M. Grosso - G. Boni

Centro Regionale di Medicina NucleareUniversità di Pisa

Il Linfonodo Sentinella nel Il Linfonodo Sentinella nel Tumore della TiroideTumore della Tiroide

INTRODUZIONE (I)INTRODUZIONE (I)

La rimozione del Linfonodo Sentinella (LS) si La rimozione del Linfonodo Sentinella (LS) si basa sul concetto che esso riflette lo status basa sul concetto che esso riflette lo status linfatico regionalelinfatico regionale

Questa tecnica, ormai validata nel melanoma Questa tecnica, ormai validata nel melanoma cutaneo maligno e nel tumore della mammella, cutaneo maligno e nel tumore della mammella, èè stata applicata ad altri tipi di neoplasie solide stata applicata ad altri tipi di neoplasie solide tra cui il carcinoma della tiroidetra cui il carcinoma della tiroide

INTRODUZIONE (II)INTRODUZIONE (II)-- Il carcinoma differenziato della tiroide Il carcinoma differenziato della tiroide èè ll’’unica neoplasia unica neoplasia maligna in cui la presenza di malattia linfonodale maligna in cui la presenza di malattia linfonodale locoregionale non locoregionale non èè correlata con la sopravvivenza.correlata con la sopravvivenza.

-- AMES,AGES,MACIS non usano lo status linfonodale per AMES,AGES,MACIS non usano lo status linfonodale per predire la sopravvivenzapredire la sopravvivenza

-- Invasione extracapsulare linfonodale Invasione extracapsulare linfonodale èè un indicatore di un indicatore di metastasi a distanza e di cattiva prognosimetastasi a distanza e di cattiva prognosi

-- TNM considera (N) > 45 aaTNM considera (N) > 45 aa

-- Meccanismo alternativo di metastasi a distanzaMeccanismo alternativo di metastasi a distanza

Il ruolo del LS Il ruolo del LS nel carcinoma tiroideo nel carcinoma tiroideo

èè pertanto pertanto dibattuto e controversodibattuto e controverso

VI

90% 90% N+N+

51 51 -- 100% 100% N+N+

10 10 -- 52% 52% N+N+

50% Adulti50% Adulti--90% presentazione iniziale90% presentazione iniziale

--10% follow10% follow--upup

80% Bambini80% Bambini

(ottima prognosi)(ottima prognosi)

Incidenza di metastasi linfonodaliIncidenza di metastasi linfonodalinel carcinoma tiroideonel carcinoma tiroideo

Drenaggio linfatico dei tumori della tiroideDrenaggio linfatico dei tumori della tiroide

Drenaggio linfatico dei tumori della tiroideDrenaggio linfatico dei tumori della tiroide

Not related to the tumorNot related to the tumor’’s sites site

Drenaggio linfatico dei tumori della tiroideDrenaggio linfatico dei tumori della tiroide

85%85%

Drenaggio linfatico dei tumori della tiroideDrenaggio linfatico dei tumori della tiroide

15%15%

Initial skipped nodal spreadInitial skipped nodal spread

Drenaggio linfatico dei tumori della tiroideDrenaggio linfatico dei tumori della tiroideSEDESEDE

Isthmus cancerIsthmus cancer

Drenaggio linfatico dei tumori della tiroideDrenaggio linfatico dei tumori della tiroideSEDESEDE

recidive

Isthmus cancerIsthmus cancer

Drenaggio linfatico dei tumori della tiroideDrenaggio linfatico dei tumori della tiroideSEDESEDE

18% mts 18% mts controlateralicontrolaterali

Upper lobe cancerUpper lobe cancer

Drenaggio linfatico dei tumori della tiroideDrenaggio linfatico dei tumori della tiroideSEDESEDE

Lower lobe cancerLower lobe cancer

Drenaggio linfatico dei tumori della tiroideDrenaggio linfatico dei tumori della tiroideSIZESIZE

<10 mm

Drenaggio linfatico dei tumori della tiroideDrenaggio linfatico dei tumori della tiroideSIZESIZE

>10 mm

Linfoadenectomia nel management del Linfoadenectomia nel management del carcinoma tiroideocarcinoma tiroideo

-- Il beneficio della linfoadenectomia sulla Il beneficio della linfoadenectomia sulla sopravvivenza sopravvivenza èè controversocontroverso

-- Necessaria in caso di impegno linfonodale Necessaria in caso di impegno linfonodale evidente (US)evidente (US)

-- Il management dei linfonodi apparentemente Il management dei linfonodi apparentemente normali normali èè spesso conservativospesso conservativo

-- Non vi sono infatti dati in letteratura che Non vi sono infatti dati in letteratura che dimostrino benefici da una dissezione linfonodale dimostrino benefici da una dissezione linfonodale profilattica di routineprofilattica di routine

Linfoadenectomia profilattica del Linfoadenectomia profilattica del compartimento centralecompartimento centrale

-- Riscontro di elevate percentuali di linfonodi Riscontro di elevate percentuali di linfonodi micrometastatici (82% Noguchi et al 2000, 70% micrometastatici (82% Noguchi et al 2000, 70% Hamming 1989). Hamming 1989).

-- Riscontro di minori recidive locoRiscontro di minori recidive loco--regionali ma regionali ma non influenza sulla sopravvivenza.non influenza sulla sopravvivenza.

-- Aumento della morbilitAumento della morbilitàà (lesioni ricorrenziali (lesioni ricorrenziali ipocalcemia)ipocalcemia)

La tecnica con il tracciante radioattivo appare La tecnica con il tracciante radioattivo appare superiore a quella con il colorante vitale per superiore a quella con il colorante vitale per alcuni motivi:alcuni motivi:

-- permette lpermette l’’imaging preoperatorioimaging preoperatorio

-- non risente di complicazioni non risente di complicazioni intraoperatorie che inficiano la tecnica intraoperatorie che inficiano la tecnica con il colorante: con il colorante:

→→ rottura dei capillari linfaticirottura dei capillari linfatici

→→ ““colorazionecolorazione”” delle paratiroididelle paratiroidi

LS nel carcinoma della tiroide: confronto tra tracciantiLS nel carcinoma della tiroide: confronto tra traccianti

ProcedureProcedurePreoperative phase : lymphoscintigraphyPreoperative phase : lymphoscintigraphy

Fig 2: the intratumoral injection

Radiotracer:A nanocolloidal solution labelled with 99m-Technetium (Nanocoll, GE Healthcare) 5.5 MBq (range 4 - 7 MBq) in a volume of 0.1-0.3 ml of saline

Injection:Tubercolin syringe, 25 gauge needle Intratumoral Under US guidance in the Nuclear Medical Unit 3 hours before surgery

Fig 1: the injection under US guidance

ProcedureProcedurePreoperative phase : lymphoscintigraphyPreoperative phase : lymphoscintigraphy

A sequential acquisition was obtained in anterior and lateral viewsThe early images were recorded within 10’-15’The delayed images were recorded within 60’ –90’delayed images were

1. Intra nodular injection

2. Lymphatic drainage

3. SLNFig 3: The early image

ProcedureProcedurePreoperative phase : lymphoscintigraphyPreoperative phase : lymphoscintigraphy

A sequential acquisition was obtained in anterior and lateral viewsThe early images were recorded within 10’-15’The delayed images were recorded within 60’ –90’delayed images were

ProcedureIntraoperative phase: hand held gamma probe

(After thyroidectomy)

The central and the lateral compartments of the neck were scanned for hot spot detection on the basis of lymphoscintigraphic map.

The hottest node (SLN) and all nodes with a count rate of more than 10% of the hottest node were removed.

The SLN were sent to immediate pathological analysis and the surgeon performed an enlarged node dissection on the corresponding compartment only when the SLN showed metastasis.

ProcedureIntraoperative phase : hand held gamma probe

1) “in vivo” localization of the SLN 2) “ex vivo” counting of the SLN

3) The activity of the lymphatic bed is monitored with the probe to verify completeness of surgical extirpation

La tecnica del LS può essere un utile strumento per la La tecnica del LS può essere un utile strumento per la valutazione delIo status linfonodale nel carcinoma valutazione delIo status linfonodale nel carcinoma tiroideo.tiroideo.

Sono necessari ulteriori studi su larga scala per ottenere Sono necessari ulteriori studi su larga scala per ottenere una migliore accuratezza, riducendo il numero di Falsi una migliore accuratezza, riducendo il numero di Falsi Negativi legati al complicato sistema linfatico della tiroide. Negativi legati al complicato sistema linfatico della tiroide.

Il ruolo del LS nel management chirurgico del carcinoma Il ruolo del LS nel management chirurgico del carcinoma tiroideo deve ancora essere determinato, in quanto tiroideo deve ancora essere determinato, in quanto ll’’impatto dei linfonodi sulla prognosi impatto dei linfonodi sulla prognosi èè ancora discusso.ancora discusso.

Conclusioni (I)Conclusioni (I)

In ambito pediatrico non vi sono dati di letteratura In ambito pediatrico non vi sono dati di letteratura sullsull’’impiego del LS nel management chirurgico del impiego del LS nel management chirurgico del carcinoma tiroideo.carcinoma tiroideo.

Il rilievo di micrometastasi linfonodali con la tecnica del Il rilievo di micrometastasi linfonodali con la tecnica del LS potrebbe cambiare il piano terapeutico chirurgico LS potrebbe cambiare il piano terapeutico chirurgico (conservativo o radicale) di pazienti in et(conservativo o radicale) di pazienti in etàà pediatrica.pediatrica.

IL LS associato ad indagini di biologia molecolare IL LS associato ad indagini di biologia molecolare potrebbe infine giocare un ruolo importante nel potrebbe infine giocare un ruolo importante nel management di alcuni sottogruppi di pazienti pediatrici management di alcuni sottogruppi di pazienti pediatrici con varianti istologiche ad alto rischio.con varianti istologiche ad alto rischio.

Conclusioni (II)Conclusioni (II)