IDRODINAMICA OCULARE. Richiamo anatomo-funzionale zona di produzione dellacqueo (processi ciliari)...
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IDRODINAMICA OCULARE
IDRODINAMICA OCULARE
Richiamo anatomo-funzionaleRichiamo anatomo-funzionale
zona di produzione dell’acqueo (processi ciliari)
zona di circolazione e scorrimento (camere
posteriore ed anteriore)
zona di deflusso (via trabecolare ed uveo-sclerale)
IL GLAUCOMAIL GLAUCOMA
DEFINIZIONEDEFINIZIONE
Malattia degenerativa della testa del
nervo ottico generalmente secondaria
ad aumento della pressione
intraoculare caratterizzata da
escavazione della papilla ottica con
atrofia delle fibre nervose e difetti
caratteristici del campo visivo
IOPIOP
ALTERAZIONI DELLA PAPILLA
ALTERAZIONI DELLA PAPILLA
DIFETTI DELCAMPO VISIVO
DIFETTI DELCAMPO VISIVO
IOP dati epidemiologiciIOP dati epidemiologici
IOP media: 15-16 mm/Hg ± 2,5IOP media: 15-16 mm/Hg ± 2,5
%%
5 10 15 20 25 305 10 15 20 25 30
PAPILLA NORMALEPAPILLA NORMALE
CLASSIFICAZIONE
Il termine Glaucoma definisce genericamente molti stati di malattia
Glaucoma Congenito
Glaucoma Primario: ad angolo aperto (cronico semplice)
ad angolo stretto
da chiusura d’angolo
Glaucoma Secondario: Pigmentario
Pseudo-esfoliativo
Da cortisone
Neovascolare
Post-emorragico
Post-uveitico
Post-operatorio
… …
O blocco a questo livello
O scarso apporto ematico a questo livello
Danno al nervo ottico che appare escavato
Glaucoma: che cosa succede?Glaucoma: che cosa succede?
TEORIA VASCOLARE
PATOGENESIPATOGENESI
L’aumento della IOP interferisce con
l’apporto ematico al livello del nervo ottico
ma solo in caso di IOP particolarmente
elevata o quando altri fattori interferiscono
con l’autoregolazione locale (iper-
ipotensione, viscosita’ ematica, fumo)
PATOGENESIPATOGENESI
TEORIA MECCANICA
L’insulto fisico provocato dai valori pressori oculari aumentati e’
responsabile diretto del danneggiamento tissutale
indipendentemente da una componente vasogenica
Diverse condizioni oculari possono condurre allo specifico quadro patologico anatomo-funzionale tipico del glaucoma
L’esame clinico è quindi fondamentale per poter riconoscere i segni caratteristici del danno glaucomatoso e per riconoscere il
particolare meccanismo che lo ha generato
CLINICACLINICA
CLINICACLINICA
AnamnesiFattori di rischio
TonometriaIOP
Anatomia Nervo ottico Oftalmoscopia
Funzione Nervo Ottico Esame del campo visivo
Esami elettrofunzionali
Angolo camerulare Gonioscopia
BiomicroscopiaEsame segm. Ant.
TONOMETRIATONOMETRIA
IOP COME FATTORE DI RISCHIO E NON COME REQUISITO DIAGNOSTICO
< 21 mmHg Normale
> 21 mmHg Glaucoma
TONOMETRITONOMETRITonometro di Goldmann
Legge di Imbert-Fick
P = F / A
Pressione Forza Area applanata
TONOMETRO DI GOLDMANN TONOMETRO DI GOLDMANN
FONTI DI ERRORE DEL TONOMETRO DI GOLDMANN
FONTI DI ERRORE DEL TONOMETRO DI GOLDMANN
Metodo (eccesso di fluoresceina, prolungato contatto)
Taratura dello strumento
Spessore corneale
Una cornea più spessa o più sottile rispetto alla media può alterare l’attendibilità della misurazione
Cornea + spessa Sovrastima della IOP
Cornea + sottile Sottostima della IOP
Spessore corneale 900m
IOP manometrica: 11mmHg
IOP Goldmann: 30-40 mmHg
14
15
16
17
18
19
20
9.00 11.00 13.00 15.00 17.00
IOP
CURVA TONOMETRICA
CURVA TONOMETRICA
GONIOSCOPIAGONIOSCOPIA
ApertoStrettoChiusoPigmentatoNeovasiMater. Pseudoesf.Sangue….
OFTALMOSCOPIAOFTALMOSCOPIA
Asimmetria OD-OS
Pallore
Escavazione (C/D,R/D)
Cup verticale
Vasi circumlineari
Emorragia
CAMPO VISIVOCAMPO VISIVO
L’esame del CV saggia lo stato funzionale e quindi la presenza o meno
di una normale sensibilità retinica
Il glaucoma produce delle alterazioni caratteristiche ma non patognomoniche del campo visivo
CV NORMALECV NORMALE
DEFICIT GENERALIZZATO
DEFICIT LOCALIZZATO
FATTORI DI RISCHIO
Demografici Genetici
Età
Sesso Oculari
Razza Pressione intraoculare
Sistemici Papilla
Diabete Miopia
Ipertensione sistemica Ipermetropia
ETA’ETA’
Tutti gli studi di popolazione indicano nell’età un importante fattore di rischio
Prevalenza 4 –10 volte maggiore
> 40 anni
SESSOSESSO
Risultati contrastanti emergono dai diversi trials
Non sembra essere un importante fattore di rischio per il POAG
RAZZARAZZA
E’ stato ampiamente dimostrato che la razza nera è maggiormente a rischio (africani, afro-americani, afro-caraibici)
Prevalenza diversa a seconda delle popolazioni esaminate.
Esiste anche una correlazione positiva tra colore della pelle e valori di IOP.
IOPIOP
Gli studi clinici hanno
dimostrato che la IOP non è
un requisito indispensabile
per la diagnosi (definizione) di
POAG ma rappresenta il
principale fattore di rischio
GeneticaGenetica
Esiste sicuramente un aumentato rischio di POAG in soggetti con familiari affetti dalla malattia
Nel genoma umano sono stati identificati 9 loci associati al glaucoma e sono stati clonati 3 geni responsabili di diff. forme di malattia(Sarfarari, Hum Mol Genet, 1997)
LA MIOPIA E’ STATA SEMPRE CONSIDERATA UN IMPORTANTE
FATTORE DI RISCHIO PER IL POAG
LA MIOPIA E’ STATA SEMPRE CONSIDERATA UN IMPORTANTE
FATTORE DI RISCHIO PER IL POAG
Per un’aumentata IOP?
Per un’aumentata vulnerabilità della papilla?
TERAPIATERAPIA
MEDICA
PARACHIRURGICA (LASER)
CHIRURGICA
Attualmente i farmaci disponibili per il trattamento
del glaucoma agiscono fondamentalmente sulla IOP
La produzione di UA
Il deflusso di UA
TERAPIATERAPIAMEDICA
POSSIBILITA’ FUTUREPOSSIBILITA’ FUTURE
Neuroprotezione
Azione vascolare
TERAPIATERAPIA
LASER TRABECULOPLASTICA
TERAPIATERAPIA
CHIRURGICA (TRABECULOTOMIA)
• Ostruzione al deflusso dell’acqueo secondaria alla
chiusura dell’angolo da parte dell’iride periferica
• Occhi anatomicamente predisposti
• Spesso bilaterale
• Femmine: maschi 4:1
Glaucoma ad angolo chiusoGlaucoma ad angolo chiuso
• Ereditarietà
• Fattori anatomici predisponenti:
– Dimensioni del cristallino
– Ridotto diametro corneale
– CA di profondità ridotta
Glaucoma ad angolo chiusoGlaucoma ad angolo chiuso
• Classificazione
– Latente
– Intermittente (subacuto)
– Acuto
Glaucoma ad angolo chiusoGlaucoma ad angolo chiuso
• Emergenza• Acuto o graduale• Occhio rosso• Dolore (nausea, vomito)• Visione offuscata• Passaggio luce-buio• CA di profondità ridotta, media-
midriasi• Contatto iride-lente• Iride spinta in avanti• Bulbo di consistenza “lignea”
Attacco acuto di glaucomaAttacco acuto di glaucoma
Terapia• Medica (riduzione della secrezione di acqueo)• Acetazolamide 250-500 mg ev• Acetazolamide os 250 mg x4/die• Timololo 0.5% 1 gtt• Steroidi topici (q 15-30 min per 4 dosi)
Se IOP non decresce:• Mannitolo 1-2 g/kg al 20% ev in 30-40 minuti• Chirurgica (facomorfico)• Iridotomia laser o iridectomia periferica
Attacco acuto di glaucomaAttacco acuto di glaucoma