Salute e mercato

Adriano Cattaneo

IRCCS Burlo Garofolo, Trieste

cattaneo@burlo.trieste.it

“Ogni persona ha diritto a un adeguato livello di vita che assicuri a lui e alla sua famiglia la salute e il benessere, inclusi il cibo, il vestiario, l’abitazione, l’assistenza medica e i servizi sociali necessari, e il diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, disabilità, vedovanza e vecchiaia.”

ONU, Dichiarazione Universale dei Diritti Umani, 1948

“L’approccio più comune all’assistenza sanitaria nei paesi in via di sviluppo è stato quello di trattarla come un diritto di cittadinanza e di tentare di fornire a tutti servizi gratuiti. Questo approccio di solito non funziona.”

World Bank, Financing health services in developing countries, 1987

World Development Report 1993: Investing in Health

• Pagina 12: “Un maggiore affidamento sul settore privato per l’erogazione di servizi clinici può aiutare ad aumentarne l’efficienza.”

• Pagina 16: “I paesi che intraprendono il cammino di importanti cambiamenti di politica sanitaria sono forti candidati ad un aumento dell’aiuto.”

• Pagina 57: “Né la teoria nè l’esperienza ci permettono di formulare una regola generale sulla misura in cui il settore pubblico dovrebbe erogare direttamente l’assistenza sanitaria, pur continuando a finanziarla. Nella maggior parte dei casi, l’obiettivo primario delle politiche pubbliche dovrebbe essere la promozione della concorrenza tra erogatori di servizi.”

La salute come

diritto

La salute come

bene di consumoFinanziamento

Fiscalità generaleAssicurazioni

sociali

Fondi integrativiHMOs Assicurazioni

private

Pagamento diretto

Programmazione, committenza, acquisto di servizi

SSN Committentinon-profit

Committentifor-profit

Acquistoindividuale

Produzione – Erogazione dei servizi

Privati non-profit

Privati for-profitSSN

Tasse

• Dove l’assicurazione è pubblica, il finanziamento proviene dalle tasse

Ma:• Nei paesi a basso reddito i gruppi di popolazione da

tassare (ricchi, ceti medi, commercianti) sono piccoli ed il gettito è necessariamente basso (inoltre, sono questi stessi gruppi che governano)

• La raccolta di tasse non è facile, e il sistema amministrativo di molti paesi a basso reddito è inadeguato

• I sistemi fiscali possono essere regressivi, proporzionali o progressivi (con conseguenze sull’equità)

Finanziamento regressivo dei servizi sanitari

25% 12,5%

regressivity

Income 1

Income 2

Finanziamento proporzionale dei servizi sanitari

25% 25%

proportionality

Income 1

Income 2

Finanziamento progressivo dei servizi sanitari

25% 40%

progressivity

Income 1

Income 2

Finanziamento dei servizi sanitari e

solidarietà • Solidarietà di reddito:

– il ricco contribuisce proporzionalmente più del povero

= equità verticale

• Solidarietà di rischio:– il sano contribuisce quanto il malato

= equità orizzontale

Assicurazioni (private e sociali)• Assicurano l’accesso ai servizi sanitari quando ce n’è

bisogno• Proteggono il reddito e le proprietà famigliari dal

possibile eccesso di spesa per servizi sanitari molto costosi

Ma:• Ci son voluti 100 anni per svilupparle in Europa, con

dure lotte politiche pur in tempi di rapida crescita economica (sapremo difenderle?)

• Amministrativamente sono troppo complicate per l’attuale capacità gestionale di molti paesi a basso reddito

• I poveri possono essere esclusi, anche con premi annuali molto bassi

0 20 40 60 80 100

BurkinaCambodiaCameroon

CoteEthiopiaGeorgia

IndiaMyanmar

NigeriaPakistanVietNamAustraliaCanadaFrance

GermanyJapan

NorwaySpain

UKUSA

Spesa sanitaria privata (out-of-pocket) in percentuale rispetto alla spesa sanitaria totale

Chi propone (impone) le user fees?E perché?

• Governi (neoliberismo, pensiero unico)• Banca Mondiale e Fondo Monetario

Internazionale (Agenda per le Riforme)– Recenti ripensamenti

• UNICEF (Bamako Initiative)– Non più

Perché? Per migliorare:• efficacia• efficienza• equitàdei servizi sanitari.

L’efficacia deriverebbe da:– maggiore disponibilità di farmaci– selezione dei pazienti più gravi– migliore qualità delle cure

• Ma:– gli introiti sono relativamente irrisori (rispetto alle spese

sia correnti che in conto capitale)– salvo rari casi, la disponibilità di farmaci non è

aumentata, anzi …– i pazienti più gravi sono anche i più poveri; non usano i

servizi quando sanno che si deve pagare– perché vi siano benefici è necessario che i potenziali

utenti usino i servizi; se le user fees fanno diminuire l’uso dei servizi, a cosa serve migliorarne la qualità?

– non vi è prova che la qualità delle cure sia migliorata

User fees ed esclusione

Dis

po

nib

ilità

di d

ena

ro in

fam

iglia

Tempo e stagioni

esclusione temporanea

esclusione permanente

CS OspedaleCS

L’efficienza deriverebbe da:– uso del livello di assistenza più appropriato da

parte degli utenti– miglioramento nella disponibilità di materiali

essenziali, come i farmaci• Ma:

– gli utenti vanno dove si spende meno (negozio, mercato, privato, tradizionale), ritardando l’arrivo al livello di assistenza appropriato

– non è sufficiente avere materiali essenziali, bisogna anche saperli gestire

– quando la prescrizione di farmaci contribuisce al salario dell’operatore, vi è tendenza alla sovraprescrizione

L’equità deriverebbe da:– decentralizzazione e controllo da parte della comunità– maggior uso da parte dei poveri di servizi di qualità– protezione dei poveri mediante schemi di esenzione

• Ma:– non è facile decentralizzazione il controllo e la gestione– non vi è prova né di maggior uso né di migliore qualità– gli schemi di esenzione non riescono ad identificare i

veri poveri e tendono a proteggere chi è già protetto– i costi amministrativi diventano un fardello dove le

entrate sono limitate– pianificazione nazionale e regionale più complicata– si accentuano le differenze tra zone ricche e povere– priorità stravolte a scapito delle attività preventive– possibili conflitti d’interesse: coloro che decidono

potrebbero essere gli stessi che incassano

Gli utenti sono disposti a pagare? Sì, ma per farlo:

• non iscrivono i figli a scuola

• prendono denaro a prestito

• vendono prodotti (agricoli, artigianali)

• vendono capitale (terra, abitazione, mezzi di trasporto)

In altre parole, si impoveriscono

Le user fees sono proposte per due situazioni opposte:

– quando la spesa per la sanità è troppo bassa o in diminuzione, per assicurare ulteriori entrate ai servizi sanitari

– quando la spesa per la sanità è troppo alta o in aumento, per frenare la domanda e migliorare l’efficienza contenendo i costi

• In entrambi i casi:– non sono stati dimostrati effetti positivi su

efficacia ed efficienza dei servizi– sono stati dimostrati effetti negativi su accesso,

uso ed equità dei servizi

Crescita dell'esportazione di beni e servizi, 1980-2000

0

50

100

150

200

250

300

350

400

In p

erce

ntu

ale

(198

0=10

0)

0

1500

3000

4500

6000

7500

9000

10500

12000

Mil

iard

i d

i U

S$

Beni Servizi

Crescita servizi

Crescita beni

Crescita PIL

0

500

1000

1500

2000

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Bulgaria

Estonia

Romania

Slovenia

EU average

992701 Total health expenditure in PPP$ per capita

Il mercato della salute• Enorme e in crescita: 3 milioni di miliardi di US$ solo

nei paesi dell’OCSE (i 28 paesi più ricchi e industrializzati)

• In quasi tutti esiste già un settore privato in competizione con il pubblico, esiste cioè la “concorrenza”; per il WTO in questo modo i servizi sanitari cessano di essere servizi pubblici e devono assogettarsi alle regole del libero mercato

• I paesi più forti, USA in testa, hanno interesse ad entrare nei mercati esteri (e lo stanno già facendo) attraverso le loro multinazionali e compagnie di assicurazioni

• Le conseguenze potrebbero essere molto gravi, soprattuto in termini di equità

World Trade Organization (WTO)

Luogo e data di nascita: Ginevra, 1 Gennaio 1995Paternità: General Agreement on Trade and Tariffs

(GATT)

• Membri: paesi che accettano le sue regole (148)• Scopo: sviluppare accordi sul commercio e farli

rispettare• Corollario: essendo i servizi sanitari una merce,

sono soggetti ad accordi commerciali

WTO: principi generali

• Riduzione delle barriere doganali, dei dazi e dei sussidi, fino all’eliminazione

• Trattamento di nazione più favorita (non si possono avere dazi preferenziali né si può bandire o limitare l’importazione di un prodotto da un paese se si continua ad importarlo da un altro)

• Trattamento nazionale (trattare le compagnie straniere come quelle nazionali)

• Eliminazione di quote restrittive all’import/export delle merci e dei servizi

WTO e salutePrincipali accordi riguardanti la salute:• TRIPS: Trade-Related aspects of Intellectual

Property rightS, ossia l’accordo sui brevetti, compresi farmaci ed ogni altro prodotto o tecnologia sanitaria

• GATS: General Agreement on Trade in Services, ossia l’accordo che prevede la completa liberalizzazione dei servizi e la possibilità per gli attori commerciali di operare in qualsiasi paese, scavalcando il monopolio pubblico (ove esiste)– Il GATS attuale è del 1994 (Uruguay Round) e pone

ancora dei limiti alla liberalizzazione di scuola e sanità

GATS e salute• Gli accordi sui servizi sanitari dovevano essere rivisti

a Seattle (1999); non se ne fece nulla• Negli accordi di Doha (2001) è previsto un nuovo

round triennale (2002-05) con l’obiettivo di equiparare la sanità a tutti gli altri tipi di servizi, per una completa liberalizzazione

• A Cancun (2003) e ad Hong Kong (2005) non si è registrato nessun progresso, a causa della mancata conclusione dei negoziati sull’agricoltura, nonostante i molti incontri intercorsi dietro le quinte (di cui poco o nulla si sa) tra le varie conferenze interministeriali

GATS e servizi sanitari

• Fornitura transfrontaliera: non si spostano i consumatori, solo i servizi (telemedicina, ma anche acquisto o gestione di vecchi e nuovi servizi nel paese bersaglio)

• Presenza temporanea di persone: l’operatore sanitario si sposta in un altro paese per offrire un servizio

• Consumo all’estero: il consumatore va dove gli viene offerto il servizio (turismo sanitario)

• Presenza commerciale: il fornitore di un servizio (dalla multinazionale al singolo infermiere) si stabilisce in un altro paese

Cosa rende diversi dalle altre merci i servizi sanitari?

• La natura del mercato e la particolare asimmetria tra domanda ed offerta

• La gamma limitata di servizi da mettere in commercio

• La possibilità che si crei un monopsonio (acquirente unico o pochissimi acquirenti)

• Il possibile squilibrio tra fluttuazione dei prezzi e variazioni del bisogno

• I possibili conflitti d’interesse• I possibili effetti su accesso, uso ed equità

Possibili effetti del commerciodi servizi sanitari in termini di equità

• Concentrazione nel settore privato ad alto costo ed alta qualità/tecnologia

• Maggioranza dei cittadini che si affidano al settore pubblico o privato low-cost

• Competizione per catturare la domanda tra settore pubblico e privato (aumento dei costi amministrativi e per il marketing)

• Ostacoli alla condivisione di buone pratiche• Tagli ai servizi (e al personale) che non producono

profitti, soprattutto nelle aree più povere• Abbandono dei servizi a rischio di perdite economiche• Aumento del “brain drain”• Ostacoli alla messa in atto di politiche governative in

favore di equità (ma anche qualità e contenimento dei costi) per le possibili interferenze sul libero commercio

• In definitiva, fine del principio “uguale accesso per uguale bisogno”

Sta già succedendo• In Thailandia, Brasile, Argentina ed altri paesi a

medio reddito, l’ingresso di investitori privati (multinazionali USA) ha favorito:– Il drenaggio di operatori sanitari dal pubblico al privato– L’aumento dei prezzi e la riduzione dell’accesso per le

classi medie e basse– La riduzione dei sistemi di assicurazione sociale e

aumento delle persone non assicurate– L’emigrazione dei migliori operatori verso gli USA

Succederà anche in Italia e nell’UE?

Grazie per l’attenzione