IL NEONATO FIGLIO DI

MADRE IPERTIROIDEA:

Che rischi corre?

Come va monitorato?

Quando va trattato? Dott.ssa Paola Polo Perucchin

UO Neonatologia

IRCCS - AOU San Martino - IST

Genova

CASO CLINICO:

Neonato a rischio di

ipertiroidismo

• Riscontro di tiroidite materna di Hashimoto con esordio in ipertiroidismo nell’ultimo trimestre di gravidanza

• Terapia eseguita nell’ ultimo trimestre di gravidanza con Propiltiouracile (PTU)

• Anticorpi attivanti anti-recettore del TSH (TRAb) materni positivi

NOTIZIE GRAVIDANZA

• Origini materne: orientali

• Età materna: 27 anni

• Primipara

• Anamnesi : nulla di rilevante all’anamnesi famigliare e patologica

• Decorso gravidanza: normale fino al 3° trimestre, riscontro di ipertiroidismo ed avvio di terapia con PTU nell’ultimo trimestre

• Che rischi corre?

• Come va monitorato?

• Quando va trattato?

IL FIGLIO DI MADRE IPERTIROIDEA

Ipertiroidismo e gravidanza

• Ipertiroidismo subclinico transitorio: presente nel 10-20% delle gravidanze in rapporto alle alte concentrazione di hCG nel I trimestre terapia non necessaria

• Forme sintomatiche: terapia sempre indicata per rischio di eclampsia, aborto, parto prematuro, basso peso alla nascita, malformazioni fetali.

• Terapia: metimazolo (descritta associazione ad aplasia cutis) o PTU

Ogilvy-Stuart AL et al. Neonatal thyroid disorders. Arch Dis Child Fetal neonatal 2002 Azizi F et al. Management of Hyperthyroidism during pregnancy and lactation. European Journal of Endocrinology 2011

• Malattia di Graves materna in atto (in particolare tireotossicosi nel 3° trimestre) o pregressa

• Tiroidite di Hashimoto in fase di ipertiroidismo nel 3° trimestre (presente nel nostro caso)

• TRAb materni a titolo molto elevato in gravidanza (fino a 5 volte i valori normali)

• Terapia antitiroidea nel 3° trimestre (presente nel nostro caso)

• Storia famigliare di ipertiroidismo congenito

• Segni di ipertiroidismo fetale (IUGR, gozzo, FC > 160 bpm, prematurità, scompenso cardiaco, idrope, preeclampsia)

Fattori di rischio per ipertiroidismo fetale o neonatale

Ogilvy-Stuart AL et al. Neonatal thyroid disorders. Arch Dis Child Fetal neonatal 2002 Azizi F et al. Management of Hyperthyroidism during pregnancy and lactation. European Journal of Endocrinology 2011

• La tireotossicosi neonatale si verifica nel 1-2% dei casi dei figli di madri con malattia di Graves insorta in gravidanza o pregressa ( attenzione ai figli di tiroidectomizzate o trattate con terapia radiometabolica per malattia di Graves, anche dopo 5 anni dall’intervento)

• Figli di madri con tiroidite di Hashimoto in fase di ipertiroidismo (raro)

• Ipertiroidismo neonatale permanente (raro) dovuto a mutazione del gene del recettore del TSH: in prevalenza a trasmissione autosomica dominante ma ci possono essere casi sporadici

IPERTIROIDISMO NEONATALE

Hoffman WH et al. Transient thyrotoxicosis in an infant delivered to a long acting stimulator (LATS) and LATS

protector negative thyroid stimulating antibody positive woman with Hashimoto’s thyroiditis. J Clin Endocrinol

Metab 1982

Aycan Z et al. Sporadic nonautoimmune neonatal hyperthyroidism due to A623V germline mutation in the

thyrotropin receptor gene. J Clin Res Endo 2010

Hamada N et al. Persistent high TRAb values during pregnancy predict increased risk of neonatal

hyperthyroidism following radioiodine therapy for refractory hyperthyroidism. Endocrine Journal 2011.

• Sintomi dovuti a passaggio transplacentare di anticorpi diretti

contro il recettore del TSH, con azione attivante (TRAb)

• Sintomi: basso peso, irritabilità, irrequietezza, tachicardia,

ittero persistente, edema periorbitale, esoftalmo, sudorazione,

vomito, diarrea, voracità con scarso accrescimento

ponderale, esagerato calo ponderale, trombocitopenia,

epatosplenomegalia

• Durata sintomi: i farmaci antitiroidei assunti dalla madre

possono impedire le manifestazioni cliniche nei primi giorni di

vita, i sintomi si rendono invece manifesti dopo 3-7 giorni in

rapporto all’eliminazione del farmaco. Tendenza spontanea

alla guarigione in genere in 2-3 mesi

SINTOMI

Besancon Alix et al. Management of neonates born to women with Grave’s disease: a cohort study. European

Journal of Endocrinology 2014

Mahendra Kumar Banakar. Serum thyroid function tests in neonates of mothers with thyroid disease. Indian

Journal Pediatr 2011.

• fT4 e fT3 elevati

• TSH basso o soppresso

• TRAb positivi

INDAGINI DIAGNOSTICHE

• Devono essere trattati solo i neonati sintomatici

• Per attenuare i sintomi ipertiroidei:

Propiltiouracile 5-10 mg/kg/die o

Metimazolo 0,5-1 mg/Kg/die

• Se sono presenti tachicardia ed iperattività motoria:

PROPANOLOLO: 0,5-1 mg/Kg/die (fino 2

mg/Kg/die) suddiviso in 2-3 dosi al giorno

TERAPIA

• Risposta alla terapia normalmente buona

• Tendenza spontanea alla guarigione nel corso di settimane o pochi mesi (in genere 2-3 mesi, non oltre 6-7 mesi)

• Controllo frequente di fT4, TSH e TRAb

• Indicazione alla sospensione della terapia scomparsa dei TRAb

• Se la sintomatologia persiste oltre 6-7 mesi si deve sospettare un ipertiroidismo permanente secondario a mutazione del gene che codifica per il recettore del TSH

MONITORAGGIO TERAPIA

Torniamo al caso clinico….

Nascita

•Parto eutocico

•Apgar: 1° min: 9 5°min: 10

•Età gestazionale: 41° settimana

•Parametri antropometrici:

peso: 4065 g

Lunghezza: 51 cm

CC: 35 cm

Protocollo di gestione del neonato UO Neonatologia- AOU San Martino-Genova

Attenta anamnesi alla madre e ricerca dei fattori di rischio:

ricerca esami di funzionalità tiroidea della madre durante la

gravidanza: fT3, fT4, TSH, TRAb, anticorpi anti-

tireoglobulina (Ab anti-Tg) e anti-tireoperossidasi (Ab anti-

TPO)

in caso di madre tiroidectomizzata o trattata con radioiodio è

comunque necessario avere almeno un referto negativo di

TRAb dopo l’intervento

verificare se la madre sta facendo terapia (il feto/neonato è

più protetto)

Protocollo di gestione del neonato UO Neonatologia- AOU-San Martino Genova

Neonato con sintomi di tireotossicosi

- prelievo per: TRAb, FT4, FT3, TSH,

Ab anti-Tg, Ab anti-TPO

- valutazione cardiologica

- valutazione endocrinologica:

necessario avviare terapia

Neonato in benessere figlio di madre con

ipertiroidismo in atto o pregresso e TRAb

positivi o assenti:

- Prelievo per FT3, FT4, TSH, TRAb, Ab anti-

Tg, Ab anti-TPO tra 48-72 ore di vita

- Rivalutazione clinica in regime di dimissione

protetta

Se funzionalità tiroidea nella norma e

TRAb positivi

- Monitoraggio dei TRAb ogni 15-30 giorni

fino a negativizzazione

- Quando si negativizzano eseguire altro

controllo successivo (a 15-30 giorni) in

cui si mantenganonegativi

Valutare il bambino a rischio per 48-72h

Se funzionalità tiroidea nella norma e

TRAb negativi

- Rivalutazione clinica ambulatoriale a

15 e 30 giorni di vita

• Se i TRAb materni durante la gravidanza sono negativi non è necessario eseguire gli esami al neonato

• I neonati figli di donne con patologia tiroidea ma senza i fattori di rischio per ipertiroidismo possono essere dimessi nei tempi previsti

• I figli di donne che stanno facendo terapia al momento del parto sono coperti per 48 h dalla nascita dalla terapia materna

Protocollo di gestione del neonato UO Neonatologia- AOU-San Martino

Genova

Protocollo di gestione del neonato UO Neonatologia- AOU San Martino Genova

Allattamento al seno

Metimazolo e propiltiouracile (PTU) passano nel latte materno:

non sono stati segnalati effetti sulla tiroide del neonato per i

seguenti dosaggi :

• Metimazolo<15 mg/die e

• PTU < 150 mg/die

• Decorso clinico regolare

• Allattamento al seno

• Calo ponderale fisiologico

• Esame clinico sempre nella norma

• Dimissione a 48 ore

Torniamo al caso……

Decorso clinico

• Età: 4 giorni

• Allattamento al seno esclusivo

• Peso: 3700 g (calo del 8,9% rispetto alla nascita)

• Esame obiettivo: sfumatura itterica. Per il resto esame clinico nella norma

• Bilirubina: 17,1 mg/dl; Ht 49% (ricontrollato dopo 2 giorni: 14 mg/dl)

Esami ematici:

fT3= 1,42 ng/L (VN 1,8-4,6)

fT4= 9,53 ng/L (VN 9,3-17)

TSH= 0,032 mU/L (VN 0,27-4,2)

Ab anti tireoglobulina= 78 U/ml (VN 0-100)

Ab anti-TPO= 394 U/ml (VN 0-50)

Ab anti-TSH (TRAb)= 8,6 U/L (VN 0-1)

1° Controllo ambulatoriale

• Quadro di ipertiroidismo subclinico (TSH soppresso) • mi aspetterei fT3 e fT4 sui limiti alti: in realtà sono

sui limiti bassi: ipotiroidismo? • Probabilmente tale quadro è determinato

dall’azione combinata di anticorpi elevati attivanti e bloccanti presenti nel neonato

• Clinicamente il bambino non presentava sintomi da ipertiroidismo

CONSIDERAZIONI

• Età: 1 mese

• Allattamento artificiale

• Peso: 5300 g

• Esame obiettivo: FC152 bpm. Ernia ombelicale, granuloma ombelicale. Esame clinico nella norma

Esami ematici:

fT3= 3,04 ng/L (VN 1,8-4,6)

fT4= 9,34 ng/L (VN 9,3-17)

TSH= 2,48 mU/L (VN 0,27-4,2)

Ab anti tireoglobulina= 58 U/ml (VN 0-100)

Ab anti-TPO= 186 U/ml (VN 0-50)

Ab anti-TSH (TRAb)= 2,1 U/L (VN 0-1)

2° Controllo ambulatoriale

• Funzionalità tiroidea nella norma (TSH normalizzato)

• Riduzione di TRAb, Ab anti-TG e Ab anti –TPO

• Clinicamente il bambino non presentava sintomi da ipertiroidismo

CONSIDERAZIONI

• Età: 2 mesi

• Allattamento artificiale

• Peso: 5950

• Esame obiettivo: FC 140 bpm, esame clinico nella norma, ernia ombelicale

Esami ematici:

fT3= 3,91 ng/L (VN 1,8-4,6)

fT4= 11,2 ng/L (VN 9,3-17)

TSH= 3,00 mU/L (VN 0,27-4,2)

Ab anti-TSH (TRAb)= 1,1 U/L (VN 0-1)

3° Controllo ambulatoriale

• Funzionalità tiroidea nella norma

• Ulteriore riduzione di TRAb (ormai quasi negativizzati)

• Clinicamente il bambino non presentava sintomi da ipertiroidismo

CONSIDERAZIONI

• Età: 3 mesi

• Allattamento artificiale

• Peso: 6550 g

• Esame obiettivo: FC 120 bpm. Ernia ombelicale. Per il resto esame clinico nella norma

Esami ematici:

fT3= 3,7 ng/L (VN 1,8-4,6)

fT4= 10,2 ng/L (VN 9,3-17)

TSH= 2,2 mU/L (VN 0,27-4,2)

Ab anti tireoglobulina= 83 U/ml (VN 0-100)

Ab anti-TPO= 68,4 U/ml (VN 0-50)

Ab anti-TSH (TRAb)= <0,6 U/L (VN 0-1)

4° Controllo ambulatoriale

• Il nostro bambino non ha presentato sintomi di ipertiroidismo

• Il valore dei TRAb era comunque elevato e persistente

• Si tratta di un caso raro di comparsa di TRAb in neonato figlio di madre con tiroidite di Hashimoto esordita in ipertiroidismo in gravidanza

• Si evidenza il ruolo protettivo di terapia materna e anticorpi bloccanti che contrastano l’azione degli anticorpi attivanti

• Letteratura scarsa sull’argomento

• Necessario monitoraggio del neonato

CONCLUSIONI-1

• Importanza di anamnesi attenta in gravidanza della patologia tiroidea

• Necessario monitoraggio clinico e della funzionalità tiroidea nei neonati con fattori di rischio piccola percentuale di casi sintomatici ma necessaria terapia

• Se neonati asintomatici con TRAb positivi monitorare fino a negativizzazione (anche fino a 3 mesi)

• Se neonati sintomatici: necessario inquadramento specialistico e terapia

CONCLUSIONI-2