Il Centro Esperto Demenze Il Centro Esperto Demenze dell’U.O. di Geriatria a Ferrara: dell’U.O. di Geriatria a Ferrara:

dati di attività e outcome dati di attività e outcome terapeuticiterapeutici

A. Zurlo°, C. Vavalle°, F. Guerzoni*, V. Guerra*

° U.O. Geriatria

* Unità di Statistica Sanitaria

Az. Ospedaliera-Universitaria Ferrara

Reggio Emilia 25/11/2005

IL CENTRO ESPERTO DEMENZE A FERRARA

SEDI U.O GERIATRIA

U.O NEUROLOGIA U.O. ISTITUTO DI MEDICINA INTERNA

II

CENTRI DELEGATI

CENTO TRESIGALLO

PORTOMAGGIORE COMACCHIO

Il Centro Esperto DemenzeIl Centro Esperto DemenzeU.O. Geriatria di Ferrara: dati di attivitàU.O. Geriatria di Ferrara: dati di attività

• Ambulatorio dei disturbi cognitivi (dal 1989): prestazioni/anno: > 1300

• DH per lo studio dei disturbi cognitivi (dal 1996): >100 ricoveri/anno

• Impegno settimanale operatori: 30 ore medico, 18 ore psicologa

• Attivazione Progetto Cronos: Ottobre 2000

• Da Ottobre 2000 a Settembre 2005 seguiti 664 pazienti in progetto Cronos ed ex-Cronos + 210 fuori ex-Cronos

•Drop out: effetti collaterali, decessi, non compliance e fine trattamento per inefficacia (MMSE < 10): circa 30%

79

135

121

106

128

90

0

20

40

60

80

100

120

140

N° pazienti

2000 2001 2002 2003 2004 Sett. 2005

Anni

Pazienti inseriti in studio controllato UVA Geriatria Ferrara 2000-2005

Caratteristiche della Caratteristiche della casistica e possibili outcome casistica e possibili outcome

terapeutici terapeutici (“efficacy in everyday (“efficacy in everyday

practice”)practice”)

VERIFICA DI EFFICACIA VERIFICA DI EFFICACIA TERAPEUTICATERAPEUTICA

• RCT: POPOLAZIONE ALTAMENTE SELEZIONATA

(condizioni cliniche stereotipiche)

• REAL WORLD PRACTICE: POPOLAZIONE NON SELEZIONATA

(soggetti più anziani, con maggior durata della malattia, comorbidità e farmacoterapia non predefinite )

DATA-BASE CENTRO ESPERTO DATA-BASE CENTRO ESPERTO DEMENZE DEMENZE

• Nome, età, sesso, scolarità

• Patologie concomitanti

• Terapia specifica (tipo e dose anticolinesterasici)

• Eventi avversi

• Switch terapeutici

• Fine terapia per inefficacia

• Drop-out

• Terapia aspetti comportamentali

IL PROGETTO CRONOS IN ITALIA :

QUALI RISULTATI ?

1. “Outcomes of Alzheimer’s disease treatment: the Italian Cronos project” Bianchetti A. et al. Int. J. Geriatr. Psychiatry 2003; 18, 87-8-.

2. “Cholinesterase inhibitors in Alzheimer’s disease: efficacy in a non-selected population” Sinforiani E. et al. Funct. Neurol. 2003 Oct-Dec; 18(4):233-7

3. “ Alzheimer’s disease and acetylcholinesterase inhibitor agents: a two-year longitudinal study” Fuschillo C. et al. Arch Gerontol Geriatr Suppl. 2004;(9): 187-94

4. “ Effectiveness and safety of cholinesterase inhibitors in elderly subjects with Alzheimer’s disease: a “real World” study” Mossello E. et al. Arch Gerontol Geriatr Suppl. 2004;(9): 297-307

5. “ Progetto Cronos: i risultati dello studio osservazionale” AIFA-Ministero della Salute. Bollettino d’informazione sui farmaci Sett-Dic 2004 n.5-6: 183-88

6. “ Results of a multi-level therapeutic approach for Alzheimer’s disease subjects in the “real world” (Cronos project): a 36-week follow-up study”. Bellelli G. et al. Aging Clin Exp Res. 2005 Feb; 17(1): 54-61

7. “ A cohort study of effectiveness of acetylcholinesterase inhibitors in Alzheimer’s disease” Raschetti R. et al. European Journal of Clinical Pharmacology 2005 Jul; 61(5-6): 361-68

“ Progetto Cronos: i risultati dello studio osservazionale” AIFA-Ministero della Salute. Bollettino d’informazione sui farmaci

Sett-Dic 2004 n.5-6: 183-88

• 5462 pazienti da 118 UVA su totale nazionale di 503 (46 pazienti in media da ogni UVA campionata)

• Periodo considerato: primi 9 mesi di terapia (controlli T3 e T9)

• Responders: miglioramento di almeno 2 punti al MMSE

• 2 pazienti su 10 mostra risposta alla terapia dopo 3 mesi, di questi solo 1 su 10 mantiene la risposta dopo 9 mesi

• 1 paziente ogni 7 trattati ha effetti collaterali, nel 36% di questi casi viene interrotta la terapia

• “possibilità di verificare sperimentalmente l’efficacia di interventi terapeutici e riabilitativi diversi da quelli farmacologici”

“ A cohort study of effectiveness of acetylcholinesterase inhibitors in Alzheimer’s disease” Raschetti R. et al.

European Journal of Clinical Pharmacology 2005 Jul; 61(5-6): 361-68

• 2853 pazienti, per 9 mesi

• Responders: miglioramento di almeno 2 punti al MMSE

• Proporzione responders dopo 9 mesi: 15,7%

•Dopo 9 mesi variazione media MMSE: di 0,5 punti

• Interruzione trattamento per effetti avversi farmaci: 5,2%

• “l’efficacia degli inibitori dell’acetilcolinesterasi sui sintomi cognitivi dei pazienti con m. di Alzheimer medio-moderata è modesta”

“ Results of a multi-level therapeutic approach for Alzheimer’s disease subjects in the “real word” (Cronos project): a 36-week

follow-up study”. Bellelli G. et al. Aging Clin Exp Res. 2005 Feb; 17(1): 54-61

• 808 pazienti

• Responders: aumento punteggio MMSE

• a 3 mesi risposta positiva (media 0,8 punti al MMSE)

• a 9 mesi perdita effetto (peggioramento 0,3 punti al MMSE)

• Dopo 9 mesi risultati positivi nel 60,3% della casistica ( MMSE >0) , nel 15% > 3 punti.

• progressivo degrado ADL e IADL nei primi 9 mesi di terapia

• probabile effetto terapeutico mediato dal progetto stesso

“Cognitive performance in patients with Alzheimer’s disease receiving cholinesterase

inhibitors for up to 5 years” R. Bullock, A. Dengiz Int. J. Clin. Pract. Jul. 2005, 59(7)

Confronto UVA Geriatria Ferrara con Confronto UVA Geriatria Ferrara con studio di coorte Progetto Cronos studio di coorte Progetto Cronos

nazionalenazionale Caratteristiche della casisticaCaratteristiche della casistica

AIFA UVA Geriatria Ferrara

N° pazienti 5.462

Età media, anni 76

F/M 2,2

MMSE medio 18,2

ADL medio 4,8

IADL medio 4

Patologie concomitanti

17%

N° pazienti 437

Età media, anni 78,8

F/M 1,97

MMSE medio 20,39

ADL medio 4,9

IADL medio 10,9

Patologie concomitanti

42,5%

MMSE nella popolazione non trattata MMSE nella popolazione non trattata (“free-living”)(“free-living”)

Peggioramento di 2-4 punti/anno (Honing e Mayeux, 2001)

Peggioramento di 2,5-3,5 punti/anno (Salmon, 1990)

Peggioramento medio di 3,7 punti/anno (Doody, 2001)

MMSE pazienti UVA Geriatria Ferrara 2000-2005

02468

10121416182022

punt

eggi

o m

edio

MM

SE

MEDIA 20,39 20,87 20,53 20,15 19,95 19,47 18,95 18,72 17,99 17,23

riferimento 20,39 19,765 18,515 17,265 16,015 14,765 13,515 12,265 11,015 9,765

T o T 3 T 9 T 15 T 21 T 27 T 33 T 39 T 45 T 51

MMSE Età 45-64

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

pu

nte

gg

io m

edio

45-64 23,41 22,21 22,14 21,71 21,56 21,2 22,48 22,3 20,63 19,43

riferimento 20,39 19,765 18,515 17,265 16,015 14,765 13,515 12,265 11,015 9,765

tendenza 23,41 22,785 21,535 20,285 19,035 17,785 16,535 15,285 14,035 12,785

T o T 3 T 9 T 15 T 21 T 27 T 33 T 39 T 45 T 51

MMSE Età 65-74

02468

1012141618202224

punt

eggi

o m

edio

65-74 21,2 21,2 20,9 20,6 20,4 19,3 18,3 18,3 18,2 17,5

riferimento 20,4 19,8 18,5 17,3 16 14,8 13,5 12,3 11 9,77

tendenza 21,2 20,6 19,4 18,1 16,9 15,6 14,4 13,1 11,9 10,6

T o T 3 T 9 T 15 T 21 T 27 T 33 T 39 T 45 T 51

MMSE Età 75-84

02468

1012141618202224

punt

eggi

o m

edio

75-84 20,2 20,8 20,6 20,2 19,9 19,8 19,1 18,8 17,6 16,6

riferimento 20,4 19,8 18,5 17,3 16 14,8 13,5 12,3 11 9,77

tendenza 20,2 19,6 18,4 17,1 15,9 14,6 13,4 12,1 10,9 9,61

T o T 3 T 9 T 15 T 21 T 27 T 33 T 39 T 45 T 51

Capacità funzionali ADL pazienti UVA Geriatria FE 2000-2005

0

2

4

6

T o T 3 T 9 T 15 T 21 T 27 T 33 T 39 T 45 T 51

pu

nte

gg

io m

ed

io A

DL

Capacità funzionali IADL pazienti UVA Geriatria FE 2000-2005

0

2

4

6

8

10

12

T o T 3 T 9 T 15 T 21 T 27 T 33 T 39 T 45 T 51

punt

eggi

o m

edio

IAD

L

CONCLUSIONICONCLUSIONI

ANTICOLINESTERASICI:

• Effetto sintomaticoEffetto sintomatico: RCT, prime fasi della malattia

• Effetto neuroprotettivoEffetto neuroprotettivo: clinical practice a lungo termine, rallentamento dell’evoluzione della malattia

Problema della definizione degli obiettivi raggiungibili (“target”)

“It is important for patients and caregivers to understand that they should not expect

increasing improvements over the long term, but rather the aim is to mantain the patient’s status

at a manageable level, and for patients to “continue to be themselves”

Bullock 2005

Centro Centro Esperto DemenzeEsperto Demenze

Terapie specifiche Terapie specifiche farmacologichefarmacologicheGestione complicanzeGestione complicanze

medichemediche

AccuratezzaAccuratezza diagnosticadiagnostica

CounsellingCounsellingfamigliarefamigliare

Terapia delleTerapia dellemanifestazionimanifestazioni

comportamentalicomportamentali

Regolarità Regolarità dei controllidei controlli

Riabilitazione Riabilitazione cognitiva?cognitiva?