Il moral distress negli infermieri :cause ,effetti e strategie di intervento

Padova 18 ottobre 2013Adriana Negrisolo

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To cure

To

care

Quando la routine disperde l’ attenzione verso l’ altro -persona

nei gesti anonimi e nei comportamenti standardizzati , si disperde anche l’ aver cura .

Nel mondo sanitario dove oggi viene sempre più dato risalto all’oggettività e all’ evidenza

scientifica in quanto dimostrabili e quantificabili, tutto ciò che è soggettivo come i

sentimenti e che non può essere né quantificato né dimostrato, viene

completamente trascurato o ritenuto poco importante.

Ciò infatti che caratterizza il professionista esperto dal principiante è la capacità di

costruire sapere a partire dall’ esperienza, attraverso la pratica riflessiva

(Benner 2003 ).

IL moral distress

Prima definizione data da Jameton nel 1984 in un libro per infermieri dove descrive:

� L’ incertezza morale

� Il dilemma morale

� Il moral distress

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Moral distress

“ una sensazione dolorosa e / o uno squilibrio psicologico provocato da una situazione in cui si

conoscono le decisioni eticamente giuste da prendere, ma non si mettono in atto a causa di

ostacoli istituzionali, come ad esempio la mancanza di tempo, il disinteresse di colleghi e superiori , la politica delle istituzioni o i limiti

legali”

(Jameton 1984)

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Altra definizione …….

«Un dolore che riguarda sia il corpo sia la mente ed inevitabilmente interferisce nei rapporti con gli altri ,in

risposta ad una situazione problematica, rispetto alla quale si è consapevoli di non aver tenuto un comportamento corretto e ci si sente perciò moralmente responsabili»

A. Nathaniel 2002

M.C.Corley : la misurazione del Moral Distress

1995 la prima Moral Distress Scale(MSD)

2001 prima revisione 32 item e distinzione tra frequenza e intensità degli eventi fonte di MD scala likert 0-7

2005 seconda revisione 38 item frequenza e intensità scala likert 0-7

aggiunta delle seguenti aree :accanimento terapeutico , competenza degli operatori , carico di lavoro , privacy, consenso informato, comportamenti dei care givers, comunicazione prognosi infausta ……………

IL Moral distress nella ricerca infermieristica

I primi studi hanno evidenziato che lo avvertono

di più :

� gli infermieri più giovani,

� quelli che operano nelle terapie intensive o in oncologia

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Alcuni studi significativi

� Relazione tra moral distress, advocacy e burnout(Sundin-Huard & Fahi 1999)

� Sintomatologia negli infermieri che presentano moral distress (Webster & Baylis 2000)

� Permanenza del «residuo morale»(Webster &Baylis2000; Canadian Nurse Association 2003)

� Effetti sulla cura del paziente (Kim Lutzen et al. 2003)

� Incremento del moral distress correlato all’aumento di cure tecnologiche e farmacologiche (Schluter 2008)

Molti studi si sono concentrati sulle causeche sono:

� La possibilità di nuocere al paziente a causa dell’ eccessivo carico di lavoro

� Personale inadeguato (qualitativamente e quantitativamente)

� Effetti derivanti dal contenimento dei costi

� Trattamenti eccessivamente aggressivi

� Carenza o assenza di organismi a cui fare riferimento qualora sia presente un conflitto morale

� Disaccordo tra i membri del team multidisciplinare sulle informazioni da dare all’assistito e/o alla sua famiglia per eventuali possibili scelte

� Accanimento terapeutico

MORAL DISTRESS: uno studio italiano

Studio osservazionale trasversale svolto presso:

� il servizio ADI della ULS 16 Padova,

� l’oncologia dello IOV Padova,

� l’unità di terapia intensiva (UTIC) Azienda Ospedaliera Padova.

� Sono stati coinvolti 132 infermieri

� Realizzato nel periodo dal 1° al 30 ottobre 2008

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MORAL DISTRESS:uno studio italiano

Strumenti e metodi � E’stata distribuita agli infermieri delle unità operative scelte, la MDS di

M.C.Corley adattata al nostro contesto, validata e preventivamente autorizzata dalla stessa autrice.

� La scala si compone di 25 situazioni cliniche analizzate attraverso due scale Likert a 5 modalità (0-4) ad indicare l’intensità (MDI) e la frequenza (MDF) del moral distress vissuto.

� L’affidabilità è stata valutata con alfa di Crombach (val. alfa 06)

� Il livello/punteggio (score) di moral distress (MDS) per ogni situazione è stato valutato attraverso il seguente procedimento: MDS = MDI * MDF:

� il range di tale score così definito va da 0 a 16

� scores superiori a 7 sono considerati dalla bibliografia come elevati[Ellen H. Elpern, MORAL DISTRESS OF STAFF NURSES IN A MEDICAL INTENSIVE CARE UNIT, AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, 2005, Vol. 14, 523-530]

� Lo strumento è stato autocompilato e raccolto in forma anonima.

� La scala è stata suddivisa in tre categorie : organizzazione , potere decisionale medico e responsabilità individuale.

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MORAL DISTRESS : uno studio Italiano

RisultatiSituazioni cliniche maggiormente associate a moral distress (>7 in

un range da 0-16)� Lavorare con un carico di lavoro che considero pericoloso per l’

assistenza (S=8,936).

� Somministrare farmaci che non alleviano la sofferenza del paziente, perché il medico ha timore che una dose maggiore di antidolorifico aggravi la situazione (S=8,030).

� Assistere il medico che a mio parere è incompetente nel fornire le cure (S=7,886).

� Iniziare o continuare trattamenti di sostegno vitale, quando penso siano inutili(S=7,528).

� Eseguire in base ad un ordine medico esami e trattamenti non

necessari (S = 7,438).

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organizzazione

Responsabilità personale

Potere decisionale medico

Aggregazione per aree

Moral Distress

Fattori intrinseci ed estrinseci

Intrinseci

� Caratteritiche personali (personalità e strategie di coping)

� Affrontare situazioni emotivamente importanti (di vita e di morte )

� Dover rispondere ai bisogni di una persona

� Dover conciliare tra le valori personali ,del paziente e dell’ istituzione

Estrinseci

� Eccessivo carico di lavoro , pressioni lavorative

� Conseguenze dei tagli sulla sanità

� Stili di leadership inadeguati

� Stili di comunicazione inadeguati

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Moral distress : indicatore di buona cura o di cattiva organizzazione ?

Certamente segno di buona cura in quanto espressione di attenzione sensibile

,disponibilità,preoccupazione per le persone prese in carico

MA

deve essere riconosciuto e gestito dall’ infermiere e dall’organizzazione in modo

adeguato altrimenti

alto rischio di

BURN OUT

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Strategie di coping

“Strategie individuali di fronteggiamento di situazioni problematiche che possono indurre

lo stress” (Frydenberg, 1997)

“l'insieme di pensieri e sentimenti che le persone mettono in atto per gestire situazioni difficili, impreviste o preoccupanti” (Lazarus e

Folkman, 1987)

Coping?

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Frydenberg e Lewis distinguono fra:

coping orientato al problema, quando le azioni messe in atto sono tese ad agire sul contesto per risolvere le difficoltà;

coping orientato all'emozione, quando la persona agisce non tanto per modificare la situazione, quanto per intervenire sul proprio vissuto emotivo, contenendo le ansie.

EVITAMENTO

SOSTEGNO SOCIALE

PROBLEM SOLVING

LE STRATEGIE DI COPING

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Soddisfazione lavorativa

Intenzione di cambiare lavoro

Moral distress –burn out

Conseguenze del moral distress

� Stress

� Insoddisfazione/frustrazione lavorativa

� Ricollocazione di ruolo

� Assenteismo

� Burn out

� Abbandono dell’ attività lavorativa

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Quali strategie operative per ridurre il moral distress?

� consapevolezza/riconoscimento del problema da parte dell’operatore ;

� imparare a gestire la propria vulnerabilità;

� attività pratica riflessiva

1. discussione dei casi clinici con i colleghi e i medici

2. supporto da parte di esperti (psicologi, eticista …)

3. elaborazione delle emozioni connesse all’attività di cura

4. Interventi sulla organizzazione dl lavoro

� Ricorso al Comitato Etico dell’ Azienda

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Riferimenti bibliografici

� Dallago L. Formentin S. “Essere infermieri nel terzo millennio: sfide, aspirazioni, conflitti e frustrazioni. Report ricerca svolta dal Dipartimento di Psicologia Università di Padova IPASVI Padova 2005

� Negrisolo A. Tesi Laurea Specialistica in Scienze infermieristiche e ostetriche Università di Padova ”Moral Distress : uno studio descrittivo per misurare la sofferenza morale nella pratica infermieristica” A.A. 2008-2009

� A Negrisolo M .Santinello “ Quando ogni passione è spenta: la sindrome del burn out nelle professioni sanitarie “McGraw-Hill , Milano 2009

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