Il Punto di vista del Pediatra

IL CONFLITTO DI INTERESSE

Federico MarchettiClinica Pediatrica IRCCS Burlo Garofolo, Trieste

marchetti@burlo.trieste.it

Presentazione all’11° Congresso Nazionale SIAIP, Roma 17 aprile 2009

IL PARADOSSO DI UNA “DIAGNOSI”

PENSATE ALLA DEFINIZIONE…

INSIEME DI CONDIZIONI IN CUI IL GIUDIZIO POFESSIONALE RELATIVO AD UN “INTERESSE PRIMARIO”

(benessere di un paziente o la volontà di una ricerca)

PUO’ ESSERE INFLUENZATO IN MODO IMPROPRIO DA “INTERESSI SECONDARI”

(vari vantaggi di potere, denaro, rappresentanza personale e/o di categoria)

• Si verifica un conflitto di interessi quando viene affidata un'alta responsabilità decisionale ad un soggetto che abbia interessi personali o professionali in conflitto con l'imparzialità richiesta da tale responsabilità, che può venire meno visti i propri interessi in causa.

• Il verificarsi di un conflitto non costituisce di per sé prova che siano state commesse scorrettezze, può tuttavia costituire un'agevolazione nel caso in cui si cerchi di influenzare il risultato di una decisione per trarne un beneficio. L'essere in conflitto di interessi ed abusare effettivamente della propria posizione restano però due aspetti distinti: un soggetto coinvolto, infatti, potrebbe non agire mai in modo improprio. Tuttavia un conflitto di interessi esiste a prescindere che ad esso segua una condotta impropria o meno.

Si tratta di una vera e propria condizione giuridica…

PENSATE ALLA DEFINIZIONE…

IL MEDICO, IL SUO RUOLO, E LA SORPRESA (?) DI AVERE UNA “DIAGNOSI DI MALATTIA”

• La medicina vive da sempre sulla base di una rappresentazione positiva. L’obiettivo primario è quello di migliorare le condizioni di vita/salute/di individui/popolazioni

• La “diagnosi” di CDI sorprende, perché suggerisce un senso “di colpa” e di inaccettabilità

• La finalizzazione di una missione, che è quella della credibilità e rispetto professionale, non può vivere quotidianamente la diagnosi di CDI

PERCHE’ E COME SIAMO DIVENTATI “MALATI”

• Esiste una letteratura talmente “ricca” da correre il rischio di diventare “folklore”

• Visibilità tuttavia solo per casi “macroscopici” (Cobix, SSRI)

• Il resto appartiene al quotidiano: essere condizionati con l’idea di essere tuttavia immuni, vittime o in buona fede, ma senza poterne fare a meno.

L’ITALIA E’ PROTAGONISTA PASSIVA “DEL MERCATO”: POCA SPERIMENTAZIONE, TANTI CONVEGNI, MEETING, PRESSIONE DIRETTA

1990, Jama

• La coscienza di essere manipolati: il 60% dei medici si dichiarava convinto che la pubblicità e la pressione diretta non fossero in grado di alterare la propria pratica personale, ma solo il 16% riteneva che questo valesse anche per altri colleghi

L’ITALIA E’ PROTAGONISTA PASSIVA “DEL MERCATO”: POCA SPERIMENTAZIONE, TANTI CONVEGNI, MEETING…, PRESSIONE DIRETTA

2009, Quaderni acp, Ricerca e Pratica

• 190 Studenti Università di Bologna intervistati• Pensi che i medici possano essere influenzati dalle

parole e dai regali degli informatori?

Io No 51,8%Gli altri medici SI 71,4%

PRINCIPALI FORME DI POSSIBILE CONDIZIONAMENTO DEI MEDICI

• Visite periodiche da parte dei rappresentanti delle case farmaceutiche• Offerta diretta di regali, equipaggiamenti, viaggi e sistemazioni

alberghiere• Offerta indiretta di regali attraverso sponsor• Inviti a cena ed a eventi• Offerta di partecipazione gratuita a congressi, eventi ECM, seminari

etc• Conduzione di studi e ricerche sponsorizzate• Offerta di pubblicità su riviste mediche• Coinvolgimento in Linee Guida sponsorizzate• Finanziamento a gruppi di pazienti o a fondazioni di malati

Thompson DF, BMJ 2003

I PROTAGONISTI: AZIENDE, MEDICI, RIVISTE

E RAPPORTI DI POTERE (E DI INTERESSE)

• “Il marketing dei farmaci, del resto, è il lavoro dell’industria. All’industria piace chiamarla educazione, ma non lo è. E’ marketing” (Relmnan AS, JAMA 03.09.08)

• I trial finanziati da aziende farmaceutiche danno risultati favorevoli allo sponsor in proporzione maggiori rispetto a quelli che non ricevano “sostegno” (OR: 4.05, IC 2.99-5.51)

COME PUO’ ACCADERE CHE UN INTERESSE PRIMARIO (LA RICERCA) POSSA ESSERE INFLUENZATA E INFLUENZI

I MEDICI E IL MERCATO?

• Finanziamento solo di studi considerati come superiori a quelli della concorrenza

• Dosi non equivalenti o vie di somministrazione meno efficaci dei farmaci di controllo

• Confronto con il placebo

• End point surrogati

• Pubblicazioni su atti di convegni

CDI: INTENZIONALE O

PRETERINTENZIONALE?

• Quanto il CDI è consapevole e quanto invece viene scambiato come tale ma esprime un bisogno ancora di conoscenza e pertanto l’informazione può essere distorta inconsapevolmente?

Io ad un Congresso Europeo seguo “involontariamente” un grande esperto

• Danimarca 2006: Congresso Europeo Fibrosi Cistica

• Meeting paralleli, satelliti, lunch section….

• Riesco ad incontrare in tante sezioni un noto esperto di FC che “volontariamente”, con piccole variazioni sul tema dice le stesse cose, tutte a favore di una tipologia di trattamento, di dubbia efficacia, costoso, che andrebbe per lo meno personalizzato…

• Il dono di essere ubiquitari…..

IL CASO DEL RGE, DEL BAMBINO IRRITABILE, DELL’ASMA E DEGLI IPP

(conflitto di interesse o ricerca di evidenze?)

GLI INIBITORI DI POMPA PROTONICA SONO LA II° CLASSE DI FARMACI PIU’ PRESCRITTA IN ITALIA

QUALI SONO GLI INDICATORI DI SALUTE CHE NE GIUSTIFANO UN COSI’ LARGO UTILIZZO?

PERCHE’ IL PROBLEMA DELL’USO DEGLI IPP SI E’ SPOSTATO DA UN CONTESTO GASTROENTEROLOGICO (ANCORA MOLTO PRESENTE) AD UN AMBITO DI PATOLOGIA RESPIRATORIA,

SIA PER IL BAMBINO CHE PER L’ADULTO?

Ricerca vs Pratica Clinica vs Parere di esperti: CDI o ricerca di evidenze?

• Già nel 2003 la Cochrane metteva in dubbio la relazione tra asma e RGE ed efficacia degli antiacidi

• Già nel 2003, sempre su J Pediatrics, un RCT metteva in dubbio l’efficacia degli IPP sul sintomo irritabilità del bambino con RGE

• Perché se ne è continuato a parlare in tanti congressi, corsi ECM?

• Perché la pratica non si è modificata?• Indeterminatezza… dipendenza… responsabilità

assistenziali…: esplicitare il dubbio è il primo passo per uscire fuori dal CDI

SONO DUBBIOSO E “LEGATO” NELLE MIE DECISIONI E POCO CONSAPEVOLE

L’EVITABILITA’ E LA CURA DELLA DIAGNOSI

DI CDI?

1. Più del 50% degli eventi ECM sono organizzati dall’industria

2. Il dichiarare il proprio conflitto di interesse non produce di fatto:

il mancato accreditamento all’evento

la “conoscenza” esplicita del problema da parte di chi partecipa all’evento

a cosa serve?

FORMAZIONE MEDICA CONTINUA: L’ESISTENTE

L’EVITABILITA’ E LA CURA DELLA DIAGNOSI

DI CDI?

• American Medical Association (AMA), Association of American Collage (AAMC), varie riviste tra cui il BMJ

• Le Istituzioni e i medici non dovrebbero più ricevere finanziamenti dall’Industria (AMA)

• Ufficio Centrale (?) ECM che evita il finanziamento diretto a medici/singole facoltà (AAMC)

FORMAZIONE MEDICA CONTINUA: 2008

L’EVITABILITA’ E LA CURA DELLA

DIAGNOSI DI CDI?

1. PICCOLI GRUPPI (più funzionali ed efficaci)

2. AREE PRIORITARIE DI FORMAZIONE (specifici bisogni)

3. PROVIDER VALUTATI

4. ISTITUZIONI (ASL) CHE DESTINANO BUDGET PER LA FORMAZIONE

5. FORMAZIONE A DISTANZA

6. FINANZIAMENTI INDUSTRIA PER UN UNICO FONDO CENTRALE COMUNE (non singoli relatori o venti)

7. I MEDICI POSSONO IN PARTE PAGARE LA LORO ECM

FORMAZIONE MEDICA CONTINUA: 2008Alfredo Pisacane sul BMJ: le proposte in 7 punti

Marchetti F. ECM e rapporti con l’industria farmaceutica: è tempo di cambiare? http://www.medicoebambino.com/?page=forum_ecm_industria

L’EVITABILITA’ E LA CURA DELLA

DIAGNOSI DI CDI?

• In Italia, anche in ambito pediatrico, ci sono esempi eccellenti, pubblicati e diffusi (codice deontologico FNOMCeO, codice ACP etc)

• Un proposta recente di un Pediatra di famiglia, iscritto ad una Federazione, è davvero un esempio di un codice che risponde ad un bisogno naturale: quello di avere regole di senso comune, senza alcuna costrizione non rispondente alla “missione” del medico

(Frontini L. Medico e Bambino 2009;2:81-2)

• I CODICI sono fatti per essere o non accettati o per essere evasi

LE PROPOSTE DI AUTOREGOLAMENTAZIONE

L’EVITABILITA’ E LA CURA DELLA

DIAGNOSI DI CDI?

• RICERCA E FORMAZIONE SPONSORIZZATA DALL’INTERNO PER L’INTERESSE PER I PROBLEMI DI CUI SI SENTE IL BISOGNO DI CAPIRE E DARE RISPOSTE

• LA RICERCA INDIPENDENTE AIFA E’ UN ESEMPIO IMPORTANTE IN QUESTA DIREZIONE (1/4 studi riguarda bambini e adolescenti).

• ESEMPI IMPORTANTI DI COLLABORAZIONE FONDAMENTALE CON L’INDUSTRIA RIGUARDANO DIVERSI AMBITI: ONCOLOGIA, REUMATOLOGIA…

• UNA EVOLUZIONE DELLE POLITICHE CULTURALI ED ISTITUZIONALI DELLE SOCIETA’/ASSOCIAZIONI SCIENTIFICHE DOVREBBE ESSERE LA CONSEGUENZA OVVIA DI AVERE PARLATO OGGI DEL CDI…I TEMPI SONO MATURI E MOLTI MEDICI PRONTI. CHI NON VUOLE RESTERA’ A GUARDARE….

LA PROPOSTA PER UNA PROSPETTIVA “MINORE”SENZA LA PRETESA DI CAMBIARE IL MONDO

L’EVITABILITA’ E LA CURA DELLA

DIAGNOSI DI CDI?

Uno studente del IV anno di Medicina

“Penso che riuscirei a sfruttare la situazione senza essere

sopraffato. In fondo perché dovrei essere l’unico a rinunciare a

certi regali? Sarei disposto a farlo solo se avessi la certezza che

anche altri lo fanno”

DA COSA RIPARTIAMO?

NON SI TRATTA DI FARE MORALISMI…

MI SENTO DI ANDARE OLTRE…LE CONVENZIONI, LE MODE E I COMPROMESSI

IMMAGINE DI MEDICO CONSAPEVOLE E SCIENTIFICO VS LA SOCIETA’