Frida Kahlo (1907-1954) FULVIA ROSSI S.C REUMATOLOGIA.

Frida Kahlo

(1907-1954)

FULVIA ROSSI S.C REUMATOLOGIA

Fibromialgia: malattia Fibromialgia: malattia molto comune molto comune caratterizzata da caratterizzata da dolore muscolo-dolore muscolo-scheletrico diffuso e scheletrico diffuso e cronico cronico

astenia marcataastenia marcata(stanchezza )(stanchezza )

Fibro :Fibro : indica i tessuti fibrosiindica i tessuti fibrosi

Mialgia : Mialgia : indica il dolore indica il dolore

muscolaremuscolare Stato infiammatorio Stato infiammatorio inesistenteinesistente

• le articolazioni non le articolazioni non sono coinvolte da sono coinvolte da processi infiammatori processi infiammatori (artrite , sinovite o (artrite , sinovite o miosite ) perciò non miosite ) perciò non conduce a deformità conduce a deformità delle strutture delle strutture articolari articolari

• colpisce i muscoli e le colpisce i muscoli e le loro inserzioni sulle loro inserzioni sulle ossa, i tessuti fibrosi ( ossa, i tessuti fibrosi ( ligamenti , tendini )ligamenti , tendini )

Reumatismo extra-Reumatismo extra-articolare:tearticolare:te

FibromialgiaFibromialgia : :prevalenzaprevalenza

• Sindrome dolorosa cronica che interessa il 2-4 Sindrome dolorosa cronica che interessa il 2-4 % circa della popolazione specie femminile % circa della popolazione specie femminile (80-90%) , con rapporto uomo-donna di 5 :20 . (80-90%) , con rapporto uomo-donna di 5 :20 .

• Qualsiasi età può essere colpita con picco Qualsiasi età può essere colpita con picco medio fra 30-50 .medio fra 30-50 .

• Possibile anche nei bambini ove l’esatta Possibile anche nei bambini ove l’esatta prevalenza non è stata determinata .prevalenza non è stata determinata .

• AAd eziologia non completamente d eziologia non completamente conosciuta conosciuta

• Influenzata da varietà di fattori specie Influenzata da varietà di fattori specie stress e molteplici condizioni dolorose stress e molteplici condizioni dolorose


• La FM assieme all’OA è la più diffusa fra le La FM assieme all’OA è la più diffusa fra le malattie reumatiche malattie reumatiche

• La prevalenza aumenta sino al 20-25% qualora La prevalenza aumenta sino al 20-25% qualora i pazienti afferiscano in strutture specialistiche i pazienti afferiscano in strutture specialistiche reumatologiche .reumatologiche .

• Dati ufficiali italiani sulle malattie reumatiche Dati ufficiali italiani sulle malattie reumatiche riportano 700.000 casi di Reumatismi extra-riportano 700.000 casi di Reumatismi extra-articolari pari al 12,6% di tutte le malattie articolari pari al 12,6% di tutte le malattie reumatiche e 1,2% dell’intera popolazione .reumatiche e 1,2% dell’intera popolazione .


• Negli USA Negli USA la FM ha una prevalenza del 3% la FM ha una prevalenza del 3% della popolazione adulta della popolazione adulta

• In Europa la prevalenza è stimata tra 1,6% in In Europa la prevalenza è stimata tra 1,6% in Francia e 2,6% nell'intera Europa Francia e 2,6% nell'intera Europa

• Gli studi epidemiologici hanno rappresentato Gli studi epidemiologici hanno rappresentato un passo avanti importante per dimostrarne la un passo avanti importante per dimostrarne la prevalenza .prevalenza .

Storia della Storia della Fibromialgia : sindrome Fibromialgia : sindrome controversa controversa • La sua storia lungo gli anni ci La sua storia lungo gli anni ci

permette di comprendere questo permette di comprendere questo complesso disordine doloroso , tra complesso disordine doloroso , tra soma e psiche , tra medicina e psico-soma e psiche , tra medicina e psico-sociologia .sociologia .

• L'obiettivo è quello di dimostrare che L'obiettivo è quello di dimostrare che i pazienti sono esistiti in tutti i secoli i pazienti sono esistiti in tutti i secoli e che se la fibromialgia non esistesse e che se la fibromialgia non esistesse allora dovremmo inventarla noi . allora dovremmo inventarla noi .

Storia della Storia della Fibromialgia : sindrome Fibromialgia : sindrome controversa controversa LLa nozione di FM è relativamente recente : a nozione di FM è relativamente recente :

meno di 20 anni fa ci si interrogava sulla meno di 20 anni fa ci si interrogava sulla sua reale esistenza .sua reale esistenza .

1990 1990 GeorgesGeorges SerratriceSerratrice “la fibromyalgie “la fibromyalgie existe-t-elleexiste-t-elle?”?”

1926 Hunter “serve un po' di coraggio per 1926 Hunter “serve un po' di coraggio per presentare un lavoro su questo argomento presentare un lavoro su questo argomento

Poiché essa non ha una base patologica Poiché essa non ha una base patologica riconosciuta e il termine è stato usato in riconosciuta e il termine è stato usato in passato in modo ampio per indicare passato in modo ampio per indicare numerose condizioni numerose condizioni

Storia della Storia della Fibromialgia : sindrome Fibromialgia : sindrome controversa controversa • Il nome FIBROMIALGIA è recente Il nome FIBROMIALGIA è recente

proposto nel 1976 da Hench ma la proposto nel 1976 da Hench ma la sua storia è cominciata ben prima di sua storia è cominciata ben prima di questa etichetta . questa etichetta .

• Nel tempo diversi concetti dal Nel tempo diversi concetti dal muscolo alla psicologia , dalla muscolo alla psicologia , dalla genetica agli ormoni e infine le genetica agli ormoni e infine le importanti scoperte nell'ambito delle importanti scoperte nell'ambito delle neuroscenze , hanno influenzato la neuroscenze , hanno influenzato la sua storia .sua storia .

Storia della Storia della Fibromialgia : sindrome Fibromialgia : sindrome controversa controversa

• 410 a.c IPPOCRATE descrive la 410 a.c IPPOCRATE descrive la “teoria del Rheuma (fluido ) che “teoria del Rheuma (fluido ) che spiega l'influenza del cervello sul spiega l'influenza del cervello sul corpo tanto vicino al concetto corpo tanto vicino al concetto recente di sensebilizzazione recente di sensebilizzazione centrale . centrale .

• Il dolore non è una punizione bensì Il dolore non è una punizione bensì un fenomeno naturale . un fenomeno naturale .

Nella letteratura greca e romana è già Nella letteratura greca e romana è già presente il concetto che “il dolore presente il concetto che “il dolore articolare è guidato dal cervello “ .articolare è guidato dal cervello “ .

Storia della Storia della Fibromialgia : sindrome Fibromialgia : sindrome controversa controversa La prima vera descrizione medicaLa prima vera descrizione medica

della fibromialgia risale ai tempi del della fibromialgia risale ai tempi del rinascimento ad opera di Guillaume rinascimento ad opera di Guillaume de Baillou (1538-1616) .de Baillou (1538-1616) .

Fibromialgia come disordine Fibromialgia come disordine muscolare muscolare :: nel XIX sec nel XIX sec “reumatismo muscolare “ “reumatismo muscolare “

Tender point : Tender point : descritti in Francia da descritti in Francia da Valleix e in Germania da Froriep Valleix e in Germania da Froriep “noduli dolorosi “ (1843) “noduli dolorosi “ (1843)


Verso la descrizione della fibrosite Verso la descrizione della fibrosite ::

Gowers 1904 introduce tale termine Gowers 1904 introduce tale termine

dimostratosi inappropriato .dimostratosi inappropriato .


La fine del XIX sec e inizio del XX : La fine del XIX sec e inizio del XX : gli anni d'oro della psicologia : gli anni d'oro della psicologia :

dalle scuole di William James , dalle scuole di William James , Sigmund Freud e Breuer, a quella Sigmund Freud e Breuer, a quella francese di Charcot e tedesca di francese di Charcot e tedesca di Wundt Wundt

NEUROASTENIA , REUMATISMO NEUROASTENIA , REUMATISMO PSICOGENO e PSICOSOMATICO , PSICOGENO e PSICOSOMATICO , MIALGIA ALLERGICA , MIOFIBROSITE .MIALGIA ALLERGICA , MIOFIBROSITE .


Non è una patologia psichiatrica pur Non è una patologia psichiatrica pur essendo presenti ansia e depressione essendo presenti ansia e depressione in maggior misura ma ciò è vero per in maggior misura ma ciò è vero per tutte le patologie croniche quando tutte le patologie croniche quando confrontate con controlli sani . confrontate con controlli sani .

• L'ansia e la depressione aumentano L'ansia e la depressione aumentano quando collegate a sintomi medici quando collegate a sintomi medici senza una patologia definita. senza una patologia definita.


• La FM rappresenta la condizione La FM rappresenta la condizione

emblematica di sintomi medici non emblematica di sintomi medici non spiegati , lontana da patologie ben spiegati , lontana da patologie ben definite con biomarcatori oggettivi definite con biomarcatori oggettivi


GliGli anni '50 e la teoria dello stress anni '50 e la teoria dello stress di Hansdi Hans Selye Selye : : la FM è una la FM è una patologia indotta dallo stress con patologia indotta dallo stress con ripercussioni sull'asse ipotalamo-ripercussioni sull'asse ipotalamo-pituitarico -adrenalinico pituitarico -adrenalinico

• Alterata risposta del cortisolo Alterata risposta del cortisolo all'ACTH con ridotti livelli di cortisolo all'ACTH con ridotti livelli di cortisolo libero nell 24 ore in pazienti libero nell 24 ore in pazienti fibromialgici . fibromialgici .

StoriaStoria della della FibromialgiaFibromialgia

AnniAnni 70 : 70 : ruolo fisiopatologico del ruolo fisiopatologico del sonno sonno

• descrizione dei punti “tender” e della descrizione dei punti “tender” e della associazione con un disturbo della fase 4 del associazione con un disturbo della fase 4 del sonno da parte di sonno da parte di Smythe Smythe e e MoldofskyMoldofsky nelnel 19781978 Bull Rheum Dis, 1978Bull Rheum Dis, 1978

• La FM considerata una “sindrome da La FM considerata una “sindrome da sonno non ristoratore “ (sebbene non sonno non ristoratore “ (sebbene non specifico della FM costituirebbe un specifico della FM costituirebbe un fattore aggravante ) fattore aggravante )


I tempi d'oro :I tempi d'oro : il riconoscimento della il riconoscimento della patologia , lo sviluppo dei criteri ACR patologia , lo sviluppo dei criteri ACR 1990 1990

ma ….... ma ….... • Ancora controversie ! Ancora controversie !

Criteri ACR 1990 per la Criteri ACR 1990 per la classificazione della Fibromialgiaclassificazione della Fibromialgia

• doloredolore diffusodiffuso della durata di almeno della durata di almeno 33 mesimesi: dolore nelle parti sx e dx del corpo, : dolore nelle parti sx e dx del corpo, + dolore al di sopra e al di sotto della + dolore al di sopra e al di sotto della cintura, + dolore assiale (colonna cervicale, cintura, + dolore assiale (colonna cervicale, o toracico, o parte inferiore colonna, o o toracico, o parte inferiore colonna, o parete toracica anteriore)parete toracica anteriore)

• presenza di almeno presenza di almeno 11 dei 18 punti 11 dei 18 punti “tender”“tender”sensibilità 88,4%, specificità: 81,1% sensibilità 88,4%, specificità: 81,1% Criteri ARC .Criteri ARC .

Criteri ARC :criticitàCriteri ARC :criticità

• Non sempre è presente dolore in tutti i 4 Non sempre è presente dolore in tutti i 4 quadranti del corpoquadranti del corpo

• La dolorabilità dei tender points varia La dolorabilità dei tender points varia spontaneamente spontaneamente

• Frequenti errori diagnostici se la ricerca dei Frequenti errori diagnostici se la ricerca dei tender points viene eseguita in modo non tender points viene eseguita in modo non corretto corretto

• Esistono altri tender points oltre ai 18 descritti Esistono altri tender points oltre ai 18 descritti

• Importanza della diagnosi differenziale (la FM Importanza della diagnosi differenziale (la FM è una sindrome perciò sintomi aspecifici e/o è una sindrome perciò sintomi aspecifici e/o patologia associata).patologia associata).

Nuovi Criteri ACR Maggio 2010 Nuovi Criteri ACR Maggio 2010 (Arthritis Care & Research) (Arthritis Care & Research)

• Standardizzano la diagnosi basata sui Standardizzano la diagnosi basata sui SINTOMI COMUNI non presi in SINTOMI COMUNI non presi in considerazione dai precedenti ( deficit di considerazione dai precedenti ( deficit di chiarezza mentale , affaticamento, chiarezza mentale , affaticamento, problemi di memoria, di sonno, problemi di memoria, di sonno, limitazione nello svolgere le normali limitazione nello svolgere le normali attività ) poiché la FM è qualcosa di più attività ) poiché la FM è qualcosa di più che solo “dolore fisico “ che può essere che solo “dolore fisico “ che può essere fluttuante .fluttuante .

• Il test dei tender points viene sostituto Il test dei tender points viene sostituto da un indice di dolore diffuso WPI da un indice di dolore diffuso WPI (Widespread Pain Index ) e da una scala (Widespread Pain Index ) e da una scala sulla gravità dei sintomi SS ( Symptoms sulla gravità dei sintomi SS ( Symptoms Severity ) .Severity ) .

Storia della Fibromialgia Storia della Fibromialgia

• Suo riconoscimento come malattia Suo riconoscimento come malattia autonoma sancito nel autonoma sancito nel 19921992 dall’OMS dall’OMS con la dichiarazione di Copenhagen con la dichiarazione di Copenhagen ..

Storia della Storia della Fibromialgia : sindrome Fibromialgia : sindrome controversa controversa L'ultimo atto :L'ultimo atto : l l'era delle 'era delle

neuroscienze la FM è un neuroscienze la FM è un disordine funzionale o un dolore disordine funzionale o un dolore neuropatico ? neuropatico ?

Sindrome dolorosa disfunzionale di cui fan Sindrome dolorosa disfunzionale di cui fan parte altre sindromi disfunzionali parte altre sindromi disfunzionali (sindrome del colon irritabile , sindrome (sindrome del colon irritabile , sindrome delle gambe senza riposo , cefalea , delle gambe senza riposo , cefalea , cistalgia ) ove la sensibilizzazione centrale cistalgia ) ove la sensibilizzazione centrale al dolore e la mancanza di controlli al dolore e la mancanza di controlli endogeni inibitori del dolore potrebbero endogeni inibitori del dolore potrebbero spiegare i sintomi e le difficoltà spiegare i sintomi e le difficoltà terapeutiche . terapeutiche .

..

Fibromialgia : Fibromialgia : eziopatogenesi eziopatogenesi • Il dolore è definito dall’Associazione Il dolore è definito dall’Associazione

Internazionale per lo studio del Internazionale per lo studio del dolore (IASP ) come “dolore (IASP ) come “esperienza esperienza sensoriale ed emozionale sensoriale ed emozionale spiacevole , legata ad una spiacevole , legata ad una lesione tessutale potenziale o lesione tessutale potenziale o reale “.reale “.

Fibromialgia : Fibromialgia : eziopatogenesi eziopatogenesi • Il dolore nocicettivo Il dolore nocicettivo : causato da : causato da

insulti traumatici , termici, chimici , insulti traumatici , termici, chimici , va ad attivare meccanismi del SNP e va ad attivare meccanismi del SNP e SNC a scopo difensivo (difesa SNC a scopo difensivo (difesa dell’organismo ) e di durata limitata dell’organismo ) e di durata limitata nel tempo nel tempo

Fibromialgia : Fibromialgia : eziopatogenesi eziopatogenesi • Il dolore neuropaticoIl dolore neuropatico: proviene da : proviene da

insulti al SNP o SNC ; può insulti al SNP o SNC ; può cronicizzare e divenire esso stesso cronicizzare e divenire esso stesso malattia in quanto da fisiologico malattia in quanto da fisiologico campanello d’allarme (causa un campanello d’allarme (causa un danno irreversibile che colpisce il danno irreversibile che colpisce il sistema di percezione del dolore ) , sistema di percezione del dolore ) , diviene campanello patologico diviene campanello patologico “bloccato “ in quanto emette “bloccato “ in quanto emette continuamente impulsi alle strutture continuamente impulsi alle strutture del SNP o SNC . del SNP o SNC .

Fibromialgia : Fibromialgia : eziopatogenesi eziopatogenesi • Nel paziente con FM il dolore non è Nel paziente con FM il dolore non è

dovuto ad una causa evidente dovuto ad una causa evidente nocicettiva ma è di tipo nocicettiva ma è di tipo funzionale funzionale o algodisfunzionale o algodisfunzionale vale a dire vale a dire legato ad un “errore “ nella fase di legato ad un “errore “ nella fase di elaborazione e processazione di elaborazione e processazione di stimoli periferici da parte del SNC .stimoli periferici da parte del SNC .

Fibromialgia :Fibromialgia :eziopatogenesi eziopatogenesi

• Infatti vi è Infatti vi è ridotta soglia del dolore ridotta soglia del dolore per per alterata modalità di percezione dello alterata modalità di percezione dello stesso a livello del SNC agli stimoli stesso a livello del SNC agli stimoli esterni o del nostro corpo esterni o del nostro corpo

• Ciò spiega l’Ciò spiega l’iperalgesia iperalgesia (percezione di (percezione di dolore intensa rispetto a stimoli dolorosi dolore intensa rispetto a stimoli dolorosi lievi ) e l’lievi ) e l’allodinia allodinia (percezione di dolore (percezione di dolore in risposta stimoli normalmente non in risposta stimoli normalmente non dolorosi ).dolorosi ).

Eziopatogenesi Eziopatogenesi

• L’ipotesi patogenetica attuale è L’ipotesi patogenetica attuale è quella della sensibilizzazione quella della sensibilizzazione neuronale in diverse aree del SNC .neuronale in diverse aree del SNC .

• L’insorgenza e la cronicizzazione L’insorgenza e la cronicizzazione della malattia sarebbero dovute della malattia sarebbero dovute all’interazione tra un’aberrazione dei all’interazione tra un’aberrazione dei meccanismi fisiologici alla base della meccanismi fisiologici alla base della nocicezione e molteplici fattori nocicezione e molteplici fattori psicologici ed ambientali .psicologici ed ambientali .

Central sensitivity Central sensitivity syndrome syndrome

Sindromi da dolore centrale Sindromi da dolore centrale (algodisfunzionali) per specialità(algodisfunzionali) per specialità

• GastroenterologiaGastroenterologia

• GinecologiaGinecologia

• ReumatologiaReumatologia

• CardiologiaCardiologia

• Malattie infettiveMalattie infettive

• AllergologiaAllergologia

• PsichiatriaPsichiatria

• Sindrome da colon Sindrome da colon irritabile, dispepsiairritabile, dispepsia

• Sindrome premestruale, Sindrome premestruale, dolore pelvico cronicodolore pelvico cronico

• Fibromialgia, sindromi Fibromialgia, sindromi dolorose miofascialidolorose miofasciali

• Dolore toracico atipico, Dolore toracico atipico, sindrome da sindrome da intolleranza cronica intolleranza cronica ortostaticaortostatica

• Sindrome da Sindrome da affaticamento cronicoaffaticamento cronico

• Sindrome da sensibilità Sindrome da sensibilità chimica multiplachimica multipla

• Disturbi somatoformiDisturbi somatoformi

CEFALEA

COLON IRRITABILE

SINDROME DA

STANCHEZZA

CRONICA

SINDROME FIBROMIALGICA

FIBROMIALGIE

DISTRETTUALI

SINDROMI DISFUNZIONALI

DOLORE CRONICO DIFFUSO

COLLOCAZIONE E TIPOLOGIA GENERALE COLLOCAZIONE E TIPOLOGIA GENERALE DELLE SINDROMI DOLOROSE CRONICHEDELLE SINDROMI DOLOROSE CRONICHE

((Claw e Simon, Claw e Simon, 2003)2003)

I medici ciechi e l’ elefanteI medici ciechi e l’ elefante

Il neurologo (emicrania e cefalea muscolotensiva), il gastroenterologo (sindrome del colon irritabile), odontoiatra (sindrome da disfunzione temporo-mandibolare), il cardiologo (toracalgia atipica, costocondrite), il reumatologo (sindrome fibromialgica) e il ginecologo (dismenorrea primaria).

Fibromialgia : questione Fibromialgia : questione aperta aperta

• Testimoni titoli di editoriali: Testimoni titoli di editoriali: • EhrlichEhrlich, 2003 “FM: a virtual disease, , 2003 “FM: a virtual disease,

pain is real; FM isn’t.”pain is real; FM isn’t.”• GordonGordon, 2003 “FM real or immagined , 2003 “FM real or immagined

?”?”• GoldenbergGoldenberg, 2004 “FM: to diagnose , 2004 “FM: to diagnose

or not. In that still the question.”or not. In that still the question.”• WhiteWhite, 2004 “FM: the answer is , 2004 “FM: the answer is

blowing in the wind”. blowing in the wind”.

Protagonista della serie TV Protagonista della serie TV divide pubblico ed esperti. divide pubblico ed esperti. La La stampa 13 dicembre 2008stampa 13 dicembre 2008

• È la più diffusa fra le malattie È la più diffusa fra le malattie reumatiche assieme all’artrosi.reumatiche assieme all’artrosi.

• La frequenza aumenta nei La frequenza aumenta nei pazienti che afferiscono allo pazienti che afferiscono allo specialista reumatologo pari al specialista reumatologo pari al 20-25%20-25%

• Sesso femminile più colpito da 5 Sesso femminile più colpito da 5 a 20 volte rispetto ai maschi a 20 volte rispetto ai maschi

• Fascia di età più colpita 30-50 Fascia di età più colpita 30-50 anni .anni .

E’una malattia rara ?E’una malattia rara ?

Fibromialgia Fibromialgia ::quadro quadro clinicoclinico• Caratterizzata da Caratterizzata da dolore muscolo-dolore muscolo-

scheletrico scheletrico diffuso e da presenza di diffuso e da presenza di punti algogeni (punti algogeni (tender pointstender points) ) evocabili alla pressione in evocabili alla pressione in corrispondenza di specifiche sedi corrispondenza di specifiche sedi tendinee e muscolari .tendinee e muscolari .

• Caratterizzata da una Caratterizzata da una varietà di varietà di sintomi sintomi clinici d’accompagnamento clinici d’accompagnamento (quadri multiformi).(quadri multiformi).

Fibromialgia :quadro Fibromialgia :quadro clinico clinico

• Per la natura Per la natura multiformemultiforme e per la e per la sovrapposizione con altre sindromi sovrapposizione con altre sindromi dolorose croniche la diagnosi può dolorose croniche la diagnosi può essere difficile essere difficile

• I tre sintomi -chiave :I tre sintomi -chiave :dolore ,astenia, dolore ,astenia, turbe del sonnoturbe del sonno

• Il 30-40% ha un Il 30-40% ha un disturbo psicologicodisturbo psicologico significativo (ansia,depressione, significativo (ansia,depressione, panico,distrubo post-tramatico da panico,distrubo post-tramatico da stress)stress)

Sintomi della Sintomi della fibromialgiafibromialgiaSintomi essenziali Sintomi essenziali

• Dolore Dolore • Affaticamento, Affaticamento,

rigiditàrigidità• Disturbi del sonno Disturbi del sonno


• Dolore Dolore cronico ,diffuso, cronico ,diffuso, descritto come bruciante descritto come bruciante , pungente, tirante , , pungente, tirante , pruriginoso, pruriginoso, compressivo, tensivo-compressivo, tensivo-muscolare , come muscolare , come contrattura , contrattura , rigidità .Varia in rigidità .Varia in relazione ai momenti relazione ai momenti della giornata , livelli di della giornata , livelli di attività , condizioni attività , condizioni atmosferiche , stress, atmosferiche , stress, ritmi sonno ritmi sonno


• Affaticamento, Affaticamento, rigiditàrigidità

presente nel 90% dei presente nel 90% dei casi , ridotta casi , ridotta resistenza alla fatica resistenza alla fatica anche per sforzi anche per sforzi minimi .minimi .


• Disturbi del sonno Disturbi del sonno

Spesso vi è sonno non Spesso vi è sonno non ristoratore caraterizzato ristoratore caraterizzato da frequenti risvegli da frequenti risvegli notturni dovuto alla notturni dovuto alla tensione muscolare che tensione muscolare che non consente riposo non consente riposo adeguato . Ne consegue adeguato . Ne consegue facile affaticabilità e facile affaticabilità e sensazione di non aver sensazione di non aver riposato affatto.riposato affatto.

Sintomi della Sintomi della fibromialgiafibromialgia

Sintomi aspecifici Sintomi aspecifici

• Ansia-depressione Ansia-depressione (25%)(25%)

• ParestesieParestesie• S. colon irritabileS. colon irritabile• CefaleaCefalea• Bruciore ad urinareBruciore ad urinare• Sensazione di gonfiore Sensazione di gonfiore

alle mani alle mani • Dolore toracicoDolore toracico• Disturbi concentrazione Disturbi concentrazione

e/o memoriae/o memoria• S. gambe senza riposo S. gambe senza riposo

Complessità della Complessità della Fibromialgia Fibromialgia

Non è un’entità clinica distinta: Non è un’entità clinica distinta: piuttosto un complesso spettro di piuttosto un complesso spettro di problemi.problemi.

Sovrapposizione tra differenti Sovrapposizione tra differenti sindromi e sintomisindromi e sintomi

Variazioni considerevoli in termini Variazioni considerevoli in termini di severità e sintomi da paziente a di severità e sintomi da paziente a pazientepaziente

Complessità della fibromialgia: Complessità della fibromialgia:

identificazione di sottogruppi identificazione di sottogruppi Yunus et al, Arthritis Rheum 1996Yunus et al, Arthritis Rheum 1996

• predominante dolore e faticapredominante dolore e fatica• predominante ansietà, stress e predominante ansietà, stress e

depressionedepressione• predominanti siti dolorosi multipli e punti predominanti siti dolorosi multipli e punti

“tender”“tender”• predominate parestesie e sensazione di predominate parestesie e sensazione di

tumefazionetumefazione• associate caratteristiche: sindrome del associate caratteristiche: sindrome del

colon irritabile, cefalea e altrecolon irritabile, cefalea e altre

Fattori scatenantiFattori scatenanti

• trauma fisico trauma fisico (chirurgia, incidente (chirurgia, incidente automo-bilistico, etc)automo-bilistico, etc)

• malattia infiammatoria malattia infiammatoria (LES, AR, (LES, AR, malattia infiammatoria intestinale)malattia infiammatoria intestinale)

• malattia infettiva malattia infettiva (malattia di Lyme, (malattia di Lyme, infezioni da virus C dell’epatite e infezioni da virus C dell’epatite e parvovirus)parvovirus)

• trauma emozionali trauma emozionali (abuso (abuso fisico/sessuale, perdita della persona fisico/sessuale, perdita della persona amata, etc)amata, etc)

• stress persistentistress persistenti• prolungata insonnia prolungata insonnia

Fibromialgia :diagnosiFibromialgia :diagnosi

• la diagnosi basata la diagnosi basata esclusivamente esclusivamente sulla clinica : sulla sulla clinica : sulla presenza di un presenza di un dolore diffuso dolore diffuso cronico cronico

Fibromialgia :diagnosi Fibromialgia :diagnosi

• la diagnosi basata la diagnosi basata esclusivamente sulla esclusivamente sulla clinica , sulla clinica , sulla presenza di un presenza di un dolore diffuso dolore diffuso cronico associato cronico associato alla presenza di alla presenza di dolore in 11 di 18 dolore in 11 di 18 aree algogene aree algogene ((tender pointstender points) ) evocabili alla evocabili alla digitopressione digitopressione

Fibromialgia:diagnosi Fibromialgia:diagnosi

• non esistono esami di laboratorio o non esistono esami di laboratorio o radiologici che consentono di porre la radiologici che consentono di porre la diagnosi di fibromialgia diagnosi di fibromialgia

• Tuttavia essi sono utili onde Tuttavia essi sono utili onde escludere la presenza di altre escludere la presenza di altre patologie sottostanti patologie sottostanti ..

Criteri ACR 1990 per la Criteri ACR 1990 per la classificazione della Fibromialgiaclassificazione della Fibromialgia

• doloredolore diffusodiffuso della durata di almeno della durata di almeno 33 mesimesi: dolore nelle parti sx e dx del corpo, : dolore nelle parti sx e dx del corpo, + dolore al di sopra e al di sotto della + dolore al di sopra e al di sotto della cintura, + dolore assiale (colonna cervicale, cintura, + dolore assiale (colonna cervicale, o toracico, o parte inferiore colonna, o o toracico, o parte inferiore colonna, o parete toracica anteriore)parete toracica anteriore)

• presenza di almeno presenza di almeno 11 dei 18 punti 11 dei 18 punti “tender”“tender”sensibilità 88,4%, specificità: 81,1% sensibilità 88,4%, specificità: 81,1% Criteri ARC .Criteri ARC .

Nuovi Criteri ACR Maggio 2010 Nuovi Criteri ACR Maggio 2010 (Arthritis Care & Research) (Arthritis Care & Research)

Per soddisfare la diagnosi il paziente deve Per soddisfare la diagnosi il paziente deve avere avere

• 7 o più aree dolenti 7 o più aree dolenti e il punteggio della e il punteggio della gravità dei sintomi (SS) gravità dei sintomi (SS) maggiore o maggiore o uguale a 5 uguale a 5

• oppure da oppure da 3 a 6 aree dolenti 3 a 6 aree dolenti ed il ed il punteggio per la gravità dei sintomi punteggio per la gravità dei sintomi maggiore o uguale a maggiore o uguale a 9 9

CARATTERISICHECARATTERISICHE DEL DEL DOLOREDOLORE

Dolore centraleDolore centrale

• Diffuso o multifocaleDiffuso o multifocale• Intensità variabile Intensità variabile • Migrante da una Migrante da una

regione del corpo ad regione del corpo ad un’altraun’altra

• Risposta agli stimoli Risposta agli stimoli non proporzionale non proporzionale

• Esacerbato da fattori Esacerbato da fattori esterni fisici o esterni fisici o psicologicipsicologici

• Alterazione della Alterazione della sensibilità sensibilità

Dolore perifericoDolore periferico

• LocalizzatoLocalizzato• CostanteCostante• Non migranteNon migrante

• ConservataConservata• Esacerbato da Esacerbato da

fattorifattori

meccanicimeccanici• Assente Assente

Ispezione fisicaIspezione fisica: : punti punti

“tender“tender”” • palpare con una forza di circa palpare con una forza di circa

Kg 4 i 18 siti suggeriti dall’ACRKg 4 i 18 siti suggeriti dall’ACR• presenza di dolore presenza di dolore

lieve/intenso nel sito di lieve/intenso nel sito di palpazionepalpazione

• per i criteri classificativi ACR per i criteri classificativi ACR sono richiesti almeno 11 punti sono richiesti almeno 11 punti “tender”“tender”

• molti pazienti con fibromialgia molti pazienti con fibromialgia hanno meno punti “tender”hanno meno punti “tender”

A Regione cervicale bassa , bilaterale ,alla spazio intertrasverso anteriore C5-C7; 2à costola ,bilaterale alla 2à giunzione costocondrale laterale alla giunzione sulla suferficie.B Ginocchio, bilaterale al cuscinetto grasso prossimale alla linea articolare .C glutei.bilaterale nei quadranti supero-esterni delle natiche nella piega anteriore del muscolo D occipite , bilaterale all’inserzione del muscolo suboccipitale ; trapezio , bilaterale nella zona mediale del bordo superiore , sovraspinoso bilaterale . All’origine tra la spina della scapola vicino al bordo mediale ,E Epicondilo laterale bilaterale 2 cm distale dall’epicondilo . F gran trocantere bilaterale posteriore alla prominenza trocanterica

Laboratorio e radiologiaLaboratorio e radiologia

• non è necessario nessun specifico non è necessario nessun specifico esame di laboratorio o radiologico esame di laboratorio o radiologico

• non é indicata la ricerca del fattore non é indicata la ricerca del fattore reumatoide e degli Ab antinucleo reumatoide e degli Ab antinucleo

• sono raccomandati solo esami di sono raccomandati solo esami di laboratorio e/o radiologici per laboratorio e/o radiologici per malattie concomitanti, se indicati malattie concomitanti, se indicati dalla storia e/o esame clinicodalla storia e/o esame clinico

Fibromialgia:diagnosi Fibromialgia:diagnosi

• FM PRIMARIA :FM PRIMARIA :

non dovuta o non associata a non dovuta o non associata a patologie secondarie di varia natura patologie secondarie di varia natura

• FM SECONDARIA :FM SECONDARIA :

a patologie preesistenti .a patologie preesistenti .

Terapia in pillole : considerazioni

Cosa vogliamo Cosa vogliamo trattare ? :obiettivitrattare ? :obiettivi

Gli obiettivi del trattamento della FM Gli obiettivi del trattamento della FM sono :sono :

• riduzione del doloreriduzione del dolore

• miglioramento della funzione miglioramento della funzione

Dolore Dolore infiammatorioinfiammatorio

SNC

Inflammazione

Macrophage

Mast cell

Neutrophil granulocyte

Danno tissutaleNociceptor

sensory neuron

Spinal cord

Dolore spontaneoIpersensibilità al dolore

Ridotta soglia : AllodiniaAumentata risposta : Iperalgesia

Artrite reumatoide

Dolore Dolore neuropaticoneuropatico

BrainStroke

Spontaneous painPain hypersensitivity

Spinal cord injry

Peripheral nerve damage

Sindrome del tunnel carpale

Dolore da sensibilizzazione Dolore da sensibilizzazione centrale o algodisfunzionalecentrale o algodisfunzionale

Nessuna alterazione dei tessuti periferici e nervosi

Alterata processazione del dolore

SNC

Sindrome fibromialgica

Ipersensibilità a tutti i tipi di stimoli

Sensibilizzazione centrale dei neuroni nocicettivinelle corna dorsali

Disfunzione del sistemaInibitorio discendente

Alterazione dei meccanismi che regolano il dolore nella FM

NMDA recettoriSerotoninaSostanza P

Errori del medicoErrori del medico

• Visita frettolosaVisita frettolosa• Classificare il paziente come malato Classificare il paziente come malato

immaginarioimmaginario• Non conoscere bene la distinzione tra Non conoscere bene la distinzione tra

depressione, ansia, stress, disturbo di depressione, ansia, stress, disturbo di personalità eccpersonalità ecc

• Non spiegare la malattia al pazienteNon spiegare la malattia al paziente• Non conoscere le strategie Non conoscere le strategie

terapeuticheterapeutiche• Dare false speranze o aspettativeDare false speranze o aspettative

Errori del pazienteErrori del paziente

• Atteggiamento aggressivoAtteggiamento aggressivo• Essere prevenuti ancora prima di Essere prevenuti ancora prima di

conoscere il medicoconoscere il medico• Pretendere un tempo eccessivo a Pretendere un tempo eccessivo a

disposizione da parte del medicodisposizione da parte del medico• Addossare al medico le colpe della propria Addossare al medico le colpe della propria

malattiamalattia• Ascoltare se stesso e non il medicoAscoltare se stesso e non il medico• ““O bacchetta magico o nulla”O bacchetta magico o nulla”

CHI SI PRENDE CARICO CHI SI PRENDE CARICO DELL’APPROCCIO DELL’APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE DEL DOLORE MULTIDISCIPLINARE DEL DOLORE CRONICO ?CRONICO ?

La finalità del trattamento del dolore La finalità del trattamento del dolore cronico è diminuire il dolore e cronico è diminuire il dolore e migliorare la qualità della vita migliorare la qualità della vita adottando una strategia terapeutica adottando una strategia terapeutica multimodale che comprendemultimodale che comprende

interventi farmacologici e non farmacologici

ApproccioApproccio multidisciplinaremultidisciplinare

Educazione del paziente

Self-management

farmaci

riabilitazioneApproccio psicologico

Fibromialgia: terapia Fibromialgia: terapia farmacologicafarmacologica

• dosi terapeutiche di dosi terapeutiche di naprossene, ibuprofene e naprossene, ibuprofene e prednisone non sono più prednisone non sono più efficaci del placeboefficaci del placebo

• utilizzo degli analgesici utilizzo degli analgesici centrali centrali (codeina/paracetamolo, (codeina/paracetamolo, tramadolo) al bisognotramadolo) al bisogno

Fibromialgia :terapia Fibromialgia :terapia farmacologica farmacologica

• Farmaci ad azione centrale:

1.Farmaci che potenziano l’attività della SER :

triciclici amitriptilina, trazodone inibitori della ricaptazione della SER

(SSRI) fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram

inibitori della ricaptazione della SER e

NOR (SNRI) ,venlafaxina, duloxetina

Fibromialgia:terapia farmacologica Fibromialgia:terapia farmacologica

2. Farmaci antiepilettici: gabapentin, pregabalin

3. Farmaci antiparkinson: pramipexolo

4. Analgesici centrali: codeina/paracetamolo

tramadolo

Fibromialgia :terapia Fibromialgia :terapia farmacologica farmacologica

• Farmaci ad azione periferica :1. Miorilassanti:

ciclobenzaprina,tizanidina

2. Sali di magnesio

STRATEGIE TERAPEUTICHE NON FARMACOLOGICHE

Fibromialgia : terapia non Fibromialgia : terapia non farmacologica farmacologica

1.1. Terapie fisiche Terapie fisiche : : ionoforesi ,massoterapia , ionoforesi ,massoterapia , termoterapia , TENS . Nessuna termoterapia , TENS . Nessuna terapia ha mostrato risultati terapia ha mostrato risultati superiori al placebo , tranne la superiori al placebo , tranne la TENS che risulta efficace sino al TENS che risulta efficace sino al 70%.70%.

2.2. Omeopatia ( RUS TOX )Omeopatia ( RUS TOX )3.3. Biofeed-back elettromiografico Biofeed-back elettromiografico

Fibromialgia :terapia non Fibromialgia :terapia non farmacologicafarmacologica

4. 4. Terapia di rilassamento Terapia di rilassamento muscolare profondo muscolare profondo

• Terapia cognitivo – Terapia cognitivo – comportamentalecomportamentale

• Trainig autogeno di Schulz Trainig autogeno di Schulz

Fibromialgia: terapia non Fibromialgia: terapia non farmacologicafarmacologica

5. 5. Attività fisica :Attività fisica :• svolgere le normali svolgere le normali

attività del quotidianoattività del quotidiano• evitare periodi di evitare periodi di

prolungata inattivitàprolungata inattività• attività sportive attività sportive

moderate: attività a moderate: attività a basso impatto aerobico basso impatto aerobico come cammino, cyclette,come cammino, cyclette,

attività motoria in acqua attività motoria in acqua termale termale

• aumentare aumentare gradualmente il gradualmente il programma programma

Fibromialgia:Fibromialgia: educare il pazienteeducare il paziente

• è una malattia reale, non è una malattia reale, non immaginariaimmaginaria

• non provoca deformità, né è non provoca deformità, né è pericolosa per la vitapericolosa per la vita

• discutere il ruolo del disturbo discutere il ruolo del disturbo del sonno e la associazione con la del sonno e la associazione con la stanchezzastanchezza

• il dolore non è correlato ad un il dolore non è correlato ad un processo infiammatorio: un processo infiammatorio: un programma di terapia fisica è di programma di terapia fisica è di beneficiobeneficio

• ruolo della terapia farmacologicaruolo della terapia farmacologica

Conclusioni Conclusioni

• L’attuale trattamento della FM si L’attuale trattamento della FM si è arricchito di nuove molecole è arricchito di nuove molecole

• Nessun farmaco da solo è in Nessun farmaco da solo è in grado di controllare la grado di controllare la costellazione dei sintomi della costellazione dei sintomi della sindrome sindrome

• A tutt’oggi non siamo in grado di A tutt’oggi non siamo in grado di trarre conclusioni definitive sul trarre conclusioni definitive sul miglior approccio terapeutico miglior approccio terapeutico (difficile confronto degli studi)(difficile confronto degli studi)

ConclusioniConclusioni

• La natura della FM suggerisce La natura della FM suggerisce che un approccio terapeutico a che un approccio terapeutico a più livelli, sia farmacologico che più livelli, sia farmacologico che non farmacologico ed non farmacologico ed educazionale, costituisca educazionale, costituisca attualmente la decisione attualmente la decisione terapeutica più appropriata terapeutica più appropriata

Conclusioni Conclusioni

• Il trattamento della FM rappresenta una Il trattamento della FM rappresenta una sfida sfida

• Le evidenze attuali suggeriscono l’utilità Le evidenze attuali suggeriscono l’utilità di un programma terapeutico di un programma terapeutico multimodale in cui all’utilizzo dei farmaci multimodale in cui all’utilizzo dei farmaci sintomatici , sia associata sintomatici , sia associata l’educazione l’educazione del paziente , l’approccio cognitivo- del paziente , l’approccio cognitivo- comportamentale e l’esercizio fisico comportamentale e l’esercizio fisico ..

• Necessità da parte dei medici e pazienti Necessità da parte dei medici e pazienti di conoscere i meccanismi fisiopatologi di conoscere i meccanismi fisiopatologi che conducono ad un disordine della che conducono ad un disordine della regolazione del dolore . regolazione del dolore .

Conclusioni :nuovi Conclusioni :nuovi orizzonti orizzonti • L’efficacia dei trattamenti attualmente L’efficacia dei trattamenti attualmente

utilizzati è limitata ed è necessario utilizzati è limitata ed è necessario sviluppare nuove molecole che agiscano sviluppare nuove molecole che agiscano a livello del SNC (studi comparati , ampie a livello del SNC (studi comparati , ampie casistiche di lunga durata , ricerche casistiche di lunga durata , ricerche etc..).etc..).

• Recenti dati relativi al polimorfismo dei Recenti dati relativi al polimorfismo dei geni per i recettori dei sistemi geni per i recettori dei sistemi serotoninergico e dopaminergico sono il serotoninergico e dopaminergico sono il futuro per sviluppare strategie futuro per sviluppare strategie farmacologiche più razionali basate sul farmacologiche più razionali basate sul genotipo dei pazienti .genotipo dei pazienti .

Conclusioni : nuovi Conclusioni : nuovi orizzonti orizzonti • Soggetti con l’allele 5HTTLPR nel Soggetti con l’allele 5HTTLPR nel

sistema serotoninergico sarebbero sistema serotoninergico sarebbero candidati al trattamento con farmaci candidati al trattamento con farmaci serotoninergiciserotoninergici

• Soggetti con polimorfismo genico nel Soggetti con polimorfismo genico nel sistema dopaminergico ,come il sistema dopaminergico ,come il polimorfismo della regione ripetitiva polimorfismo della regione ripetitiva dell’esone III del recettore D4 per la dell’esone III del recettore D4 per la dopamina , sarebbero suscettibili ad dopamina , sarebbero suscettibili ad una terapia con farmaci una terapia con farmaci dopaminergici .dopaminergici .

Conclusioni : nuovi Conclusioni : nuovi orizzonti orizzonti • Ancora oggi pur non negando Ancora oggi pur non negando

l'esistenza dei pazienti tuttavia vi l'esistenza dei pazienti tuttavia vi sono ancora molti medici sono ancora molti medici “fibroscettici “ “fibroscettici “

• L'obiettivo futuro dovrà essere quello L'obiettivo futuro dovrà essere quello di liberarsi del retaggio culturale di liberarsi del retaggio culturale della non esistenza della FM , di dare della non esistenza della FM , di dare dignità a pazienti per troppo tempo dignità a pazienti per troppo tempo sono stati e sono vitteme di sono stati e sono vitteme di pregiudizi e stigmatizzazioni . pregiudizi e stigmatizzazioni .

Grazie per l’attenzione Grazie per l’attenzione

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Frida Kahlo (1907-1954) FULVIA ROSSI S.C REUMATOLOGIA.

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