IL PIEDE DIABETICO Dott.ssa Rosangela Brunetti. Da molti anni i progressi nella cura della malattia...
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IL PIEDE DIABETICO
Dott.ssa Rosangela Brunetti
Da molti anni i progressi nella cura della malattia diabetica hanno portato ad un allungamento dell’aspettativa di vita dei
diabetici che ormai non differisce sostanzialmente dall’aspettativa di vita
della popolazione non diabetica.
Piede diabetico: introduzione
I problemi principali oggi per i diabetici
non sono più quelli legati alla sopravvivenza ma quelli legati alle complicanze croniche
del diabete.
Piede diabetico: introduzione
COMPLICANZE DEL DIABETE
MICROANGIOPATICHE MACROANGIOPATICHE
COMPLICANZE DEI PICCOLI VASI ARTERIOSI (RETINOPATIA, NEFROPATIA, NEUROPATIA)
COMPLICANZE DEI GROSSI VASI ARTERIOSI (CARDIOPATIA ISCHEMICA, ARTERIPATIADEGLI ARTI INFERIORI, ARTERIOPATIA DEI TRONCHI SOVRAORTICI)
Piede diabetico: introduzione
Tra le complicanze del diabete un ruolo sempre più rilevante è assunto da quella che va sotto il nome di
PIEDE DIABETICO
è in assoluto la complicanza che comporta
il maggior numero di ricoveri ospedalieri
per la quale i costi risultano ingenti
Piede diabetico: introduzione
Se si pensa alle previsioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità
che ha stimato in
oltre 300 milioni il numero di diabetici nel 2025
rispetto ai 120 milioni calcolati nel 1996.
Piede diabetico: introduzione
Si può facilmente immaginare quale dimensione assuma questo problema:
stime di questa patologia dicono infatti che circa il 15% dei diabetici andrà incontro
nella vita a un’ulcera del piede che richiederà cure mediche.
Piede diabetico: introduzione
Il problema più rilevante legato ad un’ulcera del piede nei diabetici
rischio di una amputazione maggiore, ossia effettuata sopra la caviglia.
Piede diabetico: introduzione
La popolazione diabetica pur rappresentando circa il 3% della popolazione generale,
più del 50% di tutte le amputazioni maggiori riguardano proprio i diabetici.
Piede diabetico: introduzione
Ma il fatto che più deve far riflettere è il seguente:
su 100 diabetici amputati circa 84 hanno avuto come causa dell’amputazione
un’ulcera del piede aggravatasi nel tempo.
Piede diabetico: introduzione
Piede diabetico: introduzione
E’ evidente quindi che
se si vuole < il numero delle amputazioni è necessario
migliorare la capacità di curare efficacemente e precocemente l’ulcera.
Per raggiungere questo obiettivo è necessario disporre di
protocolli diagnostici e terapeutici efficaci
tutte le professionalità necessarie
Piede diabetico: introduzione
PIEDE DIABETICO ULCERATO
Protocollo di diagnosi e cura del piede diabetico ulcerato e professionalità necessarie per la sua applicazione (Rx: radiografia - RMN: risonanza magnetica nucleare - Tx: trapianti o innesti o lembi - PTA: angioplastica percutanea).
OBIETTIVO FONDAMENTALE PER LA CURA DEL PAZIENTE DIABETICO
RIDURRE IL NUMERO DI AMPUTAZIONI
Quali sono concretamente le possibilità di raggiungerlo?
Piede diabetico: introduzione
Piede diabetico: introduzione
La risposta è estremamente difficile perché mancano dati precisi su quanto avviene in tutta Italia.
Tuttavia nei centri che si sono specializzati nella cura del piede diabetico è stata rilevata
una riduzione significativa del numero di amputazioni maggiori tra l’inizio degli anni
1990 e l’inizio del 2000.
DEFINIZIONE DI PIEDE DIABETICO
Si parla di piede diabetico quando la neuropatia diabetica o l’arteriopatia degli arti inferiori compromettono la funzione o la struttura del piede.
Piede diabetico: definizione
Questo potrebbe significare che i mezzi per ridurre le amputazioni esistono ma
l’ottenimento di risultati su vasta scala
non può prescindere dalla
creazione di una efficiente organizzazione che:
implementi le linee guida esistenti
identifichi i Centri specialistici a cui inviare i pazienti con ulcera del piede
Piede diabetico: definizione
Schema di formazione dell’ulcera neuropatica
NEUROPATIA (motori, sensitiva, autonomica)
RIDOTTA SENSIBILITA’
ALTERAZIONE DEL MICROCIRCOLO
APPARATO PLANTARE ALTERATO
IPOTROFIA MUSCOLARE
IPERCARICO
ULCERA PLANTARE
Piede diabetico: definizione
Schema di formazione dell’ulcera ischemica
ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI
ISCHEMIA
TRAUMATISMO (CALZATURE, TRAUMI, …)
ULCERE e GAGRENEPiede diabetico: definizione
L’ulcera neuropatica, definita anche piede neuropatico, è profondamente diversa
dall’ulcera ischemica, o piede ischemico.
Tuttavia nella gran parte dei soggetti, soprattutto di età avanzata,
neuropatia e vascolopatia coesistono
PIEDE NEUROISCHEMICO
Piede diabetico: definizione
GRAVE RISCHIO DI COMPLICANZE PER UN PIEDE DIABETICO, IN PRESENZA DI ULCERA APERTA
PROBABILE INFEZIONE
SPESSO VERA CAUSA DI AMPUTAZIONE
Piede diabetico: definizione
PIEDE NEUROPATICO
IL PIEDE:
1) non è solamente un organo deputato al movimento
2) è un organo complesso che esplicita la sua funzione fornendo informazioni al cervello sotto forma di sensazioni e ricevendo da questo ordini motori.
Piede neuropatico
INFORMAZIONI SENSITIVEci avvertono della:
Temperatura e asperità del terreno su cui camminiamo
Pressione esercitata sul piede
Sollecitazioni che provocano dolore sul piede
Piede neuropatico
Piede neuropatico
DEAMBULAZIONE = è la conseguenza di ordini provenienti dal cervello che provvede a muovere in sincronia i muscoli dei piedi che si contraggono o si rilasciano, in sinergia con tutti i muscoli del corpo, in funzione della necessità del passo o della postura.
Piede neuropatico
avviene tramite fibre nervose che non dipendono dalla volontà ma che lavorano autonomamente, indipendentemente dalla coscienza.
La conservazione della • temperatura• idratazione cutanea• trofismo
Piede neuropatico
La neuropatia diabetica colpisce nervi motori (neuropatia motoria)
nervi sensitivi (neuropatia sensitiva)
nervi vegetativi (neuropatia autonomica)
Il piede diabetico pertanto è un piede in cui la neuropatia diabetica ha modificato:
• l’equilibrio muscolare• la percezione degli stimoli• l’autoregolazione vegetativa
cioè tutte e tre le componenti nervose.
Piede neuropatico: neuropatia sensitiva
Neuropatia sensitiva
COLPISCE LE FIBRE NEROSE CHE INVIANO LE SENSAZIONI AL CERVELLO.
La conseguenza più grave
< della soglia del dolore
che può assumere differenti livelli i gravità.
Alcuni pazienti hanno infatti piedi poco sensibili, altri perdono a tal punto la sensibilità da poter sopportare un intervento chirurgico senza anestesia.
Piede neuropatico: neuropatia sensitiva
La mancanza di stimoli dolorifici, che a prima vista può sembrare un vantaggio, si rivela in realtà una sciagura perché
il dolore è un sintomo che ci avverte che qualcosa ci sta danneggiando.
Piede neuropatico: neuropatia sensitiva
Ad esempio, è il dolore che ci avverte che una scarpa è troppo stretta spingendoci a toglierla.
Se manca il dolore continueremo a calzarla per tutta la giornata e, quando la toglieremo, ci accorgeremo tardivamente della lesione ulcerativa che si è formata.
Piede neuropatico: neuropatia sensitiva
Questo esempio non è riportato casualmente: nella letteratura medica si riscontra che oltre il 30% delle ulcere del piede nei diabetici sono causate da
scarpe inadatta
Piede neuropatico: neuropatia sensitiva
Ugualmente, è il dolore che ci avverte se abbiamo i piedi troppo vicini al fuoco del camino o se la sabbia su cui camminiamo è piena di cocci di vetro e conchiglie che ci feriscono.
Piede neuropatico: neuropatia sensitiva
Neuropatia sensitiva = una patologia che consente ad un trauma di perdurare nel tempo tanto da determinare una lesione senza la percezione di alcun segnale premonitore.
Piede neuropatico: neuropatia sensitiva
Oggi esistono metodi diagnostici
• Semplici
• Poco costosi
• Innocui
• Rapidamente applicabili
che possono rilevare precocemente la presenza di una neuropatia sensitiva.
Monofilamento di Semmes-Weinstein 10 grammi per la valutazione della sensibilità pressoria.
Diapason per la valutazione della sensibilità vibratoria
Biotesiometro per la valutazione della sensibilità vibratoria.
Se manca la sensibilità tattile e vibratoria possiamo essere certi che il soggetto che stiamo visitando ha
Un alto rischio di ulcerazione del piede
e come tale deve essere attentamente seguito nel tempo.
Neuropatia motoria
Colpisce le fibre nervose che innervano i muscoli del piede.
Quando un nervo che va al muscolo del piede subisce un danno, il muscolo soffre e reagisce esprimendo
• ipotrofia
• atrofia SQUILIBRIO TRA MUSCOLI
Nei diabetici con neuropatia motoria si crea uno
squilibrio tra muscoli estensori e flessori
strutture tendinee articolazioni
Il tendine di quel muscolo trascina l’articolazione
1.Griffe delle dita
2.Prominenza teste metarsali
3.Accentuazione del cavismo del piede
DEFORMAZIONE DEL PIEDE
Alterazione della superficie d’appoggio ridotto a punti particolari con ipercarico in alcune aree.
L’organismo nel tentativo di difendersi da questo ipercarico irrobustisce il foglietto più superficiale della pelle nelle zone di > pressione callosità della pianta del pianta del piede, definita come
IPERCHERATOSI
Se non si riduce l’iperpressione in quel punto a lungo andare si formerà un’ematoma e perdurando l’ipercarico si produrrà un’ulcera.
Callosità nei punti di iperpressione, formazione di ematomi
Formazione di ulcera
Valutazione dell’appoggio plantare con carta podobarografica.
Valutazione dell’appoggio plantare con pedana podobarometrica.