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Problemi correnti

I difetti di deambulazione rappresen-tano un problema comune in pedia-

tria. Due di questi difetti, camminarecon le punte dei piedi rivolte all’inden-tro e camminare con le punte rivoltetroppo all’infuori, sono molto comuni ehanno, come causa prevalente ma nonesclusiva, l’aumento o la riduzione del-la fisiologica antiversione dei colli fe-morali (Figura 1). Nello specifico, l’au-mentata antiversione è responsabiledella marcia ad arti intraruotati(“toeing-in” degli anglosassoni), la ri-dotta antiversione o retroversione ècausa di marcia ad arti extraruotati(“toeing-out”)1,2. Entro certi limiti, que-ste possono essere varianti della nor-ma, che a volte preoccupano i genitori,ma che sono sostanzialmente ben tol-lerate3-5.

In questo lavoro ci limitiamo a trat-tare della sola retroversione, riferen-doci anche alla casistica personale.

VALUTAZIONE E DEFINIZIONE

L’angolo di declinazione del collofemorale umano, ben evidente nei pez-

zi anatomici secchi osservati d’infilatadal basso, è formato dall’intersezionedell’asse cervico-cefalico e del pianotranscondiloideo. È di difficile misura-zione nel vivente e soprattutto nellaprima infanzia, data l’incompletezzadel processo di ossificazione. Ciò giu-stifica le variazioni dei valori normaliriportati dai vari Autori. Dopo i 3-4 an-ni di vita l’angolo di antiversione cer-vico-diafisario femorale può esserestudiato con tecniche radiografiche

tradizionali6-8 (Figura 2) e, in manierapiù attendibile e precisa, con la tomo-grafia assiale computerizzata (TAC)9.Entrambe le tecniche comportanoun’esposizione a radiazioni ionizzantie la loro utilizzazione non rientra, perquesto fine, nella comune pratica cli-nica; e nemmeno l’ecografia viene co-munemente utilizzata10,11.

I dati più precisi sul valore dell’an-golo di antiversione ci sono offerti da-gli studi anatomici sul cadavere. Il va-

TOEING-OUT GAIT IN CHILDREN: ITS RELATION TO FEMORAL NECK RETROVERSION(Medico e Bambino 2006;25:235-239)

Key wordsToeing-out, Rotational deformities of the femur, Diminuished femoral neck anteversion

SummaryThe Authors report the data from the literature and the results of a study conducted in 47subjects (of whom the majority were children), showing diminished anteversion of the femo-ral necks. This is a frequent and usually benign skeletal abnormality, easily recognisable onthe basis of the clinical pattern. It is characterised by toeing-out gait and a specific alterationof function of the hips (increased range of external rotation motion and limitation of internalrotation). In childhood the radiological examination should be reserved to those rare cases,where the torsional deformity of the femora is particularly severe and not prone to resolution.Treatment includes simple corrective manoeuvres and only exceptionally it is surgical, at theend of the growth.

Gli Autori riferiscono i dati della letteratura e i risultati dello studio di 47 soggetti, per lo più bambini, con ridotta antiversio-ne dei colli femorali. Si tratta di una variante scheletrica benigna, facilmente diagnosticabile sulla base del quadro clinico, ca-ratterizzato da una deambulazione con arti in rotazione esterna e da una specifica alterazione funzionale delle anche (au-mentata ampiezza del movimento di rotazione esterna e limitazione della rotazione interna). Nell’infanzia l’esame radiolo-gico è da riservarsi ai rari casi, in cui il difetto torsionale dei femori sia particolarmente marcato e non tenda alla risoluzio-ne. Il tempo cura la maggior parte di questi casi. Quando è necessario, il trattamento si avvale di semplici provvedimenti cor-rettivi, e solo eccezionalmente è chirurgico.

Il bambino che cammina con i piedi in fuori:ovvero la retroversione dei colli femorali ANNA CAROLA SCAPINELLI1, RAFFAELE SCAPINELLI2

1UO di Ginecologia e Ostetricia, ULSS 15 “Alta Padovana”, Regione Veneto2Clinica Ortopedica, Dipartimento di Specialità Medico - Chirurgiche, Università di Padova

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lore medio è nullo nell’embrione,oscilla tra –10 e +30 gradi a metà dellavita intrauterina12 e si accresce pro-gressivamente nel feto, assumendo al-la nascita un valore di 31-40 gradi7,12-14.In seguito tale angolo va abbastanzarapidamente diminuendo, portandosia 30-35° a 1 anno di vita, 26-27° a 5 an-ni, 24-25° a 8 anni e 14-15° dopo i 14anni1,13. Nell’età adulta i valori normalisono di 10-15°, con oscillazioni da 8 a20°9. Esistono tuttavia considerevolivariazioni individuali, tant’è che Tön-nis e Heinecke5 considerano ancoranormali nell’adulto valori fino a 25°.

Si definisce come “retroversione”(o retroversione relativa) la diminu-zione di almeno 10° del normale valo-re angolare del collo femorale nel pia-no somatico frontale5. La riduzionedell’angolo di antiversione è più fre-quente del suo totale azzeramento eancor più della sua inversione (retro-versione vera) (Figura 2B).

EZIOPATOGENESI ED EPIDEMIOLOGIA

I difetti di torsione del collo femo-rale sono raramente secondari a pato-logie (affezioni del sistema nervosocentrale, epifisiolisi dell’anca, frattu-re), acquisite o conseguenti a errori ditecnica operatoria, ad esempio osteo-tomie derotative femorali di grado ec-cessivo, oppure all’uso prolungato deldivaricatore di Milgram nel trattamen-to correttivo della displasia congenitadelle anche.

Più frequenti sono le forme primiti-ve, congenite, isolate, familiari5, molto

più raramente associate ad altre ano-malie (displasia dell’anca, diminuitaantiversione dell’acetabolo, acetaboloprofondo3, coxa vara, coxa valga, tor-sione tibiale, piede torto). Al pari di al-tre deformità, i vizi torsionali congeni-ti del femore sono soprattutto conse-guenza di alterate posture intrauterinee/o di fattori meccanici ambientali (ri-strettezza dell’utero, discrepanza volu-metrica materno-fetale, oligoidram-nios). Mentre l’eccesso di antiversio-ne è connesso alla postura fetale a co-sce e ginocchia flesse con arti in rota-zione interna15,16, la retroversione con-segue a sollecitazioni torsionali causa-te da una postura ad arti fissati in iper-flessione e rotazione esterna5,17. Per lalegge di Wolff entrambi questi difettitorsionali congeniti possono esseremantenuti o aggravati da malposturepostnatali1.

LA PRATICA AMBULATORIALE

Nella pratica, il criterio di valutazio-ne dell’angolo di antiversione è emi-nentemente clinico, basato sull’osser-vazione e sull’esame funzionale delleanche18,19 (Figure 3, 4, 5).

Nel bambino normale di 3 anni l’an-golo del passo è aperto in fuori di circa10°, con variazioni comprese tra 8 e1220; il movimento di rotazione esternapassiva dell’anca è prossimo a 90° equasi altrettanto ampio è quello di ro-tazione interna. In caso di ridotta anti-versione la marcia è con punte dei pie-di marcatamente deviate in fuori (Fi-gura 3), la rotazione esterna passivadell’anca è aumentata (Figure 4A, 5) evi è una parallela limitazione della ro-tazione interna (Figura 4B). Il quadroclinico è ovviamente l’opposto a quellodell’aumentata antiversione, caratte-rizzata da una marcia ad arti intraruo-tati, da una limitazione, alle manovrepassive, della rotazione esterna e daun aumento della rotazione interna.

Sia l’aumento che la riduzione del-l’angolo di declinazione del collo fe-morale possono avere ripercussionisull’assetto del bacino e degli arti infe-riori e in particolare sui rapporti fe-moro-rotulei21. Possono concomitaredeformità rotatorie della diafisi femo-rale e/o tibiale22. Grazie all’azione deimuscoli e alle elevate capacità di rimo-dellamento osseo proprie dei soggettiin accrescimento, nella maggior partedei casi l’evoluzione di questi vizi di

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Problemi correnti

Figura 1. Disegno schematico raffigurante l’an-golo di antiversione del collo femorale, in con-dizioni normali (N) e patologiche per aumen-tata (>) o diminuita (<) antiversione.

Figura 2. Radiogrammi in proiezione tipo Dunlap. In A, esempio di aumento dell’angolo di anti-versione dei colli femorali, in bambino di 2 anni e mezzo. In B, riduzione dello stesso angolo (re-troversione relativa), in bambino di 7 anni.

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torsione del femore è verso la pro-gressiva autocorrezione (2-3 gradi al-l’anno nei primi 4 anni di vita, poi viavia più lenta fino alla normalizzazione,o quasi, verso la fine della crescita).Solo in circa il 10% dei casi4,5,22,23 unatorsione femorale spinta persiste in etàgiovanile-adulta e in questi casi puòanche rendersi opportuno uno speci-fico trattamento chirurgico.

Al pari di quanto accade per l’ec-cessiva antiversione4, è stata rilevata,in alcuni pazienti con ridotta antiver-sione isolata del collo femorale, lacomparsa di dolore all’anca già a 10-12anni3, con la possibile evoluzione incoxa profunda e/o coxartrosi5, dovutaad abnormi sollecitazioni meccaniche

durante i movimenti, per attrito, tra lasuperficie anteriore dismorfica dellaparte prossimale del femore e il con-torno dell’acetabolo27. Si è inoltre so-spettato che la ridotta antiversione delcollo del femore possa essere un fatto-re concausale dell’epifisiolisi dell’an-ca28, di per sé capace di indurre una re-troversione cefalica e una necrosi epi-fisaria, a evoluzione artrosica precoce.Altri25,26 tendono invece a negare, in as-senza di una displasia congenita del-l’anca, ogni correlazione tra anomalietorsionali del collo femorale e insor-genza di processi degenerativi coxo-femorali.

TRATTAMENTO

Le informazioni disponibili sonoscarse e frammentarie1,18,19. Crane1 rac-comanda di evitare malposture post-natali (posizione prona nel sonno, po-sizione seduta all’indiana o “posizionedel sarto”), e menziona il possibile usodi barre tipo Denis Browne o, dopo i 5anni, di speronature nelle scarpe. Iltrattamento chirurgico è riservato aicasi eccezionali con evoluzione dolo-rosa. In essi è imperativo lo studiopreoperatorio mediante TAC per unaprecisa determinazione del grado edella sede della deformità torsionale.L’intervento operatorio, finalizzato allacorrezione della deformità e alla pre-venzione dell’artrosi dell’anca, consi-ste in un’osteotomia derotativa femo-rale.

Buoni risultati con questo tipo di in-tervento sono stati riportati da alcuniAutori3,5, su piccole casistiche.

CASISTICA PERSONALE

Dal febbraio 1993 all’aprile 2004 ab-biamo osservato ambulatoriamente 47soggetti (46 bambini, di cui 25 maschie 21 femmine in età compresa tra 8 me-si e 9 anni, e un giovane di 19 anni),presentanti segni clinici di ridotta anti-versione dei colli femorali, in assenzadi patologie neurologiche, displasiacongenita delle anche o gravi defor-mità delle ginocchia e/o dei piedi.Trentacinque dei 46 bambini erano pri-mogeniti, da parto fisiologico. Uno so-lo era quartogenito. Il peso alla nascitaè stato generalmente nella norma. Duebambini (un maschio e una femmina)erano di razza nera.

Oltre che sulla base dell’abnormeatteggiamento in rotazione esterna de-gli arti inferiori nella stazione eretta enella deambulazione (Figura 3), l’esi-stenza di una patologica riduzione del-l’antiversione dei colli femorali è statavalutata mediante l’osservazione diret-ta e misurando con il goniometro il gra-do di rotazione esterna e interna passi-va delle anche (Figure 4 e 5). Questimovimenti sono stati considerati pato-logici quando superavano di almeno20-25° l’ampiezza fisiologica, avendopresente che nel primo anno di vita larotazione esterna nel bambino norma-le può avvicinarsi a 90°20,29 e che essa siriduce progressivamente fino a 3 anni,rimanendo relativamente stabile nelleetà successive. L’escursione articolarerotatoria dell’anca normale (rotazioneesterna + rotazione interna) è intorno a120° fino a 2 anni, per poi ridursi a 95-110°20.

Nei bambini della presente serie l’e-

Il bambino che cammina con i piedi in fuori

Figura 3. Postura eretta con arti inferiori inmarcata rotazione esterna, caratteristica deibambini af fetti da diminuita antiversione deicolli femorali. La malpostura si mantiene du-rante la deambulazione.

Figura 4. Aumento della rotazione esterna pas-siva delle anche (A) e limitazione della rota-zione interna (B), in bambino con ridotta an-tiversione dei colli femorali. Esame in posizionesupina.

Figura 5. Evidente aumento di ampiezza della rotazione esterna passiva delle anche in altri duebambini affetti da retroversione relativa dei colli femorali. Esame in posizione supina in A e in po-sizione prona in B.

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same è stato eseguito sia in posizionesupina che in posizione prona, stabiliz-zando il bacino con una mano e por-tando con l’altra le anche nella posizio-ne di rotazione desiderata, fino a otte-nere una netta resistenza finale.

L’esame radiografico del bacino èstato ottenuto in proiezione antero-po-steriore e in proiezione Dunlap modifi-cata secondo Magilligan, con pazienteseduto sul bordo del tavolo con cosceflesse di 90°, abdotte di 45° e in rota-zione neutra, gambe pendenti, cassettaradiologica perpendicolare al pianodiacondiloideo femorale. L’esame si èreso necessario nel paziente dicianno-venne e in altri 8 bambini (di età com-presa tra 33 mesi e 7 anni), che pre-sentavano un’extrarotazione partico-larmente marcata (Figure 2B e 6). L’e-cografia è stata utilizzata soltanto in 2bambini di un anno, ottenendone pe-raltro immagini di cattiva qualità. Innessun caso è stata eseguita TAC.

I bambini sono stati ripetutamentecontrollati a una distanza minima di 1anno e massima di 8 anni.

Dall’anamnesi è emerso che il difet-toso atteggiamento degli arti inferiorisi era reso manifesto quasi sempre conl’inizio della deambulazione, avvenutain epoca normale. Solo in pochi casi igenitori avevano notato nel figlio la ten-denza a un’abituale e marcata extraro-tazione già nelle prime settimane di vi-ta. In oltre la metà dei casi durante ilprimo semestre la postura nel sonno èstata quella prona; in alcuni casi (com-preso l’adolescente diciannovenne) ta-

le postura è rimasta la preferita anchein seguito. Nel 21% dei casi l’extrarota-zione era familiare. Nessun soggettolamentava dolore.

Alla prima visita, in stazione eretta(autonoma in 43 e sostenuta in 3), tuttii bambini appoggiavano entrambi i pie-di al suolo in marcata rotazione ester-na, per lo più simmetricamente (Figura3). In 8 di essi la condizione prevalevada un lato, con posizione a squadra del-l’arto affetto rispetto a quello normoat-teggiato. In solo 3 dei 46 bambini, duemaschi e una femmina rispettivamentedi 11, 18 e 13 mesi di età, la malposturaera strettamente monolaterale.

L’esame funzionale delle anche, ese-guito su paziente disteso su tavolo rigi-do, ha permesso di rilevare in tutti i ca-si una esagerata ampiezza del movi-mento di rotazione esterna dell’anca (odelle anche) e una franca limitazionedella rotazione interna. L’aumento del-la rotazione esterna passiva è risultatoin media di 40° (minimo 25°, massimo75°). L’escursione più ampia è stata os-servata in bambini di età inferiore adue anni, in alcuni dei quali il piede dallato affetto poteva essere portato pas-sivamente a volgere la punta in dire-zione opposta a quella normale (Figura5A). Nei casi più spinti il valore dellarotazione interna era prossimo allo ze-ro. La patologica ampiezza dell’escur-sione rotatoria esterna e interna coxo-femorale era particolarmente manife-sta nei casi in cui l’affezione era asim-metrica.

Nei bambini già deambulanti (43 su

46) l’angolo del passo era nella mag-gior parte dei casi superiore a 50-60° eproduceva una marcia ad arti forte-mente extraruotati, tipo Charlot (Figu-ra 3). In un bambino di 6 anni e nel gio-vane diciannovenne, il difetto torsiona-le dei colli femorali impediva l’esecu-zione dello spazzaneve durante lo sci.

In 4 dei 46 bambini era presente unacerta lassità articolare. Deformitàscheletriche associate sono state rile-vate in singoli casi, senza chiaro nessocon la malpostura delle anche (iperlor-dosi, talo-valgismo, piattismo, cavismodei piedi, varismo metatarsale, valgi-smo o varismo delle ginocchia).

Nei soggetti, nove in tutto, sottopo-sti ad esame radiografico è stata osser-vata una netta riduzione (min. 10, max18°) dell’angolo di antiversione fisiolo-gica dei colli femorali (Figure 2B, 6A).

Il trattamento da noi adottato è statosempre di tipo conservativo, consi-stente in semplici accorgimenti di tipoposturale, suggeriti dal buon senso edall’esperienza: evitare che il bambinoassumesse posture sollecitanti in re-troversione i colli dei femori (posizioneprona nel sonno e seduta all’indiana).Nei bambini più piccoli abbiamo inol-tre prescritto, per il sonno, a scopo in-trarotante, l’uso di calzamaglie cucitetra di loro in corrispondenza della pun-ta dei piedi, mentre durante il gioco ab-biamo consigliato l’assunzione dellaposizione seduta a rana, con le cosceintrarotate, le ginocchia al suolo e legambe flesse e abdotte. Quest’ultimapostura è chiaramente da evitarsi nel

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Problemi correnti

Figura 6. Bambino di 2 anni e 9 mesi, presentante marcia tipo “toeing-out”, analogamente ad alcuni parenti da parte materna. Sono presenti mode-sta lassità articolare, iperlordosi lombare, valgismo delle ginocchia e lieve piattismo dei piedi. L’esame funzionale delle anche ha evidenziato bilate-ralmente un netto aumento della rotazione esterna passiva (- 60°) e una limitazione della rotazione interna (circa la metà della norma). Il radio-gramma iniziale in proiezione tipo Dunlap (A) ha mostrato un azzeramento quasi completo dell’angolo di antiversione dei colli femorali. Il radio-gramma di controllo all’età di 5 anni e mezzo (B) mostra che il grado di antiversione dei colli femorali è ancora discretamente ridotto, a fronte di uncerto miglioramento clinico.

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vizio di torsione inverso. Nei bambinioltre i 5-6 anni abbiamo consigliato co-me attività sportive la bicicletta o l’e-quitazione e, se collaboranti, esercizidi potenziamento dei muscoli rotatoriinterni delle anche (tensore della fa-scia lata, fasci anteriori del medio e pic-colo gluteo, otturatore esterno, fasci in-feriori del grande adduttore, muscolidella zampa d’oca).

Tutti i bambini, salvo due, sono an-dati incontro a un progressivo miglio-ramento del quadro clinico. Nei bam-bini più piccoli il miglioramento clini-co è stato osservato nell’arco di uno odue anni. Una persistenza del quadroclinico, pur attenuato, si è avuta in duebambini di 7 e 8 anni con familiarità po-sitiva. Nel giovane di 19 anni l’assolutaasintomaticità del difetto torsionale ciha convinti a non intervenire chirurgi-camente.

Il controllo radiografico a distanza èstato eseguito soltanto in 5 bambini. In3 di essi l’angolo del collo femorale siera normalizzato o quasi, rispettiva-mente a 6, 8 e 9 anni di età; in altri 2 ca-si, con familiarità positiva, persistevaun valore patologico (Figura 6B), me-ritevole di ulteriore verifica a distanza.

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Il bambino che cammina con i piedi in fuori

MESSAGGI CHIAVE

❏ La marcia ad arti extraruotati(“toeing-out”) è affezione di facile rico-noscimento, abbastanza frequente nellaprima infanzia; dipende da una ridottaantiversione dei colli dei femori (retro-versione relativa) ed è obiettivamenteindividuabile mediante la semplice va-lutazione manuale del movimento di ro-tazione esterna passiva dell’anca, piùampio che di norma e accompagnatoda una corrispondente limitazione dellarotazione interna. ❏ La mancanza di questa corrispon-denza deve far pensare a una lassità ar-ticolare congenita. ❏ Nel bambino piccolo l’anomalia hausualmente prognosi benigna per spon-tanea tendenza all’autocorrezione. Lalimitazione della rotazione interna delleanche può ostacolare lo sport dello sci(in particolare la manovra dello spaz-zaneve). ❏ Solo nei casi più gravi, persistenti,parzialmente invalidanti, può trovareindicazione il ricorso a indagini stru-mentali, rappresentate soprattutto nel-la prima infanzia dall’esame radio-grafico (in proiezioni particolari).Nell’adolescenza le retroversioni dinatura posturale vanno differenziatedalle forme patologiche, segnatamen-te dall’epifisiolisi dell’anca, dolorosa,e accompagnata da segni radiogra-fici caratteristici. ❏ Il controllo clinico ripetuto nel tempo èsufficiente nella grande maggioranzadei casi, che tendono naturalmente al-l’autocorrezione. Il tempo necessarioper la correzione è tanto più brevequanto più tenera è l’età del bambino.❏ Non è escluso che le forme più seve-re e persistenti possano portare a dannianatomici (epifisiolisi dell’anca, coxar-trosi) e/o a disturbi da alterata funzionedegli arti inferiori. ❏ L’applicazione di semplici provvedi-menti correttivi può accelerare la riso-luzione del difetto torsionale.❏ La correzione può essere più difficileo incompleta nei casi con familiarità po-sitiva.❏ Il dolore all’inguine è l’elemento fon-damentale sul quale basare l’indicazio-ne operatoria.

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