Uso in chirurgia ortopedica delle specialità medicinali ...
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Uso in chirurgia ortopedica delle specialità medicinali Pradaxa (dabigatran) e Xarelto (rivaroxaban) PRESA IN CARICO E RICHIESTA DEL FARMACO AH'U.O. di Farmacia Data Nome e Cognome del clinico prescrittore Iniziali del paziente N. cartella cllnica Sesso M n F n Data di nascita Tessera sanitaria Azienda Sanitaria PER LA PRESCRIZIONE DI PRADAXA O XARELTO DEVONO ESSERE SODDISFATTI I SEGUENTI DUE REQUISITI REQUISITO 1: appropriatezza dell'indicazione D Xarelto Prevenzione del tromboembolismo venoso (TEV) nei pazienti adulti sottoposti a interventi di sostituzione elettiva di anca o ginocchio. D Pradaxa Prevenzione primaria di episodi tromboembolici in pazienti adulti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva totale dell'anca o del ginocchio. Pazienti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva: D anca D ginocchio Dosaggio richiesto Posologia Durata prevista del trattamento
Transcript of Uso in chirurgia ortopedica delle specialità medicinali ...
Uso in chirurgia ortopedica delle specialità medicinali Pradaxa (dabigatran) eXarelto (rivaroxaban)
PRESA IN CARICO E RICHIESTA DEL FARMACO
AH'U.O. di Farmacia
Data
Nome e Cognome del clinico prescrittore
Iniziali del paziente N. cartella cllnica
Sesso M n F n Data di nascita
Tessera sanitaria
Azienda Sanitaria
PER LA PRESCRIZIONE DI PRADAXA O XARELTO DEVONO ESSERE SODDISFATTII SEGUENTI DUE REQUISITI
REQUISITO 1: appropriatezza dell'indicazione
D Xarelto
Prevenzione del tromboembolismo venoso (TEV) nei pazienti adulti sottoposti a interventi disostituzione elettiva di anca o ginocchio.
D Pradaxa
Prevenzione primaria di episodi tromboembolici in pazienti adulti sottoposti a chirurgia sostitutivaelettiva totale dell'anca o del ginocchio.
Pazienti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva: D anca D ginocchio
Dosaggio richiesto
Posologia
Durata prevista del trattamento
REQUISITO 2: definizione del paziente a rischio per il trattamento con eparine
Anamnesi positiva per trombocitopenia
Ipersensibilità
Peggioramento della trombosi iniziale,
in corso di terapia con eparine
Accidenti cerebrovascolari emorragici
Coagulazione intravascolare disseminata
Endocardite infettiva acuta
Nefropatie gravi
Pancreopatie gravi
Iperkaliemia nei pazienti anziani
Traumi cranioencefalici gravi
nel periodo post-opcratorio
D
SI PREGA INOLTRE DI FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE NEIQUADRI 1 E 2 SEGUENTI:
1. Trattamenti concomitanti controindicati, sconsigliati o da somministrarecon cautela durante Fuso di Pradaxa e Xarelto
Antiaggreganti piastrinici
Antiaritimici
Antibatterici per uso sistemico
Anticoagulanti
Antimicotici azolici per via sistemica
Antitrombotici
Farmaci antinfiammatori non steroidei
Immunosoppressori
Inibitori delle proteasi
Altro
2. Valutazione basale
Clearance della creaturina
Emoglobina
Pressione arteriosa
Tempo di protrombina (PT)
Tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT)
Patologie/procedure con rischi emorragici speciali
Se sì specificare quali:
D Sì DNo
Enzimi epatici GOT
Malattie epatiche
Se sì specificare quali:
GPT LDH
DSì DNo
Firma del medico prescrittore
Firma del farmacista
