IL PROGETTO DOLO-MITE

IL PROGETTO DOLO-MITE

Dr.Giorgio Favero

ISRAA

Cosa fare: art. 3: Doveri del medico

Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell'Uomo e il sollievo dalla sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana …….

Come fare: art 13 - Prescrizione e trattamento terapeutico

Il medico è tenuto a una adeguata conoscenza della natura e degli effetti dei farmaci, delle loro indicazioni, controindicazioni, interazioni e delle reazioni individuali prevedibili, nonché delle caratteristiche di impiego dei mezzi diagnostici e terapeutici e deve adeguare, nell’interesse del paziente, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati o alle evidenze metodologicamente fondate. Sono vietate l’adozione e la diffusione di terapie e di presidi diagnostici non provati

Codice deontologico dei mediciCodice deontologico dei medici

Come fare: art 14 – Sicurezza del paziente e riduzione del rischio clinico

Il medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire all'adeguamento dell'organizzazione sanitaria, alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione, segnalazione e valutazione degli errori

Come fare: art 16 - Accanimento diagnostico-terapeutico –

Il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente laddove espresse, deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita.

Codice deontologico dei mediciCodice deontologico dei medici

1. Dolore in diario clinico, come V° parametro vitale

2. Referenti lotta dolore / reparto-servizio

3. Schede rilevazione dolore

DGR 1090 del 6 maggio 2008 DGR 1090 del 6 maggio 2008

DGR 1609 del 17 giugno 2008Tutela dei malati inguaribili e a fine vita e

tutela dei malati con dolore

DGR 1609 del 17 giugno 2008Tutela dei malati inguaribili e a fine vita e

tutela dei malati con dolore

Contenuto: raccomandazioni per costruire strumenti a tutela dei diritti dei malati a fine vita e con dolore

Obiettivo del documento: sollecitare le AULSS a valutare il grado di conseguimento delle tutele in esso contenute

Il dolore deve venire considerato come il “5° segno vitale”

Bisogna registrare il dolore dei pazienti ogni qualvolta si registrano frequenza cardiaca, pressione arteriosa, temperatura, e frequenza respiratoria

Il personale medico e paramedico deve considerare l’evidenza di un dolore non controllato come un “allarme rosso”

American Pain Society Quality Improvement Committee. JAMA. 1995;1847–1880.

Dolore 5° segno vitale

Contestualizzare il sintomo

non è una operazione scontata

non assimilabili condizione di dolore acuto , persistente o cronico in fasce di età differenti .

DIMENSIONE DEL FENOMENO

Prevalenza del dolore nella popolazione anziana non istituzionalizzata varia dal 25%% al 50%

Prevalenza del dolore nella popolazione istituzionalizzata varia dal 45% ad oltre l'80%

La popolazione anziana residente in struttura e quella a rischio più elevato di essere sottotrattata.

Temo JM, Jama 2001 modificata

Principali sindromi dolorose nell'anziano

Il dolore è l'elemento che più di ogni altro sintomo correla con il numero delle patologie e impatta sulla qualità di vita valutata con il Nottingham Health Profile (NHP)- Gonartrosi - Vasculopatie- Coxartrosi - Tumori- Lombalgia - Osteoporosi correlata a fratture vertebrali

IL BINOMIO POLIARTROSI-DOLORE

E' la causa maggiore di disabilità progressiva nell'anziano

e si associa a incongrua assunzione di fans

con conseguenti effetti collaterali (renali/gastrointestinali /emorragici)

"Controllo" del dolore

Elemento primario per disinnescare la spirale

dell'immobilizzazione , del contenimento motorio, della perdita di autonomia (ADL) della perdita massa muscolare del disturbo nutrizionale,emotivo,

cognitivo e relazionale

Difficoltà nella valutazione del dolore nei pazienti affetti da decadimento psicocognitivo

Applicazione ragionata delle scale

QUALI STRUMENTI PER LA RILEVAZIONE – SCALE SOGGETTIVE-

Diario del dolore

Mappe del dolore

Questionari

SCALE SINGOLE O UNIDIMENSINALISCALE MULTIDIMERNSIONALI

QUALI STRUMENTI PER LA RILEVAZIONE –

SCALE OGGETTIVE

ABBEY The Abbey Pain Scale Abbey et al. 2004

CNPI Checklist of NonVerbal Pain Indicators Feldt, 1998

DOLOPLUS The Doloplus 2 Wary et al. 1999

NOPPAIN Non-Communicative Patient’s Pain Assessment Instrument

Snow et al. 2004

PADE Pain Assessment for the Dementing Elderly

Villaneuva, 2003

PAINAD Pain Assessment in Advanced Dementia

Warden et al. 2003

INTENSITA' DEL DOLORE

Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons AGS Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older PersonsGuideline Recommendations2009

Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons AGS Panel Guideline Recommendations 2009

Farmaci non oppiacei

FANS non selettivi e inibitori selettivi di cox2 possono essere utilizzati con cautela in pazienti selezionati

Controindicazioni assolute: ulcera peptica attiva,irc,insufficienza cardiaca

Controindicazioni relative e precauzioni : ipertensione arteriosa ,HP,storia di ulcera peptica,concomitanti corticosteroidi o SSRI

Indicazione ad uso di gastroprotezione con misoprostolo o ppi

Solo 1 fans in terapia

Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons AGS Panel Guideline Recommendations

FANS –iCOX2

II. FANS e iCOX2 si possono considerare raramente e con estrema cautela in pazienti altamente selezionati (high QoE, strong R)

A. Selezione paziente: se altre terapie hanno fallito; non raggiungimento di obiettivi con terapia antalgica cronica;

valutazione rischi/complicazioni è compensata da benefici terapeutici (low QoE, strong R)

B. Controindicazioniassolute:ulcera peptica attiva (low QoE, strong R), insufficienza renale cronica (moderate QoE, strong R), scompenso cardiaco(moderate QoE, weak R)

C. Controindicazioni relative e cautela: ipertensione, H. pylori, ulcera peptica anamnestica, uso contemporaneo corticosteroidi o SSRI (moderate QoE, strong R)


FANS –iCOX2III. FANS: si dovrebbe associare inibitori pompa protionica

(IPP) o misoprostol (M) per la protezione gastrica (high QoE, strong R)

IV. iCOX2 con ASA: si dovrebbe associare IPP or M (high QoE, strong R)

V.Solo 1 FANS non-selettivo / iCOX2per controllo del dolore (low QoE, strong R)

VI.ASA per cardioprofilassi: non si dovrebbe usare ibuprofene (moderate QoE, weak R)

VII. FANS e iCOX2: monitoraggio periodico della tossicità gastrointestinale e renale, ipertensione, scompenso cardiaco, interazione farmaco-farmaco e farmaco-malattia (weak QoE, strong R)


OPPIOIDI

VIII.Dolore moderato-severo, functional impairment o peggioramento QoL da dolorepotrebbero essere condizioni per terapia con oppioidi (low QoE, strong R)

IX. Dolore frequente o continuo giornaliero può essere trattato con dosi “around-the-clock –ATC”fino a raggiungere uno steady state della terapia con oppioidi (low QoE, weak R)

X. Anticipare, cercare e identificare i potenziali effetti collateralidegli oppioidi (moderate QoE, strong R)

XI.Non dovrebbe essere superata la dose massima sicura di paracetamolo e FANS quando si usano associazioni a dosi fisse con oppioidi(moderate QoE, strong R)


OPPIOIDI

XII. Quando si utilizzano oppioidi a rilascio prolungato, breakthrough pain dovrebbe essere anticipato, valutato, prevenuto e/o trattato con oppioidi a rilascio immediato (moderate QoE, strong R)

XIII. Metadone dovrebbe essere iniziato e titolato con cautela solo da medici ben preparati circa le modalità d’uso e rsichi(moderate QoE, strong R)

XIV. Pazienti in terapia con oppioidi dovrebbero essere rivalutati durante la cura circa il raggiungimento degli obiettivi terapeutici, effetti collaterali, sicurezza e

Oppioidi:effetti collaterali Tipici :nausea, vomito, stipsi, innapetenza, alterazioni del gusto, xerostomia, prurito,

sonnolenza, astenia, confusione, sedazione, vertigini, labilità emotiva, allucinazioni, cefalea, disforia, ritenzione urinaria, flatulenza, mioclonie, perdita di coscienza, convulsioni, broncospasmo, calo della libido, spasmo al coledoco.

Da transdermiche :reazioni locali, irritazione, dolore, ulcerazione .

Oppioidi:effetti collaterali

Reazioni avverse da formulazioni transmucose o nasali:stomatiti,ulcerazioni epistassi

Uso prolungato :dipendenza . Sovradosaggio:bradipnea miosi serrata sopore brsdicardia edema pomonare

Astinenza :nausea vomito midriasi orripilazione tachicardia sudorazione profusa agitazion epsicomotoria diarrea .

Farmaci analgesici adiuvanti

Le categorie con maggiore evidenza di efficacia sono quelle afferenti ai

farmaci antidepressivi e antiepilettici/

anticonvulsivanti

.


ANALGESICI ADIUVANTI

XV.Tutti pazienti con dolore neuropatico sono candidati per uso analgesici adiuvanti(strong QoE, strong R)

XVI.Fibromialgia: candidata per trial approvati con analgesici adiuvanti (moderate QoE, strong R)

XVII. Dolore refrattario persistente: candidato per analgesici adiuvanti certi (back pain, cefalea, dolore osseo diffuso, disordini temporomandibolari) (low QoE, weak R)

llXX. Antidepressivi triciclici (amitriptilina, imipramina, doxepina)dovrebbero essere evitati per maggior rischio effetti collaterali(effetti anticolinergici, impairment cognitivo) (moderate QoE, strong R)

IL PROGETTO DOLO-MITE

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