Il dolore difficileIl dolore difficileAssistenza e Assistenza e microinvasivitmicroinvasivitàà

Dieci anni di camminoDieci anni di cammino

Brescia, 29 gennaio 2011Brescia, 29 gennaio 2011

IL DOLORE IL DOLORE PELVICO PELVICO GINECOLOGICOGINECOLOGICO

Dott.ssaDott.ssa Silvia Silvia BonettiBonetti

Alla donna disse:Alla donna disse:““Moltiplicherò i tuoi dolori Moltiplicherò i tuoi dolori

e le tue gravidanze,e le tue gravidanze,con dolore partorirai con dolore partorirai figlifigli……””

Genesi 3, 16Genesi 3, 16

«… in solitudine di amici, destinata al dolore,

ecco m’accosto alle fosse dei morti,

viva. E quale,

quale giustizia d’esseri divini

ho mai violato?».Sofocle - Antigone

e le donne che stanno lì con teson tante, amica mia,sono enigmi di dolore

che noi uomini non scioglieremo mai.

Alda Merini - Il regno delle donne

il

DOLORE DOLORE PELVICOPELVICO

tra medico

e paziente…

…ache

punto siamo?

18891889AlexanderAlexander J.C.J.C. SkeneSkene

““TREATISE ON THE TREATISE ON THE DISEASES OF WOMENDISEASES OF WOMEN””

""hyperesthesiahyperesthesia" "

""excessiveexcessive sensitivitysensitivity""

Il cammino Il cammino percorsopercorso……19701970:: fondazione della fondazione della ISSVDISSVD

((InternationalInternational Society Society forfor thatha StudyStudy of of VulvovaginalVulvovaginal DiseaseDisease))

19751975:: la ISSVD introduce il terminela ISSVD introduce il termine““the burning vulva the burning vulva syndromesyndrome””

19871987: : Dr. E. Dr. E. FriedrichFriedrich introduce il termineintroduce il termine““vulvar vestibulitis vulvar vestibulitis syndromesyndrome””

19941994: fondazione dell: fondazione dell’’ NVANVA(National Vulvodynia (National Vulvodynia AssociationAssociation))

Classificazione ISSVD Classificazione ISSVD del del

DOLORE DOLORE VULVAREVULVARE

da CAUSAda CAUSASPECIFICASPECIFICA

VULVODINIAVULVODINIAidiopaticaidiopatica

InfettivaInfettivaNeurologicaNeurologicaNeoplasticaNeoplastica

InfiammatoriaInfiammatoria

CausaCausa

??

VULVODINIAVULVODINIA““VulvarVulvar discomfortdiscomfort, , mostmost oftenoften describeddescribed asas burningburning painpain, , occurringoccurring in the in the absenceabsence of a of a relevantrelevant specificspecific disorderdisorder””

2003 Classification system by the ISSVD

IndottaIndottaSpontaneaSpontanea

MistaMista

LOCALIZZATALOCALIZZATA GENERALIZZATAGENERALIZZATA

Sindrome della Sindrome della vestibolitevestibolite vulvarevulvareFriedrichFriedrich 1987 / Marinoff & 1987 / Marinoff & TurnerTurner 19911991--19921992

Dolore severo Dolore severo anche al tocco anche al tocco leggero nel tentativoleggero nel tentativodi entrare in vaginadi entrare in vagina

DolorabilitDolorabilitàà alla alla pressione, localizzata nel vestibolo vulvarepressione, localizzata nel vestibolo vulvare

Riscontro obiettivo diRiscontro obiettivo dieritema eritema vulvarevulvare di vario gradodi vario grado

Il dolore Il dolore

invisibileinvisibilesegretosegreto

EE’’sincer0 sincer0 il doloreil dolore

di chi piange in di chi piange in SegretoSegreto

Marziale Marziale -- II°°sec sec d.Cd.C..

intimointimo

E’ UNPROBLEMA

FREQUENTE?

PrevalenzaPrevalenza

1616––28%28%

Harlow & Stewart 2003

Quali sono i soggetti più colpiti?

Donne giovani, Donne giovani, nulliparenullipareEtEtàà mediamedia1818––25 anni25 anni

Ma.. Ma.. èè un un prolemaprolema che può che può colpire qualunque fascia dcolpire qualunque fascia d’’etetàà

Etnia Etnia caucasicacaucasica = = afroafro--americanaamericana

Maggior incidenza Maggior incidenza tra le donne tra le donne ISPANICHEISPANICHE

Harlow & Stewart 2003

DOLORE VULVAREDOLORE VULVAREDA CAUSE SPECIFICHEDA CAUSE SPECIFICHE

-- HERPES SIMPLEX VIRUSHERPES SIMPLEX VIRUS-- HERPES ZOSTER VIRUSHERPES ZOSTER VIRUS-- MICOSI DA CANDIDAMICOSI DA CANDIDA-- STREPTOCOCCOSTREPTOCOCCO-- LICHEN SCLEROSUS/PLANUSLICHEN SCLEROSUS/PLANUS-- LESIONI DELLA CUTE E LESIONI DELLA CUTE E DELLA MUCOSA VULVAREDELLA MUCOSA VULVARE

-- VAGINITE INFIAMMATORIA VAGINITE INFIAMMATORIA DESQUAMATIVADESQUAMATIVA

-- VULVOVAGINITE ATROFICAVULVOVAGINITE ATROFICA-- DERMATITE DA CONTATTODERMATITE DA CONTATTO-- CANCRO VULVARECANCRO VULVARE-- DOLORE NEUROPATICODOLORE NEUROPATICO

Danby & Margesson 2010

VULVODINIAVULVODINIAIDIOPATICAIDIOPATICA

TEORIETEORIEEZIOLOGICHEEZIOLOGICHE

MALATTIA MALATTIA MMUULLTTIISSIISSTTEEMMIICCAA

STRUTTURASTRUTTURAMUCOSAMUCOSA

SISTEMASISTEMAIMMUNITARIOIMMUNITARIO

SISTEMA SISTEMA NERVOSONERVOSO

SISTEMA SISTEMA MUSCOLAREMUSCOLARE

SISTEMA SISTEMA VASCOLAREVASCOLARE

SISTEMASISTEMAORMONALEORMONALE Graziottin A. 2005

infezioniinfezionitraumi traumi meccanicimeccanici

estrogeniestrogeni

stimolistimolichimici e fisicichimici e fisici

allergeniallergeni

Intensa risposta infiammatoria mediata dalIntensa risposta infiammatoria mediata dal

MASTOCITAMASTOCITA(Bornstein, 2004)

Aumenta la Aumenta la produzione diproduzione diMEDIATORI MEDIATORI delldell’’INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE

Produzione di Produzione di NGFNGF((NerveNerve GrowthGrowth FactorFactor))

Proliferazione delle Proliferazione delle fibre nervose del dolorefibre nervose del dolore

IPERALGESIA / ALLODINIAIPERALGESIA / ALLODINIA

Vasodilatazione, trasudazione, edema,Vasodilatazione, trasudazione, edema,gonfiore, rossore, doloregonfiore, rossore, dolore

INFIAMMAZIONE CRONICAINFIAMMAZIONE CRONICAGraziottin A. 2005

Dolore acutoDolore acutoNOCICETTIVONOCICETTIVO

Dolore cronicoDolore cronicoNEUROPATICONEUROPATICO

Eccessiva Eccessiva degranulazionedegranulazionemastocitariamastocitaria con con

produzione aumentata diproduzione aumentata diNGFNGF

Abbassamento della Abbassamento della SOGLIA DOLORIFICA SOGLIA DOLORIFICA

SISTEMICASISTEMICASensibilizzazioneSensibilizzazione

dei NOCICETTORIdei NOCICETTORIe TERMOCETTORIe TERMOCETTORI

della mucosa vestibolaredella mucosa vestibolareBohm-Starke 1999, 2001Bornstein 2004Vincenti e Graziottin 2004

Contrazione del Contrazione del MUSCOLOMUSCOLO

ELEVATORE dellELEVATORE dell’’ANOANODISTONIA DISTONIA MUSCOLARE MUSCOLARE PRIMARIAPRIMARIA

ACQUISITAACQUISITAFATTORI FATTORI

PSICOPSICOSESSUALISESSUALI

VULVOVESTIBOLITEVULVOVESTIBOLITE

mialgiamialgia Trigger Trigger pointspoints

Tender Tender pointspoints

Graziottin 2005

SISTEMA SISTEMA VASCOLAREVASCOLARE

Eritema Eritema vestibolarevestibolare

epifenomeno epifenomeno della della

vasodilatazione vasodilatazione superficialesuperficiale(mediata dal

Calcitonin Gene-related Peptide)

==

SISTEMA SISTEMA ORMONALEORMONALE ESTROGENIESTROGENI

Agonisti dellaAgonisti delladegranulazionedegranulazionemastocitariamastocitaria

VulnerabilitVulnerabilitàà alle alle infezioni infezioni da Candidada Candida

GraziottinGraziottin A. 2005A. 2005

BohmBohm--StarkeStarke 19991999

MALATTIA MALATTIA MULTIFATTORIALEMULTIFATTORIALE

Fattoripredisponenti

Ipersensibilitàdel sistema del doloreComorbilità con idisturbi dell’umoreIperattività del sistema immunologicoIperattività della muscolatura del pavimento pelvico Graziottin A. 2005

Fattoriprecipitanti

Di natura infettivasessuale,meccanica

Fattori dimantenimento

Proliferazionedelle fibre nocicettive

Iperattivazionedei mastociti

Contrazione dei muscolidel paviemnto pelvico

Disturbi dell’umoree dell’ansia

fattorifattoriPsicoPsico--sessualisessuali

fattorifattoriRelazionaliRelazionali

fattorifattoriBiologiciBiologici

DIAGNOSIDIAGNOSI

STORIA STORIA DEL DOLOREDEL DOLORE

ESAME ESAME OBIETTIVOOBIETTIVO

clinicaclinica

AnamnesiAnamnesiostetricaostetrica--ginecologicaginecologica

Traumi Traumi pregressipregressi

Condizioni diCondizioni dicomorbilitcomorbilitàà

STORIA STORIA del doloredel dolore

EtEtààProfessioneProfessioneStile di vitaStile di vita

DurataDurata

Fattori Fattori scatenanti/di scatenanti/di mantenimentomantenimento

AttivitAttivitààsessualesessualeeventualeeventualedispareunia

DescrizioneDescrizionee localizzazionee localizzazione Problematiche Problematiche

ginecologiche ginecologiche correlate

IntensitIntensitàà dispareuniacorrelate

DanbyDanby & & MargessonMargesson 20102010

ESAME ESAME OBIETTIVOOBIETTIVO

ESAME FISICOESAME FISICOVISITA GINECOLOGICA VISITA GINECOLOGICA

(con ESAME SPECULARE e(con ESAME SPECULARE eVALUTAZIONE BIMANUALE VALUTAZIONE BIMANUALE DELLA PELVI)DELLA PELVI)

TAMPONE VAGINALE / TAMPONE VAGINALE / pHpHEventuale BIOPSIAEventuale BIOPSIAVALUTAZIONE FISIOTERAPICA VALUTAZIONE FISIOTERAPICA ESAMI STRUMENTALI ESAMI STRUMENTALI

(ecografia, RM, TAC, (ecografia, RM, TAC, colonscopiacolonscopia, cistoscopia), cistoscopia)

VALUTAZIONE DEL PARTNERVALUTAZIONE DEL PARTNER

MULTIDISCIPLINARITAMULTIDISCIPLINARITA’’

ALLERGOLOGOALLERGOLOGO

DERMATOLOGODERMATOLOGO

CHIRURGOCHIRURGO

GINECOLOGOGINECOLOGO UROLOGOUROLOGO

FISIOTERAPISTAFISIOTERAPISTA

TERAPISTA TERAPISTA DEL DOLOREDEL DOLORE

PSICHIATRAPSICHIATRA

TerapiaTerapiaLa pazienza La pazienza èè ciò che nellciò che nell’’uomo uomo

pipiùù somiglia al procedimentosomiglia al procedimentoche la natura usa nelle sue creazioniche la natura usa nelle sue creazioni

HonorHonorèè de de BalzacBalzac -- Le illusioni perduteLe illusioni perdute

Terapia topicaTerapia topica

LIDOCAINA - Al bisogno- Terapia

di mantenimento

BENZOCAINA/Difenidramina

NO!NO! Frequenti dermatiti allergiche da contatto

PETROLATO (Vaselina)OSSIDO di ZINCO

Minimizzano la frizioneRiducono il contatto tra l’urina e la mucosa vestibolare

GoldsteinGoldstein 20082008

Terapia oraleTerapia orale

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICIANTIDEPRESSIVI TRICICLICI((amitriptilinaamitriptilina) ) Nyirjesy 1995, Reed 2006

Anticonvulsivanti (GABAPENTIN)Anticonvulsivanti (GABAPENTIN)Graziottin e Vincenti 2002, Harris 2007

SSRI SSRI ((SelectiveSelective serotoninserotonin reuptakereuptake inhibitorsinhibitors))National Vulvodynia Association 2010 – Graziottin 2005

Terapia Terapia sullsull’’apparato muscolareapparato muscolare

Fisioterapia del pavimento pelvicoFisioterapia del pavimento pelvicoRosenbaum 2005, Hartmann 2001, Bergeron 2002

BiofeedbackBiofeedback elettromiograficoelettromiografico (EMG)(EMG)Glazer 1995, McKay 2001

Iniezioni di tossina Iniezioni di tossina botulinicabotulinicaYoon 2007

ChirurgiaChirurgia

COMPLICANZE:COMPLICANZE:--Emorragia (<1%)Emorragia (<1%)--Infezione/deiscenza Infezione/deiscenza della sutura (1della sutura (1--3%)3%)--Tessuto di granulazione (1Tessuto di granulazione (1--3%)3%)--Riduzione dellRiduzione dell’’orgasmo (8%)orgasmo (8%)--Formazione di cisti della Formazione di cisti della ghiandola del ghiandola del BartoliniBartolini (1(1--3%)3%)--Esiti estetici negativi (4%)Esiti estetici negativi (4%)--Riduzione della Riduzione della lubrificazione (20%)lubrificazione (20%)--Persistenza Persistenza della della dispareuniadispareunia (12%)(12%)

Goldstein 2006

VESTIBOLECTOMIAVESTIBOLECTOMIABergeron 1997, Abramov 1994

PERINEOPLASTICAPERINEOPLASTICAWoodruff 1983, Bornstein 1989

VESTIBOLECTOMIAVESTIBOLECTOMIAmodificatamodificata

Goldstein 2006

VESTIBOLECTOMIAVESTIBOLECTOMIAsemplificatasemplificata

Goetsch 1996

VESTIBOLOPLASTICAVESTIBOLOPLASTICADavis 1993

Successo: 65Successo: 65––80%80%Damsted-Petersen 2009

TENSTENSElettrostimolazioneElettrostimolazionenervosa nervosa transcutaneatranscutanea

Murina 2008

Terapie miniTerapie mini--invasiveinvasive

Blocchi selettivi antalgici Blocchi selettivi antalgici perinealiperinealiVincenti 2004

NeuromodulazioneNeuromodulazione sacralesacraleFariello 2010

Terapia Terapia psicosessualepsicosessuale

Specifica terapiaSpecifica terapiapsicodinamicapsicodinamica

Terapia Terapia sessuologicasessuologica

Psicoterapia di coppiaPsicoterapia di coppia

Graziottin A. 2005

PiPiùù a fondo a fondo scava scava

il doloreil dolorenel tuo esserenel tuo essere

PiPiùù gioia gioia sarai capace sarai capace di conteneredi contenere

K. K. GibranGibran