SOCIETAT CATALANA DE CÍRURGIA ORTOPEDICA I...

S O C I E T A T C A T A L A N A D E CÍRURGIA O R T O P E D I C A I T R A U M A T O L O G I A

I N D I C A C I O N E S A C T U A L E S D E L A O S T E O T O M I A I N T E R T R O C A N T E R E A D E T R A N S L A C I O N

A . F E R N Á N D E Z S A B A T É , H . F E R R E R E S C O B A R , A . A L V A R E Z , A . Y U N T A , J . C A B O T D A L M A U

I N T R O D U C C I Ó N . — La historia de las osteotomías a n ive l trocantéreo alcanza ya el siglo y medio de evolución desde que en 1 8 2 7 R H E A B A R T O N publicara su tratamiento de las anquilosis mediante la formación de «articulaciones artificiales». A par t i r de entonces muchos autores aportaron nuevas técnicas que han quedado unidas a sus nombres: V o N M A Y E R , L A N G E N B E C K , K I R M I S S O N , L O R E N Z , S C H A N Z , M O M M S E N . " E n 1 9 3 5 M A C M U R R A Y " y u n año después M A L K I N aplican al tratamiento de la coxartrosis la técnica de la osteotomía intertrocantérea con translación interna y unos veinte años más tarde M A C FARLAND,^* ' discípulo del pr imero , sigue presentando la perdurabihdad de los buenos resultados. Con variaciones en el trazo de la osteotomía, P U T T I la introdujo en I taha en 1 9 4 2 , donde ha perdurado con escasas variaciones durante u n cuarto de siglo.

La osteotomía de translación, ya sea según M A C M U R R A Y ya según P U T T I , guarda la primacía en el tratamiento de la coxartrosis hasta la aparición de los trabajos de P A U W E L S que dan lugar a la indicación de las osteotomías de varización o de valguización. E l perfeccionamiento de la osteosíntesis ha venido a perfeccionar también la técnica operatoria ofreciéndonos posibilidades muy precisas con el material de la A O cuya aplicación a las osteotomías ha sido bien descrito por M Ü L L E R . ^ '

L A O S T E O T O M Í A I N T E R T R O C A N T É R E A . — E l trazo de la osteotomía de M A C M U R R A Y partía de la foseta subtrocantérea donde se inserta el vasto externo y se dirigía ascendente hacia la base del cuello seccionando el calcar femoral . La translación situaba la parte medial del muñón dis-tal justo debajo del reborde infer ior del cot i lo donde venía a apoyarse. Para P U T T I el trazo era más alto y se dirigía hacia la base de la cabeza de modo que la translación creara a ésta u n apoyo sobre el muñón dis-ta l . Estas variantes nos l levan a hablar de osteotomía alta de P U T T I y de osteotomía baja de M A C M U R R A Y . A la de P U T T I se la ha llamado también subepifisaria.

A. FERNÁNDEZ Y COLS. OSTEOTOMÍA DE TRASLACIÓN 1615

A par t i r de estas variantes han ido surgiendo nuevas formas con el trazo más alto o más bajo o puramente transversales con desplazamiento medial . Para N I S S E N ^ ' el efecto de osteotomía sin translación es suficiente para actuar sobre el dolor de la coxartrosis y preconizó la osteotomía simple sin desplazamiento n i corrección alguna.

Ult imamente B I A N C H I , B O M B E L L I y B E N E D E T T I han aportado la osteomía de translación externa con el fin de no alterar los ejes de la extremidad, lo cual merecerá u n comentario posterior.

La osteotomía de P U T T I se practicó en I ta l i a sin contención interna, es decir, confiando su consolidación a u n yeso pclvipédico confeccionado con la extremidad en abducción después de medializar la diáfisis debajo de la cabeza. Se pretendía que la cabeza adoptara la posición que le fuera más favorable para distender la cápsula y reorientarse en el cotilo más l ibre de tensiones. Esto llevaba consigo una modificación digamos «espontánea» de los ejes del cuello femoral unas veces en valgo y otras en varo; también podría corregirse así el flexo gracias a la translación posterior de la diáfisis con el yeso en extensión completa, e igual vale para el iminar la rotación externa irreduct ib le . Con la osteosíntesis podemos calcular los ángulos de entrada de la lámina o del clavo de modo que la osteotomía de translación se asocie a una corrección complementaria con valguización o varización, con extensión o con desrotación interna. Así resulta casi imposible que en la actualidad hablemos de osteotomías de translación puras a lo M A C M U R R A Y O a lo P U T T I ya que a la translación asociamos en ocasiones y por necesidad estas correcciones complementarias; la operación en decúbito lateral faci l ita estas correcciones angulares."'

E F E C T O S D E L A O S T E O T O M Í A D E T R A N S L A C I Ó N . — Siguiendo a C A B O T * los dividimos en efectos comunes o vásculo-nerviosos, efectos propios estático-dinámicos y efectos distales.

A ) Efectos vásculo-nerviosos: La presión intramedular del hueso esponjoso en la cabeza femoral artrósica está elevada y existe una diferencia de unos 25 m m . H g entre el lado sano y el enfermo en las mediciones de A R N O L D I . ' Cuando la presión supera los 4 0 m m . H g este autor encuentra relación con la aparición de dolor . Las mediciones que efectúa después de la osteotomía intertrocantérea revelan una caída inmediata de la presión y la desaparición del dolor en reposo. Con la práctica de la flebografía pone de manifiesto que en la cadera artrósica las venas extraóseas de drenaje están completa o parcialmente ausentes y que el contraste yodado se estanca en los espacios medulares del hueso, lo cual evoca la presencia de estasis y encharcamiento venoso;^ en cambio una cabeza normal evacúa el contraste en unos 6 minutos y rellena las venas retinaculares, circunflejas, glútea, femoral e ilíaca.

La flebografía, técnica aplicada al estudio de la cabeza femoral por

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P H I L L I P S ' en 1 9 6 7 mediante inyección directa en la misma cabeza, ha sido ampHamente util izada durante la pasada década y aparecieron varios trabajos comunicando sus resultados. H o y en día se uti l iza de modo preferente mediante inyección pertrocantérea dada la mayor ho-hogeneidad del hueso y de la circulación de este macizo. Las conclusiones llevan a una unanimidad de cr i ter io : todas las osteotomías actúan modificando el sistema venoso y disminuyendo la presión venosa en la epífisis prox imal del fémur; P H I L L I P S ^° lo comprobó con flebografías en pacientes curados de su coxartrosis después de una osteotomía. Para B E N A S S Y " * esta modificación venosa explica que los porcentajes de buenos resultados sean análogos en las osteotomías ya de M A C M U R R A Y O de P A U W E L S ya de N I S S E N con simple osteotomía «in situ» a la que llama medulotomía; por igual razón una simple fractura del macizo trocantéreo puede curar una coxartrosis.

La osteotomía intertrocantérea ha sido estudiada experimentalmente en el conejo por L E M O I N E , E C O I F F I E R y J U S T E R quienes encontraron | de modo constante una hipervascularización de toda la extremidad supe-rior del fémur con aumento de calibre e incremento de vasos de origen perióstico; R E N A R D y JUSTER'* ' ' prosiguieron la experimentación comparando las osteotomías con las tenotomías de V o s s ' y el vaciamiento de C R É T I N ' y concluyen que en todas estas operaciones aparece la hiperemia regional que alcanza toda la epífisis femoral y también el coxal. G U I D A , C I G A L A y R i c c i o ^° repit ieron el experimento en el perro y llegaron a idéntica conclusión. A l valorar la desaparición del dolor después de las osteotomías, N I S S E N había analogado también el efecto de éstas sobre la circulación con el de las operaciones de perforación simple a lo G R A B E R - D U V E R N A Y y con los colgajos musculares de V E N A B L E y S T U C K preconizados entre nosotros por P A L A Z Z I . " La ligadura vascular basal de S C A G L I E T T I '"' obtiene el mismo efecto creando lo que su autor llamó una «crisis vascular».

Las alteraciones circulatorias introducidas por la osteotomía tienen una importante repercusión sobre la estructura de los elementos art iculares que sufren lo que C A B O T ' cíenomina una reacción adaptativa y que representa en suma u n rejuvenecimiento: las geodas tienden a desaparecer, la esclerosis se d i fumina y aclara progresivamente y la interlínea articular reaparece o se ensancha. Para N I S S E N ' ' existe actividad celular aumentada en el hueso y en el cartílago artrósico a consecuencia de la división ósea. Pero a la acción de los fenómenos vasculares hay que añadir la de las alteraciones mecánicas que comporta la osteotomía y que comentaremos poco más adelante.

E l efecto de la osteotomía sobre el dolor guarda relación con sus consecuencias vasculares. Para T R U E T A el dolor procede de la estimulación que sobre los nervios perivasculares ejercen los vasos dilatados y las trabéculas engrosadas. E l dolor es u n importante factor de déte-

A. F E R N Á N D E Z Y C O L S . OSTEOTOMÍA D E T R A S L A C I Ó N 1617

r ioro porque el espasmo muscular y la rigidez resultante aumentan la presión intraart icular en una zona progresivamente reducida; la contracción muscular persistente y la inmovilización incrementan el encharcamiento vascular del tej ido óseo esponjoso y reducen la circulación venosa. La osteotomía suprime las conexiones vasculares entre cabeza y diáfisis, pr imero por la misma sección ósea y después por la obturación del callo en el trazo; el reajuste vascular y la caída de presión venosa tienen propiedad antiálgica. T R U E T A habla de hipervascularización en el sentido de dilatación vascular o distensión y encharcamiento venosos, conceptos independientes de la hiperemia y de su antagónico la isquemia. Esta hipervascularización venosa se acompaña de u n descenso de la oximetría sanguínea en la cabeza femoral como han demostrado M A D R I G A L y SCHWARTZ.^*^

Según L L O Y D - R O B E R T S los detritus cartilaginosos que se acumulan en el fondo de saco inferior son causantes de proliferación, congestión, engrosamiento y fibrosis a n ive l de la cápsula. La resultante de tal proceso es una retracción capsular y la act i tud viciosa correspondiente, favorecida a su vez por la contractura muscular. A modo de círculo vicioso se establece un proceso progresivo que puede ser interrumpido por la osteotomía alta cuyo trazo alcanza a seccionar la cápsula a nivel del calcar femoral .

B) Efectos estático-dinámicos: E n la osteotomía de M A C M U R R A Y y en la de P U T T I el vendaje enyesado en abducción creaba una valguización y en cierto modo guarda u n paralelismo con el efecto de una osteotomía análoga de P A U W E L S . Algunas veces la contractura muscular puede hacer bascular la cabeza varizándola. De este modo pueden valorarse en la osteotomía de translación reorientaciones o recentramientos espontáneos o bien intencionales de la cabeza en el cotilo en pro de una mayor congruencia de la interlínea. Su efecto se explicará de acuerdo con los estudios mecánicos de P A U W E L S : ' ' * el aumento de la superficie de carga entre coti lo y cabeza disminuye la presión por cm.^ de superficie articular de modo que podemos pasar de una presión de 2 2 0 kg/cm.^ a una de 1 6 kg/cm.^ después de la osteotomía con recen-tramiento .

La osteotomía de translación crea u n acodamiento a nivel inter tro -cantéreo pero no tiene efecto sobre las presiones a nivel de la cadera. M A Q U E T ha demostrado con el símil de una balanza que las presiones en el punto articular no varían aunque el soporte sea recto o sea acodado (fig. 1 ) .

La medialización de la diáfisis modifica los haces trabeculares de la epífisis femoral que sufren una verticalización o columnización (fig. 2 ) . Este hecho es fundamental para el haz cefálico o de presión que soporta la mayoría de la carga. E l haz arciforme o de tensión que actúa en la carga excéntrica, sobre todo cuando los glúteos t i ran del trocánter rna-

1618 ANNALS DE MEDICINA

relación al haz cefálico q'ue serfa d ^ p r i S T ^ g ' ? ) . ^

A. FERNÁNDEZ Y COLS.

Los estudios fotoelastográficos de I una cadena displásica existen concent en el punto de máximo contacto y q translación equivalente a 1/2 anchura se reparten en la superficie articular. I transmitirse por igual entre las cortici medialización la proyecta sobre la con diafisaria interna de la carga.

Cuando la osteotomía de MAC MI debajo del reborde cotiloideo inferior las fuerzas se transmitían directamente situación la cabeza quedaba libre de actuaban en tensión, remedando un QUET.^' E n realidad esto ocurriría mi cuas muy ascendentes y no son así las en la de M A C MURRAY la osteotomía diafisario directo.

F I G . 3. — Con la translación diafisaria se reí y se relajan el psoa

En realidad la osteotomía de ll la cadera al relajar los músculos: 1 el psoas ilíaco y los abductores; gi V o s s ' ' (fig. 3).

C) Efectos distales: La translac trado del eje de carga de la extrem la cabeza femoral al centro del te

DE MEDICINA A. EERNÁNDEZ Y COLS. OSTEOTOMÍA DE TRASLACIÓN 1619

Los estudios fotoelastográficos de BERTOLIN ' nos descubren que en una cadena displásica existen concentraciones de líneas isocromáticas en el punto de máximo contacto y que después de la osteotomía de translación equivalente a 1/2 anchura diafisaria las líneas isocromáticas se reparten en la superficie articular. A nivel diafisario la carga deja de transmitirse por igual entre las corticales interna y externa porque su medialización la proyecta sobre la cortical interna; es la columnización diafisaria interna de la carga.

Cuando la osteotomía de M A C MURRAY ofrecía un apoyo diafisario debajo del reborde cotiloideo inferior la cabeza quedaba descargada y las fuerzas se transmit ían directamente desde el cotilo a la diáfisis. En tal situación la cabeza quedaba libre de presión y a su nivel las fuerzas actuaban en tensión, remedando un símil del sacacorchos según M A -QUET.^' En realidad esto ocurriría muy raramente en osteotomías oblicuas muy ascendentes y no son así las actuales asociadas a osteosíntesis; en la de M A C MURRAY la osteotomía no descarga la cabeza por apoyo diafisario directo.

F I G . 3. — Con la translación diafisaria se refuerza el segundo haz de presión de Strange y se relajan el psoas y los abductores.

o columniSn'"" '"beculocervicocefálicos

anca al alejarse entre sí la superficie cortical interna diafisaria con lo que

E «segundo haz de pres ión» , en «pr imero» (fig. 3) .

En realidad la osteotomía de M A C MURRAY disminuye la carga de la cadera al relajar los músculos: la ascensión diafisaria femoral relaja el psoas ilíaco y los abductores; guarda analogía con la tenotomía de Voss=' (fig. 3) .

C) Efectos distales: La translación diafisaria repercute sobre el centrado del eje de carga de la extremidad inferior. Este va del centro de la cabeza femoral al centro del tobillo y pasa a nivel de las espinas


tibiales. A l varizar se traslada medialmente el centro de la cabeza y el eje de carga se desplaza hacia la hemiart iculación interna ocasionando hiperpresión en ella y tensiones en las estructuras capsuloHgamentosas externas; la rodilla se encontrará desequilibrada en varo. A l valguizar el resultado es inverso por desplazamiento externo del centro de la cabeza y del eje de carga, apareciendo en la hemiarticulación externa una situación de valguismo. Si a la varización se asocia una translación diafisaria interna, como propone M Ü L L E R , y a la valguización una translación externa, al modo de BOMBELLI , ' ' se mantendrá dentro de la normalidad el eje de carga y la osteotomía no tendrá efectos secundarios nocivos sobre la rodilla (fig. 4).

F I G . 4. — En la extremidad inferior normal el eje de carga pasa por el centro de la rodilla. Si se hace una osteotomía simplemente varizante el eje sufre translación medial y crea un desequilibrio de la rodilla en varo; si se hace osteotomía simplemente valguizante el desequilibrio creado será en valgo a nivel de la rodilla. Para obviar estas repercusiones de la osteotomía intertrocantérea sobre la rodilla se debe asociar una translación interna a la varización, según Müller, y una translación externa a la valguización, Gegún Bianchi-Bombelli-Benedetti; así el eje de carga queda centrado en la rodilla y las cargas se reparten por

igual en ambas hemiarticulaciones fémoro-tibiales.

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A. FERNÁNDEZ Y COLS. OSTEOTOl

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El nivel del trazo de la osteotomía, s puro u oblicuo, no tiene acción sobre tanto en lo que se refiere a la mejoría d ción de la estructura articular. Así se rativo que ha sido llevado a cabo poL cute sobre la rodilla ya que la mecánjB ción «centro cefálico-eje diafisario» sc^ del M A C MURRAY.

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Dividimos la casuística en dos la situación clínica de las caderas: 39 casos, y 2°) Caderas viables, 54 (

1." Caderas inviables: Se trata ( lar, pinzamiento importante y quist tes de edad altos y a pacientes co La indicación de la osteotomía tie se sienta con limitaciones opcionale ción artroplástica en una época ana ción de la prótesis total. Actualme prótesis y por lo tanto este lote tóricas.

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miento del proceso artrósico con una prótesis total. Para solventar el problema mecánico que el acodamiento diafisario de la osteotomía de translación crea a la implantación de la prótesis el grupo AO ha diseñado un modelo de vastago acodado que se adapta a la situación anatómica impuesta por la antigua osteotomía de desplazamiento.

E l nivel del trazo de la osteotomía, sea alto o bajo, sea transversal puro u oblicuo, no tiene acción sobre el resultado de la osteotomía tanto en lo que se refiere a la mejoría del dolor como a la reconstrucción de la estructura articular. Así se desprende del análisis comparativo que ha sido llevado a cabo por MAHOUDEAU.^^ Tampoco repercute sobre la rodilla ya que la mecánica se altera en función de la relación «centro cefálico-eje diafisario» sobre la que acttía el desplazamiento del M A C MURRAY.

CASUÍSTICA. — Disponemos para nuestro estudio de un total de 159 osteotomías intertrocantéreas practicadas entre 1945 y 1975; proceden en su mayor parte de la labor personal del profesor CABOT y a partir de 1972 del Servicio puesto en marcha en Bellvitge. En esta serie 93 osteotomías presentan una modificación anatómica en el sentido de la translación y sobre ellas se centra el análisis de los resultados. Corresponden a 81 pacientes, ya que en 12 casos el proceso era bilateral y ambas caderas fueron operadas.

Dividimos la casuística en dos lotes según el aspecto radiográfico y la situación clínica de las caderas: 1.°) Caderas inviables o destruidas, 39 casos, y 2.°) Caderas viables, 54 casos.

1.° Caderas inviables: Se trata de casos con grave afectación articular, pinzamiento importante y quistes abiertos, correspondientes a límites de edad altos y a pacientes con importante componente doloroso. La indicación de la osteotomía tiene una intencionalidad antiálgica y se sienta con limitaciones opcionales frente a la artrodesis o la resección artroplástica en una época anterior al advenimiento y normalización de la prótesis total. Actualmente estos casos son tributarios de prótesis y por lo tanto este lote forma una serie de indicaciones históricas.

El resultado de estas osteotomías de M A C MURRAY en situación límite o apurada ofreció un resultado global excelente en 18 casos, es decir la mitad, y bueno en 22 casos; en suma el 77 % de los pacientes se beneficiaron de la intervención. Este beneficio recayó sobre el dolor: indoloras 18 y con dolor tolerable y disminuido 18. La movilidad solamente mejoró en unos pocos casos y ello en función de la disminución de la contractura al ceder el dolor. Por idéntica razón la mejoría de la marcha depende de la indolencia. En suma, se trata de una intervención que tiene posibilidades antiálgicas en casos de artrosis avanzadas con cuadro predominantemente doloroso. Los resultados confirman la inexis-


tencia de relación proporcional entre el grado de dolor y la gravedad de las imágenes radiográficas.

2." Caderas viables: Se trata de casos con posibilidades reconstructivas a juzgar por la apariencia radiográfica y sin mejoría de la interlínea en la prueba de Pauwels en máximas abducción y adducción. La incongruencia articular no es muy importante, si bien está presente; existe depresión polar superior de la cabeza dentro de l ímites que consideramos conservables y las imágenes quísticas no se abren en la articulación; la movilidad alcanza al menos los 6 0 ° de flexión y con la anestesia general suele aumentar el arco móvil . E l componente de flexo y de rotación externa irreductibles se corrige durante la osteotomía asociando un efecto extensor al colocar la lámina y una rotación interna diafisaria antes de atornillar la placa. A l concepto de cadera viable, muy propio del profesor CABOT , le corresponden 5 4 casos. Los resultados han sido valorados de acuerdo con la escala de Merle d 'Aubigné con parámetros de dolor, movilidad y marcha graduados de O hasta 6 . Los histogramas nos revelan una lógica analogía con los resultados del lote de caderas inviables. Creemos que en función del estado anatómico que deslinda ambas series es de esperar una notable diferencia en la perdurabilidad de los resultados, ya que muchas de las caderas inviables han ido llegando con los años a la prótesis total después de un compás de espera gracias a la osteotomía."

El dolor de las caderas viables se encontraba entre los grados 2 , 3 y 4 de modo proporcional y después de la osteotomía se desplaza en un 7 0 % hacia los grados 5 y 6 ; casi la mitad de los casos resultan indoloros y solamente unos pocos quedan en grado 3 (fig. 5 ) .

Las columnas correspondientes a la movilidad y a la marcha se desplazan ligeramente en sentido de la mejoría, pero ello en función de la indolencia. La operación persiste, pues, como una operación antiálgica en estos pacientes con lesiones menos avanzadas y sin opción a una osteotomía de recentramiento del tipo Pauwels. Dijimos que entre ambos tipos, el Mac Murray y el Pauwels, se daban situaciones intermedias: observamos un efecto varizante o valguizante en la mitad de nuestras translaciones.

DISCUSIÓN. — Las osteotomías de translación deben conservar unas indicaciones dentro de las posibilidades terapéuticas que se inscriben en un terreno intermedio entre las osteotomías de valguización o varización estrictas a lo Pauwels y las prótesis totales. Proporcionan una mejoría al paciente que es de gran importancia, sobre todo para aquellos que, siendo aún jóvenes para la prótesis total, pueden encontrar en la osteotomía un compás de espera que llega a alcanzar los 1 0 años gracias a la persistencia de la disminución del dolor en muchos casos. Carecemos de experiencia proyectada al tiempo dada la poca antigüedad de la serie

ANNALS DE MEDICINA

cional entre el grado de dolor y la gravedad de s. Se trata de casos con posibilidades reconstruc-

iencia radiográfica y sin mejoría de la interl ínea en máximas abducción y adducción. La incon-muy importante, si bien está presente; existe de la cabeza dentro de l ímites que considera-

nágenes quísticas no se abren en la art iculación; menos los 60° de flexión y con la anestesia el arco móvil . E l componente de flexo y de

ibles se corrige durante la osteotomía asociando locar la lámina y una rotación interna diafisaria acá. A l concepto de cadera viable, muy propio corresponden 54 casos. Los resultados han sido in la escala de Merle d 'Aubigné con parámetros larcha graduados de O hasta 6. Los histogramas analogía con los resultados del lote de caderas en función del estado anatómico que deslinda

;rar una notable diferencia en la perdurabilidad ue muchas de las caderas inviables han ido lle-i prótesis total después de un compás de espera 17

eras viables se encontraba entre los grados 2, 3 onal y después de la osteotomía se desplaza en idos 5 y 6; casi la mitad de los casos resultan unos pocos quedan en grado 3 (fig. 5). espondientes a la movilidad y a la marcha se ;n sentido de la mejoría, pero ello en función de ación persiste, pues, como una operación antiál-con lesiones menos avanzadas y sin opción a una •amiento del tipo Pauwels. Dijimos que entre i/turray y el Pauwels, se daban situaciones inter-n efecto varizante o valguizante en la mitad de

. osteotomías de translación deben conservar unas las posibilidades terapéuticas que se inscriben en entre las osteotomías de valguización o varización y las prótesis totales. Proporcionan una mejoría gran importancia, sobre todo para aquellos que,

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A. FERNÁNDEZ Y COLS. OSTEOTOMÍA DE TRASL.4CIÓN 1623

M O V i l - l l ) » »

^ f í . C H A - - . . - i

F I G . 5. — Balance preoperatorio y postoperatorio de las caderas viables — 5 4 casos— según el baremo de Merle d'Aubigné.

de «caderas v iables» , pero en un principio gozamos de un 70 % de mejorías notables y este porcentaje se inscribe en lo que es de esperar a tenor de la experiencia referida en series importantes de otros autores.

Esta mejoría del dolor es constante en la literatura: 84 % para GÉRARD y cois.; mejorados el 92 % y sin dolor el 76 %, según PosTEL,"" en una serie conjunta de Cochin y de Carches con 531 casos; indoloros o mejorados el 95 % en artrosis moderadas y el 87 % en casos graves, según H A R R I S y KIRWAN .^^ Existe un paralelismo con la apreciación del propio paciente que para estos últ imos autores se cifra en 93 % y 89 % respectivamente. POSTEE observa que los casos que van mal al cabo de un año raramente mejoran y que los que van bien al cabo de un año suelen mantener durante unos años el buen resultado.

GÉRARD y cois.'* se han ocupado especialmente de las alteraciones de la movilidad en las osteotomías de translación y han encontrado una mejoría en la mitad de los casos, y como es de esperar la atribuyen de


modo preferente al efecto antiálgico de la operación. Según POSTEL/ ' la movilidad y la marcha pueden ir mejorando a lo largo de un año después de la intervención, y pasado este plazo se estabilizan; en cambio el aspecto radiográfico es posible que siga mejorando durante 3 años.^^ Movilidad y marcha requieren a veces la práctica de tenotomías complementarias para ayudar a corregir una actitud viciosa, sobre todo en adducción. La resultante conjunta es la mejoría de la vida cotidiana del enfermo, factor valorado en la revisión de DEBEYRE y K E N E S I en un 70 % .

No está libre de problemas la elección del montaje dado a la osteotomía y varía según las escuelas. Los franceses siguen en buena parte la osteosíntesis con el material Staca diseñado por DESCAMES . " ' " La síntesis a compresión es el caballo de batalla de la A O y en comparación con la fijación de Wainwright ha sido valorada por OLSSON, G O L D I E e IsRAM:^'' no hallan influencia sobre el resultado clínico de la semiología

F I G . 6. — Osteotomía de translación pura estabilizada con lámina-placa acodada de 90° y autocompresión.

\ \ \ \LS DE MEDICINA

:cto antiálgico de la operación. Según POSTEE/ ' cha pueden ir mejorando a lo largo de un año ción, y pasado este plazo se estabilizan; en cam-áfico es posible que siga mejorando durante 3 ircha requieren a veces la práctica de tenotomías ayudar a corregir una actitud viciosa, sobre todo tante conjunta es la mejoría de la vida cotidiana llorado en la revisión de DEBEYRE y K E N E S I

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5 el caballo de batalla de la A O y en comparación iwright ha sido valorada por OLSSON, G O L D I E e uencia sobre el resultado clínico de la semiología

inslación pura estabilizada con lámina-placa acodada de 90° y autocompresión.

A. FERN.ÁNDEZ Y COLS. OSTEOTOMÍA DE TRASLACIÓN 1625

artrósica, existen más pseudartrosis con el material de Wainwright sin compresión (5/41) que con el A O a compresión (1/41) y los tiempos de consolidación son más breves con compresión (5,4 meses) que sin ella (5,8 meses).

A l considerar las indicaciones se tendrán en cuenta la movilidad, que requiere un arco de flexión de al menos 60° bajo anestesia, y la actitud viciosa, corregible mediante la osteotomía o con tenotomías. La existencia de varismo o valguismo en la rodilla y la repercusión de la osteotomía sobre el eje mecánico de la extremidad decidirán las modificaciones angulares exigibles a nivel de la osteotomía intertrocantérea.

A F I G 7 — A) Artrosis coxofemoral de 7 años de evolución en mujer de 57 años; su balance es de dolor 3, movilidad 5 y marcha ,3. B) La prueba de Pauwels revela un recentramiento de la cabeza en abducción con mejoría de la interlínea; existen importante esclerosis y quistes cerrados. C) Se practica osteotomía de translación y varización con

placa AO acodada de 90° a compresión y a los 2 años el resultado es de dolor 5, movilidad 6 y marcha 5.


A l dolor, a la función y a la actitud viciosa se añade la imagen radiográfica como elemento de discusión para sentar la indicación; por sí sola llevaría a operar radiografías y no enfermos. Parece, en opinión de KERBOULL , -- que no influye en el resultado el que la cabeza femoral esté centrada o no, ni tampoco su forma o su fase evolutiva, y sí en cambio la congruencia articular, ya que cuando es importante —espontáneamente o después de osteotomía— existen más posibilidades de conseguir un buen resultado clínico y una parcial reconstrucción de la interlínea que llega a un promedio de 3/4. Como contraindicaciones establece GÉRARD las formas protrusivas y las secuelas de epifisiolisis; para D E MARNEFFE deben excluirse de la osteotomía intertrocantérea de desplazamiento las formas con quistes abiertos en la cavidad articular. En conjunto, los resultados son más favorables en las coxartrosis primitivas que en las secundarias en la experiencia de DEBEYRE y KENESI . ' "

De nuestra experiencia en el Servicio del profesor CABOT extraemos conclusiones análogas a las obtenidas después de los comentarios precedentes. Seguimos fieles a la osteosíntesis a compresión que obtiene mayor simplicidad con las placas autocompresivas (fig. 6). La osteotomía de translación compite con una serie de indicaciones que en una comunicación en esta misma tribuna hace 10 años " clasificamos en: osteo-

B

A. FERN.\NDEZ Y COLS.

tomías de orientación (tipo Pauwe Mac Murray), métodos de sustitución sis (tipo Milch-Batchelor), métodos complementarias (tenotomías y cap. rresponden sobre todo aquellas cadq una osteotomía valguizante o varizai|^_ mendable la colocación precoz de i ^ H esperar un resultado satisfactorio I R | cadera debe ser «viable», es decir, que a al menos 60° de flexión, que no presec cantes, que no tenga importanteÍJMl| sea protrusiva (fig. 7).

Como colofón técnico recorde^H a una posterior intervención cuan^^f la osteotomía y que las modificaci ^B

MNALS DE M E D I C I N A

y a la actitud viciosa se añade la imagen de discusión para sentar la indicación; por ografías y no enfermos. Parece, en opinión ye en el resultado el que la cabeza femoral oco su forma o su fase evolutiva, y sí en lar, ya que cuando es importante —espon-isteotomía— existen más posibilidades de clínico y una parcial reconstrucción de la

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osteosíntesis a compresión que obtiene cas autocompresivas (fig. 6). La osteotomía la serie de indicaciones que en una comuna hace 10 años " clasificamos en: osteo-

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C

tomías de orientación (tipo Pauwels), osteotomías de translación (tipo Mac Murray), métodos de sustitución (prótesis total), métodos de exéresis (tipo Milch-Batchelor), métodos de fijación (artrodesis) y técnicas complementarias (tenotomías y capsulotomías) . A l Mac Murray le corresponden sobre todo aquellas caderas en las que no halla posibilidades una osteotomía valguizante o varizante y en las que la edad no hace recomendable la colocación precoz de una prótesis total. Para que podamos esperar un resultado satisfactorio se considera en el Servicio que la cadera debe ser «v i ab le » , es decir, que no esté destruida, que conserve al menos 6 0 ° de flexión, que no presente vacuolas o quistes comunicantes, que no tenga importante depresión polar superior y que no sea protrusiva (fig. 7).

Como colofón técnico recordemos que no hay que cerrar el paso a una posterior intervención cuando se haya degradado el resultado de la osteotomía y que las modificaciones anatómicas que ésta crea pueden

1628 WNALS DE MEDICINA

comprometer la colocación más o menos tardía de una prótesis total. Siguiendo lo expuesto por el profesor CABOT * diremos que «s i se acepta que el 20 % de las osteotomías van a deteriorarse en el plazo de los primeros 10 años, la operación debe efectuarse considerando la posibilidad futura de una P. T . ; por consiguiente, el desplazamiento siempre será inferior a un tercio de la diáfisis».

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Servicio de Patología del Aparato Locomotor de la C. S. Principes de España. Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat.

(Jefe: Prof. J . CABOT BOIX)

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