CAMPAGNA EUROPEA PER LA SICUREZZA

PROMUOVIAMO LA CULTURA DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA

NEGLI AMBIENTI DI LAVORO:

UN PERCORSO PER CONOSCERE CHI FA PREVENZIONE NEL TERRITORIO NOVARESE

IL GIUDIZIO DI IDONEITA’ NELLA

TUTELA DELLA SALUTE E

SICUREZZA DEI LAVORATORI

20 ottobre 2014

Aula Magna AOU Maggiore della Carità di Novara

Il medico del lavoro come consulente globale

dell'azienda: collaborazione al DVR e gestione

delle idoneità (2) Dr. Alessandro Baracco

A.P.A.M.I.L. / Sezione interregionale S.I.M.L.I.I.

LE VISITE STRAORDINARIE

PER LE IDONEITÀ

LAVORATIVE

Dr. Maurizio Coggiola

Valutare:

Se il singolo lavoratore gode di buona salute o manifesta

alterazioni dello stato di salute;

Se le alterazioni dello stato di salute possono essere considerate

“effetti biologici avversi” in relazione causale ad una esposizione

professionale (o no);

Se è possibile definire un giudizio di idoneità alla mansione

specifica in considerazione delle alterazioni dello stato di salute,

indipendentemente dalle cause;

Se esiste una prevalenza di “effetti biologici avversi”( es.

monitoraggio di eventi sentinella) all’interno di un gruppo di

lavoratori definiti omogenei per esposizione professionale.

.

I 4 ELEMENTI FONDAMENTALI DELLA

SORVEGLIANZA SANITARIA

Flow chart of the Global Prevention Process

Risk Assessment

Risk Management

Risk Reduction

Primary Prevention:

engineering and administrative

controls

Risk Controls

Secondary Prevention:

Health Surveillance (HS)

LA DIAGNOSI

Per garantire il rispetto dei 4 aspetti basilari dellla

sorveglianza sanitaria è necesaria una buona qualità

della diagnosi che, peraltro, richiede un duplice

approccio:

• Diagnosi clinica nell’ambito della Medicina Generale

• Diagnosi causale nell’ambito della Medicina del Lavoro

Anamnesi Lavorativa (?)

Raccolta dei Sintomi

Esame Obiettivo

Accertamenti Diagnostici

STEP 1: FASE CLINICA

(comune a tutte le discipline mediche e chirurgiche)

SCHEMA DI VALUTAZIONE DI OGNI SINGOLO CASO

LA DIAGNOSI

LA DIAGNOSI

STEP 2: VALUTAZIONE CON IL PROFILO TEORICO

DELLA MALATTIA (comune a tutte le discipline mediche e chirurgiche)

Confronto tra il caso clinico reale ed il profilo

teorico di malattie come descritto in letteratura

Il confronto deve essere molto accurato per trovare

la migliore corrispondenza tra profilo teorico e reale

caso clinico.

2

1

(

)

LA DIAGNOSI

STEP 3: FASE DELLA DIAGNOSI CAUSALE

Analisi della relazione causale tra malattia e

esposizione

I CRITERI DI HILL

per la definizione del rapporto di

causalità

Relazione temporale L’esposizione deve sempre precedere l’effetto

Forza dell’associazione E’ definita mediante appropriati test statistici

Relazione dose-risposta L’ aumento dei livelli di esposizione corrisponde ad un incremento del rischio

Consistenza dell’associazione

L'associazione è coerente quando i risultati vengono replicati in studi effettuati in contesti diversi con metodologie diverse

Plausibilità dell’associazione

La relazione causa effetto deve essere compatibile con le conoscenze scientifiche attuali.

Analogia E’ sempre necessario effettuare una diagnosi differenziale prima di definire It is di definire il nesso causale

Evidenza sperimentale un'associazione causa-effetto, rilevata in uno studio osservazionale, andrebbe confermata da uno studio sperimentale.

Specificità E’ stabilita quando una specifica causa produce uno specifico effetto

Coerenza L’associazione è compatibile con quanto descritto in letteratura.

(

)

LA DIAGNOSI

STEP 4: FASE DI FORMULAZIONE DEL GIUDIZIO DI IDONEITA’

LA DIAGNOSI

Mentre Ia definizione degli STEP 1 e 2 può essere supportata

dall’aiuto di altri specialisti, la valutazione degli STEP 3 e 4

appartengono unicamente alla sfera della Medicina del Lavoro.

L’ANALISI E LA VALUTAZIONE DEL

RAPPORTO CAUSALE –

LA FORMULAZIONE DEL GIUDIZIO DI

IDONEITA’

STEP 1: FASE CLINICA

(comune a tutte le discipline mediche e chirurgiche)

STEP 2: VALUTAZIONE CON IL PROFILO TEORICO

DELLA MALATTIA

(comune a tutte le discipline mediche e chirurgiche)

Supporto multispecialistico

STEP 3: FASE DELLA DIAGNOSI CAUSALE

STEP 4: FASE DI FORMULAZIONE DEL GIUDIZIO DI IDONEITA’

Supporto di Medicina del Lavoro

Ma in che contesto normativo

ci muoviamo ?

Legge 20 maggio 1970, n. 300

Norme sulla tutela della libertà e dignità del lavoratori, della libertà sindacale e

dell'attività sindacale nel luoghi di lavoro e norme sul collocamento

ART. 5. - Accertamenti sanitari.

Sono vietati accertamenti da parte del datore di lavoro sulla idoneità e sulla infermità per

malattia o infortunio del lavoratore dipendente.

Il controllo delle assenze per infermità può essere effettuato soltanto attraverso i servizi

ispettivi degli istituti previdenziali competenti, i quali sono tenuti a compierlo quando il

datore di lavoro lo richieda.

Il datore di lavoro ha facoltà di far controllare la idoneità fisica del lavoratore da

parte di enti pubblici ed istituti specializzati di diritto pubblico.

Idoneità generica o specifica ?

Articolo 41

Sorveglianza sanitaria

1. La sorveglianza sanitaria è effettuata dal medico competente:

a) nei casi previsti dalla normativa vigente, dalle indicazioni fornite

dalla Commissione consultiva di cui all’articolo 6;

b) qualora il lavoratore ne faccia richiesta e la stessa sia ritenuta

dal medico competente correlata ai rischi lavorativi.

DL 81/2008

2. La sorveglianza sanitaria comprende:

c) visita medica su richiesta del lavoratore, qualora sia

ritenuta dal medico competente correlata ai rischi

professionali o alle sue condizioni di salute, suscettibili

di peggioramento a causa dell’attività lavorativa svolta,

al fine di esprimere il giudizio di idoneità alla mansione

specifica;

DL 81/2008

Articolo 41

Sorveglianza sanitaria

Articolo 25

Obblighi del medico competente

a) collabora con il datore di lavoro e con il servizio di prevenzione e protezione

alla valutazione dei rischi, anche ai fini della programmazione, ove necessario,

della sorveglianza sanitaria, alla predisposizione della attuazione delle misure

per la tutela della salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori, all’attività di

formazione e informazione nei confronti dei lavoratori, per la parte di

competenza, e alla organizzazione del servizio di primo soccorso considerando i

particolari tipi di lavorazione ed esposizione e le peculiari modalità organizzative

del lavoro. Collabora inoltre alla attuazione e valorizzazione di programmi

volontari di “promozione della salute”, secondo i principi della responsabilità

sociale;

b) programma ed effettua la sorveglianza sanitaria di cui all’articolo 41 attraverso

protocolli sanitari definiti in funzione dei rischi specifici e tenendo in

considerazione gli indirizzi scientifici più avanzati;

DL 81/2008

2. La sorveglianza sanitaria comprende:

a) visita medica preventiva intesa a constatare l’assenza di controindicazioni al lavoro

cui il lavoratore è destinato al fine di valutare la sua idoneità alla mansione

specifica;

b) visita medica periodica per controllare lo stato di salute dei lavoratori ed esprimere il

giudizio di idoneità alla mansione specifica. La periodicità di tali accertamenti,

qualora non prevista dalla relativa normativa, viene stabilita, di norma, in una volta

l’anno. Tale periodicità può assumere cadenza diversa, stabilita dal medico

competente in funzione della valutazione del rischio. L’organo di vigilanza, con

provvedimento motivato, può disporre contenuti e periodicità della sorveglianza

sanitaria differenti rispetto a quelli indicati dal medico competente;

c) visita medica su richiesta del lavoratore, qualora sia ritenuta dal medico competente

correlata ai rischi professionali o alle sue condizioni di salute, suscettibili di

peggioramento a causa dell’attività lavorativa svolta, al fine di esprimere il giudizio di

idoneità alla mansione specifica;

d) visita medica in occasione del cambio della mansione onde verificare l’idoneità alla

mansione specifica;

Articolo 41

Sorveglianza sanitaria

DL 81/2008

Articolo 39

Svolgimento dell’attività di medico competente

1. L’attività di medico competente è svolta secondo i principi della medicina del

lavoro e del codice etico

della Commissione internazionale di salute occupazionale (ICOH).

2. Il medico competente svolge la propria opera in qualità di:

a) dipendente o collaboratore di una struttura esterna pubblica o privata,

convenzionata con l’imprenditore;

b) libero professionista;

c) dipendente del datore di lavoro.

3. Il dipendente di una struttura pubblica, assegnato agli uffici che svolgono attività di

vigilanza, non può prestare, ad alcun titolo e in alcuna parte del territorio nazionale,

attività di medico competente.

4. Il datore di lavoro assicura al medico competente le condizioni necessarie per lo

svolgimento di tutti i suoi compiti garantendone l’autonomia.

5. Il medico competente può avvalersi, per accertamenti diagnostici, della

collaborazione di medici specialisti scelti in accordo con il datore di lavoro che

ne sopporta gli oneri.

6. Nei casi di aziende con più unità produttive, nei casi di gruppi d’imprese nonché

qualora la valutazione dei rischi ne evidenzi la necessità, il datore di lavoro può

nominare più medici competenti individuando tra essi un medico con funzioni di

coordinamento.

Lavoratore non soggetto a sorveglianza sanitaria

Visita richiesta dal lavoratore ex

Art. 41

Valutazione da parte

del medico competente

Valutazione sul Nesso

di Causa

Formulazione del

giudizio di idoneità MC

Consulenza di

2° livello

Visita richiesta dal

datore di lavoro

Invio a visita c/o ente di

diritto pubblico ex art. 5 legge

300/70

Applicazione del giudizio di

Idoneità formulato dall’ente

di diritto pubblico

Idonetà specifica Idoneità generica ?

Lavoratore soggetto a sorveglianza sanitaria

Visita medico competente

ex art. 41

Valutazione da parte

del medico competente Consulenza di

2° livello

Valutazione sul Nesso

di Causa

Formulazione del

giudizio di idoneità MC

Non si applica

art. 5 legge 300/70

Però……

Idoneità specifica

Lavoratore soggetto a sorveglianza sanitaria

Succede qualche cosa tra

una visita periodica e

l’altra

Il lavoratore non richiede

visita

al medico competente

Invio ente di diritto pubblico

ex art. 5 legge 300/70 ed

applicazione del giudizio

In questo caso il MC

collabora con il datore per

applicare il giudizio ma

non esprime parere

formale

Idoneità generica ?

- Avverso i giudizi del medico competente ivi compresi quelli formulati in

fase preassuntiva è ammesso ricorso, entro trenta giorni dalla data di

comunicazione del giudizio medesimo, all’organo di vigilanza

territorialmente competente che dispone, dopo eventuali ulteriori

accertamenti, la conferma, la modifica o la revoca del giudizio stesso.

Non si applica all’articolo 5 legge 300/70

Visite per il personale disabile ai sensi della legge 68/99

per il collocamento al lavoro delle persone disabili

-Mansioni con esposizioni a rischi per i quali è prevista la sorveglianza

sanitaria ex c. 1, lett.a) dell’ art, 41 della L. 81/2008

Effettuazione a cura del medico competente della sorveglianza sanitaria

secondo la prassi di legge (visita preventiva e periodica con emissione

giudizio di idoneità ) integrata da sopralluogo dedicato per la valutazione

della disabilità in relazione agli specifici compiti, attrezzature, posto di

lavoro.

Visite per il personale disabile ai sensi della legge 68/99

per il collocamento al lavoro delle persone disabili Mansioni senza esposizioni a rischi per i quali è prevista la sorveglianza sanitaria

1. In caso di nuova assunzione di persona disabile avviata tramite la competente

Commissione ex legge 68/99, il medico competente effettuerà, previo consenso

informato del lavoratore, un colloquio per la valutazione della disabilità in

relazione agli specifici compiti, attrezzature, posto di lavoro integrato da

eventuale sopralluogo dedicato corredato da verbale recante le eventuali

indicazioni specifiche necessarie .

2. In caso di visita richiesta -ex art. 41 comma 2 lettera c della L. 81/2008- da

lavoratore disabile (ai sensi della legge n. 68/1999 e successive modifiche ed

integrazioni ma non avviato dalla Commissione), il medico competente

effettuerà la visita integrata dal sopralluogo dedicato del posto di lavoro per la

valutazione della disabilità in relazione agli specifici compiti, attrezzature,

ambiente di lavoro. Qualora il medico competente ne ravveda la necessità il

lavoratore sarà inviato alla competente Commissione ex legge 68/99 presso il

settore medicina legale del Dipartimento di Prevenzione dell’ASL.

Visite per il personale disabile ai sensi della legge 68/99

per il collocamento al lavoro delle persone disabili Cambio di mansione di lavoratore già avviato alla Commissione ex legge n.

68/1999

-In caso di cambio mansione di persona disabile, da mansione non esposta a rischio ad

una mansione esposta a rischio il medico competente effettuerà la visita ex c. 1, lett.a)

dell’ art, 41 della L. 81/2008 integrata dal sopralluogo dedicato del posto di lavoro per

la valutazione della disabilità in relazione agli specifici compiti, attrezzature, ambiente di

lavoro. Qualora il medico competente ne ravveda la necessità il lavoratore sarà inviato

alla competente Commissione ex legge 68/99 presso il settore medicina legale del

Dipartimento di Prevenzione dell’ASL.

- In caso di cambio mansione di persona disabile da mansione non esposta a rischio ad

un’altra mansione anch’essa non esposta a rischio, il medico competente effettuerà un

sopralluogo preventivo dedicato, con il supporto del Responsabile del Servizio

Prevenzione e Protezione, per la valutazione degli specifici compiti, attrezzature, posto

di lavoro e sarà prodotto un verbale recante le eventuali indicazioni specifiche

necessarie. Qualora il medico competente ne ravveda la necessità il lavoratore sarà

inviato alla competente Commissione ex legge 68/99 presso il settore medicina legale

del Dipartimento di Prevenzione dell’ASL

NO

Data 22.09.2014

Paziente

Nata in il

Residente a in

Inviato da ………. - Medico Competente – …………..

Motivazione Visita Medicina del Lavoro II livello – operaia addetta assemblaggio

COMUNICAZIONE RISERVATA AL MEDICO COMPETENTE COPERTA DAL SEGRETO PROFESSIONALE

(ART. 622 C.P.)

Sulla base della richiesta di consulenza di II livello ai sensi dell’articolo 39 D. Lgs. 81/2008, avanzata dal

medico competente, in qualità di ente pubblico - istituto specializzato di diritto pubblico, considerato:

La …….. presenta un quadro plurisintomatologico caratterizzato da deflessione del tono dell’umore associato ad

ansia generalizzata e somatizzazione (esordio nel 2011 verosimilmente reattivo al licenziamento) in terapia

farmacologia a base di Lamotrigina 50 mg/die e Mirtazapina 15 mg/die con parziale beneficio. Nel febbraio del

corrente anno due episodi di ansia generalizzata con somatizzazione che la paziente riferisce correlati a

preoccupazioni durante lo svolgimento dell’attività lavorativa per una possibile esposizione a sostanze chimiche.

Nel 2011 la paziente riferisce comparsa di astenia persistente, rinocongiuntivite, talvolta difficoltà respiratorie

associate a tosse secca durante l’attività di addetta allo stampaggio con successivo miglioramento

sintomatologico nel periodo di astensione dal lavoro. Al rientro, adibita a nuova attività di finitura ed assemblaggio

di materiali plastici, riferita recrudescenza del quadro sintomatologico con debolezza muscolare AASS e AAII

bilateralmente, tremori, cefalea accompagnata da nausea, bruciore oculare, in particolar modo durante l’attività di

produzione di Lega policarbonato/ABS

Nell’ambito della mansione specifica di addetto finitura pezzi viene definita la presenza di un

rischio rilevante per esposizione a polveri nelle fasi di sbavatura e rifinitura pezzi e la fase di

carteggiatura dei pezzi verniciati. Nella fase di incollaggio manuale si evidenzia un rischio

rilevante solo per esposizione al prodotto TEROSTAT 9220 310 ML EPIG nero di cui non

abbiamo a disposizione la SDS. Si sottolinea come ambedue le condizioni di rischio rilevante

derivino da una valutazione “stimata” senza l’esecuzione di specifico monitoraggio

ambientale.

I dati relativi al monitoraggio ambientale effettuato nel 2012 mediante campionamento in

postazione fissa dell’area finitura pezzi hanno mostrato concentrazioni ambientali dei solventi

valutati al di sotto del limite di rilevabilità dello strumento salvo che per per xilene ed

etilbenzene i cui valori sono risultati ampiamente al di sotto del limite di esposizione

professionale.

Sulla base di quanto sopra descritto si ritiene opportuno che la ………non venga adibita ad

attività comportanti l’effettiva esposizione a fumi, polveri, sostanze irritanti per le alte vie

respiratorie. Tale esposizione può essere prevenuta con l’ausilio degli idonei dispositivi di

prevenzione tecnica (dispositivi di aspirazione localizzata) e degli idonei dispositivi di

protezione individuale (maschere con filtro specifico).

Risultano, altresì, controindicate la rotazione sul turno notturno e l’effettiva esposizione

cutanea a materiali contenenti nichel.

Alla luce dei risultati del monitoraggio ambientale (2012) e del monitoraggio biologico

(2014) , qualora sia verificata l’assenza della rotazione sul turno notturno e del contatto

cutaneo con il nichel (dati non a nostra disposizione), la mansione di “addetta alla

finitura pezzi”come da Voi descritta risulta confacente.

Data: 16/9/2014

Paziente

Nato a: Il:

Inviato da:

Mansione:

Sulla base della richiesta di visita di idoneità ex articolo 5, legge 300/70, avanzata dal datore di

lavoro, in qualità di ente pubblico - istituto specializzato di diritto pubblico - considerato:

-descrizione della mansione fornita dal Datore di Lavoro comprensiva di estratto del documento di

valutazione del rischio da sovraccarico biomeccanico degli arti superiori;

-copia della cartella sanitaria e di rischio fornita dal Medico Competente;

-documentazione sanitaria fornita dal lavoratore;

-accertamenti clinici eseguiti;

si esprime la seguente valutazione:

La …………… è temporaneamente (3 mesi) non idonea a mansioni comportanti sollecitazioni statico-

dinamiche del segmento mano-polso bilateralmente quali, ad esempio, (1) sforzi in prensione, (2) attività da

svolgere con ripetute flesso-estensioni o deviazioni laterali del polso, (3) manipolazioni ripetitive, (4)

impiego di strumenti (manuali, elettrici o pneumatici) per l'avvitatura, la battitura o il taglio. In caso di uso di

strumenti vibranti, questi debbono comunque avere una accelerazione media ponderata in frequenza

inferiore a 1 m/sec2

La ………….. deve essere impiegata in aree la cui valutazione con check-list OCRA mostri un indice

rientrante in fascia verde di basso rischio o in area gialla (rischio lieve) purché in questo caso non vi sia una

specifica condizione di sovraccarico del segmento mano-polso bilateralmente; non confacenti per contro

attività che si collochino in fascia rossa.

Il dubbio sulla formulazione di un giudizio

di idoneità generica o

di idoneità specifica alla mansione in caso di visita

ex art. 5 legge 300

viene spesso risolto dalla carenza delle informazioni

sui contenuti del compiti e dei rischi

ad essi connessi

allegati alla richiesta di visita

Conclusioni

• Distinguere tra art. 5 e consulenza di II livello

• In caso di art. 5 la richiesta e la trasmissione della documentazione è ad esclusivo carico del datore di lavoro a cui viene trasmessa la valutazione finale

• Il giudizio non è ricorribile ai sensi dell’articolo 41 comma 9

• In caso di consulenza di II livello la richiesta deve essere a firma del medico competente a cui verrà trasmessa la valutazione finale

• La relazione conclusiva “può” essere fatta propria dal medico competente per la formulazione del giudizio di idoneità

• Il giudizio è ricorribile ai sensi dell’articolo 41 comma 9

Scuola di Specializzazione in Medicina del

Lavoro – Università di Torino

Worldwide Epidemiology of Mesothelioma Julian Peto – London School of Hygiene and Tropical

Medicine

Lunedì 13 Ottobre ore 14-16 Aula Congressi CTO