Il Dolore da Travaglio di Parto: conoscerlo e controllarlo

U.O. di Anestesia e RianimazioneClinica Mangiagalli - Milano

TeraPIa Del Dolore Da ParTo

analgesIa non farmacologIca

analgesIa farmacologIca

analgesia periduraleanalgesia per via endovenosa

come rIchIeDerela ParToanalgesIa PerIDurale

Il Percorso Della ParToanalgesIa

“Il dolore del parto ha caratteristiche del tutto peculiari: insorge infatti in un organismo altrimenti perfettamente sano, è limitato nel tempo ed è immediatamente seguito dalla gratificazione relativa alla nascita del bambino.

alcune donne preferirebbero assecondare integralmente il processo naturale del nascere, nella sua completezza, accettandone anche la parte dolorosa...Per molte tuttavia, il dolore del parto è un grosso

scoglio da superare, un passaggio che assorbe molte energie, limitando la possibilità di una partecipazione più attiva e serena all’evento. si confrontano quindi due linee di pensiero: da un lato ci sono coloro che ritengono la sofferenza da parto una componente inscindibile dell’evento nascita, dall’altro coloro per i quali una vera umanizzazione della nascita non può ottenersi in presenza della sofferenza e del dolore; da quest’ultima posizione scaturisce la necessità dell’applicazione della moderna analgesia ostetrica.”

Una buona analgesia di parto, oltre ad alleviare il dolore, può comportare un miglioramento delle condizioni della mamma e del suo bambino.

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TeraPIa Del Dolore Da ParTo

Questo scritto è tratto dal documento “la terapia del Dolore: orientamenti bioetici”, pubblicato dal comitato nazionale di Bioetica nel marzo del 2001 e prende atto del fatto che, anche se molti fattori individuali possono influenzare e modularela percezione del dolore, è innegabile che per molte donne il parto rappresenti una delle esperienze più dolorose della vita.

È possibile distinguere tre stadi del travaglio di parto, che si associano alla presenza di contrazioni uterine sempre più dolorose:

1. fase DI DIlaTazIone, necessaria a superarela resistenza offerta dalla cervice uterina. In questa fase il dolore è di natura viscerale, torpido, non ben localizzato, in regione periombelicale e lombare.

2. fase DI esPulsIone, nella quale avvienela progressione del feto nel canale del parto.In questa fase si manifesta un dolore di tipo somatico, ben localizzato nella regione innervatadal nervo pudendo, percepito nella regionesacrale, perineale, nella vagina e nel retto.

3. fase DI seconDamenTo che inizia dal momento della nascita e termina con l’espulsioneo l’estrazione manuale della placenta.

Il maggior beneficio dell’analgesia in travaglio è costituito dalla riduzione della sofferenza della madre. le più importanti società scientifiche americane di anestesia (asa) e di ostetricia-ginecologia (acog) hanno congiuntamente

affermato che: “la richiesta di analgesia da parte della donna rappresenta di per sè un’adeguata indicazione medica per il trattamento del dolore in travaglio di parto...”. Vengono di seguito indicate le tecniche di analgesia a disposizione presso il nostro Istituto.

si ricorda che per valutare l’intensità del dolore e l’efficacia delle tecniche di analgesia verrà utilizzata una scala numerica verbale che valuta l’intensità del dolore con un punteggio da 1 (nessun dolore) a 10 (massimo dolore immaginabile nella vita).

Il maggior beneficio dell’analgesia in travaglio è costituito dalla riduzione della sofferenza della madre.

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le strategie e le tecniche non farmacologicheper controllare il dolore in travaglio includono:• la continuità assistenziale durante la gravidanza e il parto• il rapporto assistenziale ostetrica-donna one to one• il sostegno emotivo• l’immersione in acqua• l’ipnosi• la Tens• l’agopuntura.

Tecniche quali l’immersione in acqua, la Tens,il training autogeno, lo stretching, l’ipnosie l’agopuntura non sono disponibili pressoil nostro Istituto.Viene viceversa proposto un corso di Psicoprofilassi che prevede una preparazione al parto attraverso esercizi di rilassamento e respirazione che portanoa vedere nelle contrazioni il significato positivoper la nascita e non la sofferenza legata al dolore.Tale metodo non deve essere consideratoalternativo all’analgesia farmacologica,ma complementare ad essa.

analgesIa non farmacologIca

AnAlgesiA peridurAlenel nostro Istituto, in accordo con le linee guida internazionali, l’analgesia locoregionale

(peridurale e spino-peridurale) è considerata il trattamentopiù efficace e la tecnicadi scelta per il controllo del dolore da parto e viene effettuata in circa il 60%dei parti vaginali.Il vantaggio della via peridurale rispetto ad altre vie di

somministrazione di farmaci consiste nel fatto che gli analgesici iniettati nello spazio peridurale agiscono direttamente sulle radici nervose, permettendo dosaggi ridotti e quindi riducendo significativamente gli effetti collaterali

materni e fetali. Trova inoltre specifica indicazione in tutte quelle condizioni

in cui la perfusione utero - placentare è compromessao in partorienti ad alto rischio di morbidità peri-partum (cardiopatie, ipertensione, preeclampsia, malattie respiratorie) in cui migliorala prognosi materno – fetale.

analgesIa farmacologIca

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Nel nostro Istituto l’analgesia locoregionale è consideratail trattamento più efficace peril controllo del dolore da partoe viene effettuata in circa il 60%dei parti vaginali.

Infine, qualora ci fosse la necessità di procedere ad un taglio cesareo, il catetere peridurale può essere utilizzato per effettuare un’anestesia chirurgica, evitando il ricorso ad un’anestesia generale.È ormai noto che il ricorso alle tecniche di anestesia loco-regionale ha diminuito significativamentela mortalità materna correlata al parto.

descrizione della tecnicaPrevia anestesia locale, viene introdotto un ago(di Tuohy) nello spazio peridurale lombare.attraverso questo ago viene quindi inseritoun sottile catetere che viene fatto risalireper qualche centimetro nello spazio peridurale. nel catetere sono quindi somministrati i farmaci necessari (oppiacei e anestetici locali), che possono essere ripetuti in base alla durata del travaglio.Il posizionamento del catetere necessita di alcuni minuti e non è doloroso.

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Analgesia epidurale

2 a. Corpo vertebraleb. Disco intervertebralec. Midollo spinaled. Spazio peridurale

a

b

cd

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Analgesia spino-peridurale

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una variante della peridurale è l’analgesia spino-peridurale o combinata. Dopo aver repertato con l’ago di Tuohy lo spazio peridurale come descritto precedentemente (figura 1), con tecnica “ago su ago” viene inserito un ago ancora più sottile (ago di sprotte) che avanza sino allo spazio subaracnoideo (figura 2). Qui viene iniettata la miscela analgesica (figura 3). a seguire l’ago di spotter ritirato e attraverso l’ago di Tuohy inserito il cateterino peridurale (figura 4). Il vantaggio della tecnica combinata è il rapidissimo inizio dell’analgesia.

ControindicazioniAssolute• alterazioni della coagulazione• Terapia con anticoagulanti orali• sepsi in atto• Infezioni cutanee nella sede di punturaRelative• Terapia con eparine a basso peso molecolare ove non esista la possibilità di rispettare i tempi previsti di sospensione• Terapia antiaggregante piastrinica ove non esista la possibilità di rispettare i tempi di sospensione previsti• Patologie di ordine anatomico o fisiologico in relazione al singolo caso da analizzare volta per volta sulla base dell’anamnesi e dello stato fisico della gravida.

Complicanze ed effetti collateralila peridurale eseguita da personale espertoe qualificato è una tecnica sicura e abitualmente priva di complicanze. gli effetti collaterali immediati e transitori sono rappresentati da sensazione di calore e formicolio agli arti inferiori, lieve calo della pressione arteriosa, che regredisce con l’infusione endovenosa di liquidi, e prurito, conseguente alla somministrazione di oppiacei.la cefalea post–puntura durale si manifestanello 0,2-3% dei casi ed ha caratteristiche del tutto peculiari: a partenza dalla regione occipitale e cervicale alta, tipicamente scompare con la posizione

supina, si controlla con comuni analgesicied assunzione abbondante di liquidi.una lombalgia di intensità variabile si può manifestare dopo il parto ed è in genere imputabile alla complessa dinamica del parto più che alla manovra di posizionamento del catetere

peridurale. le sequele neurologiche gravi e sicuramente attribuibili alla tecnica sono decisamente rare; la loro incidenza si stima oscilli tra 1/10.000 e 1/20.000. esse sono conseguenza di ematomi epidurali, lesioni delle radici nervose, infezioni meningee e aracnoiditi.

AnAlgesiA per viA endovenosAgli oppioidi sono potenti farmaci per il controllo del dolore, tuttavia per l’analgesia in travaglio non possono essere utilizzati ai dosaggi analgesici convenzionali per i potenziali gravi effetti collaterali sia sulla madre che sul feto. nella madre possono determinare depressione respiratoria, ipotensione, nausea, prurito e alterazioni della dinamica uterina; nel feto depressione respiratoria grave. In travaglio devono quindi essere utilizzati a dosaggi inferiori e ciò comporta un limitato effetto analgesico, peraltro associato a marcata sedazione. Il loro impiego nel nostro Istituto è riservato ai casi rari in cui, per controindicazioni cliniche specifiche,non è possibile praticare l’analgesia epidurale.

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L’analgesia per via endovenosa è riservata ai casi rari in cui, per controindicazioni cliniche specifiche, non è possibile praticare l’analgesia epidurale.

Dopo il 6º mese di gestazione deve essere eseguita una visita anestesiologica per evidenziare specifiche problematiche o possibili controindicazioni. Trattandosi di un atto medico, la partoanalgesia è effettuata previa sottoscrizione, durante il colloquio preventivo, di una specifica informativa nella quale vengono descritte e successivamente discusse,tutte le informazioni relative alla tecnica propostae le eventuali condizioni di rischio, in una fasedi tranquillità psicologica della gestante.

Il giorno del parto l’analgesia potrà poi essere richiesta all’ingresso in sala Parto o a travaglio avviato all’equipe ostetrico - ginecologica che provvederà ad informare l’anestesista di guardia. al suo arrivo l’anestesista prenderà visione delle condizioni materne, della visita ambulatorialegià effettuata, del controllo degli esamiematochimici (emocromo, tempo di protrombinae di tromboplastina parziale attivata) e richiederàil consenso scritto alla esecuzione della proceduradi partoanalgesia.si ricorda che il tempo di validità degli esamiè di un mese rispetto alla data del parto.

come rIchIeDerela ParToanalgesIa PerIDurale

per la visita anestesiologicatelefonare per appuntamento:

centro unico Prenotazionedella regione lombardia

numero verde: 800.638638orari: dal lunedì al sabatodalle ore 8.00 alle ore 20.00

Il giorno del parto l’analgesia potrà essere richiesta all’ingresso in Sala Parto o a travaglio avviato.

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in sAlA pArTorichiesta della donna

osTeTriCAaccoglie la richiesta

Valuta il reperto ostetricocontrolla i parametri materni e fetali

gineCologoVerifica le condizioni ostetriche

Verifica il benessere fetale

AnesTesisTAVerifica le condizioni cliniche

controlla emocromo e coagulazionerichiede il consenso informato

eQuipe AssisTenZiAle(anestesista, ostetrica e ginecologo)

Decide il momento di iniziodell’analgesia peridurale

controlla l’evoluzione del travaglio

in AMBulATorio di AnesTesiAVisita

u.o. di anestesia e rianimazioneclinica mangiagalli - milanofondazione Irccs ca’ grandaospedale maggiore Policlinico

Direttore: Dott. edoardo calderiniTelefono segreteria 02.5503.2584

C.so di Porta Romana

Giardino

della Guastalla

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