IL COMA

COMA: alterazione dello stato di coscienza per cui nessuno stimolo può riportare il sogg. allo stato di veglia

OTTUNDIMENTO, SOPORE, TORPORE: il pz. è in dormiveglia, con diminuzione dell’attenzione, ma conservata capacità di reagire o rispondere a stimoli verbali. La comprensione degli ordini è incompleta e parziale.

STUPOR: il sogg. riesce a raggiungere e a mantenere lo stato di veglia solo se è continuamente stimolato in modo vigoroso; appena lo stimolo cessa lo stato di veglia viene perso.

Definizione coscienza:Definizione coscienza:““Consapevolezza di sé e dell’ambiente che ci Consapevolezza di sé e dell’ambiente che ci

circonda” circonda”

IL COMA

Il coma indica una compromissione diffusa e bilaterale degli emisferi cerebrali, od una

alterazione, anche unilaterale, del sistema reticolare ascendente che attraversa tutto il

tronco cerebrale ed ha un ruolo fondamentale nel mantenere lo stato di

veglia. Lesioni emisferiche unilaterali non determinano stupore o coma, a meno che

non interessino anche il diencefalo.

Definizione di stato di “vigilanza” (sensorio)Definizione di stato “lucidità” (psiche)Sindrome “locked-in”, coma vigile, mutismo acinetico, pseudocoma: pz. con scarse alterazioni di coscienza ma incapace di rispondere a stimoli esterni (lesione pontina, che risparmia le vie sensitive, ma altera vie cortico-spinale e –bulbari, privando di capacità di risposta)Stato vegetativo

N.B. evitare definizioni prestabilite, preferire con linguaggio descrittivo definire lo stato di vigilanza, e del grado di consapevolezza

Definizioni

EZIOLOGIA TIPS from vowels AEIOU

T = Traumi/ Tumori

I = Ipoglicemia, Ischemia, Malattie metaboliche (InbornError)

P = Avvelenamenti (Poisoning)/Psicogeno

S = Shock/Shunt

A = Alcool/Abuso

E = Epilessia/Encefalopatia/Elettroloti/Emorragia

I = Infezioni

O = Oppiacei

U = Uremia

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

Cause organiche cerebrali

- tumori primitivi o secondari- Traumi- emorragie, ischemie- Idrocefalo- meningiti, encefaliti- encefalopatie degenerative:

a. sostanza bianca(Alzheimer, corea)

b. sostanza grigia(S. di Shilders)

Cause metaboliche

- Anossia (grave insufficienza respiratoria, intossicazione da CO, grave anemia)

- Ischemia (riduzione CO da blocco A-V,infarto, sincope,sindrome da bassa gittata)

- Ipoglicemia(sovradosaggio di insulina, adenoma pancreatico)

- Carenza di cofattori ( vit B1, B12)- Deficit endocrini (tiroide, surrene, ipofisi)- Insufficienza epatica e surrenale- Diabete- Intossicazioni ( barbiturici, psicofarmaci,

alcool)- Alterazioni dell’equilibrio acido-base ed

elettrolitico- Ipotermia, ipertermia

1.ASSENZA SIA DI SEGNI FOCALI CHE DI ALTERAZIONI 1.ASSENZA SIA DI SEGNI FOCALI CHE DI ALTERAZIONI CELLULARI DEL LIQUOR;CELLULARI DEL LIQUOR;

Intossicazioni esogeneIntossicazioni esogeneEpilessia, eclampsiaEpilessia, eclampsiaCommozione cerebraleCommozione cerebrale

2.PRESENZA DI IRRITAZIONE MENINGEA CON LEUCOCITI E 2.PRESENZA DI IRRITAZIONE MENINGEA CON LEUCOCITI E SANGUE NEL LIQUOR SENZA SEGNI DI LATO:SANGUE NEL LIQUOR SENZA SEGNI DI LATO:

Emorragie subaracnoideeEmorragie subaracnoideeMeningiti battericheMeningiti battericheEncefalopatie viraliEncefalopatie virali

33..PRESENZA DI SEGNI FOCALI IN ASSENZA DI ALTERAZIONI PRESENZA DI SEGNI FOCALI IN ASSENZA DI ALTERAZIONI LIQUORALILIQUORALI

Infarto cerebraleInfarto cerebraleAscesso cerebraleAscesso cerebraleEmorragia epiduraleEmorragia epiduraleContusione cerebraleContusione cerebraleTumore cerebraleTumore cerebrale

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA PROPOSTA DA ADAMS

EZIOPATOGENESI

Modificazione del metabolismo cellulareModificazione del turn-over e dell’equilibrio dei neurotrasmettitoriDistruzione dei neuroni e degli assoni per cause meccaniche, virali o batteriche

COMA DA LESIONI PRIMITIVE CEREBRALI

LESIONI FOCALI

- contusioni - ematomi - extradurali

- subdurali

- intracerebrali

LESIONI DIFFUSE

- danno assonale diffuso

- rigonfiamento cerebrale diffuso

IPERTENSIONE ENDOCRANICA

Valori fisiologici di PIC: 10-12 mmHg

Cause: edema cerebrale,emorragia, espansione del liquor per idrocefalo, masse neoplastiche

Ripercussioni:Meccaniche: dislocazione tessuto cerebrale- incuneamento Circolatorie: riduzione della perfusione cerebrale = ischemia

Monitoraggio: 2 tecniche principali

a. posizionamento di un catetere collegato ad un trasduttore di pressione nel ventricolo, più utilizzata perché più affidabile. Vantaggi: drenaggio terapeutico orario del liquor se necessarioSvantaggi: - passaggio del catetere attraverso il tessuto cerebrale con possibile infezione ventricolare - evacuazione di liquor con possibili ematomi sottodurali o erniazione di tessuto cerebrale

b. Inserimento di una vite in scatola cranica sopra una piccola apertura della dura sopracorticale

PIC aumentata ed Edema cerebrale

Escludere la presenza di massa occupante spazio aggredibile chirurgicamente

Corticosteroidi in dosi standard per stabilizzare la BEE

Disidrazione osmotica con il mannitolo al 20% (controindicato nelle emorragie cerebrali da rottura di aneurismi e MAV)

Diuretici: furosemide

Drenaggio di liquor dai ventricoli

Iperventilazione con PaCO2 tra 25-30 mmhg

Ipotermia <35C°

STORIA CLINICA

Recenti condizioni di salute

Trauma recente

Avvelenamento

Abuso di alcool, droghe

Storia di epilessia

Malattie croniche (diabete, renali, cardiache)

SEMEIOTICA DEL COMA

La semeiotica nel coma ha una funzione di localizzazione del livello della lesione e quindi di valutazione prognostica per il paziente.

FISIOLOGIA DELLO STATO DI VEGLIA:

Corteccia cerebrale

Diencefalo-n. reticolare talamico

Sost. Reticolare Mesencefalica

•Risposte verbali

•Mov. Oculari

•Pupille

•Respiro

•Risposta motoria

Studio funzioni comandate

da strutture a loro adiacenti

inibizione

PupilleMovimenti oculariRiflessi cefalici: oculocefalici, oculovestibolari, faringeo, corneale, trigeminaliRespiroResistenza passiva colloRisposte motoriePostura

Valutazione pz. in comaValutazione pz. in coma

Fisiologia della midriasi-orto:

Ipotalamo (diencefalo)

tronco encefalo

Midollo spinale C8-T2

Pupilla (fuoriuscendo dal SNC)

Fisiologia della miosi-para:

Retina

Mesencefalo

Musc costrittore dell’iride

DIAMETRO PUPILLARE E RIFLESSO FOTOMOTORE

•Miotiche reagenti DIENCEFALO

lesione ortosimp., prevalenza del para

•Intermedie non reagenti ° MESENCEFALO

lesione orto e para

•Miotiche non reagenti * PONTE

•Pupilla midriatica non reagente stiramento del III n.c. da

erniazione dell’uncus

•Pupille di diametro normale e COMA METABOLICO

normoreagenti

4-6mm

•Se puntiformi usare Naloxone per differenziare da intossicazione da oppioidi

•° +/- “Hippus”: fluttuazioni spontanee del diametro pupillare

MOVIMENTI OCULARI 1

Fisiologia dei mov. oculari coniugati orizzontali

Campi oculari frontali (area 8)

(emisfero dx- mov coniugati a sn)

PPRF*

(PPRF sn – mov. coniugati a sn)

III n.c. – fasc.long. med. – VI n.c.

Posizione dei G.O.:

•Deviazione coniugata dei G.O.

OPPOSTA all’emiplegia

•Deviazione coniugata dei G.O.

OMOLATERALE all’emiplegia

•SKEW DEVIATION *

•Un occhio deviato in basso

e lateralmente

LESIONE EMISFERICA

Prevalenza corteccia controlaterale

LESIONE PONTINA

Prevalenza PPRF controlaterale

LESIONE DEL TR. ENCEFALO

LESIONE DEL III n.c.

* l’occhio omolaterale alla lesione è deviato all’interno e in basso, l’altro occhio è deviato verso l’alto e l’esterno

*formazione reticolare pontina paramediana

MOVIMENTI OCULARI 2

Fisiologia dei mov. oculari coniugati orizzontali

Campi oculari frontali (area 8)

(emisfero dx- mov coniugati a sn)

PPRF

(PPRF sn – mov. Coniugati a sn)

III n.c. – fasc.long. med. – VI n.c.

Mov. oculari spontanei:

•MOV. ERRATICI (orizzontali lenti)

•BOBBING (scossa rapida verso il basso e ritorno lento)*

•REVERSE BOBBING (scossa rapida verso l’alto e ritorno lento)

•BOBBING INVERSO (scossa lenta verso il basso e ritorno rapido)

LES. DIENCEFALICA

LESIONE PONTINA

ENCEFALOPATIA METAB

ENCEFALOPATIA METAB

* Devono essere assenti i mov. orizzontali

MOVIMENTI OCULARI 3

Riflesso oculo-cefalico (fenomeno degli occhi di bambola) (assente nel sogg. normale)

•Presente: LESIONE DIENCEFALICA

•Deviazione disconiugata *: “ MESENCEFALICA (fasc. long. med.)

•Assente: “ PONTO-BULBARE

Riflesso oculo-vestibolare (stimolazione calorica con acqua fredda):(nel sogg. normale provoca nistagmo con deviazione lenta dello sguardo verso il lato stimolato (di origine vestibolare) e una fase rapida di ritorno verso il lato opposto (di origine corticale).

•Deviazione coniugata degli OO dal lato irrigato: LES. DIENCEFALICA

•Deviazione disconiugata *: “ MESENCEFALICA (fasc. long. med)

•Assente: “ TR. ENCEFALO

* Abduzione dell’occhio ipsilaterale allo stimolo, assenza dell’adduzione dell’occhio controlaterale

RESPIRAZIONE

Fisiologia della respirazione:

Controllo volontario corticale

Sost. Retic. Pontina

-centro pneumotassico

e apneustico-

Sost. Retic. Bulbare

-centro respiratorio bulbare-

•Respiro di Cheyne-Stokes: LES. DIENCEF o CORTICALE

•Iperventilazione neurogena: LES. MESENCEFALICA

•Respiro irregolare:

apneustico LES. PONTINA

a grappolo

LES. BULBARE

atassico

RISPOSTA MOTORIA postura di base

su stimolo doloroso

•Allontanamento dello stimolo doloroso

•Retrazione aspecifica dell’arto

•Decorticazione (funzionalità via rubro-spinale, LES. CORTICALE/DIENCEFALICAMESENCEFALO intatto)

•Decerebrazione LES. MESENCEFALICA(disconnessione via rubro-spinale, funzionalità della via reticolo e vestibolo-spinale, PONTE intatto)

•Flaccidità LES. PONTO-BULBARE

LES. CORTICALE/DIENCEFALICA

Stadio diencefalico: - pupille miotiche reagenti

- deviazione coniugata al fenomeno degli occhi di bambola e

alla stimolazione calorica

- allo stimolo doloroso o allontana lo stimolo o assume

postura decorticata

- respiro di Cheyne - Stokes

Stadio mesencefalico: - pupille intermedie areagenti

- deviazione disconiugata al fenomeno degli occhi di bambola e

alla stimolazione calorica

- risposta decerebrata allo stimolo doloroso

- iperventilazione neurogena

Stadio ponto-bulbare: - pupille miotiche/puntiformi areagenti

- nessuna risposta al rifl. oculo-cefalico e alla stimolaz. calorica

- flaccidità

- respiro irregolare (apneustico, atassico)

ERNIE SOPRATENTORIALI:

Ernia del giro del cingolo (massa frontale): ischemia art. cerebrale anteriore

disturbi psichici

atassia della marcia

Ernia dell’uncus (massa temporale): deficit del III n.c. omolaterale ed

emiplegia controlaterale

deficit piramidale omolaterale alla les.

ischemia art. cerebrale posteriore

Ernia centrale transtentoriale: deterioramento rostro-caudale fino allo

arresto respiratorio

This diagram illustrates the main types of brain herniation. In this case it is due to a mass lesion (a subdural hematoma) that is also causing secondary edema to the adjacent brain.

Subfalcine Herniation: (1)The cingulate gyrus is pushed laterally away from the expanding mass and herniates beneath the falx cerebri.

Transtentorial (Uncal) Herniation: (3) Due to the cerebral edema, the uncus of the temporal lobe (medial temporal lobe) herniates downward into the posterior fossa. Central herniation (2) occurs when there is downward pressure centrally and can result in bilateral uncal herniation.

Tonsillar Herniation: (4)If there is also edema or hemorrhage causing swelling in the cerebellum, the tonsil (or tonsils) of the cerebellum herniates downward into the foramen magnum.

ERNIE SOTTOTENTORIALI

Ernia delle tonsille cerebellari nel forame : occip. (massa fossa cranica post.)

Ernia transtentoriale verso l’alto :

Arresto resp. per paralisi bulbare (preceduta da rigidità nucale e sintomi dell’idrocefalo ostruttivo)

Lesione mesencefalica

INDIVIDUARE LIVELLO DI COSCIENZA* DEL PZ

GLASGOW COMA SCALE

A.Apertura degli occhi

Spontanea 4

A richiesta 3

Da stimolo doloroso 2

Assente 1

B.Risposta verbale

Orientata 5

Confusa 4

Parole inappropriate 3

Suoni incomprensibili 2

Assente 1

C. Risposta motoria

Su comando 6

A stimolo doloroso 5

con localizzazione

Coordinata al dolore 4

Flessoria al dolore 3

Estensoria al dolore 2

Assente 1Punteggio GCS: 3-8: trauma grave

9-13: trauma moderato

14-15: trauma lieve

* Livello di coscienza: capacità di reagire a determinati stimoli e di entrare in relazione con l’ambiente

SCALA Bozza MarrubiniValutazione della compromissione della

coscienza in 7 livelli

1. Pz parla e risponde a richieste verbali

2. Pz è in grado di obbedire ad ordini semplici

3. Pz risponde al dolore localizzandolo con movimenti finalistici

4. Pz risponde al dolore con flessione senza localizzazione

5. Pz risponde al dolore con estensione bilaterale degli arti, con riflessi oculari e pupillari ancora presenti almeno in un emisoma

6. Pz risponde al dolore con estensione o flessione anormale e abolizione bilaterale dei riflessi oculari e pupillari

7. Nessuna risposta con ariflessia pupillare e oculare, apnea, collasso cardiocircolatorio, ipotermia e poliuria (coma depassè)

MANOVRE DI SEMEIOTICA

•Osservazione del pz. e valutazione livello di coscienza GCS (valutare l’apertura degli occhi, la risposta alla stimolazione verbale e la risposta motoria)

•Sollevargli le palpebre: - diametro pupillare

- stimolazione luminosa

- valutare posizione dei G. O. e mov. spontanei

- ruotare il capo a dx-sn ed in alto-basso

- stimolazione calorica con acqua fredda (50-100ml

con capo sollevato a 30°)

•Riflesso corneale, trigeminale, faringeo

•Valutare il respiro

•Valutare la postura di base e su stimolazione dolorosa (compressione della radice di un’unghia, del tendine di Achille, della regione sovraorbitaria o dello sterno).

QUADRI SPECIFICI:

Locked- in syndrome: per lesioni del PONTE. Il pz è tetraplegico, presenta paralisi dei movimenti oculari orizzontali e paralisi dei nervi cranici bassi, sembra in coma, in realtà è cosciente. Comunica solo con movimenti verticali degli occhi e con l’ammiccamento.

Mutismo acinetico Stato vegetativo: per lesioni corticali estese, ma il tr. enc. è intatto. Le funzioni vegetative sono conservate, mantiene gli occhi aperti, può avere movimenti del tronco e degli arti anche se non finalistici.

Morte cerebrale: per lesione della corteccia e del tronco encefalo. Il pz. è flaccido, con assenza di risposta decorticata e decerebrata anche su stimolo doloroso, non ventila da sé; le pupille sono areagenti e mancano tutti i riflessi del tronco enc. Assenza di attività elettrica spontanea e provocata.

APPROCCIO STRUMENTALE

Monitoraggio PIC (pressione intracranica)

Radioimmagini TC o RMN

EEG

Potenziali Evocati SomatoSensoriali

Doppler transcranico

OBIETTIVI TERAPEUTICIPrevenzione dell’ostruzione delle vie respiratorie e di complicanze polmonari

Mantenimento pervietà delle vie aeree ed adeguata ossigenazione

Ventilazione meccanica controllata, Intubazione nasotracheale / Tracheotomia precoce

Monitorizzare e mantenere la PAM nei limiti ottimali per la perfusione cerebrale con espansione volemica o infusione di dopamina

Monitorizzazione e mantenimento del bilancio idro-elettrolitico e adeguato apporto calorico (emodiluizione, bilancio idrico negativo)

Sedazione e adattamento al ventilatore ( BZP, Barbiturici, oppiacei, curaro)

Mobilizzazione passiva, drenaggio secrezioni respiratorie

Orientamento di fronte ad un caso di coma

Anamnesi dai familiariEstensione del capo per evitare la caduta della linguaValutazione di polso e pressioneEsame obiettivo neurologicoValutazione del livello di coscienzaRespirazionePosizione degli occhi a riposoRiflesso ciliospinaleRiflesso cornealeRiflesso oculovestibolare ed oculocefalicoMotilità spontaneaTono muscolarePostura spontanea e risposta agli stimoli nocicettiviRiflessi osteotendinei, riflesso plantare, BabinskiVericare la presenza di rigidità nucale

Orientamento di fronte ad un caso di coma

Colorito, alito..Controllare braccia e gambe per escludere una

tossicodipendenzaPalpare la testa per accertarsi dell’eventuale presenza di

frattureProcedere alle manovre vitaliControllo della perdita di feci e urineControllare la temperatura corporea

COMA DEPASSE’ O MORTE CEREBRALE

Morte cerebrale: Irreversibile cessazione delle funzioni cerebrali

del tronco encefalo.

Cause:Cerebrali primitive (tumori, encefaliti, emorragie, traumi)

Cerebrali secondarie (Arresto cardiaco o respiratorio, avvelenamento da barbiturici o da CO, encefalopatie metaboliche)

COMA DEPASSE’ O MORTE CEREBRALE

Quadro clinico: Assenza della funzione encefalica in particolare del

tronco encefalo : perdita di coscienza, cessazione del respiro spontaneo, assenza del riflesso fotomotore, carenale, corneale, oculocefalico e oculovestibolare, assenza di risposta decorticata o decerebrata a stimoli nocicettivi.

Possono persistere riflessi tendinei o addominali segno di attività spinale.

Silenzio elettrico cerebrale o inattività elettrica cerebrale Il tracciato EEG non presenta potenziale registrati

dalla teca > 2 microvolts.

Criteri per la determinazione di Criteri per la determinazione di morte cerebrale morte cerebrale (assenza di funzione (assenza di funzione

corticale e di tronco cerebrale)corticale e di tronco cerebrale)

Apnea senza ventilatore per durata sufficiente a produrre stimolo Apnea senza ventilatore per durata sufficiente a produrre stimolo respiratorio da ipercapniarespiratorio da ipercapniaAssenza di riflessi cefalici, pupillari, oculocefalici, oculovestibolari, Assenza di riflessi cefalici, pupillari, oculocefalici, oculovestibolari, corneale, faringeo, suzione, deglutizione, e posture in estensione.corneale, faringeo, suzione, deglutizione, e posture in estensione.Possono essere presenti riflessi spinali, anche risposta degli arti a Possono essere presenti riflessi spinali, anche risposta degli arti a stimoli nocicettivistimoli nocicettiviT.c. > 34°C.T.c. > 34°C.Circolazione sistemica integraCircolazione sistemica integraAssenza di intossicazioni farmaci (etanolo, sedativi, anestetici, Assenza di intossicazioni farmaci (etanolo, sedativi, anestetici, paralizzanti, antiepilettici) di cui è richiesto il dosaggio. Presenza di paralizzanti, antiepilettici) di cui è richiesto il dosaggio. Presenza di danno strutturale cerebrale o metabolico irreversibile danno strutturale cerebrale o metabolico irreversibile 6 ore di di assenza di funzione cerebrale (punto 2) ed EEG piatto. 6 ore di di assenza di funzione cerebrale (punto 2) ed EEG piatto. Altrimenti l’osservazione si prolungaAltrimenti l’osservazione si prolungaEsami facoltativi: risposte evocate tronco encefalico; angiografia vasi Esami facoltativi: risposte evocate tronco encefalico; angiografia vasi intracraniciintracranici

Norme per accertamento e certificazione di morte cerebrale

Legge 29 dicembre 1993

Nei soggetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie la durata dell’osservazione deve essere non inferiore a:6 ore per adulti e bambini > 5 aa di età12 ore per età compresa da 1 a 5 aa24 ore per bambini di età < 1 anno

L’accertamento deve essere effettuato da un collegio nominato dalla direzione sanitaria e composto da neurologo, anestesista rianimatore e da un medico legale che siano dipendenti di strutture pubbliche.