IDisturbidI Disturbi dAnsia’Ansia PlPrevalenza più alta di ... · Cl ifi i d i Di t bi d’A...

I Disturbi d’AnsiaI Disturbi d Ansia

P l iù lt di t tti li lt i di t bi i hi t i i• Prevalenza più alta di tutti gli altri disturbi psichiatrici(15% circa nel corso della vita)

à• Impatto marcatamente negativo sulla qualità dellavita e sul funzionamento psicosociale, anche nellef tt liforme sottosoglia

• Elevata comorbilità, sia al proprio interno che con i disturbi affettivi e da abuso di sostanze

• Tendenza a cronicizzare o recidivare

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I Disturbi d’Ansia

Elevata comorbilità con i Disturbi dell’UmoreElevata comorbilità con i Disturbi dell Umore

Il rischio di depressione nei pazienti con

DP = 47%FS AP 94%FS con AP = 94%2 o più disturbi d’ansia = rischio triplicato

La comorbilità con la depressione aumenta la severità e laLa comorbilità con la depressione aumenta la severità e lacronicità del disturbo d’ansia, e aumenta il rischio di abusodi sostanze e di suicidio


I Disturbi d’Ansia

Elevata comorbilità con i Disturbi dell’UmoreElevata comorbilità con i Disturbi dell Umore

Nei pazienti con Disturbo Bipolare la prevalenza lifetimedi DP (20.8%) è 26 volte più elevata che nei controlli sani(0 8%) i i ti d i i (10%)(0.8%) e nei pazienti con depressione maggiore (10%)

La comorbilità con i disturbi d’ansia sembra avere unimpatto negativo sul decorso e l’esito del disturbobipolare


L’ANSIA DEFINIZIONE CONFINI E CARATTERISTICHEL’ANSIA: DEFINIZIONE, CONFINI E CARATTERISTICHE

Stato emotivo spiacevole, caratterizzato dapaura/apprensione, in assenza di un pericolop pp , po minaccia chiaramente riconosciuto e taleda far ritenere appropriata la reazionepp p

Confini tra ansia e paura

Ansia normale e patologica; relazione traansia e funzioni cognitiveansia e funzioni cognitive

L’ansia nelle altre sindromi psichiatrichea s a e e a t e s d o ps c at c e


Prestazione Prestazione Cognitiva

AnsiaAnsia


CARATTERISTICHE DELL’ANSIA

Aspetti psichici:vissuto emotivo spiacevole (aspettativa di un danno);può avere un contenuto specifico e relativamentepuò avere un contenuto specifico e relativamentestabile, come nel caso delle fobie, oppure esserelibera “fluttuante” nel senso che può di volta in voltalibera, fluttuante , nel senso che può di volta in voltalegarsi ad un contenuto diverso.

Aspetti fisici:le manifestazioni somatiche dell’ansia sono spessolegate ad un’iperattività della sezione simpatica delg p psistema nervoso autonomo.


SINTOMI SOMATICI DELL’ANSIA

Sistema/apparato Sintomi

Cardiopolmonare Palpitazioni; difficoltà a respirare; sensazione di soffocamento; dolore toracico.

Gastrointestinale Sensazione di peso, ripienezza, dolori o bruciori allo stomaco; nausea; difficoltà di deglutizione; anoressia; bulimia; diarrea;costipazione.

Genitourinario Minzione frequente; ritenzione urinaria; impotenza o frigidità; dismenorrea.

Sistema nervoso Cefalea; instabilità nella marcia; vertigini; visione confusa; tremore.

Generali Affaticabilità e debolezza; lipotimie.


MODELLI SOCIALI E DISTURBI D’ANSIA

Carenza di valori e figure di riferimentogMassimalitàAccento sui risultatiAccento sui risultatiCompetitivitàPrecarietàAnalfabetismo emotivoAnalfabetismo emotivo


FATTORI DI RISCHIO PER LA COMPARSA DI SINDROMI ANSIOSE

Sesso femminile

Separazione, divorzio, lutto (disturbo di panico, fobie,sindrome ansiosa generalizzata)

Morte o divorzio dei genitori nell’infanzia (disturbo dipanico, fobie)p , )

Tratti nevrotici in epoca premorbosa

Familiarità


Classificazione dei Disturbi d’AnsiaClassificazione dei Disturbi d’Ansia

ICD-10

FOBIE

DSM-IV

senza attacchi di panico (F40.0)

Agorafobia

Agorafobia senza storia di attacchi di panico (300.22)

Agorafobiacon attacchi di panico (F40.01)

Disturbo di panico con agorafobia (300.21)

Fobie sociali (F40.1) Fobia sociale (300.23)

Fobie specifiche (isolate) (F40.2) Fobia specifica (300.29)


Cl ifi i d i Di t bi d’A iClassificazione dei Disturbi d’Ansia

ICD-10 DSM-IVICD-10

ALTRE SINDROMI ANSIOSE (F41)

DSM-IV

• Disturbo di panico senza agorafobia (300 01)

• Sindrome da attacchi di panico (ansia episodica parossistica) (F41.0)

(300.01)• Disturbo d’ansia generalizzato (300.02)

Disturbo d’ansia non altrimenti• Sindrome ansiosa generalizzata (F41.1)

• Sindrome mista ansioso-depressiva

Disturbo d’ansia non altrimenti specificato (300.00)Disturbo d’ansia dovuto ad una CMG o• Sindrome mista ansioso-depressiva

(F41.2)

• Altre sindromi ansiose miste (F41 3)

Disturbo d ansia dovuto ad una CMG o ad uso di sostanze

• Altre sindromi ansiose miste (F41.3)

• Altre sindromi ansiose (F41.8, F41.9)


L’inquadramento dell’agorafobia rappresenta una delleL’inquadramento dell’agorafobia rappresenta una delle

principali differenze. Per il DSM‐IV essa è più spesso una

complicanza del disturbo di panico, mentre per l’ICD‐10

l’attacco di panico è solo espressione di una maggiorel’attacco di panico è solo espressione di una maggiore

gravità della fobia.


Classificazione delle sindromi ansiose

Sindromepost-traumatica

da stress

Sindromifobiche

Sindromed’ansia

li tgeneralizzata

Sindromeda attacchidi idi panico

Sindromeossessivo-

compulsivacompulsiva


LE FOBIELE FOBIE

Il termine fobia deriva dalla parola greca “phobeio” (hopaura).Il termine fu usato per la prima volta da Celso che nel IIl termine fu usato per la prima volta da Celso che nel Isecolo coniò il termine idrofobia.Benché già menzionate nel Corpus Ippocratico (XVIIIBenché già menzionate nel Corpus Ippocratico (XVIIIsecolo), le fobie non furono ritenute di interesse medicofino alla metà del secolo XIX quando alcuni clinicifino alla metà del secolo XIX quando alcuni clinicicominciarono a descrivere una serie di casi giunti allaloro osservazione.loro osservazione.


LE FOBIE

Nel 1871 Westphal introdusse il termine agorafobiaNel 1871 Westphal introdusse il termine agorafobiaNel 1895 Freud separò le fobie comuni (malattie, serpentietc) dalle fobie di cose o situazioni che non inducono pauraetc) dalle fobie di cose o situazioni che non inducono pauranella maggior parte delle personeNel 1913 Kraepelin fornì una breve descrizione di paureNel 1913 Kraepelin fornì una breve descrizione di paureirresistibili, senza però separare le fobie dalle ossessioniN l 1947 l’ICD id ò l f bi tità l iNel 1947 l’ICD considerò le fobie come entità nosologica asé stante

fNel 1960 Marks et al osservarono che le varie fobiepresentavano differenti età di esordio e diversa prevalenzanei due sessinei due sessi


LE FOBIELE FOBIE

Con il termine agorafobia Westphal indicava lapaura delle strade larghe degli spazi aperti e dellepaura delle strade larghe, degli spazi aperti e dellepiazze, presentando tre casi clinici di pazientiagorafobici Descrisse la reazione agorafobicaagorafobici. Descrisse la reazione agorafobicacome paura psicologicamente immotivata, cioèun’idea di pericolo che appare strana edun idea di pericolo che appare strana edirrazionale per l’individuo, ma che domina il suocomportamento quando si avvicina all’areacomportamento quando si avvicina all areatemuta.


DISTURBO D’ANSIA SOCIALE

È un problema comune sentirsi nervosi quandosentirsi nervosi quando si incontrano nuove persone quando ci

SAD as a human disorderSAD as a human disorderpersone, quando ci presentiamo o conosciamo una persona

SAD can be studiedas a problem of social conosciamo una persona

autorevole. Quest’ansia riflette il semplice dato

as a p ob e o soc aattachment, aninability to relate

riflette il semplice dato che tutti gli incontri

i li tt tt lli

yeffectively to others.

sociali, soprattutto quelli con persone non f ili i lifamiliari o autorevoli, contengono dei rischi.


LA FOBIA SOCIALELA FOBIA SOCIALE

E’ un disturbo piuttosto frequente, secondo tra lefobie solo all’agorafobia. Diversamente dafobie solo all agorafobia. Diversamente daquest’ultima che è più frequente nel sessofemminile, mostra una frequenza sovrapponibilefemminile, mostra una frequenza sovrapponibiletra maschi e femmine.

Il pattern di evitamento si stabilizza piùrapidamente che negli agorafobici; l’evitamento èp g gspesso marcato e può condurre ad unisolamento sociale pressoché completo.p p


L’ANSIA SOCIALE E’ UN DISTURBO MOLTO DIFFUSO

Secondo uno studio condotto in Canada (Stein etal, 2000) la paura di parlare in pubblico riguarda ilal, 2000) la paura di parlare in pubblico riguarda il15% della popolazione…

…la paura di partecipare ad un incontro con piùpersone il 14%, parlare a persone con cui non c’è

lt f ili ità t i t d imolta familiarità o entrare in una stanza dove cisono già delle persone il 13%....


L’ANSIA SOCIALE E’ UN DISTURBO MOLTO DIFFUSOL ANSIA SOCIALE E UN DISTURBO MOLTO DIFFUSO

18 Lifetime prevalence12-Month prevalence

NCS (1994; Criteri DSM-III-R): prevalenza a 1 anno

12

15 12-Month prevalence prevalenza a 1 anno della Fobia Sociale=7.9%; prevalenza lifetime=

9

12

nce

(%)

prevalenza lifetime= 13.3%.NCS-R (2005; Criteri DSM IV) l

6Prev

alen DSM-IV): prevalenza

a 1 anno della Fobia Sociale=6.8%;

3prevalenza lifetime= 12.1%.4.5% forme

0MDD Alcohol dependence SAD

4.5% forme moderate+severe

Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19.Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060.


An Epidemiologic Perspective on Social Anxiety p g p yDisorder

Murray B. Stein, M.D., M.P.H.

J Clin Psychiatry 2006, 67 (Suppl 12): 3-8

On being asked whether she would travel to Stockholmto collect her prize in person, she answered: “I am notmentally able to withstand that. I have a social phobiaand cannot stand these large crowds of people. But I willcertainly write a speech.”

Elfriede Jelinek, 2004 Nobel Prize winner in literature


LA FOBIA SOCIALELA FOBIA SOCIALESituazioni sociali e prestazionali più frequentemente temute

ConversazioneConversazioneParlare in pubblicoPartecipare a piccoli gruppiPartecipare a piccoli gruppiMangiare, bere o scrivere in pubblicopubblicoParlare con persone che rivestono un ruolo di autoritàPartecipare ad una festa


LA FOBIA SOCIALESi t i ll it i i t tSintomi nelle situazioni temute

PalpitazioniTremoreTremoreSudorazioneRossore al voltoRossore al voltoMalessere gastrointestinaleDiDiarreaTensione muscolare


LA FOBIA SOCIALEM if t i i i tManifestazioni associate

Ipersensibilità alla critica, alla valutazione negativa o al rifiutoo al rifiutoDifficoltà ad essere assertivi

f àBassa autostima e sentimenti di inferioritàScarse capacità sociali e segni osservabili di ansiaDifficoltà scolastiche o lavorative


LA FOBIA SOCIALECriteri diagnostici (DSM IV)Criteri diagnostici (DSM-IV)

Persistente paura di una o più situazioni sociali,nelle quali l’individuo è esposto a persone poconelle quali l individuo è esposto a persone pocofamiliari o al loro giudizio, ed ha paura di agire inmodo imbarazzante od umiliante;;L’esposizione alle situazioni sociali temute quasisempre provoca ansia, che può assumere lasempre provoca ansia, che può assumere laforma di un attacco di panico legato o favoritodalla situazione;L’individuo riconosce che la sua paura èeccessiva o irrazionale;;


LA FOBIA SOCIALECriteri diagnostici (DSM IV)Criteri diagnostici (DSM-IV)

Le situazioni temute vengono evitate o sopportate conintensa ansia;Il comportamento di evitamento interferisce con ilfunzionamento lavorativo, o con le attività socialibit li i ti i t li i èabituali, o con i rapporti interpersonali, oppure vi è un

marcato disagio riguardante l’aver paura.


LA FOBIA SOCIALECriteri diagnostici (DSM-IV-TR)

Due forme distinte o Spettro di gravità?Due forme distinte o Spettro di gravità?

Generalizzata= la situazione fobica include la maggior parte delle situazioni sociali

E’ la forma più frequente tra i pazienti che richiedono un intervento medicoSi associa più frequentemente ad altri disturbi psichiatrici, a marcatacompromissione funzionale e a una scadente qualità della vita

Non Generalizzatal it i t t i d h it i i i li= la situazione temuta riguarda una o poche situazioni sociali


LA FOBIA SOCIALELA FOBIA SOCIALEDisturbi associati

Altri disturbi d’ansiaDi t bi d ll’

La fobia sociale di

Disturbi dell’umoreDisturbi correlati a sostanze

solito precede la comparsa

Disturbi del comportamento alimentare

pdi questi disturbi


ABUSO DI SOSTANZE E FOBIA SOCIALEABUSO DI SOSTANZE E FOBIA SOCIALE

• Relazione con:– Dipendenza da marijuana– Dipendenza da alcool

• Tra i fobico‐sociali– 36% ‐ uno o più sintomi di dipendenza da

l lalcool– 18% ‐ uno o più sintomi di dipendenza da

droghe illecite

• La fobia sociale inizia prima dell’abuso di sostanzesostanze

DeWit et al., 1999


I pazienti con Fobia Sociale raramente chiedono aiuto per il loro problemaaiuto per il loro problema

Le Barriere

• I luoghi delle cure• I luoghi delle cure• Il giudizio degli altri

I problemi economici• I problemi economici• Il disagio percepito

Solo il 5.4% dei pazienti con Il 38% dei pazienti con fobiafobia sociale puraconsultano i servizi

i hi t i i b l t i li

psociale associata ad un’altradiagnosi richiede unt tt t b l t i lpsichiatrici ambulatoriali per

problemi emotivitrattamento ambulatorialepsichiatrico


FOBIA SPECIFICA

Paura marcata e persistente provocata dasituazioni o oggetti specificigg pL’esposizione allo stimolo fobico provoca quasiinvariabilmente una risposta ansiosa immediatainvariabilmente una risposta ansiosa immediatache può prendere la forma di un attacco dipanicopanico


LE FOBIE SPECIFICHELE FOBIE SPECIFICHE

Includono diverse condizioni caratterizzate dallapaura irrazionale di oggetti o situazioni specifichepaura irrazionale di oggetti o situazioni specifiche.Le più comuni comprendono animali, altezze,sangue temporali buio e specifiche malattie (essangue, temporali, buio e specifiche malattie (es.AIDS) .

La paura che l’individuo prova quando è espostoallo stimolo fobico è al tempo stesso mista aallo stimolo fobico è al tempo stesso mista asentimenti di repulsione e disgusto ed è giudicatasproporzionata ed irrazionalesproporzionata ed irrazionale.


LE FOBIE SPECIFICHELE FOBIE SPECIFICHE

Le condotte di evitamento saranno più o menoinvalidanti, in rapporto con la diffusione degliinvalidanti, in rapporto con la diffusione deglioggetti e delle situazioni temute.

Per alcune di queste fobie sono state spessoosservate remissioni spontanee (buio, sangue,p ( , g ,temporali), altre presentano un decorso piùcronico, senza remissioni spontanee. Il decorsoc o co, se a e ss o spo ta ee deco socronico è più frequente nelle donne e può rendereragione della maggiore frequenza riportata nelleragione della maggiore frequenza riportata nellecasistiche per il sesso femminile.


L’Agorafobia

Prevalenza lifetime 6.7% nella popolazione generalep p gPiù frequente nelle , con un rapporto / pari a1/21/2In circa il 90-95% dei pazienti con agorafobia èpossibile individuare attacchi di panicopossibile individuare attacchi di panico


L’AGORAFOBIAL AGORAFOBIA

Definizione:Paura di trovarsi in posti o situazioni dalle qualisarebbe difficile uscire o imbarazzanteallontanarsi, o nelle quali non si può disporre diaiuto nel caso improvvisamente insorgano uno opiù sintomi che potrebbero risultare inabilitanti oimbarazzanti (vertigini, sensazione di cadere,depersonalizzazione, derealizzazione).


L’AGORAFOBIA

Come risultato di tale paura il soggetto spesso riduce glispostamenti oppure esce solo in compagnia diqualcuno.Le più comuni situazioni agorafobiche includono iltrovarsi soli fuori da casa, l’essere in una folla, fare unacoda, essere su un ponte, viaggiare in aereo, in treno, inautobus o in automobile. La mancanza di una via diuscita immediatamente disponibile è una dellecaratteristiche essenziali in molte di queste situazioniagorafobiche.Può avere un decorso ingravescente ed alcuni individuigpossono essere completamente costretti a casa.


FOBIE E CIRCUITI NEURONALIFOBIE E CIRCUITI NEURONALI


“Central Fear Network” (Gorman et al., 2000)

Medial Prefrontal Cortex, CingulateAssociation Bundle

Insula

A d l

, g

Top-down

AmygdalaLateral Nucleus

B l

Central Nucleus

of the AmygdalaHyppocampus

SensoryThalamus

Basal Amygdalaypp p

Parabrachial

Hypotalamus

ParabrachialNucleus

Periaqueductal

Nucleus of theSolitary Tract

ypParaventricular

NucleusLateralNucleus

PeriaqueductalGray Region

Dyspneay

Bottom-upCRF Autonomic

pathways

Locus Coeruleus

F i b h i VisceralAfferentsAdrenal glands

Freezing behavior

PA, HRscaricato da www.sunhope.it

Modelli Patogenetici delle Fobie Modello Comportamentale

M d ll d l di i t l i h f

Modello Comportamentale

Modello del condizionamento classico, che facapo alla teoria di Pavlov dei riflessi

di i icondizionatiModello del condizionamento operante, cheModello del condizionamento operante, cheprende origine dalle formulazioni di Skinner

Per entrambi i modelli, le fobie rappresentanocomportamenti appresi in risposta a stimoliambientali. I due modelli differiscono per lepipotesi sul come i comportamenti vengono appresi.


Modelli Patogenetici delle Fobie: Modello del condizionamento classico

L t i t di ti l

Modello del condizionamento classico

La presentazione contemporanea di uno stimolo ache elicita una risposta (paura, disagio) e di uno

i l b h è l’ i istimolo b che è neutro comporta l’associazionedello stimolo neutro con la stessa risposta (il

d l l lb )caso del piccolo Albert).

Secondo tale modello, l’associazione tra unai i ( ) d ’ isituazione (o un oggetto) ed un’esperienza

emozionale spiacevole sarebbe allo base dellaf bfobia


Modelli Patogenetici delle Fobie: Modelli Patogenetici delle Fobie Modello del condizionamento operante

I comportamenti liberamente espressidall’individuo aumentano o si riducono in ragionem gdelle loro conseguenze.


Il Condizionamento Operante

Skinner e i suoi collaboratori, misero a punto una serie did fi li t l’ di t t dprocedure finalizzate a promuovere l’apprendimento, partendo

dal presupposto che le conseguenze ambientali dell’azionedeterminano quali comportamenti saranno appresi e consolidatim q mp m ppall’interno del repertorio individuale.

Il Rinforzo Positivo: Si riferisce al processo attraverso cuitalune conseguenze del comportamento aumentano latalune conseguenze del comportamento aumentano laprobabilità che quel comportamento si verifichi di nuovo. Irinforzi positivi sono quelli che hanno un effetto piacevole(apprezzamento, soldi, cibo, attenzione ecc.). E’ importantetuttavia notare che taluni eventi, visti come negativi da alcuni,

n n id ti p iti i d lt isono considerati positivi da altri.Molti farmaci possono essere considerati rinforzi positivi( i i b bit i i i )(oppiacei, barbiturici, cocaina ecc.)


Il Condizionamento Operante

Il Rinforzo Negativo: Descrive il processo attraverso cui vieneIl Rinforzo Negativo: Descrive il processo attraverso cui vienerafforzato il comportamento che consente l’evitamento di unevento spiacevole.pIl rinforzo è un ingrediente fondamentale della maggior partedelle terapie, spesso fornito come attenzione o apprezzamentop , p ppper taluni comportamenti.

Esempio del paziente mutacico (un gettone per ogni due minutidi dialogo con gli infermieri nel corso di tre sessioni al giornodi dialogo con gli infermieri, nel corso di tre sessioni al giornodi incontro)


Modelli Patogenetici delle Fobie:

Il Modello Evoluzionista

Alcune fobie per l’elevato valore adattativo che hannoAlcune fobie, per l elevato valore adattativo che hannorivestito nel corso dell’evoluzione della specie, persistono comeschemi automatici nella nostra memoria, che possono riattivarsischemi automatici nella nostra memoria, che possono riattivarsiin determinate condizioni (esempio, la fobia dei serpenti).


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