La strategia di comunità nella prevenzione dell’obesità in età pediatrica

12° Convegno APeCGrasso è bello … ma non troppo

Forlì, 27/01/07

Adriano CattaneoIRCCS Burlo Garofolo, Trieste

cattaneo@burlo.trieste.it

Dahlgren G and Whitehead M (1991)

Adiposity reboundBM

I=W

eigh

t(K

g)/H

eigh

t(m

)²

Sovrappeso ed obesità hanno un inizio precoce.

Anche la prevenzione dev’essere precoce.

Età dell'adiposity rebound

8,4

15,2

19,3 19,5 19,517,5

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6

età in anni

%

Adiposity rebound a meno di 4 anni: 62%

734 bambini nati da 01/01/96 a 30/12/97 (M 389, F 345) nellaprovincia di Brindisi (sovrappeso + obesità a 8 anni: 39%)

Caroli M et al, Int J Obes 2003

Curve CDC 2000.Femmina, 18 mesi, 13 kg.

Peso per età: p 94

Reference curves

Curve WHO 2006. Femmina, 18 mesi, 13 kg. Peso per età: p 97Standard curves

Allattamento al seno e obesità• Quattro revisioni sistematiche, per un totale di 48 studi

osservazionali e oltre 340.000 soggetti, hanno rilevato un effetto protettivo (OR 0.68-0.93, dose-risposta)– L’OR piccolo, ma la frazione prevenibile potrebbe essere molto

grande (dipende da esclusività, prevalenza e durata in diverse popolazioni, e dai loro cambiamenti nel tempo)

• Possibili meccanismi:– Il latte materno ha tutti i nutrienti e perfettamente bilanciati, il

latte di formula ha un eccesso di calorie e proteine (possibile programmazione del numero di cellule adipose e della crescita dialtri tessuti)

– Il latte materno aiuta a programmare l’appetito ed il senso di sazietà (attraverso le leptine ed altri meccanismi ormonali)

– L’allattamento a richiesta fa sì che il bambino apprenda a regolare la domanda e ad autoregolare l’appetito

– L’allattamento aiuta a stabilire una relazione più rilassata tra madre e bambino (minore controllo sull’alimentazione)

– I bambini allattati al seno hanno una minore velocità di crescita ed un adiposity rebound ritardato, crescono più magri

I bimbi crescono• Smettono di allattare

– Dopo sei mesi di allattamento esclusivo e– Dopo due anni ed oltre di allattamento con

alimenti complementari• Si integrano nella dieta familiare

– Sperando che sia una dieta sana ed equilibrata• Sono esposti alle proposte, alle lusinghe ed

alle suggestioni del mondo esterno– Asilo nido e scuola materna– Amici e parenti– Mezzi di comunicazione

Una miriade di fattori di rischio• Sociali

– Meno agricoltura e industria, più servizi

– Aumento del reddito– Zuccheri e grassi meno cari e

sovvenzionati– Processi industriali che

favoriscono alcune produzioni– Multinazionali della produzione

e distribuzione– Distribuzione geografica dei

punti vendita– Trasporti economici per

individui e merci– Evoluzione dei mass media da

informazione a marketing– Prodotti, prezzi, piazzamento,

pubblicità

• Individuali– Lavoro, scuola, vita

sedentaria– Televisione, computer– Automobile– Nonni e genitori che non

cucinano– Modificazione dei gusti– Frigorifero, congelatore– Spesa all’iper, super e hard

discount– Marchi attrattivi, mode

A perfect stormovvero

L’incubo degli epidemiologi• I fattori di rischio sono tanto numerosi da non

riuscire ad elencarli tutti (e se ne aggiungono di nuovi ogni giorno)

• Determinano il comportamento individuale, ma:– molti comportamenti sono di gruppo (si mangia

assieme, si guarda la tv assieme, si fa movimento assieme)

– e sono sociali (comportamenti che tendono ad uniformizzarsi, tendenza alla curva normale)

• Interagiscono tra loro in modo tale da rendere impossibile isolarne il singolo effetto (ed individuare singoli fattori sui quali agire)

• Diventa impossibile applicare l’evidence-basedmedicine e l’evidence-based public health

Progetto finalizzatoImplementazione e valutazione di interventi di prevenzione dell’obesità in età evolutivaFriuli Venezia Giulia e Toscana – 2004/06

• Identificare interventi fattibili ed efficaci per la promozione di una sana alimentazione e dell’attività fisica e per la prevenzione del sovrappeso e dell’obesità in età evolutiva;

• Valutare la fattibilità e l’efficacia di un approccio partecipativo e multisettoriale per l’implementazione dei suddetti interventi;

• Stimare i costi degli stessi interventi ed i possibili benefici;

• Elaborare linee guida per l’estensione di tali interventi a livello regionale e nazionale.

Settori interessati• distretti sanitari e operatori sanitari• pediatri di famiglia• amministrazioni comunali• scuole, insegnanti e consigli scolastici• mense scolastiche (catering)• associazioni di vario tipo• palestre, oratori, ricreatori• produttori e distributori di alimenti e bevande• mezzi di comunicazione locali

Proposte per interventi presumibilmente efficaci

• Alimentazione in famiglia:– Evitare pasti e spuntini al di fuori di quelli consigliati (colazione,

pranzo, cena, due piccole merende)– Diminuire le porzioni in ogni pasto– Sostituire alimenti ricchi di grassi con frutta e verdura fresca– Sostituire grassi animali con grassi vegetali insaturi– Sostituire bevande gassate e dolcificate con acqua e succhi di

frutta non zuccherati• Alimentazione a scuola:

– Come in famiglia, nel caso di refezioni scolastiche– Adeguare a quanto sopra i distributori automatici di alimenti e

bevande, se esistono (eliminarli, oppure sostituire prodotti malsani con prodotti sani)

– Rendere l’acqua sempre e facilmente disponibile per soddisfare la sete

– Evitare qualsiasi pubblicità di alimenti industriali rivolta ai bambini

• Attività fisica a scuola:– Recarsi a scuola a piedi o in bicicletta (esempio: pedobus o

bicibus organizzati dai genitori a turno)– Inserire almeno 150 minuti di attività fisica programmata

nell’orario scolastico (in aggiunta alle ricreazioni)– Interrompere le lezioni ogni due ore circa per 15 minuti di attività

fisica non programmata• Attività fisica extrascolastica:

– Favorire gli spostamenti a piedi o in bicicletta– Istallare barriere per proibire, limitare o rallentare il transito di

veicoli motorizzati– Mettere a disposizione aree sicure per attività fisica– Stimolare ed organizzare attività fisica (concorsi, feste, gruppi

sportivi, etc.)– Diminuire il tempo passato davanti alla televisione ed evitare in

ogni caso che sia accompagnato dal consumo di spuntini e bevande zuccherate e/o salate

• Commercializzazione di alimenti:– Incentivare la vendita e l’acquisto di alimenti sani a prezzo calmierato

(o disincentivare la vendita e l’acquisto di alimenti malsani)– Proibire o limitare la promozione commerciale e la pubblicità di

prodotti industriali rivolta ai bambini– Controllare la promozione commerciale nei punti vendita locali

(esempio: togliere i dolciumi dalle corsie delle casse ai supermercati, eliminare offerte speciali, etc.)

• Interventi rivolti ad insegnanti ed operatori:– Formare gli insegnanti su alimentazione ed attività fisica (e

coinvolgerli nella programmazione degli interventi)– Formare gli operatori sanitari (pediatri di famiglia, etc.) su metodi di

counseling riguardanti alimentazione ed attività fisica (e coinvolgerli nella programmazione degli interventi)

– Elaborare e divulgare linee guida per la gestione individuale ed in piccoli gruppi dei bambini con sovrappeso (compresa segnalazione e collaborazione con genitori ed insegnanti)

– Stimolare la partecipazione ad attività di gruppo e multisettoriali• Interventi rivolti ai genitori:

– Fornire informazioni su alimentazione ed attività fisica– Migliorare la capacità di prendere decisioni autonome (self-efficacy)

sulla scelta, la preparazione e l’uso di alimenti e sull’attività fisica– Stimolare la formazione di gruppi di auto aiuto e sostegno tra pari

Impegni presi• Associazioni sportive:

– Sensibilizzare famiglie e comunità– Mettere a disposizione strutture

• Altre associazioni:– Divulgazione scritta e orale– Gite e incontri (alimenti naturali, ricette, riscoperta di sentieri, etc)– Gruppi di acquisto solidale (frutta e verdura a prezzi accessibili

ai meno abbienti)• Amministrazioni locali:

– Progetto “Città sana”– Percorsi pedonali e ciclabili– Feste per sana alimentazione e attività fisica– Marketing sociale in alcuni supermercati (prezzi bassi, pubblicità

positiva)– Comitati cittadini di coordinamento

• Produttori e distributori di alimenti e bevande:– Sponsorizzazione di eventi “sani”– Offerta di alimenti e bevande sane per feste cittadine– Pubblicità positiva

• Scuola e ASL:– Corsi ed incontri per insegnanti e genitori– Educazione su alimentazione e attività fisica– Contratto della merenda– Attività fisica come divertimento (non competitivo, non

sponsorizzato)

Produttori e distributori di alimenti e bevande

PubblicitàTelevisione/internetRadioRiviste e giornaliCartelloni pubblicitariDistributori automatici

PiazzamentoGiocattoliGiochi e concorsiLibri e fumettiFilm, cartoni, canzoni

CelebritàSportiviAttoriCantantiPersonaggi di TV e cartoni

Viral marketingSMSInternetPassaparolaMode appositamente create

Image transferScuolaTV scolasticaMateriali didatticiServizi sanitariSponsorizzazioni

Bambini GenitoriAmici

Un Codice sulla Promozione Commerciale di Cibi e Bevande ai Bambini?

• Solo per cibi e bevande malsani?• Per tutti i cibi e le bevande?• Per tutti i prodotti per bambini?• Fino a 12, 14, 16, 18 anni?• Anche per adulti e genitori?

I principi di un possibile nuovo Codice1. Basato sulla Convenzione delle Nazioni Unite sui Diritti dei Bambini

– diritto ad una nutrizione sana e sicura2. Per un’adeguata protezione

– i bambini sono particolarmente vulnerabili al marketing, il Codice dovràessere rigoroso per proteggerli, con un richiamo alla responsabilità di genitori, società civile, governi e privati

3. Obbligatorio– solo i regolamenti obbligatori possono ridurre il volume del marketing e

ridurne gli effetti negativi; i codici volontari dell’industria non sono disegnati per salvaguardare la salute e la nutrizione

4. Con un’ampia definizione– deve comprendere tutte le possibili forme di marketing (TV, radio, stampa,

sponsorizzazioni, concorsi, campagne di fedeltà, piazzamento dei prodotti, internet, uso di personaggi reali e virtuali famosi, ecc.) presenti e future

5. Con garanzia di luoghi liberi dal marketing– scuole, parchi giochi, ricreatori, istituzioni educative in generale

6. Transnazionale– per proteggere da incursioni oltreconfine (stampa, radio, televisione,

internet, satellite, ecc.)7. Verificabile e punibile

– da parte di istituzioni o autorità indipendenti e munite dei necessari poteri

Politiche per ambienti obesogenici• Politiche di popolazione, che promuovano

salute più che focalizzare l’interessesull’obesità

• Politiche che abbiano un occhio diriguardo per l’equità, non dirette e/oaccessibili soprattutto a individui e gruppiprivilegiati

Imparare dal tabacco e dalla Svezia

1. Discutere subito e spesso la contraddizione tra responsabilitàindividuale e fattori ambientali

2. Evidenziare il danno è necessario ma non sufficiente a motivare lo sviluppo di politiche

3. La decisione di agire non può aspettare le prove di efficacia4. Mettere in pratica subito interventi che si sa essere efficaci5. Considerare fin dall’inizio i bisogni e le preoccupazioni dei paesi a

basso reddito6. Più il piano d’azione è multisettoriale e più impatto avrà7. Reti e coalizioni orizzontali e verticali sono fondamentali8. Ottenere sostegno contro il tabacco è costato decenni di lavoro da

parte di media e leader lungimiranti9. Risorse modeste possono avere un grande impatto, ma senza

obiettivi chiari il finanziamento non è sostenibile10. Dormire sugli allori fa ritardare ulteriori progressi11. Le regole d’ingaggio con l’industria vanno riviste e cambiate

continuamente12. L’invidia tra fattori di rischio è dannosa; meglio formare alleanze

Piano d’azione per una sana alimentazioneed un aumento dell’attività fisica

National Food Administration • National Institute of Public HealthSvezia, Luglio 2005

In conclusione• Comincia presto a prevenire, prima dell’età

scolastica– Proteggi, promuovi e sostieni l’allattamento al seno– Usa le nuove curve di crescita dell’OMS per

l’identificazione precoce del sovrappeso• Metti in atto politiche di popolazione (in

contrapposizione a politiche individuali) che non portino ad un aumento delle diseguaglianze

• Agisci sull’obesogenicità dell’ambiente: marketing, prodotti, prezzi, leggi, tasse, traffico, trasporti, ambiente urbano, mass media, scuole, servizi di salute, etc

• Promuovi la salute, non fissarti sull’obesità• Non restare in attesa di prove d’efficacia