La colonna cervicale e il cingolo scapolo-toracico rappresentano un’unità anatomo-funzionale, il cui legame è rappresentato dal sistema tonico-posturale, attraverso le catene muscolari.

Esso è un sistema cibernetico automatico, autoregolabile ma saturabile. I recettori periferici mandano informazioni ai centri superiori, che modulano le loro risposte attraverso le catene muscolari e fasciali.

L’obiettivo del corpo è l’equilibrio, l’economia e il comfort.

A livello cervicale le afferenze posturali principali provengono da:

- prime vertebre cervicali (recettori articolari)

- labirinto (branche motrici del 1° e 2° nervo cranico)

- recettori desmodentali (apparato masticatore: relazione tra trigemino e il 3° - 4° e 5° nervo cranico)

- informazione oculomotrice (riflesso oculo-cefalogiro)

- recettori tattili

- recettori podalici

Le catene muscolari e fasciali sono ascendenti e discendenti e si distinguono in:

- dirette (anteriore e posteriore): ruolo statico

- crociate (superficiale e profonda): ruolo dinamico

Il cingolo scapolo-toracico gioca un ruolo chiave eseguendo un effetto “tampone” tra i due sistemi

La verticalizzazione dell’uomo ha reso libero l’arto superiore e si è venuta a creare una reciproca influenza tra cervello (unità di programmazione) e la mano (strumento sensoriale di esplorazione e prensione).

Il progressivo adattamento anatomo-fisiologico di “umanizzazione” dell’arto superiore ha coinvolto:

- Il cingolo scapolare (liberazione della scapola dal torace, forma della clavicola, sviluppo del deltoide…)

- L’avambraccio (rotazione assiale e pronosupinazione)

- La mano (architettura “a volta” e indipendenza del pollice: ramo motorio del nervo mediano)

ramo motore

Muscoli poliarticolari predispongono lo schema funzionale, modellano le articolazioni e permettono nuovi movimenti tra i due estremi prensili (cingolo scapolare e mano), consentendo grande autonomia e notevole libertà di movimento.

L’organizzazione articolare di base è data da un “concatenamento sferico” costituito dalle coppie:

- scapolo-omerale

- radio-omerale

- ulno-omerale

- radio-ulnare (prossimale e distale)

- radio e medio-carpica

Muscoli monoarticolari Eseguono, in un unico piano, una parte del movimento dato dai muscoli poliarticolari.

Questa sfericità è inquadrata e completata da due regioni sulle quali si appoggia il sistema prensile:

- cingolo scapolare

- colonna esterna del carpo

Esse si oppongono ai concetti di libertà e di ampiezza propri, invece, del succedersi delle strutture “rotonde” summenzionate.

E’ costituito da due regioni funzionalmente diverse:

- cingolo scapolare- scapolo-omerale

AC = acromion-claveare

SCC = sterno-costo-claveare

SAD = sub-acromion-deltoidea

GO = gleno-omerale

ST = scapolo-toracica

È la base del sistema prensile e presenta, contemporaneamente, caratteristiche peculiari di staticità (indispensabili per l’”affidabilità” del sistema) e di dinamicità, per orientare e dirigere la mano.

E’ il punto di forza verso il quale convergono le forze necessarie all’equilibrio del corpo.

La glena scapolare è il punto di appoggio e il centro di movimento della testa omerale, dotato di grande libertà di movimento ma di notevole instabilità intrinseca: la gleno-omerale è, infatti, un’articolazione a “centratura dinamica” , laddove il sopraspinato funge da “direttore d’orchestra” nei confronti degli altri muscoli della cuffia dei rotatori.

Richiami di anatomia:

- si estende dalla II alla VII costa

- il suo margine mediale ha una distanza media di 5-6 cm dalla linea mediana

- l’angolo superiore è all’altezza di D1

- l’angolo inferiore è all’altezza di D7

- la sua forma corrisponde alla morfologia della persona, essendone condizionata dagli atteggiamenti cinetici

- in rapporto al torace si situa in un piano obliquo in avanti e in fuori, inclinato di 30° sul piano frontale

- in rapporto alla clavicola forma un angolo orizzontale di 60° aperto in dentro e un angolo verticale di 70° aperto in basso e all’interno (angolo omo-claveare)

E’ una sinsarcosi (sarcos= unione per mezzo della carne) delimitata dalla convessità della gabbia toracica e dalla concavità della faccia anteriore della scapola.

E’, quindi, un’articolazione “falsa” in senso anatomico ma “vera” in senso fisiologico, essendo la vera unione del cingolo scapolare con il tronco.

È costituita da due piani di scivolamento, ricoperti da tessuto “cellulare”

1. Spazio toraco-serrato: compreso tra gabbia toracica, muscoli intercostali e faccia profonda del grande dentato.

2. Spazio omo-serrato: delimitato dal sottoscapolare e dal grande dentato

6 muscoli sono stabilizzatori scapolari (mantengono “in sede” la scapola contro la convessità toracica):

1. Trapezio

2. Elevatore scapolare

3. Romboide

4. Grande dentato

5. Piccolo pettorale

6. Gran dorsale

Essi si comportano come se fossero veri legamenti e servono anche a mobilizzare la scapola per portarla in posizione corretta, disponendo la glena secondo l’orientamento desiderato.

Essi, inoltre, sono parte integrante delle catene miotensive che regolano la statica e i movimenti del corpo: sono posti in derivazione sul “sistema diretto anteriore” (rotazione del tronco), sul “sistema diretto posteriore” (appoggio e richiamo del precedente) e sono inclusi nei “sistemi crociati” (movimenti di torsione e di interrelazione tra cingolo pelvico e cingolo scapolare)

La scapola possiede 6 possibilità di spostamento unidirezionale e tutti questi movimenti comportano una modificazione degli angoli omo-claveari:

1. Abduzione: grande dentato e piccolo pettorale

2. Adduzione: fasci medi del trapezio e romboide

3. Innalzamento: elevatore scapolare e fascio superiore del trapezio

4. Abbassamento: piccolo pettorale e fascio inferiore del trapezio

5. Rotazione esterna: grande dentato e fascio superiore del trapezio (sinergicamente)

6. Rotazione interna: romboide e piccolo pettorale

In realtà, dal punto di vista funzionale, la scapola effettua essenzialmente movimenti combinati che si svolgono simultaneamente nei tre piani dello spazio, allo scopo di trasporre il movimento del tronco per renderlo “accessibile” al braccio.

La libertà della scapola è condizionata dal buono stato dei suoi stabilizzatori e dalla “disponibilità meccanica” delle regioni (a volte molto distanti) in cui i suoi muscoli trovano le loro inserzioni.

Le disfunzioni scapolari consistono in limitazioni dello scivolamento della scapola sul torace e si manifestano con tensioni che ostacolano la loro reciproca azione sinergica agonista/antagonista: avviene la “fissazione” della scapola in una posizione pregiudizievole per la fisiologia del complesso articolare della spalla.

Esse possono essere generate da eccessive sollecitazioni (“overuse”), da squilibri posturali, da patologie vertebro-costali, craniche, organiche, vascolari o metaboliche.

La clavicola è la parte “moderatrice” che controlla la liberà di azione della scapola in modo che questa resti correttamente applicata contro il torace allo scopo di presentare la glena in perfetta posizione per la testa omerale (“timone” del complesso articolare della spalla).

Essa si frappone tra la scapola (indietro e in fuori) e la regione superiore del torace (in avanti e in dentro), stabilendo un legame articolare tra tronco e arto superiore.

La sua forma “a manovella” le dà il ruolo di una barra di torsione e, attraverso le sue inserzioni, è un collegamento nell’organizzazione del complesso fasciale che si estende dalla base del cranio al pavimento pelvico.

E’, inoltre, direttamente interessata nella disposizione dello sbocco toracico superiore (coinvolgimento nella fisiologia cervico-mediastinico-addominale e protezione per il fascio neuro-vascolare del plesso brachiale).

E’ l’unica articolazione anatomica che unisce l’arto superiore al tronco.

La sua mobilità dipende dalla scapola e dal sistema miofasciale che la unisce saldamente al tronco.

Test di mobilità

L’esame degli atteggiamenti cinetici passivi è metodica insostituibile per la diagnosi di disfunzione osteopatica articolare.

In uno stesso piano esiste un equilibrio di tensione muscolo-legamentosa che permette una mobilità passiva di piccola ampiezza, uguale quantitativamente e qualitativamente, da una parte all’altra di un punto neutro teorico.

La rottura di questo equilibrio è la causa della disfunzione osteopatica.

Test per la sterno-costo-claveare

Il Pz. è seduto con spalle rilasciate e avambracci appoggiati sulle cosce.

Il medico è dietro al Pz. e mette le dita in opposizione sull’interlinea articolare

- A. Test sul piano frontale

si afferra il gomito del Pz. per far basculare la clavicola (freccia arancione)

- B. Test sul piano orizzontale

si spinge la clavicola posteriormente, insistendo sia medialmente che lateralmente (freccia arancione)

A.

B.

Test + sul piano orizzontale, con ipermobilità anteriore dolorosa.

La manovra di riduzione avviene con Pz. in decubito dorsale, dopo decoattazione articolare (freccia arancione) e con thrust antero-posteriore al termine di un’espirazione non forzata (freccia verde).

Test + sul piano frontale, con ipermobilità posteriore dolorosa.La riduzione avviene con Pz. seduto e dopo decoattazione articolare (freccia arancione), spostando all’indietro la spalla del Pz. alla fine dell’espirazione (freccia verde).

Test + sul piano frontale, con ipermobilità superiore dolorosa.

La manovra di riduzione avviene con Pz. in decubito dorsale e testa girata controlateralmente. Dopo decoattazione (frecce arancioni) si esegue un thrust in senso cranio-caudale, alla fine dell’espirazione. (freccia verde)

E’ un’ artrodia con interposizione di un rudimentale menisco

La stabilità passiva è garantita da strutture intrinseche ed estrinseche:

1. Intrinseche

- capsula articolare

- menisco

- leg. acromion-claveare

2. Estrinseche

- leg. coraco-acromiale

- leg. coraco-claveare

(leg. conoide e leg. trapezoide)

E’ un collegamento meccanico destinato all’assorbimento di forze tra scapola (mossa da potenti muscoli) e clavicola (elemento “passivo” unito al torace dalle aponevrosi cervicali)

Dispone di tre gradi di libertà e due tipi di movimenti:1. elementari: scivolamenti

antero-posteriori (a) e laterali (b)

2. combinati: rotazione anteriore e posteriore (c)

a b

c

Il Pz. è seduto con spalle rilasciate e avambracci appoggiati alle cosce.Il medico è dietro al Pz., fissa l’estremità acromiale della clavicola (freccia verde) ed esegue, con l’altra mano, il ballottamento A-P dell’ acromion (freccia arancione)

Il Pz. è seduto con spalle

rilasciate e avambracci appoggiati alle cosce.

Il medico è dietro al Pz., appoggia le dita sulla AC (freccia verde) e fa scendere e risalire l’ acromion (doppia freccia arancione)

Il Pz. è seduto con spalle

rilasciate e avambracci appoggiati alle cosce.

Il medico è dietro al Pz., appoggia le dita sulla AC (freccia verde) e mobilizza l’avambraccio in avanti (freccia arancione)

Il Pz. è seduto con spalle rilasciate e avambracci appoggiati alle cosce.

Il medico è dietro al Pz., appoggia le dita sulla AC (freccia verde) e mobilizza l’avambraccio in dietro (freccia arancione)

Il meccanismo eziopatogenetico prevede una caduta sul moncone della spalla o sulla mano a difesa (con gomito esteso)

Il dolore è localizzato sulla AC e irradiato al trapezio e deltoide (sia a riposo che nei movimenti pendolari)

Dolore elettivo sul leg. acromion-claveare

Ipermobilità all’EOL (non “segno del tasto di pianoforte”)

Manovra di riduzione

il Pz. è seduto, a braccio abdotto. Il medico è dietro alla spalla traumatizzata ed esegue un thrust discendente con la mano claveare (freccia rossa)mentre con l’altra eleva e aumenta l’abduzione (frecce arancioni). La coscia stabilizza il torace (freccia verde).

Si produce per caduta sul moncone della spalla con abduzione (o antepulsione) forzata o repentina: la clavicola non può seguire la rotazione esterna della scapola e il leg. trapezoide si tende portando la faccetta acromiale della clavicola in rotazione anteriore persistente.

Il dolore è risvegliato dal decubito omolaterale e durante l’abduzione e antepulsione. Coesiste limitazione funzionale.

All’EOL si apprezza un “infossamento” della coracoide nel solco deltoideo-pettorale e una tensione dolorosa dei legamenti conoide e trapezoide.

Manovra di riduzione

Posizionamento e manovra simili alla precedente ma il Pz. ha il braccio extraruotato oltre che abdotto e si amplia la rotazione esterna (freccia rossa)

Si produce per caduta sul moncone della spalla per retropulsione forzata o repentina.

Si mette in tensione il leg. conoide che blocca la clavicola in posizione posteriore rispetto alla faccetta acromiale.

Il dolore è risvegliato dal decubito omolaterale e durante la retropulsione e l’adduzione. Coesiste limitazione funzionale.

All’EOL si apprezza una “superficializzazione” della coracoide e una tensione dolorosa dei legamenti conoide e trapezoide.

Manovra di riduzione

Posizionamento e manovra simili alla precedente ma il Pz. ha il braccio intraruotato oltre che abdotto e si amplia la rotazione interna (freccia rossa).

Julian Beever: “Blair”

conflitto sottoacromiale lesione della cuffia borsite traumatica calcificazione spalla congelata artrosi acromio-claveare artrosi scapolo-omerale radicolopatie

lussazioni ricorrenti tumori infezioni

rottura semilunare

rottura ad “U”

rottura a “L”

rottura massiva

Il sopraspinato contribuisce solo per il 14% all’abduzione, il resto essendo sostenuto dal sottospinato (32%) e dal sottoscapolare (52%): si comprende, allora, come alcuni Pz. con rottura del sopraspinato abbiano una buona funzionalità della spalla e il deficit funzionale compare solo quando la lesione diviene subequatoriale, con conseguente perdita della capacità di contenimento della testa omerale

I fattori che concorrono a rendere sintomatica una rottura della cuffia sono:

tolleranza soggettiva al dolore

tipo di attività ed età del Pz.

sede, morfologia ed entità della rottura

ampiezza dello spazio subacromiondeltoideo

flogosi della borsa SAD

fisioterapico – riabilitativo (associato o meno a terapia farmacologica): è il primo step, ma va ricordato che, in alcuni casi, ritardare il trattamento chirurgico può aumentare i problemi, può rendere il trattamento più difficoltoso e dare un risultato meno brillante

chirurgico: se sintomatologia dolorosa resistente alla terapia conservativa o se riduzione della motilità attiva e/o della forza del braccio decompressione sottoacromiale, asportando la borsa SAD e gli

eventuali osteofiti (acromionplastica), fino ad ottenere uno spazio sufficiente tra acromion e cuffia dei rotatori

debridement tendineo riparazione delle lesioni tendinee

queste manovre chirurgiche si possono effettuare :1. a cielo aperto (con accessi allargati o in miniopen)2. per via artroscopica

P.A. aa. 52

dissezione del deltoide, per via smussa

acromionplastica

Raspa retrograda

acromionplastica + regolarizzazione dalla a-c

dissezione e mobilizzazione della cuffia dal bordo glenoideo

preparazione di trincea per reinserzione della cuffia e fissazione della cuffia al trochite con placca o ancora

DM.C. aa. 60

Cuscino abduttore (x 3 – 4 sett.) Kinetec per 30 - 40 gg

Rotazioni antiorarieRotazioni orarie

Oscillazioni