Il dolore osteoarticolare Il dolore osteoarticolare nel bambino: diagnosi nel bambino: diagnosi

differenzialedifferenziale

Francesco ZulianFrancesco Zulian

Unità di Reumatologia PediatricaDipartimento di Pediatria

Università di Padova

Incontro ACP Verona 1 Febbraio, 2005

Dolore osteoarticolare

Tumefazione monoarticolare

Rachialgia

Dolore osteoarticolare

• Distribuzione nella giornata

•Stagionalità

• Entità sproporzionataall’ obiettività

Mattina

Sera

Notte

Distribuzione nella giornata

Sindrome iperlassità ligamentosa benigna (SILB)

Dolori di crescita

Osteoma osteoide Neoplasie

Artrite Idiopatica Giovanile

Mattina

Sera

Notte

Distribuzione nella giornata

Artrite Idiopatica GiovanileMattina

Frequency of the Pediatric Rheumatic Diseases

No. %Juvenile rheumatoid arthritis 7,368 12.8Connective tissue diseases 3,861 6.7Spondyloarthropathy & reactive arthritis 2,973 5.1Psoriatic arthropathy 173 0.3Infectious arthritis & osteomyelitis 1,620 2.8Malignancy/hematologic 290 0.5Chronic pain syndromes 4,483 7.8Hypermobility & overuse syndromes 2,745 4.7Other disorders 34,216 59.3

57,729 diagnoses from 48,934 consecutive patients with definite diagnoses entered into the Pediatric Rheumatic Disease Registry of the Pediatric Rheumatology Database Research Group 1992-2002. Courtesy of Suzanne Bowyer, MD.

Frequency of Juvenile Chronic Arthritis

• Incidence: 2–23/100,000/yr(14, 1983) (12,

1994)

• Prevalence 94-113/100,000

Types of Onset of JCA

Polyarthritis Oligoarthritis Systemic

Frequency 30% 60% 10%

No. of joints >5 <4Variable

F:M ratio 3:1 5:1 1:1

Systemic Moderate Not presentProminent

involvement

Uveitis 5% 5-15% Rare

RF 10% Rare Rare (increases with age)

ANA 40-50% 75-85% 10%(in girls with uveitis)

Oligoarticular JIA

• Girl– < 6 years of age at onset– Oligoarthritis– ANA seropositive– Chronic uveitis

Juvenile Systemic Arthritis

• Fever, rash• Joint swelling/pain• Hepatosplenomegaly• Adenopathy• Serositis

Medical Therapy of JRAOligoarthritis Polyarthritis Systemic Disease

NSAID, prednisoneNSAID

Methotrexate

Prednisone

IA steroid

Etanercept

AzathioprineCyclophosphamide

Experimental therapyStem cell transplantation

IV steroid pulse

IA steroid

Methotrexate

Etanercept

Cyclosporin A

NSAID

IA steroid

Methotrexate

Etanercept

Synovectomy

JIA: Onset-Types and Course

Onset-Type Course-Subtype Profile Outcome

Oligoarthritis (122) ANA Seropositive (66) Female Excellent< 4 joints Young age (except eyes)

lower extremities Chronic uveitis

RF Seropositive (8) Polyarthritis PoorErosionsUnremitting

HLA-B27 Positive (9) Male GoodOlder age

Seronegative (38) GoodSubcommittee on Classification of JRA, 1986

JCA: Outcome at 15-20 Years

•Active disease45%

•Functional capacity III-IV 17%

Levinson JE, Wallace CA: J Rheumatol 1992

Distribuzione nella giornata

Sindrome iperlassità ligamentosa benigna (SILB)

Dolori di crescita

Osteoma osteoide Neoplasie

Artrite Idiopatica Giovanile

Mattina

Sera

Notte

Sindrome da Iperlassità Ligamentosa Benigna (SILB)

Score di Beighton

• Dorsiflessione passiva della 5a MCF > 900

• Opposizione pollice/avambraccio• Iperestensione gomito > 100

• Iperestensione ginocchio > 100

• Mani piatte sul pavimento senza piegare le ginocchia

• MASSIMO TOTALE 9Beighton et al Ann Rheum Dis 1973; 32: 413-417

Dolori di crescita

• Nessuna relazione con crescita

• Età 3-10 anni

• Usualmente limitati a polpaccio, gamba e coscia, bilaterali e notturni

• Esame obiettivo ed esami di laboratorio nella norma

• Buona risposta al calore, ai massaggi e a blandi analgesici

Distribuzione nella giornata

Sindrome iperlassità ligamentosa benigna (SILB)

Dolori di crescita

Osteoma osteoide Neoplasie

Artrite Idiopatica Giovanile

Mattina

Sera

Notte

Neoplasie con sintomi osteoarticolari

• Localizzate– benigne

• osteoma osteoide, granuloma eosinofilo

– maligne• sarcoma

• Sistemiche– leucemia, neuroblastoma, linfoma

• dolore sproporzionato al grado di infiammazione articolare; notturno + febbre

Sindromi dolorose nell’adolescenza

• Perfezionismo• Maternal enmeshment• Depressione• Ambizione

N.B. Dolore come sintomo principale ha valore predittivo NEGATIVO per l’AIG

(McGhee et al, Pediatrics 2002; 110: 354-359)

Algodistrofia o Distrofia Simpatica Riflessa

• Più frequente coinvolgimento estremità inferiori

• Sintomi autonomici associati

• Trauma accidentale scatenante

• Ridotta o aumentata

captazione alla scintigrafia ossea

• Importanti fattori psicosociali

• Buoni risultati con terapia del dolore combinata

Fibromialgia

• F >> M• Dolore e “dolorabilità”

diffuse• Sintomi associati

– astenia– emicrania– colon irritabile

• ASSENZE DA SCUOLA• Disturbi del sonno• “Tender points” (11/18)

Fibromialgia in età pediatrica

• Comune negli adolescenti

• Iperlassità ligamentosa frequente

• Migliora con il tempo

• Pochi “tender points” ma prevalenti disturbi del sonno

Siegel at al Pediatrics 1998; 101: 377-382Buskila et al J Rheumatol 1993; 20: 368-370Buskila et al J Rheumatol 1995; 22: 525-528

Tumefazione monoarticolare

Causa Anamnesi

E.O. Laboratorio

Es. strument

aliSettica Febbredolore

Calor, rubortumor

PMN, VES, PCR, coltura

Rx, scinti ossea

Corpo estrane

o

Ferita Calor, tumor,

functio lesa

PMN, VES, PCR

Ecografia, RMN, istol.

Trauma Caduta, trauma

Impotenza funz,

dolore,

Nella norma Rx standard

AIG Rigidità mattutina

Calor, tumor,

functio lesa

VES, PCRANA+

Liq.Sin.

Ecografia, RMN

Idrarto Non rilievi significati

vi

Tumor,NON calor, SILB

Non flogosi Ecografia, RMN

PVS Non rilievi significati

vi

Calor, tumor,

functio lesa

Non flogosi, liq.sinoviale

ematico

Ecografia, RMN

Rachialgia

Sempre sintomo “sospetto” in età pediatrica

MAI associat

o a scoliosi

Se modifica

to da postura

Se ingravescente o notturno !!

Se associato a

sintomi sistemici!!

Se indici di flogosi !!

Rachialgia - altre cause

Dolore muscolofasciale

Osteoporosi Idiopatica Giovanile

Osteoma osteoide corpi vertebrali

Neoplasie: midollari, ossee, sistemiche (leucemie, linfomi,

neuroblastoma)

…la rachialgia nel bambino ha sempre una

causa organica finchè non dimostrate il contrario…

B.H. Athreya, 1990

DOLORE AGLI ARTI

Unica Sede

FEBBRE

• Artrite Settica

• Osteomielite

Acuto

Cronico

NOSI

• Trauma

• Coxalgia Benigna

• Algodistrofia

• Osteocondrosi

• Lussaz. Epifisi Femor.

• Osteoma osteoide

• Frattura da stress

DOLORE AGLI ARTI

Sedi Multiple

FEBBRE

• Dolori di crescita

• ACG

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• Poliartralgie ndd

• Artr. psicogena

Acuto

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SI

• RAA

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• Miositi Virali

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• Artr. Cronica Giov.

• LES

• Artrite Reattiva

• Neoplasie

NO