager

NO

SI’

Terapia medica?

NO

SI’

Programma DHCase manager

Terapie in DHOncologo

Visita fine DH/Programma FU

Oncologo eCase Manager

RT

Programma RTRadioterapista e Case manager

Esecuzione RTRadioterapista

Visita fine RTRadioterapista e Case Manager

Questionario soddisfazione

Statistica percorso

NO

SI’

Cartella radioterapica

Cartella Oncologica

Referto MMG

PE

RC

OR

SO

PO

ST

-CH

IRU

RG

ICO

Visita collegialeOncologo, Chirurgo,

Radioterapista

Qualità per la paziente

Fornire il miglior servizio possibile alla paziente, attraverso la comunicazione personale ed ai familiari di quanto la attende nello svolgimento del percorso stesso, sviluppando una modalità di gestione del rapporto tra struttura sanitaria e utente/paziente basata sulla completezza e trasparenza delle informazioni relative al percorso cura.

Intervallo diagnosi – chirurgia: 21-30 giorni

Intervallo chirurgia – terapia medica: 28-35 giorni

Intervallo chirurgia – radioterapia:(in assenza di chemioterapia) 90 –120 giorni

Intervallo terapia medica – radioterapia: 30 giorni

Misurare i risultatiIndicatori di Processo*

* GISMa; Prot. RER screening tumore mammario

Frequenza degli incontri multidisciplinari (≥ 4/mese)Nuove pazienti valutate nelle riunioni multidisciplinari (≥ 150/anno)Intervallo fra diagnosi definitiva ed intervento chirurgico (entro 21 gg. dalla prescrizione in almeno 80% dei casi, entro 30 gg. nel 100% )Tempo di attesa del referto istologico completo (≤ 20 giorni in almeno 80% dei casi)Intervallo fra diagnosi definitiva ed inizio terapia medica primaria (≤ 10 giorni in almeno il 90% dei casi)Intervallo tra intervento chirurgico e inizio della terapia medica adiuvante(≤ 5 settimane in almeno 80% dei casi)Intervallo tra intervento chirurgico conservativo e inizio della radioterapia,

nelle pazienti non sottoposte a chemioterapia adiuvante (≤ 90 giorni in almeno 80% dei casi)Intervallo tra il termine della chemioterapia adiuvante e l’inizio della

radioterapia complementare (≤ 30 giorni in almeno 80% dei casi)

MISURARE… Indicatori di processo

Diagnosi preoperatoria di carcinoma sul totale di carcinomi operati (≥80%)

Rx pezzo operatorio dopo exeresi di lesioni non palpabili (≥95%)Intervento chirurgico conservativo nei casi pT1 (≥ 85%)Margini indenni (>1mm) all’intervento chirurgico definitivo (≥95%)Numero linfonodi ascellari asportati > 10 in caso di svuotamento

ascellare (≥ 95%)Non dissezione ascellare nei carcinomi duttali in situ (escluso linfonodo

sentinella) (≥95%)Tasso di identificazione del linfonodo sentinella (≥ 90%)Pazienti con ca. mammario con recettori ormonali positivi, non a rischio

minimo di recidiva, alle quali viene prescritta terapia ormonaleadiuvante per 5 anni (> 80%)

Pazienti non ormono-responsive a cui viene offerto un trattamento chemioterapico (≥ 80%)

Impiego di schemi con antracicline nelle pazienti sottoposte a chemioterapia adiuvante (> 70%)

Pazienti con tumori unicentrici superiori a 2,5 cm di diametro che ricevono una terapia medica pre-chirurgica (> 70%)

MISURARE….. Indicatori Clinici

MISURARE….. Indicatori di Esito

Recidive intrammarie dopo chirurgia conservativa (≤5% a 5 anni)

Intervallo libero da malattia per stadio

Sopravvivenza globale per stadio

• 311 nuove pazienti si sono rivolte al “Punto Amico ” (di cui 29 hanno seguito percorsi di terapia pre-operatoria).

• È stato assicurato un percorso che consente un tempo medio di attesa di:� 10 gg. per gli esami istologici;� 33 gg. per la chemioterapia;

� 32 gg. per la radioterapia.

Attività dal 1 Gennaio 2009 al 31 Luglio 2009

Le azioni previste a supporto delle pazienti con tumore al seno prevedono:

incontri di preparazione all’intervento chirurgicosupporto psicologico durante le fasi di ricovero in

ospedalela presenza dello psicologo durante il colloquio con

l’oncologo, durante il quale viene discusso in programma terapeutico post-chirugicocolloqui individuali durante la fase del trattamento

chemioterapico, con la paziente e/o con i familiari (incluso progetti di supporto alle famiglie con bambini)

gruppi di sostegno (progetto Arcobaleno)

Il supporto Psicologico

Il supporto del volontariato

Le associazioni di volontariato svolgono un importante ruolo di affiancamento e sostegno alle donne con tumore

al seno, offrendo numerose iniziative per favorire il recupero fisico, psicologico, affettivo, familiare e sociale

durante e dopo il trattamento.

Il Cesto di CiliegieIl Cesto di Ciliegie

LILT (Lega Italiana per la Lotta ai Tumori)LILT (Lega Italiana per la Lotta ai Tumori)

Associazione Nazionale TumoriAssociazione Nazionale Tumori

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L’ attività di ricerca

Il gruppo di professionisti operanti nel PUNTO mammella è attivamente impegnato nella

programmazione e gestione di studi di ricerca, volti al miglioramento delle pratiche cliniche

attualmente in uso.

Il PUNTO, per il suo carattere multidisciplinare, si configura come momento ottimale per la discussione di proposte di studio clinico.

• Rapporti con i centri diagnostici del territorio• Linee di condotta per la adozioni di indagini

diagnostiche supplementari e riflessi sui tempi diagnostici

• Adeguamento delle attività di sala operatoria • Complessità del problema e difficoltà di

uniformare e semplificare le procedure• Percorsi diagnostici speciali dedicati

Criticità riscontrate e programmi di sviluppo

Grazie per l’attenzione

longhitano.elda@policlinico.mo.it

L’aspetto prevalente è quindi la gestione clinica dei flussi dei pazienti e la organizzazione del loro percorso diagnostico terapeutico nelle diverse fasi della malattia:

• Accertamento del sospetto diagnostico• Trattamento medico, chirurgico e radioterapico della fase iniziale• Trattamento riabilitativo• Follow-up• Trattamento medico, chirurgico e radioterapico della fase metastatica• Trattamento medico, chirurgico e radioterapico delle complicanze

FUNZIONI DEL PUNTO