La GVHD e le patologie della superficie oculare: trattamento

convenzionale

1) Ripristino funzione emopoietica

- Sostituire midollo osseo malato con midollo osseo sano

2) Piattaforma immunologica

- Produrre risposta immunitaria contro la malattia tramite linfociti

Razionale del Trapianto allogenico

In quali patologie è indicato?

Malattie onco-ematologiche a cattiva prognosi alla diagnosi ricadute dopo terapia convenzionale

Malattie ematologiche non oncologiche Talassemia Malattie genetiche

Chemioterapia di condizionamento

Ricevente

Infusione di CSE

Ricevente

Principio del trapianto di cellule staminali

-6 -4 -3 -2 -1 0 +1 ......aplasia........ +20 +30

Immunosoppressione + terapia di supporto Dimissioni

Trapianti allogenici eseguiti presso SC Ematologia Alessandria nel periodo 2001-2016

31

20

110

30

31

21

12 7 4 22 ALL

HD

AML

NHL

MDS

MM

CLL

CML

MI

AAS

S.MIEL

N= 268

Cellule del ricevente Cellule staminali trapiantate

leucemiche sane

linfociti

EFFETTI IMMUNOLOGICI POSITIVI DEL TRAPIANTO ALLOGENICO

X Effetto GVL

capacità dei linfociti T del donatore di eliminare le cellule neoplastiche del ricevente

Cellule del ricevente Cellule staminali trapiantate

leucemiche sane

linfociti

EFFETTI IMMUNOLOGICI NEGATIVI DEL TRAPIANTO ALLOGENICO

Tessuti del ricevente

GVHD

Risposta immunitaria linfociti T del donatore nei confronti di antigeni presenti sui tessuti del ricevente e riconosciuti come estranei dal donatore

Graft versus host disease (GVHD)

GVHD acuta GVHD cronica

Entro 100 giorni dal trapianto

dopo 100 giorni dal trapianto

Cute Cavo orale Occhio

Cute Intestino Fegato

Caratteristiche cliniche

• Numero complessivo 268 • Eta media 50 anni (20-72) • famigliari 150 • MUD 118

• Chronic GVHD 57% • 10% limited cGvHD, • 47% had extensive cGvHD

Fisiopatologia GVHD cronica Condizionamento (+ eventuale GVHD acuta)

Mancata selezione negativa di linfociti T autoreattivi

sangue periferico

Danno timo

Iinfociti B autoreattivi

alloanticorpi

BAFF aumentato

Attivazione sistema monociti/macrofagi

citochine pro-infiammatorie

Proliferazione di fibroblasti produzione di fibre collagene

Danno fibrotico tissutale

Occhio strumento ideale per studiare GVHD dal punto di vista biologico

1) Esami diagnostici di semplice accesso

2) Possibilità di effettuare facilmente prese bioptici per esame istologico e di immunoistochimica

Fisiopatologia GVHD oculare studio su modello animale

R. Levy Department of Ophthalmology and Immunology Florida

Incremento colorazione e comparsa di ulcere corneali

Test di colorazione oculare con fluoresceina

Microscopia a fluorescenza (dalla 4°settimana dopo trapianto allogenico)

TCD-BM BM + T-cells

Fluorescently labeled donor T cells into the eye preceding the time of ocular damage

Infiltrazione cellulare in corso di GVHD

A) Modifiche patologiche del tessuto corneale in corso di GVHD: Ispessimento della cornea e infiltrati cellulari B) Valutazione immunoistochimica

Livelli di citochine in corso di GVHD oculare

Tessuti oculari coinvolti nella GVHD

conjunctiva

GVHD CRONICA OCULARE Manifestazioni cliniche

50-60% dei pazienti con GVHD Caratterizzata da: - 1) Distruzione e fibrosi a carico delle ghiandole lacrimale e di meibomio,

con conseguente deficit lacrimale e di film lipidico Sindrome da occhio secco (più frequente)

- 2) Stato infiammatorio della congiuntiva: iperemia e cicatrizzazione della congiuntiva bulbare e palpebrale

Filamenti e erosioni corneali

formazione di ulcere corneali e successive lesioni cicatriziali.

Conjunctival cicatrization and shrinkage in a patient with GVHD.

Maniestazioni oculari chronic GVHD

Dry Eye Syndrome

Ocular graft-versus-host disease 7 months after allogeneic stem cell transplantation: inflammation, edema and hyperemia of the lids and conjunctiva

Dry Eye Syndrome

Chronic GVHD 6 months after alloSCT documenting edema of the lid, loss of lashes and keratoconjunctivitis sicca exhibiting filaments on the corneal surface

Dry Eye Syndrome

Keratoconjunctivitis sicca in a 33-year-old man with ocular graft-versus-host disease 60 months following allogeneic bone marrow transplantation from his sister

1) paziente 2) clinico trapiantologo 3) oftalmologo

Diagnosi multidisciplinare di GVHD cronica oculare

Ocular surface disease index (OSDI)

4 3 2 1 0

Sempre Quasi sempre Metà del tempo Alcune volte Mai

1-Occhi sensibili alla luce

2-Sabbia negli occhi

3-dolore

4-Visione annebbiata

5-Visione insufficiente

6-lettura

7-Guida notturna

8-Lavoro al PC

9-Guardare la TV

10-vento

11-Luoghi molto secchi

12-Aria condizionata

Pazienti con punteggio superiore a 15 vengono inviati da oftalmologo

Consensus criteria for Chronic GVHD (NIH score)

Metodi diagnostici oftalmologici

• test di Schirmer (valutazione della produzione lacrimale)

• Fluorescein e Lisammine score (valutazione del danno della superficie oculare)

• tempo di rottura del film lacrimale (valutazione della integrità del film lacrimale)

CONVENTIONAL TREATMENTS:

• Lacrime artificiali • Lenti protettive • Punctum plugs • Steroid topico

•Emulsione oftalmica a base di ciclosporina 0.05%. Miglioramento dei sintomi da occhio secco nel 62% dei pazienti Lelli JC et al Cornea 2006

• Pomata topica a base di tacrolimus 0.02% •Miglioramento dei sintomi nell’80% dei pazienti (mantenimento fino a 20 mesi) Jung JW et al Am. J Ophtalmol 2015

eventually associated with a raise in systemic immunosuppression;

GVHD cronica oculare

• Collirio a base di gel piastrinico

GVHD cronica oculare

UNCONVENTIONAL TREATMENTS:

Importanza di approccio multidisciplinare

• Collaborazione tra: - Equipe trapiantologi - Equipe oftalmologici - Equipe Medicina trasfusionale

Conclusioni

• Patologia frequente nel post-trapianto allogenico

• Impatto negativo su qualità di vita • Assenza di trattamenti standardizzati • Necessità di studiare meglio la biologia per

sviluppare nuovi approcci terapeutici • Risultati incoraggianti con colliri a base di gel

piastrinico