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IIl Diabete in Medicina Generale Dott.ssa Rita Cavani Diabetologia ModenaReggio Emilia Ottobre 2011
A call to action on diabetes La Call to action della Idf, la Federazione internazionale diabete, è uno strumento di supporto alle politiche di contrasto al diabete
e più in generale alle malattie croniche, destinato ad accompagnare il percorso fino al Summit delle Nazioni Unite sulle
malattie non trasmissibili in calendario per settembre 2011.
Il diabete è una delle grandi sfide alla salute e alla prosperità delle persone La crisi economica sta portando alla riduzione degli investimenti per contrastare il diabete
Le notizie non sono buone, ma soluzioni sono possibili.
Il diabete può colpire chiunque ed esige una risposta collettiva.
L’assistenza diabetologica in Italia VANTAGGI: riferimento
Obiettivo del progetto Igea
è supportare le Regioni nella progettazione di interventi di prevenzione delle complicanze del diabete
attraverso il modello del disease management, una strategia di gestione delle malattie croniche
che prevede alcuni elementi peculiari: partecipazione attiva del paziente nella gestione
della sua malattia sistemi proattivi per garantire la regolare esecuzione dei controlli periodici
da parte del paziente attivazione di un sistema di monitoraggio su base informatizzata.
Trasferire le evidenze scientifiche nella pratica clinica per migliorare la qualità della cura e superare le diseguaglianze attraverso la
definizione di standard nazionali
Gli andamenti temporali
dimostrano che alla presa in carico i diabetici presentavano valori significativamente più
bassi, nel tempo di età, durata di malattia, emoglobina glicata e percentuali crescenti, nel
tempo, di pazienti di nuova diagnosi e in ottimo compenso glicemico.
Questo indica non
solo un miglioramento della capacità di diagnosi precoce e di cura; è anche un indicatore
di prevenzione su popolazione, realizzata da una Azienda USL a livello di sistema.
CClassificazione
Diagnosi
American Diabetes Association . Expert Commitee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-97
La classificazione ha importanza per le implicazioni prognostico-terapeutiche:
G:. Forlani. U.O. Malattie del Metabolismo
Diabete mellito tipo 1
Rappresenta il 3-6% di tutti i casi di diabete Distruzione β-cellulare, su base autoimmune o idiopatica, che conduce a deficit insulinico assoluto Quando è su base autoimmune sono presenti marker di autoimmunità diretta contro le cellule Beta del pancreras: ICA (islet cell antibodies), anti-GAD (anti decarbossilasi dell’acido glutamico), IAA (Insulin autoantibodies) Il picco di incidenza è fra i 10 e i 14 anni, ma può insorgere a qualsiasi etàNecessita sempre di somministrazione insulinica esogena
G:. Forlani. U.O. Malattie del Metabolismo
Diabete mellito tipo II
Forma più comune di diabete Difetto della secrezione insulinica parziale che può progressivamente peggiorare nel tempo e che si instaura su una condizione pre-esistente di insulino resistenza Insorge in genere dopo i 40 anni, ma può manifestarsi a qualsiasi età, anche in età pediatrica Non è autoimmune È una delle condizioni cliniche associate alla Sindrome Metabolica
G:. Forlani. U.O. Malattie del Metabolismo
Diabete LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adult)
5-10% dei pazienti che esordiscono clinicamente come diabete tipo 2 hanno in realtà una forma di diabete a su base autoimmune Si tratta di una forma autoimmune a lenta evoluzione verso l’insulino-dipendenza Positività ai marcatori autoimmuni: Anticorpi anti GAD (anticorpi anti acido glutamico decarbossilasi)
G:. Forlani. U.O. Malattie del Metabolismo
Diabete MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young)
Meno del 1% dei diabetici inizialmente definiti tipo 2 Clinicamente simile al DM2, insorge in soggetti giovani, spesso in età pediatrica Difetto genetico della Beta-cellula (ridotta secrezione insulinica) Trasmissione autosomica dominante Età insorgenza < 25 anni Se ne conoscono 6 tipi associati a specifiche mutazioni genetiche Controllo metabolico ottenuto senza insulina per oltre 2 anni Non evidenze di autoimmunità
G:. Forlani. U.O. Malattie del Metabolismo
Diabete gestazionale Il diabete mellito gestazionale è una condizione in cui la iperglicemia viene scoperta per la prima volta durante la gravidanza. Il diabete gestazionale compare nel 2 - 5% delle donne gravide, generalmente nel secondo o terzo trimestre. Questo fa sì che il diabete gestazionale sia la più comune affezione medica che colpisce la gravidanza. Sembra verificarsi solo raramente in donne al di sotto dei 20 anni d’età. La frequenza aumenta in donne più anziane, in sovrappeso o obese o che hanno una familiarità per il diabete Sebbene la tolleranza al glucosio torni normale dopo il parto nella magioranza dei casi, il 30-40% delle donne che hanno avuto un diabete gestazionale sviluppa in seguito un diabete di tipo 2 entro 10 - 20 anni dal parto.
13
Diabetes
ADA Diagnostic Cut Points for IFG, IGT,and Diabetes
ADA=American Diabetes Association; IFG=impaired fasting glucose; IGT=impaired glucose toleranceAdapted from American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006; 29 (Suppl 1): S43–S48.
2-h Postload Glucose
Fast
ing
Glu
cose
5.6 mmol/L (100 mg/dL)
7.8 mmol/L (140 mg/dL)
NormalGlucose
11.1 mmol/L (200 mg/dL)
IGT
7.0 mmol/L (126 mg/dL)
IFG IFG + IGT
12
WHO: Diagnostic Criteria
Plasma Venous Glucose Concentration
>126
>200
>7.0
>11.1
Fasting* or 2-h postload glucose or both
mg/dLmmol/L
T2DM
IGTFasting* (if measured) and2-h postload glucose
<126 >140 and <200
<7.0 >7.8 and <11.1
IFG>110 and <126
<140>6.1 and <7.0
<7.8Fasting* and(if measured) 2-h postload glucose
IFG=impaired fasting glucose; IGT=impaired glucose tolerance; T2DM=type 2 diabetes mellitus; WHO=World Health Organization*In asymptomatic patients, 2 abnormal fasting values are required for diagnosis.Adapted from World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and Its Complications. Geneva: WHO;1999.
Fisiopatologia del Diabete Mellito
Dall’insulino resistenza al diabete 350 300 250 200 150 100
50
Ridotta secrezione insulinica
250 200 150 100
50 0 Fu
nzio
ne ß
-cel
l (%
) Glicemia a
digiuno
Iperglicemia postprandiale
Glic
emia
(m
g/dL
)
Complicanze Macrovascolari
Ins Res IGT Diabete
Anni -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Complicanze Microvascolari
Alterata 1 fase secrezione insulina
INSULINO-RESISTENZA = condizione in cui
normali concentrazioni di insulina determinano
una risposta biologica inferiore alla norma, sia
per una minore sensibilita’ all’insulina che per
una ridotta azione. (Khan)
PPrevenzione Primaria al Diabete tipo 2
E Sindrome Metabolica
PPrevenzione primaria al DM
QQuale risposta sanitaria?
The “Deadly Quartet”
Sindrome Metabolica
DEFINIZIONE (operativa) di SINDROME METABOLICA secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità 1. alterazione della regolazione del glucosio ( 110 mg/dl) o presenza di insulino-resistenza + 2. almeno due dei seguenti disordini:
ipertensione ( 140/90 mmHg o terapia antiipertensiva) ipertrigliceridemia ( 150 mg/dl) e/o basso Colesterolo
HDL ( 35 mg/dl (M) o 39 mg/dl (F) obesità centrale (WHR 0.9 per i maschi e 0.85 per le
femmine e/o BMI elevato (BMI 30) microalbuminuria
DEFINIZIONE DI SINDROME METABOLICA secondo l’International Diabetes Federation (IDF, 2005)
Presenza (obbligatoria) di obesità centrale definita da Circonferenza Vita ≥ 94 cm per i Maschi e ≥ 80 per le Femmine (differenti cut off per differenti gruppi etnici) + 2 altri disordini fra:
Alterata regolazione glicemica (glicemia a digiuno > 100 mg/dl) o diabete Ipertensione arteriosa (PA 130/85) Ipertrigliceridemia ( 150 mg/dl) Ridotto Colesterolo HDL (< 40 mg/dL per i Maschi e < 50 mg/dl per le Femmine)
Prevalenza dell’insulino – resistenza in funzione del BMI
0
10
20
30
40
50
60%
BMI < 25 25 - 28 28- 35 >35
Effetti dell’insulino-resistenza
Insulino-resistenza
produzione di glucosio
IPERGLICEMIA
secrezione di insulina
Elaborata da: Bays H., De Fronzo R.A.: JCEM 89:463-478,2004
Glucotossicità
FFA,Tg Lipotossicità
OBESITA’, INSULINO-RESISTENZA E DIABETE
IGT - DIABETE
anni
Obesità, Insulino-resistenza e S. Metabolica
Iperalimentazione Sedentarietà Fattori genetici
Insulino Resistenza
Obesità viscerale
FFA circolanti
Competizione con l’utilizzo di glucosio a livello muscolare
Ridotta utlizzazione periferica di glucosio
Accumulo ectopico di trigliceridi
(fegato, muscolo, Beta Cell)
TNF IL6 Resistina Adiponectina
Stato proinfiammatorio e protrombotico
NAFLD
Obesità, Insulino-resistenza e S. Metabolica
Insulino Resistenza
IGT – Diabete tipo 2
TG e Col HDL
Ipertensione Stato
proinfiammatorio
Stato Protrombotico
Arteriosclerosi
Età Sesso Etnia
Familiarità Fumo
Colesterolo LDL
Obesità
Dall’insulino resistenza al diabete 350 300 250 200 150 100
50
Ridotta secrezione insulinica
250 200 150 100
50 0 Fu
nzio
ne ß
-cel
l (%
) Glicemia a
digiuno
Iperglicemia postprandiale
Glic
emia
(m
g/dL
)
Complicanze Macrovascolari
Ins Res IGT Diabete
Anni -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Complicanze Microvascolari
Alterata 1 fase secrezione insulina
RRitardo nella diagnosi
Diabetes Care 1997, 20 (7): 1183
Negli USA la mancata diagnosi di diabete mellito di tipo 2 interessa circa il 50% dei pazienti diabetici ogni anno (circa 8 milioni di soggetti) E’ stato documentato che la retinopatia diabetica comincia a svilupparsi almeno 7 anni prima della diagnosi clinica di diabete Pazienti con diabete di tipo 2 non diagnosticato o non trattato precocemente manifestano un rischio significativamente aumentato di complicanze micro- e macrovascolari
Adapted from: UKPDS Group: Diabetes Res 13: 1-11, 1999.
Microvascolari Neuropatia periferica Ipertensione Macrovascolari Arteriopatia periferica
Retinopatia D.E Alterazione die riflessi Pallestesia Stroke/TIA IMA Alterazioni ECG Assenza die polsi Claudicatio Alterazioni ischemiche cutanee
21 % 66 %* 49 % 51 % 65 % 38 % 34 % 33 % 45 % 37 % 46 %
UKPDS: complicanze presenti alla diagnosi
Misuriamo l’insulino-resistenza nella pratica clinica con l’HOMA
INSULINEMIA (mcu/ml) X GLICEMIA (mg/dl)/18
HOMA –R =
(v.n. < 3) 22.5
Mortalità cardiovascolare e totale in soggetti con Sindrome Metabolica
00,5
11,5
22,5
33,5
4
Mortalità per causecardiovascolari
Mortalità totale
ControlliSM (NECP)SM (WHO)
RR
Lakka HM et al. JAMA 4 Dicembre 2002
Sindrome Metabolica e Stile di Vita
La Sindrome Metabolica
Aspetti biomedici • Obesità viscerale • Insulino – resistenza • Diabete tipo 2 • Dislipidemia (trigliceridi elevati, LDL piccole e dense, colesterolo HDL basso) • Ipertensione arteriosa • Microalbuminuria • Ridotta att. fibrinolitica • NAFLD
Stile di vita • Iperalimentazione • Scelte alimentari errate • Sindrome da alimentazione incontrollata • Fumo • Stile di vita sedentario • Assenza di esercizio fisico strutturato • Stress
Cosa dicono le Linee Guida internazionali accreditate (OMS, ATP III, ADA, SIO,IDF… )
Terapia non farmacologica: Correzione del rischio cardiovascolare mediante modificazione terapeutica dello stile di vita
Diabete Ipertensione Obesità Dislipidemie
Terapia Farmacologica
2 Obesità Viscerale 6 Ipertensione arteriosa
Aumento 3 TG e Riduzione Col HDL
2 Microalbuminuria
2 Resistenza Insulinica
5 Ridotta Tolleranza Glucosio Diabete Tipo 2
SM e Farmaci
Epidemia del XX Secolo (WHO, 1997)
Classi di Farmaci per le Componenti della S. Metabolica
2 Col LDL
2 Stato protrombotico
Rischi connessi con il trattamento farmacologico della Sindrome Metabolica in assenza di un intervento sullo stile di vita
• Poliprescrizione farmacologica estrema
• Scarsa efficacia della terapia sul lungo periodo
• Costi sanitari altissimi • Compliance del paziente scarsa • Interferenze farmacologiche poco
conosciute • Priorità della terapia non note.
Correggere la dieta aterogena
Incrementare l’attività fisica
Correggere sovrappeso/obesità
Necessità di un intervento di educazione/counseling finalizzato alla
modificazione terapeutica dello stile di vita
Prevenzione del diabete tipo 2 e stile di vita
Prevenzione del diabete e stile di vita Da Qing IGT and Diabetes Study(China)
Pan X-R, Li G-W, Hu Y-H, The Da Qing IGT and diabetes study.
Diabetes Care 1997;20:537–44.
Diabetes Prevention Study (Finland)
Finnish Diabetes Prevention Study Group NEJM Maggio 2001
Diabetes Prevention Program (USA)
Diabetes Prevention Program Research Group NEJM Febbraio 2002
Studio di popolazione,iniziato nel 1986, su 110,660 soggetti,
di età compresa tra 25-74 anni, residenti a DaQing, Hei Long Jiang Province, China.
Da Qing IGT and Diabetes Study
Sono stati identificati 577 soggetti IGT
249 soggetti normopeso e 328 soggetti sovrappeso
Gruppo di controllo
Gruppo dieta
Gruppo attività fisica
Gruppo dieta + attività
fisica Studio a 2 e 6 anni dall’arruolamento
Gruppo dieta
Gruppo attività fisica
Gruppo dieta + attività
fisica
Gruppo di controllo
Gruppo dieta
Gruppo attività fisica
Gruppo dieta + attività fisica
dieta normocalorica, normoglicidica neisoggetti normopeso
dieta ipocalorica (capace di indurre una perdita di 1 kg al mese), normoglicidica nei soggetti obesi
30 minuti al giorno di passeggio,
oppure 20 minuti di passeggio veloce,
oppure 10 minuti di corsa o 5 minuti di nuoto
Gruppo di controllo
Non significative differenze
tra soggetti normopeso e sovrappeso
Riduzione incidenza diabete
Gruppo dieta
31%
Gruppo attività fisica
46%
Gruppo dieta + attività fisica
42%
Diabetes Prevention Program: 3 bracci di trattamento
1. Raccomandazioni standard (scritte + incontro annuale - Dieta NCEP step 1) + Placebo
2. Raccomandazioni standard + Metformina (850 mg bid)
3. Intervento intensivo sullo stile di vita (24 settimane, 16 incontri + incontri mensili)
Goals: Perdita di peso minima del 7% Almeno 150 min a settimana di attività fisica, di intensità pari ad una camminata veloce
DPP Research Group, N Engl J Med 2002
Incidenza cumulativa (%) di diabete in 3234 soggetti con alterata regolazione del glucosio
05
10152025303540
1 2 3 4 anni
PlaceboMetforminaLifestyle
(Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002)
Obiettivi di terapia nella Sindrome Metabolica
Intervento sullo stile di vita Obesità addominale: ridurre il peso del 7-10% nel primo anno e continuare il calo ponderale in seguito (o almeno mantenere il peso perduto)
Incoraggiare la riduzione/mantenimento del peso con un appropriato bilancio fra introito/attività fisica Utilizzare counceling o percorsi educazionali strutturati per motivare i pazienti e mantenere nel tempo comportamenti corretti Anche riduzioni di peso più modeste (inferiori al 7%) sono associate a vantaggi sulla salute
Sedentarietà: esercizio regolare di intensità moderata-intensa, 30-60 min per 5 –7 giorni la settimana
Incoraggiare 30-60 min di attività aerobia quotidiana (es. camminare a passo svelto) e incrementare le attività furtive (recarsi al lavoro a piedi, giardinaggio, evitare ascensore) In pz. con Mal. Coronarica supervisione specialistica
Dieta aterogena: ridurre l’apporto di di grassi saturi, grassi transidrogenati, colesterolo
Limitare grassi saturi (< 7% delle calorie totali) e colesterolo alimentare (<200 mg/die), preferire grassi insaturi, legumi, frutta e verdura, pesce, limitare zuccheri semplici,
Fumo Abolizione totale
Effetti dell’esercizio fisico
Migliora l’insulino-resistenza Migliora il compenso glicemico indipendentemente dalla variazione di peso Riduce i valori di PA ( PAS 4 mmHg, PAD 3 mmHg)
HDL Col (4.6%) e TG (3.7%)
Adattamenti metabolici conseguenti all’esercizio fisico regolare
secrezione insulinica basale e stimolata da glucosio
capacità di trasporto e di utilizzazione di glucosio ( trasportatori di glucosio di membrana (GLUT4) in presenza di livelli di insulina
capacità di mobilizzare FFA e di ossidarli a livello muscolare
Attività fisica, fitness aerobica, rischio cardiovascolare e mortalità generale nel diabete tipo 2
Una bassa fitness cardiorespiratoria è un fattore di rischio di mortalità pari a fumo, ipercolesterolemia, ipertensione Una fitness cardiorespiratoria moderata riduce significativamente il rischio di mortalità
Qual’era il livello di attività fisica dei soggetti con fitness cardiorespiratoria moderata? Camminare 130 min/settimana per le femmine e 148 min per gli uomini
Oppure 90 min/settimana di attività sportiva (es. corsa)
3 concetti da ricordare
La quantità di esercizio è più importante della intensità L’esercizio migliora la fitness cardiovascolare e riduce il rischio di malattie cardiache anche in assenza di perdita di peso Gli individui che non perdono peso cambiano comunque composizione corporea ( massa grassa e la massa magra) e ciò comporta benefici sui fattori di rischio cardiovascolare
Caratteristiche qualitative della dieta per la prevenzione cardiovascolare Ridurre grassi saturi (<7-10% calorie) e colesterolo alimentare (<250 mg/die)
Limitare il consumo di grassi/ alimenti di origine animale Preferire i grassi insaturi, specie i monoinsaturi (10-15% calorie)
Scegliere oli di origine vegetale e margarine soffici Aumentare consumo di: legumi, verdura, frutta e cereali non raffinati
3 porzioni di legumi/settimana 1 porzione di verdura/giorno 3-4 pezzi di frutta/giorno
Aumentare consumo di pesce (ricco in acidi grassi omega-3) almeno 2-3 porzioni/settimana
Moderare il consumo di alcool 2 bicchieri di vino/giorno (salvo controindicazioni specifiche)
Moderare il consumo di sale: <6g/giorno Limitare l’aggiunta di sale, l’uso di alimenti conservati e acque minerali gassate
Fumo di sigarette (grado D, consenso)
Obiettivo Abolizione del fumo motivazione del paziente e della famiglia
Strategie centri antifumo (ove esistenti) uso di sostituti della nicotina (?) o altri farmaci (sempre in associazione alla motivazione)
AAvviare indagini diagnostiche:
Secondo lo studio italiano IGLOO: 1) Diabetes Risk Score 2) ai sogg. con score > 9 , fare glicemia a digiuno 3) se glicemia a digiuno è tra 100-125mg/dl, fare OGTT (75g, prelievo base e 120 min)
CCome organizzare un follow up
PProblema: fare diagnosi di DM
Seguire la classificazione OMS 1999: 2 valori a digiuno > 126 OGTT con glicemia a digiuno < 126 ma a 120 min > 200 1 glicemia random > 200 con sintomi da iperglicemia (poliuria,polidipsia,dimagramento) Usare glicemia su plasma, non su sangue capillare
PProblema:Diabetici tipo 2 compensati
Protocollo di follow up DARE APPUNTAMENTI e valutare: Stato di benessere Esami bioumorali o glicemia in ambulatorio,rapportandola all’ultimo pasto Esaminare la correttezza del pasto e di conseguenza del peso Controllare corretta esecuzione della terapia Controllare TA e la terapia
LA GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE MELLITO
1. Il paziente neo-diagnosticato è inviato al Centro Diabetologico per la valutazione complessiva, l’impostazione terapeutica e l’educazione strutturata alla gestione della malattia, che comprende la chiara indicazione degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up per tutta la vita [il termine “follow-up” significa “controllo clinico periodico”]. 2. Successivamente il paziente si avvia ad un follow-up a lungo termine, integrato e condiviso tra Medico di Famiglia e Centro Diabetologico. 3. Il paziente si sottopone a visita presso il Centro Diabetologico: - con le scadenze concordate con il Medico di Famiglia, (in media una volta l’anno per i pazienti in compenso accettabile e senza gravi complicanze), oppure - in qualsiasi momento si presentino nuovi problemi clinici.
Per il paziente diabetico tipo 2, il modello di “gestione integrata” attualmente ritenuto più idoneo è il seguente:
A) ogni 3-4 mesi (cioè controlli da fare almeno 3 volte l’anno): - glicemia a digiuno e post-prandiale - HbA1c (determinata con metodica HPLC)- Esame urine completo - Valutazione dell’autocontrollo glicemico eseguito dal paziente (se previsto) - Peso corporeo con calcolo del BMI - Pressione arteriosa B) ogni 6 mesi (cioè controlli da fare almeno 2 volte l’anno): Visita medica generale orientata alla malattia diabetica (cardiovascolare e neurologica periferica, con attento controllo di eventuali alterazioni a carico dei piedi) C) ogni anno (cioè controlli da fare almeno 1 volta l’anno): - Urinocoltura - Microalbuminuria - Creatinina e/o Clearance della creatinina - Assetto lipidico (Colesterolo totale, HDL, Trigliceridi, LDL) (più di frequente se i valori non rientrano negli obiettivi terapeutici) - Elettroliti plasmatici - Emocromo completo con formula leucocitaria - Uricemia - Fibrinogeno - Elettrocardiogramma a riposo - Esame del fondo dell’occhio (solo in assenza di retinopatia cadenza annuale o almeno ogni 2 anni) - Visita presso il Centro Diabetologico per il paziente tipo 2 in “gestione integrata”
Monitoraggio del diabetico stabile da parte del Medico di Famiglia:
PPrevenzione della Malattia Cardiovascolare
Ipertensione e suo trattamento Dislipemia e suo trattamento Farmaci antiaggreganti piastrinici Cessazione del fumo Screening e trattamento della C.I. e delle mal.cardiovascolari (aa inf. e TSA):controllo polsi periferici, ECG,test da sforzo se vi sono segni d’ischemia , ogni 1-3 aa doppler tsa e aa inf.
SScreening complicanze microvascolari
Nefropatia: Retinopatia:
SScreening delle complicanze microvascolari
Neuropatia:
NNeuropatia diabetica
VValutazione neuropatia diabetica
Team dibetologico
PProblema: Diabetici tipo 2 NON compensati
Scompenso acuto o cronico? Quali possibili cause? Gravità dello scompenso,da rapportare alla storia del paziente,all’età,alle copatologie,alla prospettiva di sopravvivenza,alle aspettative del paziente
LLa Consulenza Diabetologica
Nell’ambito della GESTIONE INTEGRATA, come follow up ogni 1-2 aa,per empowerment all’Ed.Terapeutica (rivalutazione/conoscenza dieta,controllo buon compenso della malattia con suggerimenti terapeutici,controllo piede)
CConsulenza Diabetologica
Situazioni particolari: Programmazione gravidanza, Prima di interventi chirurgici maggiori, Per certificazioni patenti: adeguata documentazione che esprima il compenso glicemico,la presenza di complicanze, di patologie vascolari cardiache o dei TSA ,accompagnate da documentazione specialistica riportante data di esecuzione
NNO Consulenza Diabetologica
Lo scompenso iperglicemico,con disidratazione,in soggetti anziani, non completamente autosufficenti,o che vivono in condizioni sociali disagiate o in solitudine, o con patologie infettive associate o con oliguria DEVONO ESSERE OSPEDALIZZATI
SSi, consulenza diabetologica con urgenza differibile (B)
Scompenso iperglicemico sintomatico in soggetto in grado di affrontare una terapia insulinica domiciliare, accertamenti ambulatoriali per definirne la causa,visite diabetologiche ravvicinate per seguire la terapia e gli accertamenti Lo scompenso legato alla sospensione della terapia o della dieta, NON deve essere un motivo di invio con urgenza (U),ma PRIMA una ripresa della terapia,controllo dopo alcuni gg dal MMG ed invio al Serv. Diabetologico (B,meglio se concordato telefonicamente)
TTENERE AGGIORNATO il DIARIO DIABETOLOGICO
Per i MMG: Permette di avere una visione evolutiva della malattia cronica (vedi peso,trattamenti eseguiti,patologie collaterali intercorse)
Per il team diabetologico: Serve a cogliere le modificazioni della malattia e di conseguenza le indagini e/o i trattamenti aggiuntivi o innovativi da proporre
DIABETE MELLITO: MALATTIA CRONICA
CAMMINARE “INSIEME” PER CONTINUARE…. A
CAMMINARE