Il Diabete Mellito - Scienze Tecniche Dietetiche - Benvenuti · di insulina circolante Et à...

Corso Scienze TecnicheCorso Scienze Tecniche Dietetiche Dietetiche

Applicate MED/49 Applicate MED/49

Anno Accademico 2011Anno Accademico 2011--1212

Il Diabete MellitoIl Diabete Mellito

Prof.ssaProf.ssa Maria Luisa Eliana LuisiMaria Luisa Eliana Luisi

Il diabete mellito una sindrome eterogenea caratterizzata da:

iperglicemia cronica alterazioni del metabolismo glucidico, lipidico e proteico

spesso associate a complicanze:

microangiopatiche (a livello renale e retinico) macroangiopatiche (a livello del circolo periferico e coronarico)

Diabete Mellito

DIABETE MELLITO TIPO I (insulino dipendente)

DIABETE MELLITO TIPO II (non insulino dipendente)

RIDOTTA TOLLERANZA AL GLUCOSIO (diabete latente)

DIABETE GESTAZIONALE

DIABETE SENILE

CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE

DIABETE MELLITO TIPO I: DIABETE MELLITO TIPO I:

Circa il 6% dei pazienti diabetici Circa il 6% dei pazienti diabetici Assenza totale o parziale Assenza totale o parziale di insulina circolantedi insulina circolante

EtEt giovanile dgiovanile d esordioesordioPatogenesi sconosciutaPatogenesi sconosciuta(interazione tra fattori (interazione tra fattori genetici e ambientali)genetici e ambientali)Scarsa familiaritScarsa familiarit PoliuriaPoliuriaPolidipsia Polidipsia DimagrimentoDimagrimentoAstenia muscolare Astenia muscolare Terapia insulinicaTerapia insulinica

Caratteristiche cliniche del diabete mellito

DIABETE MELLITO TIPO II: DIABETE MELLITO TIPO II: Circa il 92% dei pazienti diabeticiCirca il 92% dei pazienti diabeticiPresenza di insulina circolante Presenza di insulina circolante FamiliaritFamiliarit PoliuriaPoliuriaPolidipsiaPolidipsiaEtEt matura ma ora anche giovani matura ma ora anche giovani e bambinie bambiniObesitObesit Astenia muscolare Astenia muscolare Flogosi Flogosi Ipertensione Ipertensione Terapia: ipoglicemizzanti oraliTerapia: ipoglicemizzanti orali

Caratteristiche cliniche del diabete mellito

Epidemiologia del DiabeteEpidemiologia del DiabeteEpidemiologia del DiabeteEpidemiologia del DiabeteEpidemiologia del DiabeteEpidemiologia del DiabeteEpidemiologia del DiabeteEpidemiologia del Diabete

EE in continuo aumento in continuo aumento --> Emergenza > Emergenza

sociosocio--sanitaria mondialesanitaria mondiale

Italia: 4 persone su 100 sono diabetiche e Italia: 4 persone su 100 sono diabetiche e

2 su 10 ancora non sanno di esserlo2 su 10 ancora non sanno di esserlo

Italia tra 20 anni: 1 italiano su 10 sarItalia tra 20 anni: 1 italiano su 10 sar diabetico diabetico

Secondo lSecondo lOMS: nel 2025 nel mondo ci OMS: nel 2025 nel mondo ci

saranno oltre 350 milioni di diabeticisaranno oltre 350 milioni di diabetici

Diagnosi e MonitoraggioDiagnosi e MonitoraggioDiagnosi e MonitoraggioDiagnosi e MonitoraggioDiagnosi e MonitoraggioDiagnosi e MonitoraggioDiagnosi e MonitoraggioDiagnosi e Monitoraggio

Dopo i 45 anni Dopo i 45 anni necessario valutare necessario valutare la glicemia la glicemia annualmente; prima annualmente; prima di questa etdi questa et necessario valutarla necessario valutarla ogni 3 anni se non ci ogni 3 anni se non ci sono altri motivi di sono altri motivi di sospetto.sospetto.


Nella popolazione a rischioNella popolazione a rischio

Familiari di diabeticiFamiliari di diabetici Donne che abbiano partorito figli di peso > 4kg o Donne che abbiano partorito figli di peso > 4kg o

con storia di diabete gestazionalecon storia di diabete gestazionale DislipidemiciDislipidemici IperuricemiciIperuricemici Pregressa intolleranza ai carboidratiPregressa intolleranza ai carboidrati

la glicemia va controllata almeno annualmente la glicemia va controllata almeno annualmente durante il monitoraggio degli altri parametri durante il monitoraggio degli altri parametri indipendentemente dallindipendentemente dalletet


La diagnosi di Diabete Mellito La diagnosi di Diabete Mellito

si basa sul riscontro disi basa sul riscontro di

-- due glicemie a digiuno (devono essere due glicemie a digiuno (devono essere trascorse almeno 8 ore dalltrascorse almeno 8 ore dallultima ultima

assunzione di cibo)assunzione di cibo)

>>126mg/dl126mg/dl

oppureoppure

-- due glicemie due ore dopo i pasti due glicemie due ore dopo i pasti

>>200mg/dl200mg/dl


La diagnosi di Diabete Mellito La diagnosi di Diabete Mellito si basa sul riscontro di:si basa sul riscontro di:

--glicemia > 200mg/dlglicemia > 200mg/dldopo un carico di glucosio di 75gdopo un carico di glucosio di 75g

--due misurazioni casuali di glicemiadue misurazioni casuali di glicemia>> 200 mg/dl200 mg/dl


Se glicemia a digiuno Se glicemia a digiuno compresa tra 100 e compresa tra 100 e 126, si effettua il test da carico di glucosio.126, si effettua il test da carico di glucosio.

Se dopo due ore la glicemia Se dopo due ore la glicemia > 200 si ha una > 200 si ha una diagnosi provvisoria di diabete che deve diagnosi provvisoria di diabete che deve essere confermata da ulteriori test positivi.essere confermata da ulteriori test positivi.

Se dopo due ore la glicemia Se dopo due ore la glicemia compresa tra compresa tra 140 e 200 mg/dl si fa diagnosi di 140 e 200 mg/dl si fa diagnosi di intolleranza ai carboidrati.intolleranza ai carboidrati.


LLEmoglobina Emoglobina glicataglicata HbA1c si utilizza HbA1c si utilizza quando quando gigi stato diagnosticato il diabete.stato diagnosticato il diabete.

Indica la media dellIndica la media dellammontare del glucosio ammontare del glucosio nel sangue nei 2nel sangue nei 2--3 mesi precedenti.3 mesi precedenti.

Lo zucchero presente nel sangue si lega Lo zucchero presente nel sangue si lega permanentemente allpermanentemente allemoglobina e vi rimane emoglobina e vi rimane per lper lintera vita del globulo intera vita del globulo rossorosso che che di di circa 120 giorni. circa 120 giorni.


HbA1cHbA1c

Maggiore Maggiore il livello di zucchero nel il livello di zucchero nel sangue, maggiore sangue, maggiore la quantitla quantit che si che si lega ai globuli rossi e i valori vengono lega ai globuli rossi e i valori vengono

espressi in %.espressi in %.

LLobiettivo del diabetico obiettivo del diabetico

una HbA1c

Emoglobina Emoglobina Emoglobina Emoglobina glicataglicataglicataglicata

Controllo glicemico nel diabetico

< 6,3% Ottimo tra 6,3% e 7,1% Buono tra 7,1% e 9% Mediocre 9% Cattivo

ObiettiviObiettiviObiettiviObiettivi

Una riduzione del'1% dei livelli di HbA1c

riduce del 21% il rischio di complicanze

complessive e del 21% la mortalit dovuta alle

complicanze del diabete.

AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO

STATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERESTATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERESTATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERESTATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERESTATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERESTATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERESTATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERESTATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERE

Fornire il fabbisogno calorico

(con carboidrati, proteine e grassi)

per raggiungere e/o mantenere

il peso corporeo ideale.

Fornire un adeguato apporto di

vitamine e sali minerali.


AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO

STATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERESTATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERESTATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERESTATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERESTATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERESTATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERESTATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERESTATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERE

Soddisfare particolari esigenze in corso di:

malattie intercorrenti, attivit fisica, complicanze

diabetiche (nefropatia).

Raggiungere leuglicemia;

Prevenire ipo-iperglicemie;

Normalizzare i valori plasmatici di

colesterolo e trigliceridi.


I Fattori di RischioI Fattori di RischioI Fattori di RischioI Fattori di RischioNon modificabili

Et: oltre il 62% dei diabetici in Italia ha pi di 65 anni ma si sta abbassando let di insorgenza e dopo i 45 anni il rischio di ammalarsi aumenta

Familiarit: avere familiari consanguinei aumenta il rischio di sviluppare la malattia

Gruppi etnici: nelle popolazioni asiatiche e afro-caraibiche la prevalenza almeno 5 volte superiore.

I Fattori di RischioI Fattori di RischioI Fattori di RischioI Fattori di Rischio

Modificabili Sovrappeso e Obesit: lobesit legata

allinsorgenza della malattia e alla frequenza e gravit delle complicanze. Questo dimostrato dal fatto che 8 diabetici su 10 sono obesi e la solo riduzione del 7% del peso corporeo riduce il rischio di DM del 60%.

Sedentariet: Una regolare attivit fisica indispensabile per controllare il diabete e mantenere un peso corporeo adeguato e per mantenere una buona salute in generale.


Modificabili IFG (Impaired Fasting Glucose - Alterata Glicemia a Digiuno) e IGT (Impaired Glucose Tolerance- Intolleranza ai Carboidrati)

sono condizioni intermedie tra la normale tolleranza ai carboidrati e il DM2

caratterizzate da alterati livelli di glicemia - a digiuno: glicemia tra 100 e 126 mg/dl

- e due ore dopo il pasto: glicemia tra 140 e 200 mg/dl.

Si stima che il 60% dei diabetici abbia una condizione di IGT

gi 5 anni prima di sviluppare un diabete.


Modificabili

Ipertensione arteriosa: PA> 130/80mmHg aumenta il rischio di sviluppare il DM e le complicanze cardiovascolari legate alla malattia.

Dislipidemia: aumento del colesterolo totale, LDL, trigliceridi e basse HDL.

Fumo e Alcol: abitudini comunque da correggere.

HbA1c sopra il 7%: il piano di trattamento deve essere corretto. Lesame deve essere ripetuto ogni 3-4 mesi per essere sicuri che il piano terapeutico permetta un ottimale controllo metabolico.

Le complicanze croniche della malattia diabeticaLe complicanze croniche della malattia diabetica

OculariOculari-- Retinopatia diabeticaRetinopatia diabetica

-- CatarattaCataratta

-- GlaucomaGlaucoma

RenaliRenali-- Glomerulosclerosi diabeticaGlomerulosclerosi diabetica

-- Pielonefrite cronicaPielonefrite cronica

Neurologiche

- Polineuropatia simmetrica distale

- Neuropatia autonomica- Mononeuropatia

Macrovascolari

- Vasculopatia coronaria- Vasculopatia periferica- Vasculopatia cerebrale

Terapia del Diabete MellitoTerapia del Diabete MellitoTerapia del Diabete MellitoTerapia del Diabete Mellito

Il controllo della glicemia il punto cardine del trattamento del diabete

e ha lobiettivo di garantire al paziente

il controllo dei valori glicemici al fine di garantire al paziente una buona qualit di vita .

caratteristiche patogenetiche del diabete

et del paziente

durata del diabete

eventuali complicanze

Limpostazione del trattamento del paziente affetto da diabete mellito deve tener conto dei seguenti aspet ti:

Obiettivi della terapia a breve termine

Regressione della sintomatologia acuta specifica che accompagna il diabete al suo esordio (polidipsia, poliuria)

Correzione delliperglicemia e delle alterazioni metaboliche in atto al momento della diagnosi (chetosi, iperlipidemia ecc.)

Obiettivi della terapia a lungo termine

Miglioramento della qualit di vita

Prevenzione delle complicanze croniche

Riduzione della mortalit

Allungamento della spettanza di vita

La terapia del diabete deve basarsi essenzialmente su

una corretta alimentazione

unadeguata attivit fisica

Obiettivo

Nei pazienti giovani senza complicanze o con complicanze solo iniziali: realizzare un controllo metabolico ottimale (raggiungimento e mantenimento delleuglicemia)

dieta

attivit fisicainsulina

terapia medica:ipoglicemizzanti orali: sulfoniluree,

glinidibiguanidi, glitazoni

le nuove terapie: incretineinibitori del DPP4

acarbosesupporti: fibre

dolcificanti

Terapia del diabete

Quale obiettivo ha la dietoterapia?

La dietoterapia tende a introdurre adattamenti qualitativi e quantitativi alla dieta abituale del paziente in relazione al suo effettivo stato nutrizionale e allefficienza funzionale dei suoi organi e tessuti, per

prevenire

controllare

correggere

gli errori nutrizionali e gli squilibri metabolici.

I presupposti fisiologici della dietoterapia

1) Garantire introiti che assicurino loptimum del rendimento biologico.

2) Prevenire carenze o sovraccarichi metabolici.

Diabete tipo I

in carenza di secrezione insulinica si attua una terapia sostitutiva con insulina

Diabete tipo II

quando persistente la secrezione insulinica si attua una terapia con antidiabetici orali

Il tipo di diabete condiziona il tipo di terapia me dica:

InsulinaInsulinaInsulinaInsulina

L'insulina un ormone proteico prodotto dalle cellule beta del Langherans all'interno del pancreas; formata da due catene unite da 2 ponti solfuro: catena A di 21 aminoacidi e catena B di 30 aminoacidi.

secreta quando il livello del glucosio ematico alto ed ha la funzione di ridurre la glicemia mediante l'attivazione di diversi processi metabolici e cellulari.

InsulinaInsulinaInsulinaInsulina

Linsulina utilizzata in terapia viene classificata in base ai tempi di azione in lenta e rapida.

L'insulina glargine (Lantus-Aventis), un nuovo analogo dell'insulina umana a lunga durata di azione.

Leffetto collaterale pi pericoloso lipoglicemia.Viene utilizzata oltre che per il DM1 anche per il DM2

in gravidanza e quando la terapia orale non sia pisufficiente e nel diabete senile.

I farmaci secretagoghiI farmaci secretagoghiI farmaci secretagoghiI farmaci secretagoghi

Stimolano la secrezione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas.

Appartengono a questa famiglia:- le sulfoniluree (Sostanza: Tolbutamide, Clorpropamide, Glibenclamide, Gliclazide)- le glinidi.

Esistono sulfoniluree di prima (non pi usate), seconda e terza generazione. Il rischio principale in corso di terapia lipoglicemia.

Altri effetti collaterali: iponatriemia, effetto Antabuse, per alcune effetti teratogeni.

(Nomi commerciali: Daonil, Gliben, Diamicron, Minidiab, Euglucon 5, Glurenor, Glucoben)

I farmaci I farmaci I farmaci I farmaci secretagoghisecretagoghisecretagoghisecretagoghi

Da alcuni anni sono disponibili farmaci (glinidi) che a differenza delle solfaniluree, stimolano la secrezione insulinica in maniera rapida e di breve durata, il che li rende particolarmente indicati per il controllo della glicemia post-prandiale.

Il primo di questi farmaci (repaglinide), che agisce legandosi ad un recettore della membrana betacellulare che diverso da quello delle solfaniluree, ma ha una attivitsimile e cio stimola la secrezione di insulina.

I farmaci secretagoghiI farmaci secretagoghiI farmaci secretagoghiI farmaci secretagoghi

La secrezione insulinica fisiologica, dopo uno stimolo glucidico, consta di una fase rapida e intensa, della durata di pochi minuti e di una fase tardiva, meno intensa ma pi prolungata. La perdita della fase precoce caratterizza il diabete di tipo 2 nei primi anni di malattia ed considerata responsabile, assieme all'insulino-resistenza, dell'iperglicemia postprandiale.

Col tempo poi compare e si accentua anche il difetto della fase tardiva che conduce progressivamente, pi o meno lentamente, all'insulino-dipendenza.

I farmaci I farmaci I farmaci I farmaci secretagoghisecretagoghisecretagoghisecretagoghi

Gli effetti collaterali di questi farmaci, in considerazione del loro meccanismo di azione, sono simili a quelli delle solfaniluree (ipoglicemia ed aumento di peso), ma di minore entit.

BiguanidiBiguanidiBiguanidiBiguanidi

Sostanza: Fenformina, Metformina

Meccanismo dazione: Aumentata sensibilit allinsulina di muscoli

e fegato; Riduzione della produzione epatica di

glucosio.

Rischio di ipoglicemia pressoch inesistente

BiguanidiBiguanidiBiguanidiBiguanidi

Altri effetti: Miglioramento del profilo lipidico; Contenimento del peso corporeo.

Effetto avverso grave (raro): acidosi lattica

Questi farmaci in associazione con i secretagoghi permettono un simultaneo miglioramento della sensibilit insulinica e della secrezione insulinica.

TiazolinedioniTiazolinedioniTiazolinedioniTiazolinedioni ((((GlitazoniGlitazoniGlitazoniGlitazoni))))

Sostanze: pioglitazone e il rosiglitazoneMeccanismo dazione: Aumentata sensibilit allinsulina di muscoli e

fegato; Riduzione della produzione epatica di glucosio Aumentano HDL e riducono trigliceridi EC: ritensione idrica con rischio di precipitare o

esacerbare insufficienza cardiaca.

Le nuove terapieLe nuove terapieLe nuove terapieLe nuove terapieLe incretine sono ormoni prodotti da alcune cellule

dellintestino e immesse in circolo in occasione di un pasto.

Le pi importanti sono: GLP-1 (Glucagon-like peptide 1) GIP (Glucose-dependent insulinotropic peptide)

Meccanismo dazione:Promuovere in modo glucosio dipendente, il rilascio

dellinsulina da parte delle beta cellule.Il GLP-1 inoltre riduce la secrezione di glucagone da

parte delle cellule alfa del pancreas ->effetto incretinico con miglior controllo della glicemia.

Le nuove terapieLe nuove terapieLe nuove terapieLe nuove terapie

GLP-1 e GIP sono distrutte rapidamente da un enzima la Dipeptidil peptidasi-IV o DPP4.

Nel DM2 sono presenti livelli pi bassi di incretine.

Negli ultimi anni la ricerca ha rivolto lattenzione al potenziale terapeutico delle incretine attraverso lo studio di analoghi non degradabili del GLP-1 detti incretino mimetici sia degli inibitori del DPP4.

Gli incretino mimeticiGli incretino mimeticiGli incretino mimeticiGli incretino mimetici

Analoghi non degradabili del GLP-1Effetti: Aumentano la secrezione insulinica Diminuiscono la produzione di glucagone Rallentano lo svuotamento gastrico Hanno effetto positivo sulla perdita di peso.Effetto indesiderato: Nausea moderata che tende a scomparire col

tempo

Gli inibitori del DPP4Gli inibitori del DPP4Gli inibitori del DPP4Gli inibitori del DPP4

Agiscono inibendo lazione dellenzima DPP4->Le incretine normalmente prodotte permangono

a concentrazioni pi elevate e per un periodo pi lungo favorendo un miglior compenso glicemico sia post-prandiale che a digiuno con conseguente diminuzione dellHbA1c.

Rari effetti collaterali perch la produzione di incretine proporzionale allassunzione di glucosio.

Effetti neutri sul controllo del peso corporeo.

Inibitori dellInibitori dellInibitori dellInibitori dellalfaalfaalfaalfa----glucosidasiglucosidasiglucosidasiglucosidasi

Rendono pi lento lassorbimento dei carboidrati ingeriti con lalimentazione cui consegue una riduzione dellescursione glicemica post-prandiale.

Agiscono deprimendo per inibizione competitiva l'attivit di alcuni digestivi, le alfa-glicosidasi, situati sull'orletto a spazzola delle cellule dell'intestino tenue e deputati alla scissione dei carboidrati complessi (disaccaridi e polisaccaridi) in carboidrati semplici (monosaccaridi), che poi vengono assorbiti. La riduzione di tale assorbimento comporta una riduzione della glicemia post-prandiale, che proporzionale alla quota di carboidrati presenti nella dieta.

L'unico farmaco di questa categoria disponibile in Italia l'acarbose.

Inibitori dellInibitori dellInibitori dellInibitori dellalfaalfaalfaalfa----glucosidasiglucosidasiglucosidasiglucosidasi

Ha minor effetto sulla riduzione dellHbA1c per cui raramente sono utilizzati in monoterapia.

Il meccanismo d'azione e l'assenza di effetti sistemici consentono l'uso del farmaco anche nel diabete di tipo 1 e in combinazione con tutti gli altri ipoglicemizzanti orali nel diabete di tipo 2, quando necessario correggere una persistente iperglicemia post-prandiale.

Non hanno effetti sul peso corporeo e non danno ipoglicemia. Gli effetti collaterali sono flatulenza e dolori addominali.

Autogestione e autocontrollo

In ogni caso questi obiettivi si basano sulleducazione del paziente diabetico allautogestione e allauto-controllo glicemico

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