INDICAZIONI AL RICOVERO

DISIDRATAZIONE MEDIO GRAVE

COMPROMISSIONE SENSORIO

SEGNI PREMONITORI DELLO SHOCK

INCAPACITA DELLA FAMIGLIA A GESTIRE IL PROBLEMA

SEGNI E SINTOMI DI PROBLEMATICA CHIRURGICA

GASTROENTERITE

INTOLLERANZA ALLA REIDRATAZIONE ORALE (RIFIUTO VOMITO ASSUNZIONE INSUFFICIENTE

PEGGIORAMENTO DELLA DIARREA E DELLA DISIDRATAZIONE

DIARREA EMORRAGICA O VOMITO INCOERCIBILE

PAZIENTE CON IMMUNODEFICIENZA

MOLTA - SONNOLENTO PER INDICARE DI AVERE SETE

MEDIAPOCASENSAZIONE DI SETE

<<1 ml/Kg/h<1 ml/Kg/hPOCO DIMINUITO

VOLUME URINARIO

DA NORMALE A LETARGICO COMATOSO

NORMALE O APATICO

NORMALESTATO MENTALE

FREDDE MAREZZATE

RITARDATO RIEMPIMENTO CAPILLARE

CALDE,NORMALE RIEMPIMENTO CAPILLARE

ESTREMITA’

MOLTO INCAVATIINCAVATI NORMALIGLOBI OCULARI

SECCHESECCHE APPENA SECCHE

MUCOSE

DEPRESSEDEPRESSENORMALEFONTANELLE

DIMINUITODIMINUITONORMALETURGORE CUTANEO

AUMENTATAAUMENTATANORMALEFREQUENZA CARDIACA

ABBASTANZA DEBOLE

NORMALE O APPENA DEBOLE

NORMALEPOLSO RADIALE

NORMALE O RIDOTTA

NORMALENORMALEPRESSIONE ARTERIOSA

SEVERA >10%MEDIA 6-9%MODESTA 3-5%

PERDITA IDRICA

LIQUIDI DA SOMMINISTRARE NELLE 24 ORE = FABBISOGNO +1/2

PERDITE• Fabbisogno idrico : 100ml/100 Kcal• Fabbisogno calorico:• Fino a 10 Kg di peso 100 Kcal/Kg

• 11-20 Kg di peso 1000 Kcal+50kcal/kg oltre i

10 Kg • Oltre i 20 Kg 1500 Kcal+20kcal/kg oltre i

20Kg

• Fabbisogno di elettroliti:• Na+ 2,6 mEq/100 Kcal• K+ 2,5 mEq/100 Kcal• Cl- 2,6 mEq/Kcal

Acqua totale corporeaL’acqua rappresenta il principale costituente dell’organismo, sia in termini di volume che di peso.

Rappresenta il 60% del peso corporeo nell’uomo

E’ distribuita principalmente nel tessuto non adiposo e costituisce circa il 72% della massa magra

E’ distribuita in due compartimenti principali, intra- ed extracellulare (rispettivamente 40% e 20% del peso corporeo)

L’extracellulare è suddiviso in due compartimenti: plasmatico (1/3) e interstiziale (2/3)

H2O intracellulare

H2Oextracellulare

H2O totale corporea

Nonostante si possano verificare importanti variazioni, l’acqua totale corporea rimane stabile nel corso della giornata se è disponibile una quantità di fluidi adeguata a bilanciare l’acqua persa attraverso la perspiratio insensibilis, la diuresi, il respiro.

Questo bilancio strettamente controllato viene ottenuto attraverso l’interazione di vari componenti, quali l’ingestione di fluidi sotto forma di introduzione diretta di acqua, l’introduzione di cibo, l’acqua prodotta dal metabolismo, ed i meccanismi fisiologici che regolano la perdita di fluidi

Meccanismi di controllo del bilancio esterno dei fluidi

• Introduzione di H2O: Meccanismo della sete

• Conservazione renale dell’H2O (meccanismi di concentrazione delle urine)

- gradiente osmotico-midollare- ADH

1 L di soluzione 1 L di soluzione

6 mOsm/L 6 mOsm/L

70 g/L 7 g/L

L’osmolarità è data dal numero di particelle disciolte in soluzione, indipendentemente dalla carica elettrica e dalle

dimensioni

• Il numero di particelle in soluzione (per litro di soluzione) determina l’ osmolarità della soluzione e si esprime in mOsm/L

• Si definisce osmolarità di una soluzione la pressione osmotica indotta da 1 mEq di soluto per Kg di solvente

Osmolarità plasmatica

Elettroliti• Sodio 140 mmol/L• Potassio 4 mmol/L• Cloro 104 mmol/L• Bicarb. 24 mmol/L• Magnesio 1

mmol/L• Calcio 2.5 mmol/L

Non elettroliti• Azotemia 5

mmol/L• Glicemia 5

mmol/L

v.n. 290 mmol/L

o mOsm/L

OSMOLARITA’ PLASMATICA CALCOLATA

• 2 sodiemia + glicemia + azotemia

• 20 3• I termini al denominatore convertono la

concentrazione di glucosio e azoto ureico da mg/dl a mmol/l

Acqua totale corporea: l’osmolarità è uguale

in tutti i compartimenti idrici corporei

H2O intracellulare

H2Oextracellulare

H2O totale corporea

290 mOsm/L 290 mOsm/L

Tonicità o osmolarità efficace

• L’osmolarità è data dal numero di particelle disciolte in soluzione, indipendentemente dalla carica elettrica e dalle dimensioni.

• La tonicità corrisponde all’osmolarità efficace, cioè al numero di particelle che sono in grado di determinare spostamento di acqua tra i due lati di una membrana semipermeabile

Scambio di fluidi tra intra- ed extracellulareLa distribuzione dei fluidi tra i compartimenti intra ed

extracellulare avviene in base a gradienti osmotici (differenze di tonicità o di osmolarità efficace) , rispettando alcuni principi

di ordine generale

Tonicità e Ipo-ipersodiemia

• In condizioni normali l’osmolarità è uguale in tutti i compartimenti idrici (infatti eventuali gradienti vengono annullati da movimenti di acqua)

• Quindi, il rapporto tra numero di particelle e contenuto di acqua è costante

• Nel comparto extracellulare l’osmole più importante è il sodio (osmolarità efficace = contenuto di sodio/VEC)

• Nel comparto intracellulare l’osmole più importante è il potassio (osmolarità efficace = contenuto di potassio/VIC)

• Ne deriva che variazioni della sodiemia influenzeranno la distribuzione dei fluidi tra i compartimenti intra-extracellulare e che alterazioni del bilancio dei fluidi determineranno alterazioni dei livelli di sodiemia

IPERSODIEMIA

Sodio > 150 mEq/L

(range normalità 136-144)

http://intl-content.nejm.org/content/vol342/issue20/images/large/06f1.jpeg

Cause di ipersodiemia

Inappropriate water intake- Insufficient water intake No water available: lost at

sea/on land - Inability to signal thirst to others Infants Intubated patients Expressive dysphasia Confusional states Coma - Unable to retain ingested water Vomiting Severe diarrhoea

Increased water losses - With Na+ losses osmotic diuresis (glucose, urea etc.) sweating diarrhea emesis lactulose sorbitol - Without Na+ losses insensible losses exercise in adverse climatic

conditions fever hyperventilation (high altitude) diabetes insipidus (central or

nephrog.)

Excess solute intake accidental deliberate: hypertonic NaCl iatrogenic: hypertonic NaHCO3

Meccanismi di compenso all’ipersodiemia

Una volta generata, l’ipersodiemia verrà mantenuta se sono presenti una o più delle seguenti condizioni:

- Alterazione del senso della sete

- Indisponibilità di acqua o fluidi ipotonici

- Secrezione di ADH inappropriatamente ridotta o assente

- Risposta patologica del rene all’ADH

- Riduzione o assenza dell’ipertonicità della midollare

• Iperosmolarità ed ipersodiemia determinano-soprattutto nelle cellule cerebrali- disidratazione ed accumulo intracellulare di sostamze osmoticamente attive (alanina, glutamina, ac.aspartico) che controbilanciano la fuoriuscita di acqua.

• L’accumulo di tali sostanze in corso di reidratazione veloce può causare edema cerebrale.

• E’ mandatorio corregere la natriemia lentamente, detrminando un decremento di non più di 10 mEq/die. Il volume infuso non deve perciò superare i 150 ml/Kg/die (NaCl 0,9% 10-15 ml/Kg/die)

Conseguenze delle variazioni della sodiemia sul SNC ( alterazioni del volume delle cellule cerebrali alterazioni funzionali e organiche)

IPOSODIEMIA

Sodio < 130 mmol/L

(range normalità 136-144)

Meccanismi patogenetici dell’iposodiemia

• Iponatremia isotonica (280-285 mOsm/l):• pseudoiponatremia da iperlipidemia, iperprotidemia o

iperinfusioni isotoniche.

• Iponatremia ipertonica (>285 mOsm/l):• Iperglicemia o infusioni ipertoniche

• Iponatremia ipotonica(<280 mOsm/l):• -da perdita di Na+ extrarenale ipovolemica (vomito,

diarrea, ustioni)• -da perdita di Na+ renale (nefropatie, diuretici,

ipoaldosteronismo primitivo o pseudoipoaldosteronismo)

• -da aumento dei liquidi extracellulari (insufficienza cardiaca o epatica o sindrome nefrosica)

• -forma isovolemica da inappropriata secrezione di ADH (SIADH)

La secrezione inappropriata di ADH (ADH normale o elevato nonostante

l’ipo-osmolarità) è una causa di mantenimento dell’iposodiemia

Numerosi farmaci possono causare SIADH con meccanismi diretti o indiretti

Deficit di Na+=(135-Natremia)x 0,6 x Kg

• Forme asintomatiche: aggiungere la quota di Na+ deficitario al fabbisogno di mantenimento nelle 24 ore

• Forme sintomatiche:• 5 mEq x 0,6 x Kg (3/4 NaCl + ¼ NaHCO3)

velocità di infusione 1 ml/min.

• Forme con shock:• -plasma 10-20 ml/kg in 40’• -in caso di alcalosi:NaCl 0,9% V.I.20 ml/Kg• -in caso di acidosi :NaCl 0,9% 750ml+ glucosata

5% 250 ml+ sol n.9 25 ml V.I.20 ml/Kg (max 90 ml/kg)

IPOKALIEMIA• Potassiemia< 3 mEq/l

• Range di normalità 3,4-5,5 mEq/l

• Sintomi:• -debolezza muscolare ed iporeflessia• -ileo paralitico• -anomalie della conduzione e del ritmo

cardiaco• -appiattimeento delle onde T; comparsa delle

onde U; depressione del tratto ST

Deficit di K+=(4,5-Kaliemia) x 0,6 x Kg

• Somministrare K+ fino ad un massimo di 4-5 mEq/Kg/die

• Non superare mai la velocità di infusione di 1mEq/Kg/ora

• Non superare mai la concentrazione di 40 mEq/l

• Non somministrare mai K+ in bolo endovenoso

IPERKALIEMIA

• Potassiemia > 6 mEq/l

• Range di normalità 3,4-5,5 mEq/l

• Sintomi:• - gravi anomalie della conduzione e del

ritmo cardiaco• -onde T a tenda; depressione del tratto

ST; allungamento del PR; aumento ampiezza del QRS

Cause di iperkaliemia

• -aumentato apporto esogeno• -ridotta escrezione• -alterata distribuzione:• acidosi metabolica acuta• beta bloccanti• digitale

• Terapia dell’iperkaliemia

• -Kayexilate 1gr/kg/die per os in due somministrazioni oppure l’intera dose per via rettale in 200 ml di acqua

• -NaHCO3 1-2 mEq/Kg e.v. in 10 min.• -Glucosata al 10%: 0,5 gr glucosio/Kg

+ insulina 0,3 U/gr. Glucosio con velocità di infusione di 0,1 U /Kg/ora

• -Ca gluconato 10% 0,2-0,5 ml/kg in 10’

• -dialisi