PALAZZO DEI CONGRESSI

Riccione19-21settembre2013 32a edizione

www.legiornatedellapolizialocale.it

Gli AccertAmenti ed i trAttenimenti sAnitAriobbliGAtori: il ruolo, lA funzione dellA PoliziA

locAle e del sindAco

domenico GiannettaComandante della Polizia Municipale di Atripalda

Docente Scuola Regionale Polizia Locale della Campania

L’INTERVENTO COMPLESSO IN CASO DI ASO-TSONuOVI STRuMENTI PER LA POLIzIA LOCALE PER gARANTIRE

MAggIORE SICuREzzA DuRANTE L’INTERVENTO.A CuRA DI MAD MAx

Venerdì 20 Settembre, mattina

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Indice1. Premessa2. Accertamento e Trattamento Sanitario Obbligatorio3. Ruolo e funzione del Sindaco4. Ruolo e funzione della Polizia Locale 5. Procedure Operative 6. Modulistica7. Normativa8. Giurisprudenza9. Protocollo D’Intesa10. Bibliografia

1. Premessa

Il concetto di salute mentale si riferisce ad una condizione di normalità, benessere e/o equilibrio di tipo affettivo, emotivo, neurobiologico, del tono dell’umore, cognitivo e comportamentale; il costrutto si pre-sta però difficilmente ad una definizione univoca e condivisa: per l’Organizzazione Mondiale della Sanità, non esiste una definizione “ufficiale” del concetto di salute mentale.Ogni definizione dipende infatti dalle differenze culturali, da valutazioni soggettive e dalle diverse teorie di riferimento relative al funzionamento psichico. La maggior parte degli esperti conviene comunque sul fatto che “salute mentale” da un lato e “assenza di malattia mentale”, “normalità”, “adattamento sociale”, “felicità” dall’altro non siano necessariamente sinonimi o concetti direttamente correlati: in altri termini, la mera assenza di malattie mentali non implica necessariamente la condizione di salute mentale. A tal proposito può essere utile ricordare la definizione che la stessa Organizzazione Mondiale della Sanità dà di «salute” in genere: “uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale, e non semplicemente assenza di malattia o infermità”.Secondo la definizione del dizionario Merriam-Webster, la salute mentale è “uno stato di benessere emotivo e psicologico nel quale l’individuo è in grado di sfruttare le sue capacità cognitive o emozionali, esercitare la propria funzione all’interno della società e rispondere alle esigenze quotidiane della vita di ogni giorno”.Alcune delle competenze caratteristiche della condizione di salute mentale sono:° stabilire relazioni soddisfacenti e mature con gli altri;°partecipare costruttivamente ai mutamenti dell’ambiente;°sviluppare la propria personalità investendo le proprie pulsioni istintuali nelle relazioni sociali;°risolvere i propri conflitti in modo equilibrato;°adattarsi alle condizioni esterne e ai conflitti interni;°avere una buona immagine di sé;°essere consapevoli delle proprie emozioni, affetti e modalità relazionali.

In Italia, il punto di svolta nella legislazione relativa alla salute mentale è la Legge 13 maggio 1978, n. 180 “Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori” (detta Legge Basaglia), i cui postulati fondamentali possono essere così riassunti:°l’intervento pubblico non è più finalizzato al controllo sociale dei malati di mente, ma è diretto alla

promozione della salute ed alla prevenzione dei disturbi di salute mentale;°spostamento dell’asse portante delle istituzioni assistenziali dagli interventi fondati sul ricovero

ospedaliero a quelli incentrati sui servizi territoriali;°programmazione di progetti terapeutici e di risocializzazione, con incremento di interventi che coin-

volgano le reti familiari e sociali dei pazienti.In Italia, quindi si dà avvio ad un processo nazionale di superamento degli ospedali psichiatrici che alla fine degli anni novanta ha portato alla loro definitiva chiusura, con la progressiva creazione di servizi centrati sulla comunità, che permettono a chi soffre di problemi di salute mentale di condurre la propria vita in contesti sociali normali. Tale norma, che è stata la prima del suo genere a livello internazionale, ha cambiato radicalmente le modalità di cura e di assistenza in psichiatria.Dopo l’avvento della Legge 180/1978, poi recepita nella Legge 833/78 sul riordino del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), la “Salute Mentale” intesa in senso lato ha ampliato la prospettiva del solo intervento clinico-psichiatrico come paradigma dell’azione sanitaria in questo campo. In tale quadro di riferimento, si sono poi succeduti due Progetti Obiettivo, il primo del 1994 che defini-sce l’organizzazione delle strutture del SSN in maniera dipartimentale, ponendo al centro dell’operare psichiatrico il Centro di Salute Mentale (struttura sanitaria territoriale, non ospedaliera) e il secondo del 1999, che sottolinea le priorità da affrontare per favorire e tutelare la salute mentale dei cittadini. Successivamente è stato approvato un nuovo Progetto Obiettivo “Tutela della salute mentale per gli anni 1998-2000”, in cui si focalizzava l’attenzione sul rischio connesso al mancato coordinamento tra le varie figure professionali.Nel documento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità “La strategia della salute per tutti entro l’anno

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2000”, si fa esplicito riferimento alla “Riduzione dei disturbi mentali e dei suicidi”, obbiettivo che secondo l’OMS può essere raggiunto attraverso le seguenti fasi:°alleviare e/o risolvere le situazioni che sono fonte di tensione sociale, interpersonale e personale

(l’attenzione è alla popolazione generale);°qualificare l’offerta di prestazioni ai soggetti affetti da disturbi mentali, ai loro familiari e a quanti

se ne prendono cura, grazie al rafforzamento dei Servizi di salute mentale radicati territorialmente, ed alla creazione di sinergie diffuse con le risorse comunitarie (l’attenzione è rivolta agli utenti dei servizi e ai loro familiari).

Tra le iniziative che si rilevano nella tutela della salute mentale nel Piano Sanitario Nazionale 2003-2005, appare, oltre all’obbiettivo di una più omogenea distribuzione dei servizi sul territorio nazionale, anche l’introduzione di forme di coordinamento fra i servizi sociali e sanitari per l’età evolutiva, i servizi per gli adulti ed i servizi per la popolazione anziana.L’organizzazione dei servizi di salute mentale, in Italia, in accordo con la normativa vigente, prevede le seguenti tipologie di strutture coordinate all’interno di un modello “dipartimentale” (DSM, Dipartimento di Salute Mentale):°Centri di Salute Mentale (CSM), per l’esecuzione di interventi sul territorio;°Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC), per l’assistenza ospedaliera;°Centri Diurni e day hospital, per attività riabilitative in regime semi-residenziale;°Strutture per attività riabilitative in regime residenziale.

Tra queste strutture, quella maggiormente deputata a rispondere ai bisogni emergenti ed a realizzare gli obiettivi terapeutici è il Centro di Salute Mentale, che non è solo la sede organizzativa dell’equipe multidisciplinare, ma rappresenta anche la sede di coordinamento degli interventi di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale nel territorio di competenza; il CSM è chiamato non solo a definire e ad attuare programmi terapeutico-riabilitativi personalizzati, ma anche a valutare le pratiche e le pro-cedure adottate.Presso ogni Azienda Sanitaria Locale è presente un Dipartimento di Salute Mentale, con un Direttore e personale sanitario misto (medici, psicologi, assistenti sociali, educatori, infermieri, oss), dove il paziente si può rivolgere e trovare una gamma di risposte diversificate a seconda del suo problema.Il “progetto terapeutico” si compone di diverse attività integrate: terapie di vario genere ambulatoriali (farmacologiche e psicoterapeutiche), Centri Diurni con attività di sostegno e socializzanti, day hospital, comunità protette, comunità alloggio, convivenze guidate, misure per l’inserimento lavorativo, ricovero in ospedale (Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura) e in case di cura. La rete dei servizi così strutturata, spesso non sufficiente per il bisogno espresso, deve trovare collaborazione con gli altri servizi socio-sanitari presenti sul territorio di riferimento.Il ricovero in ospedale è generalmente volontario, ed è proposto solo in condizioni di particolare gravità, indipendentemente dalla “pericolosità sociale”. Gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione relativi alla salute mentale sono attuati dai servizi e dai presidi territoriali extra-ospedalieri; in tal modo i pazienti continuano a godere dei propri diritti civili e della propria autodeterminazione.Eventuali Accertamenti e Trattamenti Sanitari Obbligatori (ASO e TSO) possono essere disposti dall’auto-rità sanitaria, nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso il diritto di libera scelta del medico e del luogo di cura. I suddetti accertamenti devono essere accompagnati, quindi, da iniziative assistenziali che assicurino il consenso e la partecipazione della persona obbligata. In tal modo si cerca di ridurre il ricorso ai trattamenti sanitari obbligatori, e a promuovere lo sviluppo di iniziative di prevenzione e di educazione sanitaria.Il settore di intervento della salute mentale mostra un grado di complessità elevata, richiede la gestione di problematiche multidimensionali e l’integrazione di approcci socio-psicologici e sanitari. I problemi di salute mentale sono oggi visti come problemi di salute che possono essere curati o gestiti con opportuni interventi integrati, e in relazione a cui è opportuno o necessario intervenire anche sui problemi sociali connessi alla malattia stessa: esclusione, emarginazione, scarso inserimento nella rete sociale.Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità nell’imminente futuro il 20% della popolazione soffrirà di un disturbo mentale, che nel 2020 sarà la patologia più diffusa al mondo. Oggi sono circa 450 milioni le persone che in tutto il mondo soffrono di disturbi neurologici, mentali e comportamentali, che com-prendono schizofrenia, depressione, disturbi d’ansia, anoressia e bulimia nervose, disturbi da abuso di sostanze stupefacenti, di alcool e disturbi ossessivi. Tali disturbi si presentano in tutte le classi d’età e comportano difficoltà nelle attività quotidiane, nel lavoro, nei rapporti interpersonali e familiari, e sono all’origine di elevati costi sociali ed economici per le persone colpite e per le loro famiglie.Sono stati 10.333 i trattamenti sanitari obbligatori nel 2012, di cui 877 per soggetti sotto i 25 anni di età. Il tasso medio di ricoveri in TSO per 100.000 abitanti è pari a 18,4 ricoveri l’anno.Le regioni che hanno effettuato più TSO sono le regioni Insulari, con 27 ricoveri per 100.000 abitanti, e quelle del Nord Est con 18 ricoveri in TSO per 100.000 abitanti. Le regioni che hanno effettuato meno ricoveri in TSO sono invece quelle del Centro con 13 ricoveri per 100.000 abitanti in un anno. Nella media le regioni dell’Italia Nord Orientale e Meridionale con 17 ricoveri per 100.000 abitanti.L’Istat, mediante l’elaborazione delle schede di dimissione ospedaliera rilevate dal Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, diffonde i dati aggiornati al 2012 relativi all’ospedalizzazione di pa-

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zienti affetti da disturbi psichici. Le diagnosi più frequenti sono le “Psicosi” (1842) e il gruppo “Ansia, disturbi somatoformi, dissociativi e della personalità” (1163). Le altre diagnosi sono i “Disturbi dell’età preadulta” (101) e le “Altre condizioni mentali” (180).

2. Accertamento e Trattamento Sanitario Obbligatorio

L’accertamento (A.S.O.) ed il Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.) sono due strumenti cautelari rivolti verso una persona affetta da una malattia mentale, la quale si trova in una fase acuta della sua situazione di malessere.Tali provvedimenti sono adottati dal Sindaco, il quale agisce nella sua qualità di autorità sanitaria locale e di titolare del potere di emanare ordinanze contingibili ed urgenti, per imporre coattivamente:°la visita da parte di un sanitario, per poter valutare lo stato psico-fisico della persona e le scelte più

opportune da adottare (A.S.O.);°il ricovero di un soggetto malato, in una struttura ospedaliera oppure in altro luogo di cura (T.S.O.),

per consentire l’applicazione di idonee terapie.Questi due istituti giuridici sono stati introdotti nel 1978, con la Legge 13 maggio 1978, n. 180 “Accerta-menti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori” e la Legge 23 dicembre 1978, n. 833 “Istituzione del servizio sanitario nazionale”1. Entrambe le leggi hanno radicalmente innovato l’atteggiamento dello Stato nei riguardi dei malati di mente. Infatti, nella società odierna il malato di mente non è più considerato come un soggetto pericoloso per la società e, pertanto, il bisogno di cura prevale sulle esigenze di polizia.L’accertamento ed il Trattamento Sanitario Obbligatorio sono pienamente compatibili con i principi costi-tuzionali sanciti nell’articolo 32, comma 2, della Costituzione: “Nessuno può essere obbligato a un deter-minato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.L’accertamento Sanitario Obbligatorio (A.S.O.) è una procedura che consiste nel visitare un paziente con problemi psichici critici che non accetti di sottoporsi volontariamente ad una visita medica.L’accertamento Sanitario Obbligatorio (A.S.O.) si basa, quindi, su di una visita medica, effettuata dal medico curante o da uno specialista in malattie mentali, e si applica, esclusivamente, quando un certo comportamento segnalato spinge a far sospettare al medico di essere in presenza di una situazione ca-ratterizzata da un disturbo psicopatologico rilevante. Tale dubbio, così fondato, non può essere accertato e verificato se il cittadino si sottrae a un esame medico diretto. Ad ogni modo, c’è da sottolineare che l’accertamento coatto, però, non può essere effettuato, per legge, in regime di degenza ospedaliera.Per ottenere l’A.S.O. è necessario un certificato medico, eseguito o dal medico di famiglia o dall’Ufficio di Igiene Mentale. Per attivare l’A.S.O., sia nei casi urgenti (entro 2 giorni) sia in quelli non urgenti (al massimo 7 giorni) è necessaria una ordinanza del Sindaco, che viene emessa solamente dopo la consegna del certificato medico.L’A.S.O. si svolge presso il domicilio del paziente oppure presso una struttura sanitaria territoriale. In questo particolare caso, il Sindaco dispone con ordinanza succintamente motivata l’accertamento sani-tario, dietro richiesta motivata di un medico, anche non specialista. La situazione che si crea, così, può essere denominata come una sorta di “fermo di psichiatria” a seguito del quale si possono verificare due condizioni. La prima, ed anche la più semplice, è quella di ritenere la persona destinataria del provvedi-mento non più bisognosa di terapie. La seconda, invece, è quella di ritenere necessaria per la persona destinataria l’eventuale progressione verso un Trattamento Sanitario Obbligatorio.L’esito dell’A.S.O. può essere così sintetizzato : °negativo, nel caso il paziente non mostri una necessità di trattamento;°positivo, e quindi sfocerà nel trattamento sanitario volontario, nel caso il paziente accetti le cure;

1 Art. 33 Legge 23 dicembre 1978, n. 833 - Norme per gli accertamenti ed i trattamenti sanitari volontari e obbligatoriGli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari.Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere disposti dall’autorità sanitaria accerta-menti e trattamenti sanitari obbligatori, secondo l’articolo 32 della Costituzione, nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura.Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del Sindaco nella sua qualità di autorità sanitaria, su pro-posta motivata di un medico.Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori sono attuati dai presidi e servizi sanitari pubblici territoriali e, ove necessiti la degenza, nelle strutture ospedaliere pubbliche o convenzionate.Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato. L’unità sanitaria locale opera per ridurre il ricorso ai suddetti trattamenti sanitari ob-bligatori, sviluppando le iniziative di prevenzione e di educazione sanitaria ed i rapporti organici tra servizi e comunità.Nel corso del trattamento sanitario obbligatorio, l’infermo ha diritto di comunicare con chi ritenga opportuno.Chiunque può rivolgere al Sindaco richiesta di revoca o di modifica del provvedimento con il quale è stato disposto o prolungato il trattamento sanitario obbligatorio.Sulle richieste di revoca o di modifica il Sindaco decide entro dieci giorni. I provvedimenti di revoca o di modifica sono adottati con lo stesso pro-cedimento del provvedimento revocato o modificato.

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°interlocutorio, se il medico prevede di rivisitare entro 72 ore il paziente prima di assumere una nuova decisione;

°media criticità, che prevede il Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.).°altamente critico, che evidenzia una situazione di urgenza e prevede il trasporto del paziente presso

il più vicino Dipartimento di Emergenza psichiatrico per un Trattamento Sanitario.Il T.S.O., invece, si fonda su di una proposta che viene formulata, a norma dell’art. 33 della Legge 833/78, da un medico che ha valutato le condizioni del soggetto. Mentre al medico2 dell’Azienda Sanitaria Locale, ai sensi dell’articolo 34 della Legge 833/78, spetta la formulazione della eventuale convalida. Solo dopo questi indispensabili atti il Sindaco può emettere l’or-dinanza che dispone il T.S.O. ai sensi del citato art. 34. Quindi, i medici debbono attentamente valutare tutte le reali condizioni psico-fisiche del soggetto e verificare se lo stesso si trovi nelle condizioni previste dall’art. 34 della Legge 833/78 ossia:°che abbia bisogno di interventi terapeutici;°che tali interventi non vengano accettati;°che non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare le tempestive ed idonee

misure sanitarie extra-ospedaliere.Il Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.) consiste in un ricovero coatto, in idoneo luogo di cura, dei malati di mente che, in situazioni di particolare aggravamento delle loro deficienze psichiche, non voglio-no accettare le cure e sono socialmente pericolosi per sé stessi e per gli altri. Tale trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.) si effettua in regime di degenza ospedaliera solamente qualora manchino le condizioni e le circostanze che consentano di adottare le tempestive ed adeguate misure sanitarie extraospedaliere attraverso il Centro di Salute Mentale delle ASL competenti per terri-torio.L’accertamento ed il trattamento sanitario obbligatorio sono il risultato finale di un complesso iter pro-cedurale, sia sul piano formale che su quello tecnico-operativo, volto a tutelare, difendere i diritti del malato mentale come individuo. Pertanto, il T.S.O. (ospedaliero ed extraospedaliero) e l’A.S.O. assumono il carattere e la funzione di essere intesi come una extrema ratio, attivabili soltanto in situazioni ben cir-coscritte e previste dalla legge. È dunque evidente, in questo contesto, che l›ordinanza del Sindaco che dispone il T.S.O. può legittimamente operare soltanto quando sono già stati utilmente esperiti tutti gli atti tecnici ritenuti opportuni.In questo complesso iter procedurale sono coinvolti una serie numerosa di soggetti quali: °i familiari ed il medico curante, in veste di promotori; °il sindaco, quale autorità garante che emette il provvedimento; °la polizia locale, (le forze dell’ordine) e il personale sanitario, in funzione di esecutori del provvedi-

mento finale; °le strutture sanitarie ospedaliere e non, che hanno la funzione ed il compito di prendere in carico il

malato; °il giudice tutelare, nel ruolo di controllore (in caso di T.S.O. presso una struttura ospedaliera).

3. Ruolo e funzione del Sindaco

Il Sindaco agisce in qualità di autorità sanitaria locale. In questa veste, ai sensi dell’art. 32 della Legge n. 833/1978 e dell’art. 117 del D. Lgs. n. 112/1998, può anche emanare ordinanze contingibili ed urgenti, con efficacia estesa al territorio comunale, in caso di emergenze sanitarie e di igiene pubblica.Come già esposto in precedenza, il Trattamento Sanitario Obbligatorio viene disposto dal Sindaco con ordinanza motivata, su preventiva proposta, dettagliatamente motivata, di un medico (anche non specia-lista). Il provvedimento de quo appartiene al novero delle ordinanze contingibili ed urgenti, emanate dal Sindaco quale capo dell’amministrazione comunale e non quale ufficiale del governo, ai sensi dell’articolo 50 del Decreto Legislativo 18 agosto 2000, n. 267.3

2 La legge non richiede che i medici siano specialisti in psichiatria o dipendenti dal Dipartimento di Salute Mentale.

3 Articolo 50 - Competenze del sindaco e del presidente della provincia1. Il sindaco e il presidente della provincia sono gli organi responsabili dell’amministrazione del comune e della pro-vincia. 2. Il sindaco e il presidente della provincia rappresentano l’ente, convocano e presiedono la giunta, nonché il con-siglio quando non è previsto il presidente del consiglio, e sovrintendono al funzionamento dei servizi e degli uffici e all’esecuzione degli atti. 3. Salvo quanto previsto dall’articolo 107 essi esercitano le funzioni loro attribuite dalle leggi, dallo statuto e dai regolamenti e sovrintendono altresì all’espletamento delle funzioni statali e regionali attribuite o delegate al comune e alla provincia.4. Il sindaco esercita altresì le altre funzioni attribuitegli quale autorità locale nelle materie previste da specifiche disposizioni di legge. 5. In particolare, in caso di emergenze sanitarie o di igiene pubblica a carattere esclusivamente locale le ordinanze contingibili e urgenti sono adottate dal sindaco, quale rappresentante della comunità locale. Negli altri casi l’adozio-ne dei provvedimenti d’urgenza, ivi compresa la costituzione di centri e organismi di referenza o assistenza, spetta

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La precipua finalità dell’ordinanza in oggetto è quella di un atto che, dopo aver recepito le proposte medi-che di trattamento sanitario, rende obbligatorio ed eseguibile il provvedimento avente natura coercitiva.Si tratta di un atto tipico che necessita, però, affinché possa avere effetti stabili, di una convalida4 da parte del giudice tutelare, supportata da notizie cliniche relative al paziente e da circostanze che rendano indispensabile il provvedimento. In tutti i casi5 nei quali l’ordinanza sindacale dispone il T.S.O. in condi-zioni di degenza ospedaliera, questo deve essere notificato, insieme agli originali dei certificati medici, entro 48 ore dal ricovero, al giudice tutelare competente per territorio. Allo stesso giudice deve essere comunicata6, entro lo stesso termine, ogni eventuale proroga del provvedimento.La convalida del provvedimento sindacale, da parte del giudice tutelare, deve avvenire entro le succes-sive 48 ore, assunte le opportune informazioni e dopo avere disposto tutti gli eventuali accertamenti sul caso. Tale convalida non può mai mancare ed è inquadrabile nella c.d. “giurisdizione volontaria”, in quanto l’in-tervento del giudice tutelare interviene per perfezionare un procedimento avente natura amministrativa. Sull’ordinanza sindacale il giudice tutelare si deve pronunciare con decreto motivato, ex art. 35, comma 2, della Legge 23/12/1978 n. 833, per convalidare o meno tale provvedimento e dandone, poi, succes-siva comunicazione al Sindaco. A questo punto, se il giudice tutelare adito non convalida il T.S.O. allora il Sindaco deve disporre la ces-sazione immediata del trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera.Infine, in caso di ricorso avverso il provvedimento sindacale che dispone trattamento sanitario obbliga-torio, ai sensi della Legge n. 788/1978, proposto davanti al tribunale, questo deve, ai sensi dell’art. 35, comma 11,7 essere notificato al Sindaco, sotto pena di nullità ex art. 164, comma quarto c.p.c., e non

allo Stato o alle regioni in ragione della dimensione dell’emergenza e dell’eventuale interessamento di più ambiti territoriali regionali.6. In caso di emergenza che interessi il territorio di più comuni, ogni sindaco adotta le misure necessarie fino a quando non intervengano i soggetti competenti ai sensi del precedente comma. 7. Il sindaco, altresì, coordina e riorganizza, sulla base degli indirizzi espressi dal consiglio comunale e nell’ambito dei criteri eventualmente indicati dalla regione, gli orari degli esercizi commerciali, dei pubblici esercizi e dei servizi pubblici, nonché, d’intesa con i responsabili territorialmente competenti delle amministrazioni interessate, gli orari di apertura al pubblico degli uffici pubblici localizzati nel territorio, al fine di armonizzare l’espletamento dei servizi con le esigenze complessive e generali degli utenti. 8. Sulla base degli indirizzi stabiliti dal consiglio il sindaco e il presidente della provincia provvedono alla nomina, alla designazione e alla revoca dei rappresentanti del comune e della provincia presso enti, aziende ed istituzioni. 9. Tutte le nomine e le designazioni debbono essere effettuate entro quarantacinque giorni dall’insediamento ovvero entro i termini di scadenza del precedente incarico. In mancanza, il comitato regionale di controllo adotta i provve-dimenti sostitutivi ai sensi dell’articolo 136.10. Il sindaco e il presidente della provincia nominano i responsabili degli uffici e dei servizi, attribuiscono e defini-scono gli incarichi dirigenziali e quelli di collaborazione esterna secondo le modalità ed i criteri stabiliti dagli articoli 109 e 110, nonché dai rispettivi statuti e regolamenti comunali e provinciali 11. Il sindaco e il presidente della provincia prestano davanti al consiglio, nella seduta di insediamento, il giuramento di osservare lealmente la Costituzione italiana. 12. Distintivo del sindaco è la fascia tricolore con lo stemma della Repubblica e lo stemma del comune, da portarsi a tracolla. Distintivo del presidente della provincia è una fascia di colore azzurro con lo stemma della Repubblica e lo stemma della propria provincia, da portare a tracolla.4 Cassazione civile, sez. I, 23 giugno 1998, n. 6240 “In ipotesi di trattamento sanitario obbligatorio, disposto con provvedimento del Sindaco ex legge n. 833 del 1978 e convalidato dal giudice tutelare, la decisione adottata del tri-bunale all’esito del reclamo proposto dall’interessato, insuscettibile di ulteriori gravami ordinari, è impugnabile con il ricorso per cassazione ex art. 111 Cost., attesane la natura di provvedimento giurisdizionale definitivo, di contenuto decisorio su diritti soggettivi” (Corte Costituzionale n. 74/68, secondo la quale il provvedimento di ricovero coatto si inquadra tra quelli restrittivi della libertà dell’individuo)5 Se l’ordinanza coercitiva viene adottata nei riguardi di minori di età, esso deve essere notificato ad un genitore, o a chi ne fa le veci, e deve essere comunicato contestualmente all’intervento al Tribunale per i minori territorialmente competente.6 Se l’ordinanza è adottata nei confronti di cittadini stranieri o di apolidi, ne va data comunicazione al Ministero dell’Interno ed al Consolato o Ambasciata competente, tramite il Prefetto.7 Art. 35 - Procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera per malattia mentale e tutela giurisdizionaleIl provvedimento con il quale il sindaco dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospeda-liera, da emanarsi entro 48 ore dalla convalida di cui all’articolo 34, quarto comma, corredato dalla proposta medica motivata di cui all’articolo33, terzo comma, e dalla suddetta convalida deve essere notificato, entro 48 ore dal ricovero, tramite messo comu-nale, al giudicetutelare nella cui circoscrizione rientra il comune. Il giudice tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti, provvede con decreto motivato a convalidare o non convalidare il provvedimento e ne da’ comunicazione al sindaco. In caso di mancata convalida il sindaco dispone la cessazione del trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera.Se provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è disposto dal sindaco di un comune diverso da quello di residenza

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può essere sanato dalla mera costituzione della controparte (e tanto meno dalla sua mera comparizione) poiché si tratta non già di un vizio della notifica (vocatio in ius), ma relativo al contenuto dell’atto intro-duttivo, riguardante l’esposizione dei fatti e delle ragioni che lo sostengono (editio actionis)8. Alla luce di tutte le sopraccitate considerazioni, si può desumere che il Sindaco è il primo baluardo posto a garanzia dei diritti del malato. Pertanto, proprio in capo al Sindaco sono incardinate le responsabilità civili, penali ed amministrative di dare luogo a procedimenti viziati. In sostanza, il Sindaco è tenuto a rifiutarsi di emanare ordinanze ille-gittime perché queste potrebbero fare sorgere in capo alla sua diretta persona una responsabilità penale per i reati di abuso d’ufficio (art. 323 c.p.) e/o di sequestro di persona (art. 605 c.p.). Inoltre, a tal pro-posito, il rifiuto di compiere un atto che è basato su proposte viziate non è idoneo a realizzare il reato di cui all’articolo 328 c.p. (Omissione o rifiuti di atti d’ufficio), poiché tale norma punisce solo le omissioni compiute “indebitamente”. Ciò che, al contrario, è idoneo ad integrare la fattispecie incriminatrice sopraccitata è l’omissione della comunicazione al giudice tutelare. Infatti, secondo il comma 7 dell’articolo 35 della legge 833/1978, tale omissione determina la cessazione di ogni effetto del provvedimento ed è, altresì, idonea a configurare il reato di omissione di atti di ufficio di cui all’art. 328 codice penale.

4. Ruolo e funzione della Polizia Locale

La partecipazione della Polizia Locale all’esecuzione dei trattamenti e degli accertamenti sanitari obbli-gatori non è facoltativa, ma è in funzione di un ruolo ben preciso e specifico che la stessa riveste per tutto il procedimento. Pertanto, la Polizia Locale deve attentamente vigilare sulla corretta esecuzione del provvedimento presenziando alla dinamica dell’intervento, garantendo il rispetto della persona umana nei suoi aspetti fisici e morali e nel diritto alla salute previsto e sancito dalle norme costituzionali.Le altre funzioni della Polizia Locale sono quelle c.d. di supporto o ausiliarie che si esplicano nel compiere attività di ricerca del malato affinché il personale sanitario possa raggiungerlo e non solo. Infatti, la Po-lizia può anche intervenire per chiamare il medico curante, per fargli compiere l’A.S.O. o per contribuire

dell’infermo, ne va data comunicazione al sindaco di questo ultimo comune, nonché al giudice tutelare nella cui cir-coscrizione rientrail comune di residenza. Se il provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è adottato nei confronti di cittadini stranieri o di apolidi, ne va data comunicazione al Ministero dell’interno, e al consolato competente, tramite il prefetto. Nei casi in cui il trattamento sanitario obbligatorio debba protrarsi oltre il settimo giorno, ed in quelli di ulteriore prolungamento, il sanitario responsabile del servizio psichiatrico della unita sanitaria locale è venuto a formulare, in tempo utile, una proposta motivata al sindaco che ha disposto il ricovero, il quale ne da’ comunicazione al giudice tutelare, con le modalità e per gli adempimenti di cui al primo e secondo comma del presente articolo, indicando la ulteriore durata presumibile del trattamento stesso. Il sanitario di cui al comma precedente è tenuto a comunicare al sindaco, sia in caso di dimissione del ricoverato che in continuità di degenza, la cessazione delle condizioni che richiedono l’obbligo del trattamento sanitario; comunica altresì la eventuale sopravvenuta impossibilità a proseguire il trattamento stesso. Il sindaco, entro 43 ore dal ricevi-mento della comunicazione del sanitario, ne dà notizia al giudice tutelare. Qualora ne sussista la necessità il giudice tutelare adotta i provvedimenti urgenti che possono occorrere per conser-vare e per amministrare il patrimonio dell’infermo. La omissione delle comunicazioni di cui al primo, quarto e quinto comma del presente articolo determina la cessa-zione di ogni effettodel provvedimento e configura, salvo che non sussistano gli estremi di un delitto più grave, il reato di omissione di atti di ufficio. Chi è sottoposto a trattamento sanitario obbligatorio, e chiunque vi abbia interesse, può proporre al tribunale com-petente per territorio ricorso contro il provvedimento convalidato dal giudice tutelare. Entro il termine di trenta giorni, decorrente dalla scadenza del termine di cui al secondo comma del presente arti-colo, il sindaco può proporre analogo ricorso avverso la mancata convalida del provvedimento che dispone il tratta-mento sanitario obbligatorio. Nel processo davanti al tribunale le parti possono stare in giudizio senza ministero di difensore e farsi rappresentare da persona munita di mandato scritto in calce al ricorso o in atto separato. Il ricorso può essere presentato al tribu-nale mediante raccomandata con avviso di ricevimento. Il presidente del tribunale fissa l’udienza di comparizione delle parti con decreto in calce al ricorso che, a cura del cancelliere, è notificato alle parti nonché al pubblico ministero. Il presidente del tribunale, acquisito il provvedimento che ha disposto il trattamento sanitario obbligatorio e sentito il pubblico ministero, può sospendere il trattamento medesimo anche prima che sia tenuta l’udienza di comparizione. Sulla richiesta di sospensiva il presidente del tribunale provvede entro dieci giorni. Il tribunale provvede in camera di consiglio, sentito il pubblico ministero, dopo avere assunto le informazioni e rac-colto le prove disposte di ufficio o richieste dalle parti. I ricorsi ed i successivi procedimenti sono esenti da imposta di bollo. La decisione del processo non è soggetta a registrazione.8 Cassazione civile, sez. I, 16 aprile 2004, n. 7244 - La Corte – su ricorso del Sindaco – ha affermato la nullità dell’intero procedimento ed ha cassato il provvedimento impugnato, con rinvio al tribunale per un nuovo giudizio, previa notifica al Sindaco del ricorso e del decreto di fissazione dell’udienza.

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alla conoscenza del malato oppure per allontanare tutti i presenti che potrebbero nuocere alla buona riuscita dell’intervento. La funzione della Polizia, quale forza pubblica, si trasforma in coercitiva e diviene inevitabile e doverosa allorquando l’interessato ponga in essere uno dei seguenti comportamenti:°minacci di compiere atti di autolesionismo;°minacci di aggredire terze persone o di danneggiare cose;°opponga una resistenza attiva e violenta nei confronti degli agenti di Polizia intervenuti sul luogo.

Poste queste premesse, si deve affermare, oltre ogni ragionevole dubbio, che in questa procedura la Po-lizia Locale interviene nell’esercizio del suo potere di polizia amministrativa sanitaria e non nell’esercizio dell’attività di pubblica sicurezza. Ciò posto, l’inosservanza dell’ordinanza sindacale, da parte dei soggetti coinvolti, è punita ai sensi dell’articolo 650 del codice penale.In situazioni estreme e del tutto eccezionali viene consentito anche il ricorso alle altre Forze dell’ordine quali l’Arma dei Carabinieri, la Polizia di Stato, la Guardia di Finanza, i Vigili del Fuoco, su previo accordo con le Questure e le Prefetture.A ciò si deve aggiungere il fatto che la Polizia Locale, per portare a termine tutta questa difficile proce-dura, può essere chiamata a svolgere compiti ulteriori rispetto a quello del prelievo della persona. Questi compiti sono dati dal trasporto della persona oggetto del T.S.O., che deve avvenire su autoambulanza, e dalla scorta fino alla struttura sanitaria. Tale ultimo compito può essere eseguito ma nessuna norma obbliga, però, la Polizia Locale a soddisfare tale ultima richiesta.La questione della ripartizione delle competenze tra Forze di Polizia e Strutture Sanitarie è stata spesso oggetto di disaccordi tra gli operatori del settore.La problematica in questione è stata più volte affrontata dagli organismi competenti, che hanno chiarito il dubbio se l’accompagnamento coattivo dei malati di mente ai luoghi di cura rientri tra le misure di polizia. L’Avvocatura Generale dello Stato, con apposito parere, ha risolto la questione in senso negativo, ritenen-do trattarsi di un’operazione precipuamente sanitaria, rivolta alla tutela della salute e della incolumità del malato, come tale di competenza del personale sanitario. Tale orientamento è stato sostanzialmente riconfermato dal Ministero della Sanità che, nei casi di rifiuto o di opposizione del malato a sottoporsi al trattamento obbligatorio o, ancor di più, nei casi di pericolosità sociale dello stesso, individua, ai fini dell’esecuzione forzosa del provvedimento, due diverse competen-ze, con distinti ambiti di intervento e di responsabilità, l’una facente capo al personale sanitario (medico e paramedico), l’altra alla forza pubblica, istituzionalmente preposta a far rispettare le leggi e i provve-dimenti dell’autorità.“Cade, pertanto, sottolinea la circolare ministeriale, ogni fuorviante contrapposizione fra operazione di polizia e operazione sanitaria. Si tratta, infatti, di un’operazione congiunta laddove il personale sanitario, lungi dall’essere deresponsabilizzato dalla presenza della forza pubblica, continua ad essere titolare di un ruolo tecnico mirato alla tutela della salute del paziente, al rispetto ed alla cura della sua persona, nonché di recupero di un suo consenso”.Sul punto è intervenuto anche il Ministero dell’Interno – Dipartimento della Pubblica Sicurezza – Direzione Centrale Affari Generali – Servizio Polizia Amministrativa e Sociale – Divisione Terza – Sez. I 559/C 17053.14700(1) Roma, 22-3-96 Rif. N. 3180/15.1 Gab. Del 17/01/96, che al riguardo ha osservato: “Premesso che il prelievo ed il trasporto del malato di mente dal domicilio al luogo di cura è da inten-dersi ormai come mera operazione sanitaria rivolta alla tutela della salute e dell’incolumità dell’alienato, la stessa è di competenza del personale medico e paramedico e dovrà essere effettuata alla stregua di qualsiasi altro ricovero ospedaliero a mezzo dei servizi di ambulanza esistenti e disponibili in sede locale.Essendo però il soggetto affetto da una “patologia particolare”, capita spesso che egli non collabori al ricovero, rifiutando persino di salire sullo speciale mezzo che dovrà tradurlo all’apposita struttura. Si trat-ta, a questo punto, di stabilire a chi spetti di intervenire sul paziente obbligato alla terapia per eseguire l’ordinanza sindacale, caratterizzata dell’urgenza e dall’immediatezza.In considerazione del fatto che la legge demanda espressamente ai servizi psichiatrici l’attuazio-ne degli interventi di cura e che il paziente ha assunto la veste di ammalato e tenuto conto del carattere precipuamente sanitario della procedura di trasferimento del predetto, ne discende che il potere-dovere di ricorrere alla coercizione fisica che si rendesse necessaria spetta in-nanzi tutto al personale specializzato medico ed infermieristico.Del resto è evidente che anche l’atto materiale con cui si concretizza la “cattura” nei confronti di un soggetto malato di mente, trattandosi appunto di un malato particolare, richiede spe-cifiche cognizioni tecnico-scientifiche, talché può essere compiuto nella maniera più idonea soltanto dal personale sanitario cui il paziente è affidato e che meglio di chiunque altro è in grado di valutare, sempre nell’ottica del superiore interesse terapeutico per cui è chiamato ad agire, le modalità cui deve in pratica adeguarsi siffatto specifico intervento diretto a forzare la personalità dell’ammalato.Qualora il personale infermieristico, nonostante i tentativi esperiti, non riuscisse ad evitare il rifiuto al ricovero per opposizione attiva del malato ben potrà rivolgersi alle Forze di Polizia alle quali è consentito fare uso della forza, avendo essi il dovere di contribuire, come dipendenti dal Sindaco, all’esecuzione dell’ordinanza emanata dal predetto in qualità di autorità sanitaria locale. Nei termini sopra descritti ap-pare corretta la procedura prevista oggi dalla legge per il ricovero coatto del malato di mente.

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IL DIRETTORE CENTRALE (Mustilli)”. La tesi dinanzi esposta è stata, peraltro, ribadita anche dalla Prefettura di Palermo che, con nota Prot. n. 00/7033/1.24.11/Sett.1° del 3 maggio 2000, ha ribadito che : “l’esecuzione del T.S.O viene ad essere assicurata dall’azione complementare di due tipi di operatori, con distinti ambiti d’in-tervento e di responsabilità” .Lo stesso Ministero, ulteriormente interessato sull’argomento, con Circolare della Direzione generale dell’amministrazione civile – Direzione Centrale dei Segretari Comunali e Provinciali e del per-sonale degli Enti Locali – n° 3/2001 del 20.07.01, ha fornito alcune precise indicazioni procedurali : °il Sindaco, quale Autorità sanitaria, emette l’ordinanza di ricovero obbligatorio per soggetto con

patologia mentale presso il più vicino presidio sanitario, rimanendo a carico di quest’ultimo, qualora non vi fosse disponibilità di posti, il compito di individuare un’altra struttura idonea ove indirizzare il malato;

°il personale della polizia municipale accompagnerà l’infermo fino al luogo di cura, anche se fuori dal comune, poiché interviene nell’esercizio del potere di polizia amministrativa sanitaria, propria dell’autorità locale, e non di pubblica sicurezza;

°in via prioritaria i malati dovranno essere trasportati a bordo di autoambulanza, pur essendo possi-bile, in considerazione della peculiarità della malattia, l’uso di qualsiasi automezzo, anche privato, in caso di necessità ed ove possibile;

°una volta raggiunto il luogo di trasferimento, qualora il ricovero dell’infermo non fosse possibile per mancanza di posti disponibili lo stesso veicolo che ha iniziato il viaggio di trasporto proseguirà fino a raggiungere la nuova destinazione.

Al riguardo, come è stato autorevolmente evidenziato, proprio l’elemento “peculiare della malattia”, elemento di giustificazione della direttiva ministeriale per l’utilizzo di veicoli diversi, fa ritenere impro-ponibile l’utilizzo di un qualsiasi veicolo che non sia un autoambulanza attrezzata per far fronte ad un improvviso disturbo psicotico acuto (che si manifesta improvvisamente dopo uno stress o per altra causa) o schizofreniforme o da attacco di panico con o senza agorafobia) eventualmente uniti ad una psicopatologia dell’aggressività.Le tesi dinanzi esposte hanno trovato conforto in una decisione del Tar Catania che, con Sentenza n. 799/2005 del 6 maggio 2005, in parte accogliendo ed in parte rigettando il ricorso dell’AUSL n. 7 contro il Comune di Vittoria, ha così argomentato:°se il malato di mente per il quale si rilevi necessario, a giudizio dei sanitari, un T.S.O con ospeda-

lizzazione, per le specifiche condizioni psicofisiche possa essere prelevato al domicilio e trasportato all’ospedale di destinazione dal solo personale sanitario (si pensi ad un malato non aggressivo ma incapace di intendere, di volere, di esprimere un qualsivoglia consenso o dissenso, e tuttavia bisognoso di terapie praticabili soltanto in ambiente ospedaliero), non appare necessario anche l’intervento della polizia municipale, ed allora non può che farsi applicazione della regola generale secondo cui gli interventi sanitari competono, di norma, alle strutture sanitarie;

°nelle ipotesi nelle quali invece si sia in presenza non già della semplice impossibilità-incapacità di esprimere consenso o dissenso, bensì di un atteggiamento di rifiuto del trattamento sanitario, che renda necessaria la coazione anche fisica, essendo prevedibile un atteggiamento di resistenza e di agitazione da parte del malato, il quale non consente all’esecuzione del trattamento sanitario rite-nuto necessario dalle autorità sanitarie e disposto dal Sindaco dietro iniziative delle stesse, il mala-to stesso andrà prelevato dalla polizia municipale e da questa accompagnato al presidio ospedaliero di destinazione insieme con il personale medico e paramedico necessario alla somministrazione di terapie durante il viaggio, e comunque alla continua supervisione degli aspetti medico-assistenziali.

In tale sentenza, i giudici amministrativi hanno, tra l’altro, evidenziato che una soluzione come quella sopra descritta, non uniforme e soprattutto non predeterminabile, ma da modulare di volta in volta sul-le esigenze specifiche del caso concreto, richiede un atteggiamento di totale collaborazione fra autorità sanitaria e quella comunale, dovendo essere i medici proponenti ad indicare motivatamente le ragioni sanitarie per le quali di volta in volta si ritiene ovvero non si ritiene necessaria anche la presenza della polizia municipale. Inoltre, il TAR Catania ha ritenuto infondata la censura addotta dalla AUSL ricorrente nella parte in cui “si vorrebbe giungere all’affermazione del principio (del tutto in contrasto con le competenze in materia attribuite, di norma, alle strutture sanitarie) che sempre e comunque deve essere la polizia municipale ad occuparsi di prelevare il malato e ad accompagnarlo al presidio di destinazione”, ed altresì nella parte in cui “l’ausilio della polizia municipale, pure previsto nell’impugnata ordinanza non viene ritenuto sufficiente, dovendo, secondo l’Azienda, il prelevamento ed il trasporto gravare in simili ipotesi esclusivamente sulla polizia municipale”. Si evidenzia poi che, talvolta, si verificano situazioni caratterizzate da urgenza e drammaticità, in cui è possibile intervenire senza l’attivazione delle procedure previste dai provvedimenti obbligatori di cui s’è detto dinanzi. In tali casi, il sanitario, in presenza di situazioni nelle quali si riconosca un grave pericolo per l’incolumità del paziente o di altri (stato di necessità), può (rectius deve) intervenire direttamente anche a costo di limitare la libertà del paziente : in questa situazione, naturalmente, potrà avvalersi della collaborazione delle forze dell’ordine.

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L’art. 54 del Codice penale, infatti, prevede che non è punibile chiunque compie azioni che al-trimenti costituirebbero reato, nella necessità di salvare se od altri da un pericolo attuale di danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.Il pericolo deve consistere, pertanto, nella minaccia di un danno alla persona, cioè ad un diritto non pa-trimoniale, bensì personale, che come tale comprende anche la libertà fisica e morale, la libertà sessuale, il pudore e l’onore, e non soltanto la vita e l’integrità fisica9. Oltre che per salvare il diritto proprio, la scriminante in discorso è ammessa anche per salvare un diritto altrui (c.d soccorso di necessità). Inoltre, il pericolo deve essere attuale e grave, tale cioè da giustificare l’intervento in soccorso. Posta questa, an-corché sommaria, ricostruzione dello stato di necessità, è a dire che, purtroppo, molto spesso si avviano procedure di TSO facendo un uso improprio del concetto di stato di necessità così come previsto dal codice penale. Infatti, nell’ipotesi in cui esista realmente uno stato di necessità e che, conseguentemente, ci si trovi di fronte ad un incombente pericolo attuale, l’avvio del procedimento per l’emanazione di un provvedi-mento che disponga il trattamento sanitario obbligatorio crea un inutile, anzi dannoso, rallentamento di un intervento che, al contrario, data la situazione, dovrebbe essere quanto mai tempestivo. Inoltre, continuare a confondere sistematicamente lo stato di necessità con il trattamento sanitario obbligatorio contribuisce a determinare una situazione di ritardo culturale che alimenta l’equivalenza tra follia e pe-ricolosità che non necessariamente è presente quando ci si trova di fronte ad una situazione urgente. Di fatto, peraltro, il legislatore ha stabilito che il trattamento in discorso venga effettuato indipendente-mente dall’esistenza o meno di uno stato di necessità, cui gli artt. 34 e 35 della Legge 833/1978 non fan-no riferimento alcuno, essendo gli interventi obbligatori volti esclusivamente alla cura di una patologia. È indispensabile, pertanto, con l’ausilio del personale sanitario, riuscire a capire quando si è in presenza di un pericolo “potenziale” rispetto ad uno “attuale”. Ciò è fondamentale perché il concetto di urgenza stesso conservi una sua validità e possa indirizzare una prassi operativa conseguente. Laddove il pericolo si è ritenuto “attuale” non esiste solo un’urgenza psichiatrica, ma uno stato di necessità che rende inutili e dannosi i passaggi burocratici imposto dal trattamento sanitario obbligatorio, dovendosi agire imme-diatamente per scongiurare un pericolo.

5. Procedure Operative

L’effettuazione dei T.S.O. richiede alcuni accorgimenti operativi e tecnico-giuridici che non sempre ven-gono adottati. Lo scopo è dunque quello di ricordare alcuni punti fermi di una difficile materia nella quale la delica-tezza del tema trattato e il non ben chiaro ruolo della polizia municipale possono portare al rischio, per gli operatori dell’organo di polizia locale, di abuso o, di contro, di omissione, se non altri problemi. Si può partire da alcune casistiche:

1. la richiesta di T.S.O. viene inviata già accompagnata dalla convalida, ma chi richiede il T.S.O. pretende che questo venga effettuato già prima dell’emissione dell’ordinanza da parte del sindaco. È possibile attuare il trattamento sanitario obbligatorio anche in man-canza dell’ordinanza sindacale?

La risposta è positiva se, e solo se, è presente sul luogo un medico che, prendendosi la responsa-bilità, attesta, anche verbalmente, che la persona è pericolosa per sé o per gli altri. In questo caso dunque si giustifica l’urgenza del ricovero, già prima dell’ordinanza sindacale, con la necessità che le cure vengano attuate al più presto e scongiurino qualsiasi tipo di pericolo per il malato stesso o per altre persone.Di contro non si può essere d’accordo con la prassi che invece vede sul posto la sola polizia mu-nicipale, al più coadiuvata da personale non medico del soccorso, mentre il richiedente il T.S.O. si trova presso il proprio ambulatorio; in questo caso non si capisce come possa la polizia municipale valutare l’effettiva urgenza che non può certo essere certificata dal tavolino di un ambulatorio, né da una conoscenza pregressa del malato che magari non si è presentato in ambulatorio per le con-suete cure.Cosa può fare quindi la polizia municipale per arginare la richiesta di eseguire il T.S.O. senza che il medico sia sul posto? Certamente risulta estremamente difficoltoso scegliere fra non eseguire un T.S.O., peraltro richiesto anche se privo di ordinanza, con la conseguenza che il malato potrebbe farsi o fare del male, e all’opposto eseguirlo e, di fatto, commettere un sequestro di persona.Semplicemente la polizia municipale può chiedere che l’ambulanza intervenga con il medico a bor-do, unico soggetto che potrà effettivamente stabilire se l’urgenza è tale da non potere attendere l’ordinanza del sindaco e lasciare al medico dell’ambulanza la scelta.

2. la richiesta di T.S.O. corredata della relativa convalida viene inviata al sindaco del Co-mune di residenza, malgrado il malato si trovi in altro Comune. Si tratta della procedura

9 F. Mantovani - Diritto Penale – Cedam Editore

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corretta, oppure la richiesta deve essere inviata al sindaco del Comune nel quale si trova momentaneamente il malato?In questo caso la procedura non è corretta. Infatti la richiesta di T.S.O. deve essere inviata al sin-daco del Comune ove si trova il malato al momento, è questo risulta chiaro:üdalla esplicita previsione normativa contenuta all’art. 33, comma 3, della legge 23 dicembre

1978, n. 833 “Istituzione del servizio sanitario nazionale”, che stabilisce: “Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco nella sua qualità di autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico”, che porta alla logica conseguenza che si tratta del sindaco del luogo ove il malato si trova;

üdalla deduzione pratica che il sindaco di un Comune non potrebbe mai agire, come autorità sa-nitaria, sul territorio di un altro Comune, tanto più facendo intervenire organi di polizia;

üdal fatto che al terzo comma dell’articolo 35 si dice: “... Se il provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è disposto dal sindaco di un comune diverso da quello di residen-za dell’infermo ...”. È ovvio che non ci sarebbe bisogno della precisazione se l’ordinanza fosse sempre richiesta al sindaco del Comune di residenza del malato per cui questa cosa conferma, al contrario, quanto prima asserito.Pertanto l’ordinanza deve senza dubbio essere richiesta al sindaco del Comune ove il malato si trova al momento ed eventualmente trasmessa al sindaco del Comune di residenza; il perché di questo ultima precisazione (“Se il provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è disposto dal sindaco di un comune diverso da quello di residenza dell’infermo, ne va data comu-nicazione al sindaco di questo ultimo comune, nonché al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune di residenza. Se il provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è adottato nei confronti di cittadini stranieri o di apolidi, ne va data comunicazione al Ministero dell’interno, e al consolato competente, tramite il prefetto”) è da ricercarsi nel concetto che l’au-torità sanitaria che dovrà, successivamente all’evento urgente (T.S.O.) vigilare sulle condizioni del malato, sia pure in senso lato, sarà il sindaco del Comune di residenza.

3. la richiesta di prosecuzione del TSO viene inviata al sindaco del Comune di residenza, che ha firmato la prima ordinanza, ma l’ospedale dove il malato è ricoveratosi trova in altro Comune. È corretta la procedura, oppure la richiesta dovrebbe essere indirizzata al sindaco del Comune sul quale territorio ha sede l’ospedale?Anche qui la procedura è errata per quanto anzidetto. La richiesta deve essere certamente inviata al sindaco del Comune sul quale si trova l’ospedale e successivamente l’ordinanza deve essere no-tificata al giudice tutelare della circoscrizione nella quale si trova il Comune ove ha sede l’ospedale e non al giudice tutelare della circoscrizione ove si trova il Comune di residenza.

4. la richiesta viene inviata di giorno prefestivo, magari nel pomeriggio. Quali sono i tempi per procedere agli atti di legge?L’articolo 33 della legge 833/1978, terzo comma, dice “Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari ob-bligatori sono disposti con provvedimento del sindaco nella sua qualità di autorità sanitaria, su pro-posta motivata di un medico” e l’articolo 34, quarto comma, precisa “Il trattamento sanitario obbli-gatorio per malattia mentale può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall’infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere. Il provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera deve essere preceduto dalla convalida della proposta di cui al terzo comma dell’articolo 33 da parte di un me-dico della unità sanitaria locale e deve essere motivato in relazione a quanto previsto nel presente comma”.Infine l’articolo 35, primo e secondo comma: “Il provvedimento con il quale il sindaco dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera, da emanarsi entro 48 ore dalla convalida di cui all’articolo 34, quarto comma, corredato dalla proposta medica motivata di cui all’articolo 33, terzo comma, e dalla suddetta convalida deve essere notificato, entro 48 ore dal ricovero, tramite messo comunale, al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune.Il giudice tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e disposti gli eventuali ac-certamenti, provvede con decreto motivato a convalidare o non convalidare il provvedimento e ne dà comunicazione al sindaco. In caso di mancata convalida il sindaco dispone la cessazione del trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera.”.Pertanto, riguardo ai tempi:üammettendo che la richiesta venga inviata al Comune il sabato pomeriggio e sia già corredata

di convalida, il provvedimento (che è l’ordinanza del sindaco) deve essere emesso entro 48 ore dalla convalida (non dalla richiesta, quindi ambedue dovrebbero riportare, oltre la data, l’ora, ora che si può desumere, per esempio, anche dall’orario di ricevimento via fax);

üentro 48 ore dal ricovero (non dall’emissione dell’ordinanza) il provvedimento deve essere noti-ficato al giudice tutelare tramite un messo del Comune ove ha sede il giudice stesso;

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üammesso che il ricovero avvenga contestualmente all’emissione dell’ordinanza (nel nostro esempio il sabato pomeriggio), basterà che l’ordinanza venga notificata al giudice tutelare entro lunedì pomeriggio. Proprio per questo, visto che gli uffici del giudice tutelare sono aperti solo al mattino, sono previsti orari di reperibilità quando in calendario vi sono due giorni festivi;

üda tenere presente che anche il sindaco ha 48 ore per l’emissione dell’ordinanza e non è tenuto ad emetterla immediatamente, anzi le 48 ore sono proprio a presidio di una attività ricognitiva che l’autorità sanitaria locale dovrebbe fare, anche se in genere il richiedente il T.S.O. fa pressio-ne per ottenere il provvedimento al più presto e quasi nessun sindaco, per il tramite dei propri uffici effettua realmente alcuna attività in questo senso.

Infine è da tenere presente che nello spirito della legge “… Gli accertamenti e i trattamen-ti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da iniziative rivol-te ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato …” (art. 33, comma 5); in questo concetto rientra non solo che chi ha in cura il malato dovrebbe presenziare alle ope-razioni del T.S.O., ma che dovrebbe anche fornire tutte le informazioni utili a poter rintraccia-re il malato quando questi si fosse allontanato, senza costringere la polizia municipale ad este-nuanti ricerche, che fra l’altro possono distogliere le risorse da altri importanti servizi d’istituto.

In definitiva, è importante avere attenzione ad accorgimenti come quelli anzidetti, pena il rischio di:°fare emettere alla Amministrazione Comunale atti che poi si potrebbero rivelare illegittimi per man-

cato rispetto di termini perentori, o altro;°compiere azioni che esondano dal disposto normativo con conseguenti responsabilità, anche penali.

Molto spesso si è chiamati a svolgere questo non certo simpatico compito che, come abbiamo detto è di esclusiva competenza della Polizia Locale, anche se la legge e le sentenze ci attribuiscono compiti di “controllo” nella realtà dei fatti sono gli Operatori di Polizia Locale a dover accompagnare coattivamente il malato presso la struttura ospedaliera esponendosi a non pochi rischi.Troppo spesso i malati psichiatrici, non sono affetti da sole malattie mentali, ma proprio a causa di queste possono essere affetti da scabbia, TBC, epatite C, HIV o altre malattie veneree facilmente trasmissibili; occorre quindi essere dotati di tutti i sistemi di protezione atti alla salvaguardia della propria salute.I mezzi più semplici ed idonei sono:°Maschera con fattore di protezione FFP3.°Guanti in lattice o similari.°Guanti anti taglio o anti puntura.°Tute in Twek.

D’altro canto, non sempre i soggetti sottoposti a TSO sono catatonici, quindi passivi, molto spesso, in-fatti, rifiutano le cure in quanto ritengono di essere “sani” o peggio ancora perseguitati dai familiari e dal medico, in questo caso, gli operatori che eseguono il TSO, sono “nemici” dei pazienti, questi cercheranno di sottrarsi con tutti i mezzi a loro disposizione al ricovero spinti da “spirito di sopravvivenza”. Frequentemente gli operatori devono contenzionare i pazienti ricorrendo anche all’uso della forza fisica. L’esperienza professionale insegna che ci si può trovare spesso a contenzionare pugili, esperti di arti marziali, soggetti con costituzioni fisiche ragguardevoli, a volte sotto l’effetto di sostanze eccitanti quali cocaina o anfetamine, tutto questo unito crea un insieme difficilmente gestibile da parte di una pattuglia genericamente composta da due unità. Dalla colluttazione che ne derivano lesioni sia per il malato che per gli operatori. Tutto ciò non è certo nello spirito della Legge 180/1978 che insiste sul rispetto dei diritti del malato, in modo particolare per quanto concerne la sua integrità fisica e ancor meno nel fatto che gli operatori di polizia dovremmo sorvegliare sul rispetto dei diritti. Non va dimenticato poi che non è certo meno importante la salute e l’integrità fisica degli agenti operanti.A questo scopo è stato studiato un metodo per “affrontare” in modo sicuro il soggetto oggetto del TSO, questo strumento è composto da un cuscino che permette di avvicinare il malato e “stringerlo all’angolo” senza provocargli lesioni. Tale strumento è dotato di una bomboletta di OC a getto balistico al fine di “fermare” le eventuali reazioni violente, senza provocare o subire alcun danno.Una metodologia simile seppur differente nell’approccio viene adottata negli USA, come prima cosa bi-sogna sottolineare il fatto che in questo stato il malato mentale è ancora considerato come un problema di ordine pubblico e che negli Stati Uniti vi è una libera circolazione delle armi da fuoco. La pattuglia che si occupa dei TSO è composta da tre unità che procede incolonnata verso il malato; il primo operatore è dotato di uno scudo balistico, che protegge se e gli altri operatori ed una pistola, il secondo di una bom-bola di OC ed il terzo di armamento non letale. In caso di resistenza attiva, seguendo l’indice di reazione vengono usate in ordine l’OC, l’armamento non letale ed infine la soluzione finale, dall’inserimento di questo protocollo operativo, gli infortuni sono passati dal 30% allo 0%. Quindi in una realtà sociale come quella italiana l’utilizzo di sistemi non letali porterebbe la percentuale d’infortunio molto vicino allo zero.Come abbiamo avuto modo di notare il TSO è disposto su ordinanza del Sindaco su proposta del sanita-

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rio, in piccole città o nei paesi non è certo difficoltoso reperire il Sindaco nel caso in cui i sanitari ritengano di dover sottoporre un soggetto a TSO, ma nelle grandi città, se non addirittura nelle città metropolitane tutto ciò non è affatto semplice. I vari comandi si sono organizzati nel modo più svariato possibile, alcuni hanno presso il comando le ordinanze firmate in bianco, altri svegliano il Sindaco, altri ancora attendono l’ordinanza, con non pochi problemi: il paziente non è presso il proprio domicilio, o in caso di altri disgui-di, tutto l’iter burocratico deve ripetersi, e considerando che il TSO è un atto urgente per la salute del paziente, non è certo attuabile. Nella pratica, la frequenza degli interventi e la distribuzione degli stessi nelle ventiquattro ore, nonché la vastità del territorio comunale, rendono impossibile l’attuazione della procedura di protocollo. Quindi il medico nelle condizioni previste anticipa l’Ordinanza del Sindaco e redige, oltre alla “proposta di TSO”, lo “stato di necessità” che non è altro che una dichiarazione sotto-scritta nella quale attesta si aver “constatato la sussistenza di un potenziale stato di peri-colo per l’incolumità e la salute del sig. _____________________ nato a _____________ il _______________ residente in ____________ affetto da ___________ e ne dispone, consi-derato il concreto ed attuale stato di necessità, l’accompagnamento presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale di ____________________ per i necessari accertamenti e cure”.Tale dichiarazione si rifà all’art. 54 C.P. che sancisce la non punibilità per chi opera per salvare se stesso o altri da una situazione di pericolo; il sanitario intervenuto quindi ha la possibilità di prestare le cure necessarie per la salute del paziente e, nello stesso tempo, tutela se stesso e gli operatori intervenuti per il TSO da possibili querele per sequestro di persona (art. 605 C.P.) e per la violazione dell’art. 32 della Costituzione della Repubblica10 per cui “nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sa-nitario se non per disposizione di legge”. Gli Operatori di P.M. quindi una volta accompagnato il paziente presso la struttura ospedaliera, acquisito lo “stato di necessità”, redigono una relazione di servizio sull’intervento che viene inoltrata all’ufficio co-munale competente, dove viene redatto il provvedimento del Sindaco ed entro quarantotto ore dall’ese-cuzione del TSO viene notificato al Giudice Tutelare presso la Procura della Repubblica. In questo modo si ha la possibilità di effettuare il TSO in modo tempestivo e con tutte le coperture giu-ridiche per gli operatori intervenuti.Accertamento Sanitario Obbligatorio (ASO)DefinizioneQualora vi sia la necessità di entrare in contatto con una situazione difficilmente avvicinabile e per la quale si ha il fondato sospetto che sussistano gli estremi per l’applicazione di un trattamento sanitario obbligatorio (TSO) può essere proposto l’accertamento sanitario obbligatorio (ASO).

Procedure per l’A.S.O.1. proposta scritta motivata di un medico al sindaco del Comune nel cui territorio si trova il paziente;

nella proposta si specificano i dati del paziente, i dati del medico proponente, la situazione clinica ed i motivi che lo spingono a chiedere il provvedimento; la proposta può essere anche inviata via fax al sindaco; è quindi sufficiente un medico, non necessariamente specialista, né appartenente necessariamente al servizio pubblico;

2. La proposta deve specificare il luogo e il tempo in cui si intende effettuare l’ASO. È bene scegliere un luogo idoneo per l’accertamento nel rispetto della sicurezza, ma anche della dignità del paziente (da preferisri al riguardo il Pronto Soccorso e le sedi dei CPS);

3. Qualora il proponente l’ASO sia diverso dal medico che formulerà l’accertamento, quest’ultimo va adeguatamente e tempestivamente informato;

4. Le Forze dell’Ordine intervengono, su mandato del Sindaco, per mettere “a disposizione” il soggetto per l’accertamento. È sempre opportuna una consultazione preventiva tra operatori sanitari e Forze dell’Ordine sulle modalità e sui possibili rischi connessi all’operazione;

5. L’ASO non può essere effettuato in regime di degenza ospedaliera, altrimenti si configurerebbe una specie di “fermo di psichiatria”. Il medico deciderà nella sede di accertamento (non in degenza ospedaliera) se il soggetto debba essere trattato e in che modo;

6. Non è prevista dalla legge 833 alcuna comunicazione al Giudice Tutelare per gli ASO;7. Il soggetto può rendersi irreperibile prima di poter essere trasportato nella sede dell’accertamento

o del trattamento. In questo caso, la durata di esecutività del provvedimento rimane di sette giorni a partire dalla data dell’ordinanza. Se il soggetto viene reperito successivamente ai sette giorni dalla ordinanza, la situazione va rivalutata.

ASO (Accertamento Sanitario Obbligatorio)

10 Art. 32 La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

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Trattamento Sanitario Obbligatorio extraospedaliero

Definizione

Strumento di carattere eccezionale utilizzabile quando ricorrano i primi tre criteri per il TSO ospedaliero:1) presenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici;2) gli stessi non sono accettati dall’infermo (art. 34 legge 833/78).

Occorrono: Procedure per il TSO extraospedaliero

1. la proposta scritta motivata di un medico al sindaco del Comune nel cui territorio si trova il pazien-te; nella proposta si specificano i dati del paziente, i dati del medico proponente insieme al recapito telefonico, la situazione clinica ed i motivi che lo spingono a chiedere il provvedimento; la proposta può essere anche inviata via pec;

2. la specificazione del luogo e del tempo in cui si intende effettuare il TSO (p.es. ambulatorio, domi-cilio del paziente, Pronto Soccorso, Comunità protetta etc.);

3. Nella proposta di TSO extraospedaliero il medico proponente dà indicazioni sulle modalità del trat-tamento;

4. È possibile che il medico proponente non coincida con il medico che eseguirà il TSO, soprattutto se il TSO si prolunga per più giorni consecutivamente. È doveroso in tal caso comunicare tempestiva-mente anche al medico esecutore la proposta del TSO e se possibile concordarla insieme;

5. Il provvedimento di TSO extraospedaliero dura 7 giorni, a meno che il medico proponente non dichiari al Sindaco che il provvedimento è stato completato in un tempo minore (per esempio in occasione della somministrazione di una terapia iniettiva a lunga durata d’azione o anche dopo una fase di terapia per os, il cui periodo di obbligatorietà sia ritenuto sufficiente entro i 7 giorni);

6. Le Forze dell’Ordine intervengono, su mandato del Sindaco, per mettere “a disposizione” il soggetto per il trattamento. È sempre opportuna una consultazione preventiva tra operatori sanitari e Forze dell’Ordine sulle modalità e sui possibili rischi connessi all’operazione;

7. Non è prevista dalla legge 833 alcuna comunicazione al Giudice Tutelare per i TSO extraospedalieri;8. Non è prevista la convalida di un secondo medico per il TSO extraospedaliero.

TSO extraospedaliero

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Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) in regime di ricovero ospedaliero

Il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) in regime di ricovero ospedaliero è un atto amministrativo disposto dal sindaco quando ricorrano, in una persona che si trova nel territorio comunale di sua compe-tenza, le seguenti condizioni:

1) presenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici;2) gli stessi non sono accettati dall’infermo;3) non vi sono condizioni e circostanze che consentano di adottare tempestive e idonee misure extra-

ospedaliere (art. 34 legge 833/78).

Procedura

1. Proposta motivata1.a. Un medico, abilitato alla professione e che, abbia accertato le condizioni di cui sopra, indiriz-

za una proposta scritta e motivata di TSO ospedaliero al sindaco.1.b. Nella proposta si specificano:1.b.i. i dati del paziente;1.b.ii. i dati del medico proponente insieme al recapito telefonico per comunicazioni urgenti;1.b.iii. la situazione clinica ed i motivi che spingono a chiedere il provvedimento, utilizzando un

linguaggio comprensibile anche a persone non specialiste;1.c. La proposta può essere inviata al Sindaco mediante pec;1.d. Qualora sussistano gli estremi che definiscono lo stato di necessità, il medico lo attesta per

iscritto e qualora lo ritenga necessario, si avvale dell’intervento delle Forze dell’Ordine per l’accompagnamento del paziente al Pronto Soccorso dell’ospedale più vicino dotato di SPDC;

1.e. Il medico proponente prende contatti e trasmette ogni informazione utile alla struttura con-validante.

2. Convalida del 2° medico2.a. Un secondo medico, appartenente al Servizio Sanitario Nazionale, svolge un ulteriore accerta-

mento e convalida la proposta, attenendosi ai medesimi criteri di cui sopra. N.B. La convalida e la proposta vanno formulate su moduli distinti.

2.b. Il medico convalidante può essere anche il medico del Pronto Soccorso o il medico del Servizio di continuità assistenziale (Guardia medica), o il medico igienista (I.P.A.) reperibile sul territo-rio, o, ancora, un medico di struttura privata accreditata presso il Servizio Sanitario Regionale.

2.c. È opportuno che almeno uno dei due medici sia uno specialista in psichiatria.2.d. Il medico proponente e/o convalidante trasmette ogni informazione utile ai colleghi del SPDC

dove sarà accompagnato il paziente.3. Ordinanza del sindaco

3.a. Il sindaco dispone, entro 48 ore dalla convalida del secondo medico e comunque compatibil-mente con l’eventuale stato di necessità che richiederebbe un’ordinanza immediata, l’ordinan-za di TSO ospedaliero, presso il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) dell’ospedale generale più vicino, salvo eccezioni i cui motivi sono rappresentati nella proposta e/o convali-da.

4. Esecuzione dell’ordinanza4.a. L’accompagnamento del paziente fino alla sede indicata nell’ordinanza è garantito dal persona-

le delle Forze dell’Ordine, di massima del Comune il cui Sindaco ha emesso il provvedimento.4.b. Accertamento dell’identità del soggetto sottoposto a TSO. Il personale delle Forze dell’Ordine

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si accerta dell’identità del soggetto che è sottoposto a TSO e fornisce al sindaco la copia della documentazione di identità.

4.c. Ruolo del personale sanitario. “durante l’esecuzione di un’ordinanza il personale sanitario con-tinua ad essere titolare di un ruolo tecnico finalizzato alla tutela della salute del paziente sot-toposto al provvedimento, all’adozione delle modalità più idonee al rispetto ed alla cura della sua persona, nonché al recupero di un eventuale consenso.”

4.d. Coazione fisica. “Qualora ogni possibile intervento del personale sanitario si dimostri vano e si renda necessario l’uso della coazione fisica per vincere la particolare resistenza opposta dal paziente, subentra la specifica competenza delle Forze dell’Ordine istituzionalmente chiamate a provvedere alla esecuzione del provvedimento. L’intervento delle Forze dell’Ordine non può ritenersi eventuale e subordinato a quello del personale sanitario, bensì contestuale”.

4.e. Consultazioni: è sempre fondamentale una consultazione preventiva tra operatori sanitari e Forze dell’Ordine sulle modalità di esecuzione dell’ordinanza.

5. Notifica al giudice tutelare5.a. Entro 48 ore dal ricovero in SPDC, il sindaco notifica, tramite messo comunale, il provvedimen-

to di TSO ospedaliero al giudice tutelare competente. 5.b. Alla notifica del provvedimento di TSO ospedaliero va allegata anche la documentazione rela-

tiva all’accertamento di identità del soggetto sottoposto al trattamento.6. Convalida del giudice tutelare. Entro 48 ore dalla notifica, il giudice tutelare “assunte le informazio-

ni e disposti gli eventuali accertamenti, provvede con decreto motivato a convalidare o non conva-lidare il provvedimento e ne dà comunicazione al sindaco. In caso di mancata convalida il sindaco dispone la cessazione del trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera”. (art. 35 legge 833/78).

7. Situazioni specifiche7.a. “Se il provvedimento di ordinanza è disposto dal sindaco di un comune diverso da quello di re-

sidenza dell’infermo, ne va data comunicazione al sindaco di questo ultimo comune, nonché al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune di residenza. (art. 35 legge 833/78);

7.b. Se il provvedimento di ordinanza è adottato nei confronti di cittadini stranieri o di apolidi, ne va data comunicazione al Ministero dell’Interno, e al Consolato competente, tramite il prefetto.” (art. 35 legge 833/78).

8. Ricovero in TSO8.a. Accettazione8.a.i. Il medico accettante del SPDC provvede ad inoltrare al sindaco l’informazione di avvenuto

ricovero, con l’indicazione dell’ora dello stesso.8.a.ii. Il personale delle Forze dell’Ordine che ha eseguito l’ordinanza del sindaco si trattiene in

SPDC finché non siano state raggiunte, su dichiarazione del medico accettante, le condizioni che garantiscano l’effettiva esecuzione del TSO.

8.b. Amministrazione dei beni del paziente. “ Qualora ne sussista la necessità, il giudice tutelare adotta i provvedimenti urgenti che possono occorrere per conservare e per amministrare il patrimonio dell’infermo”. (art. 35 legge 833/78).

8.c. Possibilità di fare ricorso. “Chi è sottoposto a trattamento sanitario obbligatorio, e chiunque vi abbia interesse può proporre al tribunale competente per territorio ricorso contro il provvedi-mento convalidato dal giudice tutelare”. (art. 35 legge 833/78).

8.d. Comunicazioni. “Nel corso del trattamento sanitario obbligatorio, l’infermo ha diritto di comu-nicare con chi ritenga opportuno” (art. 33 legge 833/78)

8.e. Durata del TSO. Il TSO ha la durata di sette giorni a partire dalla data di emissione dell’ordi-nanza.

8.f. Proroga del TSO. “Nei casi in cui il trattamento sanitario obbligatorio debba protrarsi oltre il settimo giorno, ed in quelli di ulteriore prolungamento, “il sanitario responsabile del servizio psichiatrico della unità sanitaria locale è tenuto a formulare, in tempo utile, una proposta mo-tivata al sindaco che ha disposto il ricovero, il quale ne dà comunicazione al giudice tutelare, indicando l’ulteriore durata presumibile del trattamento stesso” (art. 35 legge 833/78).

8.g. Cessazione TSO. “Il sanitario di cui al comma precedente è tenuto a comunicare al sindaco, sia in caso di dimissione del ricoverato che in continuità di degenza, la cessazione delle condizioni che richiedono l’obbligo del trattamento sanitario; comunica altresì l’eventuale sopravvenuta impossibilità a proseguire il trattamento stesso. Il sindaco, entro 48 ore dal ricevimento della comunicazione del sanitario, ne dà notizia al giudice tutelare”. (art. 35 legge 833/78).

9. Allontanamento del paziente dal SPDC. In caso di allontanamento spontaneo e non autorizzato, del paziente dal reparto il responsabile della UOP o un suo delegato deve inviarne segnalazione al Sindaco che ha emesso l’ordinanza specificando brevemente:°le condizioni cliniche del paziente;°da quanto tempo lo stesso si trovava ricoverato in regime di TSO.Il paziente può rientrare in reparto senza nuova ordinanza fino allo scadere dei sette giorni dal suo primo ingresso, trascorso tale termine bisogna reimpostare una nuova procedura di TSO.

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Nel caso in cui si sia a conoscenza che il paziente si trovi in un Comune diverso da quello che ha emanato l’ordinanza di TSO, il responsabile della UOP (o un suo delegato) ne darà informazione al Centro Psico Sociale (CPS) competente, che provvederà a sua volta a valutare la situazione ed eventualmente ad attivare una nuova procedura di TSO, sotto la giurisdizione del Comune in cui il paziente si trova in quel momento.

10. Trasferimenti da ospedale a ospedale10.a. Il responsabile della Unità Operativa di Psichiatria (o un suo delegato) può formulare al sin-

daco che ha disposto il ricovero una richiesta motivata di trasferimento del paziente in TSO presso altro ospedale, con il mantenimento dello stato di TSO.

10.b. Se richiesto dal responsabile della Unità Operativa di Psichiatria (o da un suo delegato), il sin-daco che ha disposto il primo ricovero garantisce l’intervento delle Forze dell’Ordine durante il trasferimento, conservando anche le competenze in materia di proroga e cessazione del TSO così come dettagliato ai punti 8f e 8g.

11. Nel caso di minorenni:11.a. È opportuno che uno dei due medici (proponente e convalidante il TSO) sia lo specialista di

Neuropsichiatria Infantile e dell’Adolescenza (NPIA).11.b. In ogni caso, il Servizio di NPIA deve essere attivamente coinvolto nel processo di diagnosi e

cura durante la degenza ospedaliera in TSO del minore.11.c. La sede dei TSO è di norma il reparto di Neuropsichiatria Infantile, se adeguatamente at-

trezzato; in casi particolari e previ accordi tra i Servizi, il TSO può essere espletato presso il Servizio di Diagnosi e Cura della UOP del territorio corrispondente.

11.d. È necessario affrontare il problema con i genitori o i familiari di riferimento, che potrebbero mostrare anche valide soluzioni alternative al ricovero.

11.e. Se la resistenza al TSO da parte del congiunto è svantaggiosa per il paziente, è opportuno usare un vigoroso convincimento; in alternativa va attivata l’Autorità Giudiziaria, poiché pos-sono, infatti, ravvisarsi in tale comportamento varie specie di reato (abbandono di minore o di persona incapace, violazione degli obblighi di assistenza familiare, maltrattamenti in fami-glia, interruzione di pubblico servizio, lesioni volontarie o colpose, violenza privata tentata o consumata, etc.).

Revoca o modifica del provvedimento di TSO

“Chiunque può rivolgere al sindaco richiesta di revoca o di modifica del provvedimento con il quale è stato disposto o prolungato il trattamento sanitario obbligatorio. Sulle richieste di revoca o di modifica il sindaco decide entro dieci giorni. I provvedimenti di revoca o di modifica sono adottati con lo stesso procedimento del provvedimento revocato o modificato.” (proposta e convalida) (art. 33 legge 833/78).

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Ricorsi

“Chi è sottoposto a trattamento sanitario obbligatorio, e chiunque vi abbia interesse, può proporre al tribunale competente per territorio ricorso contro il provvedimento convalidato dal giudice tutelare. Entro il termine di trenta giorni [....], il sindaco può proporre analogo ricorso avverso la mancata convalida del provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio”. (art. 35 legge 833/78).

NON è necessario un TSO quando:

1. Ricorrono gli estremi dello Stato di necessità (art. 54 c.p.). È fatto obbligo a chiunque (non neces-sariamente un medico) di intervenire a favore di un’altra persona nelle condizioni di pericolo attuale di un danno grave alla persona. Proporre un TSO quando ricorre lo stato di necessità potrebbe ri-tardare addirittura l’intervento poiché in tal caso è necessario attendere che il Sindaco si pronunci e che sia disponibile la sua ordinanza.

2. Si è alla presenza di stato di coscienza gravemente alterato o di necessità di un trattamento non psichiatrico (per esempio interventi chirurgici). In tali casi, quando il soggetto è intossicato, sub-confuso, disorientato e non è in grado di esprimere un libero consenso, così come di esprimere dissenso al trattamento, è doveroso procedere, nella cura del paziente, senza formalizzare il TSO. In genere tali condizioni ricadono per lo più sotto la competenza dei medici del Pronto Soccorso o della medicina generale, dell’hospice e di realtà ospedaliere differenti dalla psichiatria.

Prospetto Riassuntivo

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Sintesi schematica - Trattamento Sanitario Obbligatorio

COS’È È un ricovero psichiatrico coatto (contro la nostra volontà)

CHI LO DISPONE Il Sindaco del comune di residenza o presso cui ci si trova

CHI LO PROPONE Un medico (non importa se psichiatra o meno, appartenente alla struttura pub-blica o privato)

CHI LO CONVALIDA Un medico operante nella struttura sanitaria pubblica (spesso l’Ufficiale Sanita-rio)

QUANDO PUO’ ESSERE FAT-TO

Quando i due medici di cui sopra dichiarano:1. che la persona è affetta da alterazioni psichiche tali da doversi attivare ur-

genti interventi terapeutici;2. che la stessa rifiuta tali interventi;3. che non esistano alternative extraospedaliere al ricovero

CHI VIGILA Il Giudice Tutelare competente nel territorio del Comune che ha disposto il TSO (generalmente operante presso le preture). A lui il Sindaco deve inviare, entro 48 ore dal ricovero, il provvedimento corredato dalle certificazioni mediche. Il Giudice Tutelare assunte le informazioni del caso può convalidare o non conva-lidare il ricovero

DOVE PUO ESSERE EFFET-TUA-TO IL RICOVERO

Solo presso i reparti psichiatrici istituiti presso gli ospedali civili

QUANTO DURA 7 (sette) giorni; rinnovabili con provvedimento del Sindaco su proposta del Primario del reparti psichiatrico

CHI VIGILA SUL RINNOVO DEL TSO

Il Giudice Tutelare. A lui Sindaco manda il provvedimento di proroga del TSO per la convalida

DIRITTI 1. Alla notifica del provvedimento di TSO. In assenza di questa notifica nessuno può obbligarci a seguirlo o ad assumere terapie (esclusi i casi di comporta-menti penalmente rilevanti e i casi in cui si ravvisano gli estremi dello stato di necessità);

2. Di presentare ricorso avverso al TSO al Sindaco che lo ha disposto. Questo ricorso può essere proposto anche da chi ne ha interesse (familiari, amici, associazioni...). Per ridurre i tempi conviene inviarne copia al Giudice Tu-telare, specie se il ricorso parte entro le prime 48 ore dal ricovero (quando presumibilmente lo stesso non ha ancora convalidato il provvedimento);

3. Di avanzare richiesta di revoca al Tribunale, chiedendo la sospensione im-mediata del TSO e delegando, se vogliamo, una persona di nostra fiducia a rappresentarci al processo;

4. Di scegliere, ove possibile, il reparto presso cui essere ricoverati;5. Di conoscere le terapie che ci vengono somministrate e di poter scegliere fra

una serie di alternative;6. Di comunicare con chi riteniamo opportuno;7. Di essere rispettati nella nostra dignità psichica e fisica. Anche se sottoposti

a TSO nessuna contenzione fisica può esserci applicata, se non in via ecce-zionale e per il tempo strettamente necessario alla somministrazione della terapia. Gli atti di contenzione di natura punitiva sono reati penalmente per-seguibili;

8. Di dettare nella nostra cartella clinica ogni informazione riguardante il nostro stato di salute e i trattamenti che riceviamo;

9. Di conoscere i nomi e la qualifica degli operatori del reparto (essi devono indossare cartellini di riconoscimento)

6. Modulistica

Al Sindaco del Comune di __________________________

OGGETTO : Proposta di accertamento sanitario obbligatorio

Il sottoscritto Dr. _____________________________ in seguito a visita effettuata in data ____________ alle ore ________ al/alla Sig./Sig.ra _________________________________ nato/a il _______________ a ____________________ e residente in _________________ alla Via _____________________ n. ____attualmente reperibile in __________________________________________ c/o __________________

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avendo considerato

le condizioni cliniche del paziente: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________la situazione familiare: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________la non coscienza di malattia del paziente: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Si ha ragione di ritenere, sia pur in via presuntiva, che nei confronti del suddetto possono sussistere le condizioni di legge per intervenire in forma obbligatoria, vale a dire l’esistenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici.

PROPONE PER IL SUCCITATO PAZIENTE

accertamento sanitario obbligatorio ai sensi e per effetto della Legge 13/05/1978 n. 180 e della Legge 23/12/1978 n. 833 – art. 34.

____________________, lì __________________

Il Medico proponente

Timbro e firma

Comune di _____________________

Provincia di ________________

Prot. n. ____ Lì, ______________

ORDINANZA N.____ / _______ ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO(Artt. 33 e 34 della Legge 23/12/1978 n. 833)

Il Sindaco

VISTA la proposta datata ________________ a firma del Dr. ___________________________________, acquisita agli atti con Prot. n. ____ del _____________________, in cui si attesta che il/la sig./sig.ra _________________________________, nato/a in ___________________________________________ il ________________________________, residente in ____________________________ alla Via ________________________________ n. _____, necessità, per le sue condizioni psichiche, di urgenti accertamenti medici, ai quali egli/ella non è in grado di prestare il suo consenso;RITENUTA pertanto sufficientemente documentata la proposta e di dovere disporre gli immediati accer-tamenti medici;VISTA la Legge 13 Maggio 1978, n. 180;VISTA la Legge 23 Dicembre 1978, n. 833;VISTO l’art. 50 del Decreto Legislativo 18 Agosto 2000, n. 267;

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O R D I N A

1. L’Accertamento Sanitario Obbligatorio dell’infermo/a di mente Sig./Sig.ra __________________ ________________________, nato/a a ____________________ il ______________________ e residente in ____________________ alla Via __________________ n. ___, presso ________

____________________________________________________________________________;

D I S P O N E

che la Polizia Municipale e il personale sanitario da questa richiesto si rechino a domicilio del/della pa-ziente, ognuno per le proprie specifiche attribuzioni, e vi diano esecuzione, adottando le soluzioni meno traumatiche.

Ai sensi dell’art. 3 comma 4 della legge 7 agosto 1990, n. 241 avverte che, contro la presente ordinanza è proponibile, da parte dell’interessato e di chiunque ne abbia interesse, nel termine di 30 giorni dalla notificazione, ricorso al Presidente del Tribunale di _____________________________.

Responsabile del Procedimento ai sensi e per gli effetti dell’art. 5 della Legge 241/90 è il ______________ presso cui è possibile prendere visione degli atti inerenti il procedimento in parola.

__________________ lì, ______________________

Il Sindaco

______________________________

Al Sindaco del Comune di __________________________

OGGETTO : Proposta di trattamento sanitario obbligatorio extra ospedaliero

Il sottoscritto Dr. _____________________________ in seguito a visita effettuata in data ____________ alle ore ________ al/alla Sig./Sig.ra _________________________________ nato/a il _______________ a ____________________ e residente in _________________ alla Via __________________ n. ____attualmente reperibile in __________________________________________ c/o __________________

avendo considerato

le condizioni cliniche del paziente: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________la situazione familiare: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________l’opposizione del paziente alle cure, motivata da: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

attese inoltre

¨ la non coscienza di malattia del paziente; ¨ la necessità di intervento terapeutico urgente; ¨ la presenza delle condizioni e delle circostanze che consentono di adottare tempestive ed idonee

misure sanitarie di tipo extra ospedaliero;

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PROPONE PER IL SUCCITATO PAZIENTE

trattamento sanitario obbligatorio extra ospedaliero presso ________________________ (ambulato-rio, domicilio del paziente, pronto soccorso, comunità protetta, ecc.) ai sensi e per effetto della Legge 13/05/1978 n. 180 e della Legge 23/12/1978 n. 833 – art. 34.

____________________, lì __________________

Il Medico proponente

Timbro e firma

Comune di _____________________

Provincia di ________________

Prot. n. ____ Lì, ______________

ORDINANZA N.____ / _______ TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO EXTRAOSPEDALIERO(Artt. 33 e 34 della Legge 23/12/1978 n. 833)

Il Sindaco

VISTA la proposta datata _____________ a firma del Dr. ___________________________, acquisita agli atti con Prot. n. ___ del ________, di sottoporre a Trattamento Sanitario Obbligatorio extra ospeda-liero presso la struttura ______________ (ambulatorio, domicilio del paziente, pronto soccorso, comu-nità protetta, ecc.) con sede in ________________ il/la sig./sig.ra _____________________, nato/a in _______________ il ______________, residente in __________________ alla Via _____________ n. __;CONSIDERATO che dalla stessa proposta risulta, come previsto nell’art. 2, primo e secondo comma, della legge 13 maggio 1978, n. 180 :°che si è in presenza di persona affetta da alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi

terapeutici;°che gli interventi terapeutici necessari non sono stati accettati dall’infermo;°che vi sono le condizioni e le circostanze che consentono di adottare tempestive ed idonee misure

sanitarie extra ospedaliere;RITENUTA pertanto sufficientemente documentata la proposta e di dovere disporre l’immediato ricovero dell’infermo presso la struttura extra ospedaliera individuata dal medico curante;VISTA la Legge 13 Maggio 1978, n. 180;VISTA la Legge 23 Dicembre 1978, n. 833;VISTO l’art. 50 del Decreto Legislativo 18 Agosto 2000, n. 267;

O R D I N A

2. L’immediato ricovero dell’infermo/a di mente Sig./Sig.ra _____________, nato/a a __________ il ___________ e residente in ______________ alla Via _____________ n. ___, presso la Struttura Sanitaria Extra Ospedaliera ____________ (ambulatorio, domicilio del paziente, pronto soccorso, comunità protetta, ecc.), per essere sottoposto/a a Trattamento Sanitario Obbligatorio;

D I S P O N E

che la Polizia Municipale e il personale sanitario da questa richiesto si rechino a domicilio del paziente, ognuno per le proprie specifiche attribuzioni, e vi diano esecuzione, adottando le soluzioni meno trau-matiche.

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Ai sensi dell’art. 33 della legge n. 833/1978, chiunque può rivolgere al Sindaco richiesta di revoca o di modifica del presente provvedimento.Ai sensi dell’art. 3 comma 4 della legge 7 agosto 1990, n. 241 avverte che, contro la presente ordinanza è proponibile, da parte dell’interessato e di chiunque ne abbia interesse, nel termine di 30 giorni dalla notificazione, ricorso al Presidente del Tribunale di _____________________________.Responsabile del Procedimento ai sensi e per gli effetti dell’art. 5 della Legge 241/90 è il ______________ presso cui è possibile prendere visione degli atti inerenti il procedimento in parola.

__________________ lì, ______________________

Il Sindaco

______________________________Al Sindaco del Comune di __________________________

OGGETTO : Proposta di trattamento sanitario obbligatorio in condizione di degenza ospeda-liera

Il sottoscritto Dr. _____________________________ in seguito a visita effettuata in data ____________ alle ore ________ al/alla Sig./Sig.ra _________________________________ nato/a il _______________ a ____________________ e residente in _________________ alla Via __________________ n. ____attualmente reperibile in __________________________________________ c/o __________________

avendo considerato

le condizioni cliniche del paziente: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________la situazione familiare: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________l’opposizione del paziente alle cure, motivata da: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

attese inoltre

¨ la non coscienza di malattia del paziente; ¨ la necessità di intervento terapeutico urgente; ¨ la mancanza delle condizioni e delle circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee

misure sanitarie di tipo extraospedaliero; PROPONE PER IL SUCCITATO PAZIENTE

trattamento sanitario obbligatorio in regime di degenza ospedaliera ai sensi e per effetto della Legge 13/05/1978 n. 180 e della Legge 23/12/1978 n. 833 – art. 34.

____________________, lì __________________ Il Medico proponente

Timbro e firma

Convalida della proposta di trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera

Il sottoscritto Dr. ______________________________ qualifica _________________________________ (qualifica di appartenenza alla struttura sanitaria pubblica)°tenuto conto della suesposta relazione sanitaria; °verificata la veridicità e l’esattezza delle notizie in essa contenute; °preso atto che attualmente non sussistono le condizioni e le circostanze che consentano l’adozione

di idonee misure extraospedaliere;

CONVALIDA

ai sensi dell’art. 35 della Legge n. 180 del 13/05/1978 la proposta del medico che ha sottoscritto la re-

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lazione suesposta Dr. _________________________________________________________________

____________________, lì __________________ Il Medico

Timbro e firmaComune di _____________________

Provincia di ________________

Prot. n. ____ Lì, ______________

ORDINANZA N.____ / _______ Ricovero urgente in Ospedale di persona affetta da malattia mentaleTRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO(Artt. 33 e 34 della Legge 23/12/1978 n. 833)

Il Sindaco

VISTA la proposta datata ________________ a firma del Dr. _________________________________, acquisita agli atti con Prot. n. ____ del _____________________, di sottoporre a Trattamento Sanitario Obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera presso la struttura _____________________________ con sede in ___________________________ il/la sig./sig.ra ___________________________________, nato/a in ___________________________________________ il ________________________________, residente in ____________________________ alla Via ________________________________ n. _____;CONSIDERATO che dalla stessa proposta risulta, come previsto nell’art. 2, primo e secondo comma, della legge 13 maggio 1978, n. 180 :°che si è in presenza di persona affetta da alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi

terapeutici;°che gli interventi terapeutici necessari non sono stati accettati dall’infermo;°che non vi sono le condizioni e le circostanze che consentono di adottare tempestive ed idonee

misure sanitarie extra ospedaliere;ATTESO che la proposta de quo è stata convalidata dal Dr. ________________________, della strut-tura sanitaria pubblica, il quale ha proposto anche, per il/la detto/a infermo/a, il luogo del ricovero;VISTO il provvedimento regionale con il quale, ai sensi dell’art. 6, terzo comma, della Legge 13/05/1978 n. 180, ed a sensi degli artt. 33 e 34 della legge 23/12/1978 n. 833, sono stati individuati gli ospedali generali nei quali sono stati istituiti specifici servizi psichiatrici di diagnosi e cura;RITENUTA pertanto sufficientemente documentata la proposta e di dovere disporre l’immediato ricovero ospedaliero dell’infermo;VISTA la Legge 13 Maggio 1978, n. 180;VISTA la Legge 23 Dicembre 1978, n. 833;VISTO l’art. 50 del Decreto Legislativo 18 Agosto 2000, n. 267;

O R D I N A

3. L’immediato ricovero dell’infermo/a di mente Sig./Sig.ra ________________________, nato/a a ____________________ il ______________________ e residente in ____________________ alla Via __________________ n. ___, presso la Struttura Sanitaria ___________________________, per essere sottoposto/a a Trattamento Sanitario Obbligatorio;

4. Che la presente ordinanza, ai sensi dell’art. 3, primo comma, della Legge 13/05/1978, n. 180, cor-redata dalla proposta medica convalidata e richiamata in premessa, venga immediatamente (entro 48 ore) notificata a cura del Messo Comunale, al Sig. Giudice Tutelare presso il Tribunale di __________________________________________________________________________.

5. che, essendo l’infermo cittadino italiano, del ricovero sia data notizia al Sindaco del Comune di re-sidenza;

6. Che, essendo l’infermo cittadino straniero od apolide, del ricovero sia data notizia al Ministero dell’Interno ed al Consolato, tramite il Prefetto;

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D I S P O N E

Che la presente ordinanza venga comunicata all’Azienda Sanitaria Locale di ________________ perché vi dia esecuzione con il proprio personale e che copia della stessa venga trasmessa al Comando di Polizia Municipale affinché collabori, per quanto di competenza, alla sua esecuzione.Il trattamento sanitario suddetto deve essere effettuato nel pieno rispetto della dignità della Persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione. Nel corso del trattamento sanitario obbligatorio, la persona obbligata ha diritto di comunicare con chi ritenga opportuno. Contro il presente provvedimento, convalidato, dal Giudice Tutelare, la persona obbligata e chiunque vi abbia interesse può proporre ricorso al Tribunale Civile Territoriale Competente.Responsabile del Procedimento ai sensi e per gli effetti dell’art. 5 della Legge 241/90 è il ______________ presso cui è possibile prendere visione degli atti inerenti il procedimento in parola.

__________________ lì, ______________________

Il Sindaco

______________________________

^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^

COMUNE DI ________________________

Relazione di Notifica - (Art. 138 c.p.c.)

L’anno _____________ il giorno _____________ del mese di ______________________ alle ore ______ presso gli Uffici del Tribunale di ___________________________ alla Via _________________________ n. ____ il sottoscritto Messo Comunale dà atto di aver notificato copia del presente provvedimento, cor-redata dalla proposta medica convalidata, al Giudice Tutelare presso il Tribunale di ________________ consegnandone copia a mani del sig. ______________________________________. ___________________________ lì, ___________________

Il Ricevente

____________________________________

Il Messo Comunale

_________________________________________

^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^TRIBUNALE DI ________________________

Il Giudice Tutelare

Vista l’Ordinanza Prot. n. ____ del __________ con la quale è stato disposto un TSO a carico del/della sig./sig.ra ____________________________, nata a _______________________ il _________________;Visto l’art. 35 della Legge 13/12/1978, n. 833;¨ convalida¨ non convalida

il provvedimento in questione. Copia della presente è trasmessa al Sindaco del Comune di ___________.

Il Giudice Tutelare

______________________________

Comune di _____________________

Provincia di ________________

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PoLiZiA muniCiPALe

Prot. n. ____ Lì, ______________

OGGETTO : Atto di affidamento alla Struttura Sanitaria.

Si affida alla locale clinica Psichiatrica, nella persona del Dott. ______________________, nella sua qualità di medico di guardia il Sig. _________________________________________________, nato a _______________________ il _____________________ e residente in ____________________ alla Via ____________________________ n. ____, risultato essersi allontanato dalla Struttura Ospeda-liera di ________________________________, dove lo stesso era stato ricoverato con T.S.O. perma-nente, arbitrariamente.

Il Medico di Guardia

__________________________________

L’Ufficiale di Polizia Giudiziaria

__________________________________

7. Normativa

LEGGE 13 maggio 1978, n. 180 - Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori

Art. 1Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori

Gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono volontari.Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere disposti dall’autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione, compreso per quanto possibile il di-ritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura.Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori a carico dello Stato e di enti o istituzioni pubbliche sono attuati dai presidi sanitari pubblici territoriali e, ove necessiti la degenza, nelle strutture ospedaliere pubbliche o convenzionate.Nel corso del trattamento sanitario obbligatorio chi vi è sottoposto ha diritto di comunicare con chi riten-ga opportuno.Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompa-gnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato.Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco, nella sua qualità di autorità sanitaria locale, su proposta motivata di un medico.

Art. 2Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale

Le misure di cui al secondo comma del precedente articolo possono essere disposte nei confronti delle persone affette da malattie mentali.Nei casi di cui al precedente comma la proposta di trattamento sanitario obbligatorio può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall’infermo e se non vi

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siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra ospedaliere. Il provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera deve essere preceduto dalla convalida della proposta di cui all’ultimo comma dell’articolo 1 da parte di un medico della struttura sanitaria pubblica e deve essere motivato in relazione a quanto previsto nel precedente comma.

Art. 3Procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospe-

daliera per malattia mentale Il provvedimento di cui all’articolo 2 con il quale il sindaco dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera, corredato dalla proposta medica motivata di cui all’ultimo comma dell’articolo 1 e dalla convalida di cui all’ultimo comma dell’articolo 2, deve essere notificato, entro 48 ore dal ricovero, tramite messo comunale, al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune. Il giudice tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamen-ti, provvede con decreto motivato a convalidare o non convalidare il provvedimento e ne dà comunica-zione al sindaco. In caso di mancata convalida il sindaco dispone la cessazione del trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera. Se il provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è disposto dal sindaco di un comune di-verso da quello di residenza dell’infermo, ne va data comunicazione al sindaco di questo ultimo comune. Se il provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è adottato nei confronti di cittadini stra-nieri o di apolidi, ne va data comunicazione al Ministero dell’interno e al consolato competente, tramite il prefetto. Nei casi in cui il trattamento sanitario obbligatorio debba protrarsi oltre il settimo giorno, ed in quelli di ulteriore, prolungamento, il sanitario, responsabile del servizio psichiatrico di cui all’articolo 6 è tenuto a formulare, in tempo utile, una proposta motivata al sindaco che ha disposto il ricovero, il quale ne dà co-municazione al giudice tutelare, con le modalità e per gli adempimenti di cui al primo e secondo comma del presente articolo, indicando la ulteriore durata presumibile del trattamento stesso. Il sanitario di cui al comma precedente è tenuto a comunicare al sindaco, sia in caso di dimissione del ricoverato che in continuità di degenza, la cessazione delle condizioni che richiedono l’obbligo del trat-tamento sanitario; comunica altresì la eventuale sopravvenuta impossibilità a proseguire il trattamento stesso. Il sindaco, entro 48 ore dal ricevimento della comunicazione del sanitario, ne da’ notizia al giudice tutelare. Qualora ne sussista la necessità il giudice tutelare adotta i provvedimenti urgenti che possono occorrere per conservare e per amministrare il patrimonio dello infermo. La omissione delle comunicazioni di cui al primo, quarto e quinto comma del presente articolo determina la cessazione di ogni effetto del provvedimento e configura, salvo che non sussistano gli estremi di un delitto più grave, il reato di omissione di atti di ufficio.

Art. 4Revoca e modifica del provvedimento di trattamento sanitario obbligatorio

Chiunque può rivolgere al sindaco richiesta di revoca o di modifica del provvedimento con il quale è stato disposto o prolungato il trattamento sanitario obbligatorio.Sulle richieste di revoca o di modifica il sindaco decide entro dieci giorni. I provvedimenti di revoca o di modifica sono adottati con lo stesso procedimento del provvedimento revocato o modificato.

Art. 5Tutela giurisdizionale

((Chi è sottoposto a trattamento sanitario obbligatorio, e chiunque vi abbia interesse, può proporre ri-corso contro il provvedimento convalidato dal giudice tutelare.))((1)) ((. . .)) il sindaco può proporre analogo ricorso avverso la mancata convalida del provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio. ((1)) ((Alle controversie previste dal presente articolo si applica l’articolo 21 del decreto legislativo 1° settem-bre 2011, n. 150.))((1)) - ((COMMA ABROGATO DAL D.LGS. 1 SETTEMBRE 2011, N. 150)). ((1)) AGGIORNAMENTO (1) Il D.Lgs. 1 settembre 2011, n. 150 ha disposto (con l’art. 36, comma 1) che “Le norme del presente de-

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creto si applicano ai procedimenti instaurati successivamente alla data di entrata in vigore dello stesso.” Ha inoltre disposto (con l’art. 36, comma 2) che “Le norme abrogate o modificate dal presente decreto continuano ad applicarsi alle controversie pendenti alla data di entrata in vigore dello stesso.”

Art. 6Modalità relative agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedalie-

ra per malattia mentale

Gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione relativi alle malattie mentali sono attuati di norma dai servizi e presidi psichiatrici extra ospedalieri. A decorrere dall’entrata in vigore della presente legge i trattamenti sanitari per malattie mentali che comportino la necessità di degenza ospedaliera e che siano a carico dello Stato o di enti e istituzioni pubbliche sono effettuati, salvo quanto disposto dal successivo articolo 8, nei servizi psichiatrici di cui ai successivi commi. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, anche con riferimento agli ambiti territoriali previsti dal secondo e terzo comma dell’articolo 25 del decreto del Presidente della Repubblica 24 luglio 1977, n. 616, individuano gli ospedali generali nei quali, entro sessanta giorni dall’entrata in vigore della presente legge, devono essere istituiti specifici servizi psichiatrici di diagnosi e cura. I servizi di cui al secondo e terzo comma del presente articolo - che sono ordinati secondo quanto è pre-visto dal decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1969, n. 128, per i servizi speciali obbligatori negli ospedali generali e che non devono essere dotati di un numero di posti letto superiore a 15 - al fine di garantire la continuità dell’intervento sanitario a tutela della salute mentale sono organicamente e funzionalmente collegati, in forma dipartimentale, con gli altri servizi e presidi psichiatrici esistenti nel territorio. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano individuano le istituzioni private di ricovero e cura, in possesso dei requisiti prescritti nelle quali possono essere attuati trattamenti sanitari obbligatori e volontari in regime di ricovero. In relazione alle esigenze assistenziali, le province possono stipulare con le istituzioni di cui al preceden-te comma convenzioni ai sensi del successivo articolo 7.

Art. 7Trasferimento alle regioni delle funzioni in materia di assistenza ospedaliera psichiatrica

A decorrere dall’entrata in vigore della presente legge le funzioni amministrative concernenti l’assisten-za psichiatrica in condizioni di degenza ospedaliera, già esercitate dalle province, sono trasferite, per i territori di loro competenza, alle regioni ordinarie e a statuto speciale. Resta ferma l’attuale competenza delle province autonome di Trento e di Bolzano. L’assistenza ospedaliera disciplinata dagli articoli 12 e 13 del decreto-legge 8 luglio 1974, n. 264, conver-tito con modificazioni nella legge 17 agosto 1974, n. 386, comprende i ricoveri ospedalieri per alterazioni psichiche. Restano ferme fino al 31 dicembre 1978 le disposizioni vigenti in ordine alla competenza della spesa. A decorrere dall’entrata in vigore della presente legge le regioni esercitano anche nei confronti degli ospedali psichiatrici le funzioni che svolgono nei confronti degli altri ospedali. Sino alla data di entrata in vigore della riforma sanitaria, e comunque non oltre il 1° gennaio 1979, le province continuano ad esercitare le funzioni amministrative relative alla gestione degli ospedali psichia-trici e ogni altra funzione riguardante i servizi psichiatrici e di igiene mentale. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano programmano e coordinano l’organizzazione dei presidi e dei servizi psichiatrici e di igiene mentale con le altre strutture sanitarie operanti nel territorio e attuano il graduale superamento degli ospedali psichiatrici e la diversa utilizzazione delle strutture esistenti e di quelle in via di completamento. Tali iniziative non possono comportare maggiori oneri per i bilanci delle amministrazioni provinciali. È in ogni caso vietato costruire nuovi ospedali psichiatrici, utilizzare quelli attualmente esistenti come divisioni specialistiche psichiatriche di ospedali generali, istituire negli ospedali generali divisioni o sezioni psichiatriche e utilizzare come tali divisioni o sezioni neurologiche o neuropsichiatriche. Agli ospedali psichiatrici dipendenti dalle amministrazioni provinciali o da altri enti pubblici o dalle istitu-zioni pubbliche di assistenza e beneficenza si applicano i divieti di cui all’articolo 6 del decreto-legge 29 dicembre 1977, n. 946, convertito con modificazioni nella legge 27 febbraio 1978, n. 43. Ai servizi psichiatrici di diagnosi e cura degli ospedali generali, di cui all’articolo 6, è addetto personale degli ospedali psichiatrici e dei servizi e presidi psichiatrici pubblici extra ospedalieri. I rapporti tra le province, gli enti ospedalieri e le altre strutture di ricovero e cura sono regolati da appo-site convenzioni, conformi ad uno schema tipo, da approvare entro trenta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, con decreto del Ministro della sanità di intesa con le regioni e l’Unione delle province d’Italia e sentite, per quanto riguarda i problemi del personale, le organizzazioni sindacali di

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categoria maggiormente rappresentative. Lo schema tipo di convenzione dovrà disciplinare tra l’altro il collegamento organico e funzionale di cui al quarto comma dell’articolo 6, i rapporti finanziari tra le province e gli istituti di ricovero e l’impiego, anche mediante comando, del personale di cui all’ottavo comma, del presente articolo. Con decorrenza dal 1° gennaio 1979 in sede di rinnovo contrattuale saranno stabilite norme per la gra-duale omogeneizzazione tra il trattamento economico e gli istituti normativi di carattere economicodel personale degli ospedali psichiatrici pubblici e dei presidi e servizi psichiatrici e di igiene mentale pubblici e il trattamento, economico e gli istituti normativi di carattere economico delle corrispondenti categorie del personale degli enti ospedalieri.

Art. 8Infermi già ricoverati negli ospedali psichiatrici

Le norme di cui alla presente legge si applicano anche agli infermi ricoverati negli ospedali psichiatrici al momento dell’entrata in vigore della legge stessa.Il primario responsabile della divisione, entro novanta giorni dalla entrata in vigore della presente legge, con singole relazioni motivate, comunica al sindaco dei rispettivi comuni di residenza, i nominativi - dei degenti per i quali ritiene necessario il proseguimento del trattamento sanitario obbligatorio presso la stessa struttura di ricovero, indicando la durata presumibile del trattamento stesso. Il primario respon-sabile della divisione è altresì tenuto agli adempimenti di cui al quinto comma dell’articolo 3.Il sindaco dispone il provvedimento di trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospeda-liera secondo le norme di cui all’ultimo comma dell’articolo 2 e ne da’ comunicazione al giudice tutelare con le modalità e per gli adempimenti di cui all’articolo 3.L’omissione delle comunicazioni di cui ai commi precedenti determina la cessazione di ogni effetto del provvedimento, e configura, salvo che non sussistano gli estremi di un delitto più grave, il reato di omis-sione di atti di ufficio.Tenuto conto di quanto previsto al quinto comma dell’articolo 7 e in temporanea deroga a quanto di-sposto dal secondo comma dell’articolo 6, negli attuali ospedali psichiatrici possono essere ricoverati, sempre che ne facciano richiesta, esclusivamente coloro che vi sono stati ricoverati anteriormente alla data di entrata in vigore della presente legge e che necessitano di trattamento psichiatrico in condizioni di degenza ospedaliera.

Art. 9Attribuzioni del personale medico degli ospedali psichiatrici

Le attribuzioni in materia sanitaria del direttore, dei primari, degli aiuti e degli assistenti degli ospedali psichiatrici sono quelle stabilite, rispettivamente, dagli articoli 4 e 5 e dall’articolo 7 del decreto del Pre-sidente della Repubblica 27 marzo 1969, n. 128.

Art. 10Modifiche al codice penale

Nella rubrica del libro III, titolo I, capo I, sezione III, paragrafo 6 del codice penale sono soppresse le parole: “di alienati di mente”. Nella rubrica dell’articolo 716 del codice penale sono soppresse le parole: “di infermi di mente o”. Nello stesso articolo sono soppresse le parole: “a uno stabilimento di cura o”.

Art. 11Norme finali

Sono abrogati gli articoli 1, 2, 3 e 3-bis della legge 14 febbraio 1904, n. 36, concernente “Disposizioni sui manicomi e sugli alienati” e successive modificazioni, l’articolo 420 del codice civile, gli articoli 714, 715 e 717 del codice penale, il n. 1 dell’articolo 2 e l’articolo 3 del testo unico delle leggi recanti norme per la disciplina dell’elettorato attivo e per la tenuta e la revisione delle liste elettorali, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 20 marzo 1967, n. 223, nonché ogni altra disposizione incompatibile con la presente legge.Le disposizioni contenute negli articoli 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, e 9 della presente legge restano in vigore fino alla data di entrata in vigore della legge istitutiva del servizio sanitario nazionale.Fino a quando non si provvederà a modificare, coordinare e riunire in un testo unico le disposizioni vi-genti in materia di profilassi internazionale e di malattie infettive e diffusive, ivi comprese le vaccinazioni obbligatorie, sono fatte salve in materia di trattamenti sanitari obbligatori le competenze delle autorità militari, dei medici di porto, di aeroporto e di frontiera e dei comandanti di navi o di aeromobili.

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LEGGE 23 dicembre 1978, n. 833 - Istituzione del servizio sanitario nazionale

Art. 33(Norme per gli accertamenti ed i trattamenti sanitari volontari e obbligatori)

Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari. Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere disposti dall’autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, secondo l’articolo 32 della Costituzione, nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per quanto pos-sibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura. Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco nella sua qualità di autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori sono attuati dai presidi e servizi sanitari pubblici ter-ritoriali e, ove necessiti la degenza, nelle strutture ospedaliere pubbliche o convenzionate. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompa-gnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato. L’unità sanitaria locale opera per ridurre il ricorso ai suddetti trattamenti sanitari obbligatori, sviluppando le iniziative di prevenzione e di educazione sanitaria ed i rapporti organici tra servizi e comunità. Nel corso del trattamento sanitario obbligatorio, l’infermo ha diritto di comunicare con chi ritenga oppor-tuno. Chiunque può rivolgere al sindaco richiesta di revoca o di modifica del provvedimento con il quale è stato disposto o prolungato il trattamento sanitario obbligatorio. Sulle richieste di revoca o di modifica il sindaco decide entro dieci giorni. I provvedimenti di revoca o di modifica sono adottati con lo stesso procedimento del provvedimento revocato o modificato.

Art. 34(Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori per malattia mentale)

La legge regionale, nell’ambito della unità sanitaria locale e nel complesso dei servizi generali per la tutela della salute, disciplina l’istituzione di servizi a struttura dipartimentale che svolgono funzioni pre-ventive, curative e riabilitative relative alla salute mentale.Le misure di cui al secondo comma dell’articolo precedente possono essere disposte nei confronti di per-sone affette da malattia mentale.Gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione relativi alle malattie mentali sono attuati di norma dai servizi e presidi territoriali extraospedalieri di cui al primo comma.Il trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti in-terventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall’infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra ospedaliere. Il prov-vedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera deve es-sere preceduto dalla convalida della proposta di cui al terzo comma dell’articolo 33 da parte di un medico della unità sanitaria locale e deve essere motivato in relazione a quanto previsto nel presente comma.Nei casi di cui al precedente comma il ricovero deve essere attuato presso gli ospedali generali, in spe-cifici servizi psichiatrici di diagnosi e cura all’interno delle strutture dipartimentali per la salute mentale comprendenti anche i presidi e i servizi extra ospedalieri, al fine di garantire la continuità terapeutica. I servizi ospedalieri di cui al presente comma sono dotati di posti letto nel numero fissato dal piano sani-tario regionale.

Art. 35.(Procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza

ospedaliera per malattia mentale e tutela giurisdizionale)

Il provvedimento con il quale il sindaco dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera, da emanarsi entro 48 ore dalla convalida di cui all’articolo 34, quarto comma, corredato dalla proposta medica motivata di cui all’articolo 33, terzo comma, e dalla suddetta convalida deve essere notificato, entro 48 ore dal ricovero, tramite messo comunale, al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune.Il giudice tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e disposti gli eventuali accer-tamenti, provvede con decreto motivato a convalidare o non convalidare il provvedimento e ne dà comunicazione al sindaco. In caso di mancata convalida il sindaco dispone la cessazione del trattamen-to sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera.Se provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è disposto dal sindaco di un comune di-verso da quello di residenza dell’infermo, ne va data comunicazione al sindaco di questo ultimo comune, nonché al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune di residenza.

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Se il provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è adottato nei confronti di cittadini stra-nieri o di apolidi, ne va data comunicazione al Ministero dell’interno, e al consolato competente, tramite il prefetto.Nei casi in cui il trattamento sanitario obbligatorio debba protrarsi oltre il settimo giorno, ed in quelli di ulteriore prolungamento, il sanitario responsabile del servizio psichiatrico della unita sanitaria locale è venuto a formulare, in tempo utile, una proposta motivata al sindaco che ha disposto il ricovero, il quale ne dà comunicazione al giudice tutelare, con le modalità e per gli adempimenti di cui al primo e secondo comma del presente articolo, indicando la ulteriore durata presumibile del trattamento stesso.Il sanitario di cui al comma precedente o’ tenuto a comunicare al sindaco, sia in caso di dimissione del ricoverato che in continuità di degenza, la cessazione delle condizioni che richiedono l’obbligo del trat-tamento sanitario; comunica altresì la eventuale sopravvenuta impossibilità a proseguire il trattamento stesso. Il sindaco, entro 43 ore dal ricevimento della comunicazione del sanitario, ne dà notizia al giudice tutelare.Qualora ne sussista la necessità il giudice tutelare adotta i provvedimenti urgenti che possono occorrere per conservare e per amministrare il patrimonio dell’infermo.La omissione delle comunicazioni di cui al primo, quarto e quinto comma del presente articolo determina la cessazione di ogni effetto del provvedimento e configura, salvo che non sussistano gli estremi di un delitto più grave, il reato di omissione di atti di ufficio.Chi è sottoposto a trattamento sanitario obbligatorio, e chiunque vi abbia interesse, può proporre al tri-bunale competente per territorio ricorso contro il provvedimento convalidato dal giudice tutelare.Entro il termine di trenta giorni, decorrente dalla scadenza del termine di cui al secondo comma del pre-sente articolo, il sindaco può proporre analogo ricorso avverso la mancata convalida del provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio.Nel processo davanti al tribunale le parti possono stare in giudizio senza ministero di difensore e farsi rappresentare da persona munita di mandato scritto in calce al ricorso o in atto separato. Il ricorso può essere presentato al tribunale mediante raccomandata con avviso di ricevimento.Il presidente del tribunale fissa l’udienza di comparizione delle parti con decreto in calce al ricorso che, a cura del cancelliere, è notificato alle parti nonché al pubblico ministero.Il presidente del tribunale, acquisito il provvedimento che ha disposto il trattamento sanitario obbligato-rio e sentito il pubblico ministero, può sospendere il trattamento medesimo anche prima che sia tenuta l’udienza di comparizione.Sulla richiesta di sospensiva il presidente del tribunale provvede entro dieci giorni.Il tribunale provvede in camera di consiglio, sentito il pubblico ministero, dopo avere assunto le informa-zioni e raccolto le prove disposte di ufficio o richieste dalle parti.I ricorsi ed i successivi procedimenti sono esenti da imposta di bollo. La decisione del processo non è soggetta a registrazione.

Ministero della Sanità Prot. n. 900.3/SM-E1/896 del 21/09/92 come divulgato con Circolare del Ministero dell’Interno n. 5300 del 24/08/93

Richiesta di chiarimenti sul Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) per soggetti con patologia mentale.Sono pervenuti nel tempo quesiti, da parte di amministratori di UU.SS.LL. e di responsabili di servizi psichiatrici, riguardanti l’esecuzione del trattamento sanitario obbligatorio (T.S.O.) nei confronti di sog-getti malati di mente (artt. 33, 34, 35 della legge n. 833/78). In particolare viene segnalato che alcuni Comuni stabiliscono che l’esecuzione del provvedimento di T.S.O. è compito esclusivo degli operatori dei Servizi Psichiatrici. Tali disposizioni avrebbero come supporto un parere dell’Avvocatura Generale dello Stato in cui si afferma che “… l’accompagnamento ai luoghi di cura non è più da considerare operazione di Polizia, ma esclusiva operazione sanitaria …” ed un orientamento di codesto Ministero secondo cui “… l’avviamento dell’alienato al luogo di cura pare di stretta competenza degli organi dell’amministrazione sanitaria …”. Ciò premesso, allo scopo di contribuire alla definizione di una prassi operativa corretta, sotto il profilo della legittimità, si propongono le osservazioni che seguono. A parere di questo Ministero le argomentazioni sopra riportate non individuano correttamente tutte le responsabilità istituzionali che entrano in campo nell’esecuzione di un’ordinanza dell’Amministrazione Pubblica (quale è il provvedimen-to di T.S.O.) con cui si obbliga un cittadino ad adeguarsi ad una decisione, prescindendo dal consenso ad essa, in virtù di un superiore interesse della collettività, che colloca in secondo piano il diritto all’autode-terminazione del singolo. Un provvedimento di TSO, una volta emesso impone a dei sanitari di interve-nire professionalmente, con gli atti tecnici ritenuti più opportuni. Poiché tali atti devono essere eseguiti a prescindere dal consenso dell’interessato, è necessario attivare ogni forma di persuasione, facendo leva sul proprio bagaglio professionale. Qualora persista una situazione di rifiuto e di opposizione (o ancor più specifici rischi di pericolosità), gli operatori sanitari hanno l’obbligo di segnalare l’impossibilità di esegui-re il provvedimento dell’Autorità che lo ha emanato (il Sindaco), non competendo ad essi l’adozione di mezzi coercitivi. In tal caso l’esecuzione del provvedimento può essere effettuato solo attraverso l’inter-vento della Forza Pubblica, istituzionalmente preposta a far rispettare le norme e le disposizioni che da

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essa derivano e comunque la sola ad essere legittimata all’uso della forza (si pensi per analogia, sol per quanto concerne i termini di responsabilità istituzionali, all’esecuzione di una ordinanza di sfratto). In tal caso l’esecuzione del TSO viene ad essere assicurata dall’azione complementare di due tipi di operatori, con distinti ambiti di intervento e di responsabilità. Cade pertanto ogni contrapposizione fuorviante fra operazione di Polizia e operazione Sanitaria. Si tratta infatti di una operazione congiunta laddove il per-sonale sanitario, lungi dall’essere deresponsabilizzato dalla presenza della Forza Pubblica, continua ad essere titolare di un ruolo tecnico mirato alla tutela della salute del paziente, al rispetto e alla cura della sua persona, nonché al recupero di un suo consenso. Per quanto concerne l’individuazione della Forza Pubblica, da parte del Sindaco, è intuitivo il coinvolgimento del Corpo di Polizia Municipale, in quanto alle sue dirette dipendenze, magari utilizzando personale opportunamente preparato allo scopo. Il ricorso alla Polizia di Stato o ai Carabinieri, mentre è d’obbligo in presenza di specifiche esigenze di tutela dell’ordine pubblico, è da prevedere in situazioni di eccezionalità, quali ad esempio insufficiente numero di personale municipale, previo accordo con le Questure e le Prefetture.Per quanto concerne la legittimità o meno dell’utilizzazione della Polizia Municipale, si rimanda ai chiari riferimenti normativi contenuti nel DPR n. 616/77 e, più specificatamente, nella legge n. 65/86 (legge quadro dell’ordinamento della Polizia Municipale), laddove si attribuisce ai Vigili Urbani compiti di Polizia Amministrativa, chiamata a svolgere funzioni finalizzate all’esecuzione delle competenze istituzionali del-la Pubblica Amministrazione, comprendendo anche quelle misure preventive e repressive atte all’osser-vanza delle leggi, e quindi anche, in una certa misura, interventi di ordine pubblico atti alla tutela della incolumità e della sicurezza della collettività.Si richiama infine l’attenzione sulla necessità che i Sindaci adottino un protocollo uniforme e costante per i provvedimenti di TSO. Sembra opportuno infatti che, onde evitare passaggi burocratici superflui, oltre all’indicazione della struttura e degli operatori sanitari titolari dell’esecuzione, venga previsto d’Ufficio l’eventuale impiego della Forza Pubblica, qualora si renda necessaria l’adozione di mezzi coercitivi. Su quanto sopra, sarebbe gradito ricevere le valutazioni di codesto Ministero. In caso di parere concorde, si prega voler dare indicazioni di merito alle Amministrazioni periferiche di pertinenza (Comuni, Prefetture, Questure), affinché, in uno spirito di massima collaborazione fra istituzioni pubbliche, vengano concertati comportamenti e pressi tesi alla maggiore efficienza ed efficacia possibili nell’interesse della collettività e dei singoli. Le regioni che ricevono questa nota per conoscenza, sono pregate di darne ampia diffusione alle UU.SS.LL., onde facilitare i contatti fra tutte le istituzioni interessate, ad addivenire alle necessarie intense. Sottolineando l’importanza che la questione riveste, si rimane in attesa di cortese sollecito ri-scontro.

Ministero dell’Interno - Circolare n. 3/2001 del 20 luglio 2001Trattamento sanitario obbligatorio per soggetti con patologia mentaleCompetenze della polizia municipale

Continuano a pervenire a questa direzione generale da parte delle amministrazioni locali richieste di chiarimenti in ordine alla questione relativa alle attività di scorta espletate dai vigili urbani nel corso del trasferimento con autoambulanza di persone assoggettate al trattamento sanitario obbligatorio (T.S.O.) anche al di fuori del territorio comunale. Al riguardo, questo ministero, più volte interessato sulla proble-matica in esame, ha espresso il proprio avviso ritenendo che le funzioni di accompagnamento dei sogget-ti per i quali si rende obbligatorio il T.S.O. debbano essere svolte dagli operatori di polizia municipale per assicurare prioritariamente l’attuazione dei principi generali di tutela della persona fissati, in particolare dalla legge 833/78, istitutiva del servizio sanitario nazionale.Ancorché tale attività di accompagnamento esuli dai compiti istituzionali propri degli operatori di poliziamunicipale, questi sono, tuttavia, tenuti ad assolverla, sulla scorta delle direttive impartite dal sindaco, il quale, in tal caso, assicura e coordina lo svolgimento sia delle funzioni di polizia locale (art.1 e 2 della leg-ge 7/3/1986, n. 65), sia di quella di autorità sanitaria, di cui è titolare nei trattamenti sanitari obbligatori, in forza della legge 23/12/1978 n. 833, art. 33, titolarità riconfermata dall’art. 117 del dlgs 31/3/1998 n. 112 e come trasfuso nell’art.50, comma 5, del dlgs 18/8/2000, n. 267 e laddove è previsto che in caso di emergenze sanitarie a carattere esclusivamente locale le ordinanze con tingibili e urgenti sono adottate dal sindaco, quale rappresentante della comunità locale.Ciò premesso, al fine di consentire uniformità di orientamento da parte delle SS.LL. sulla materia in ar-gomento, si ritiene opportuno fornire le seguenti indicazioni procedurali:°il sindaco emette l’ordinanza di ricovero obbligatorio per il soggetto con patologia mentale presso

il più vicino presidio sanitario, rimanendo esclusivamente a carico di quest’ultimo, qualora non vi fosse disponibilità di posti, il compito di individuare un’altra struttura idonea ove indirizzare l’am-malato;

°i vigili urbani devono accompagnare l’infermo di mente fino al luogo di cura, anche se fuori del comune, poiché intervengono nell’esercizio del potere di polizia amministrativa sanitaria, propria dell’autorità locale, e non in quello dell’attività di P.S.;

°quanto ai mezzi con cui trasportare il malato di mente presso il presidio sanitario, di regola ed in

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via prioritaria, essi vanno individuati nelle autoambulanze, non escludendo, però, in considerazione della peculiarità della malattia, l’uso di qualsiasi automezzo, anche privato, in caso di necessità ed ove possibile;

°una volta raggiunto il luogo di trasferimento, qualora il ricovero dell’infermo non fosse possibile per mancanza di posti disponibili lo stesso veicolo che ha iniziato il viaggio di trasporto proseguirà fino a raggiungere la nuova destinazione.

Si fa presente, da ultimo, che le indicazioni di cui sopra risultano compatibili con l’avviso espresso a suo tempo dal ministero della sanità (circ. n.900.3/SM-E1/896 del 21.9.1992) e con le direttive emanate dalle regioni alle strutture sanitarie locali, onde facilitare le necessarie intese fra tutte le istituzioni inte-ressate al buon andamento dell’attività amministrativa nel suo complesso.

Parere Ministero dell’interno 9/12/2002Competenze polizia municipale in merito trattamento sanitario obbligatorio

Un Ufficio Territoriale del Governo, ha fatto pervenire la lettera di un Comune, il quale, in riferimento alla circolare di questo Ministero n. 3/2001 del 20.7.2001, ha chiesto ulteriori chiarimenti in ordine alle competenze della polizia municipale in merito al trattamento sanitario obbligatorio. Le perplessità sem-brano concentrarsi sulla necessità di conoscere a chi spetta determinare la peculiarità della malattia e quale grado di questa determina l’uso di un mezzo diverso dall’ambulanza. Si chiede, altresì, a quale parametro debba farsi riferimento per la remunerazione del mezzo messo a disposizione. Al riguardo, è necessario in primo luogo puntualizzare che il trattamento sanitario obbligatorio per malattia men-tale può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall’infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere (art. 34, legge 23.12.1978, n. 833). Sulla scorta di quanto detto, ed evidenziata la natura eccezionale della casistica, si rappresenta che in base alla circostanziata normativa (artt. 33, 34, 35, della legge 23.12.1978 n. 833) il trattamento sanitario obbligatorio viene proposto al Sindaco, mediante apposita motivazione, dal medico che ha in cura il soggetto. Tale pro-posta deve essere convalidata da parte di un medico dell’unità sanitaria locale, e soltanto successiva-mente (entro 48 ore dalla convalida) il Sindaco può disporre il provvedimento di trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera. Per quel che concerne il mezzo da utilizzarsi al fine del trasferimento del malato nella struttura ospedaliera, appare evidente, anche per quanto sopra evi-denziato, che il mezzo normalmente idoneo debba essere individuato nell’autoambulanza, in funzione della tutela del soggetto interessato sia della pubblica incolumità, stante la peculiarità della patologia. Non si è esclusa l’eccezionale ipotesi di utilizzo di altro mezzo, in correlazione alla necessità dell’imme-diato intervento, ma tale ipotesi deve essere considerata quale ultima ratio di fronte alla comune regola dell’utilizzo di un mezzo appositamente attrezzato all’intervento sanitario.

8. Giurisprudenza

Cassazione PenaleLa condotta dei medici che si rifiutano di prolungare il ricovero del paziente, nonostante l’opposizione dei familiari, non integra il reato di omissione di atti d’ufficio, quando la situazione clinica del paziente sia stata giudicata tale da non richiedere un trattamento sanitario obbligatorio. Cassazione, VI Sezione Penale – n. 18504 del 15 maggio 2012

Cassazione Civile “Deve escludersi che il diritto alla autodeterminazione terapeutica del paziente incontri un limite allor-ché da esso consegua il sacrificio del bene della vita. … Lo si ricava dallo stesso testo dell’art. 32 della Costituzione, per il quale i trattamenti sanitari sono obbligatori nei soli casi espressamente previsti dalla legge, sempre che il provvedimento che li impone sia volto ad impedire che la salute del singolo possa arrecare danno alla salute degli altri e che l’intervento previsto non danneggi, ma sia anzi utile alla salute di chi vi è sottoposto (Corte cost., sentenze n. 258 del 1994 e n. 118 del 1996). Soltanto in questi limiti è costituzionalmente corretto ammettere limitazioni al diritto del singolo alla salute, il quale, come tutti i diritti di libertà, implica la tutela del suo risvolto negativo: il diritto di perdere la salute, di ammalarsi, di non curarsi, di vivere le fasi finali della propria esistenza secondo canoni di dignità umana propri dell’in-teressato, finanche di lasciarsi morire”. Cassazione, I Sez. Civile, n. 21748, depositata il 16 ottobre 2007 (caso Englaro)

Cassazione CivileLegittimazione attiva : SindacoIn materia di trattamento sanitario obbligatorio, ai sensi della legge 23 dicembre 1978, n. 833, avver-

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so il decreto del tribunale che annulla l’ordinanza, con la quale è stato disposto il trattamento, è le-gittimato a proporre ricorso per cassazione il Sindaco, non già in rappresentanza del Comune, estraneo alla procedura, bensì nella qualità di ufficiale di governo, e cioè di organo diretto dello Stato. (Nella specie, la S.C. ha ritenuto la mera spendita della relativa qualifica conforme al dettato normativo, nonché privo di rilievo invalidante, benché estraneo alla fattispecie, il richiamo, in epigrafe, alla deli-berazione della giunta comunale). (Cassa con rinvio, Trib. Pordenone, 09/07/2007) Cassazione, Sez. I, sent. n. 25713 del 01-12-2011 (ud. del 20-10-2011), B. c. S. e altri (rv. 620412)

Cassazione CivileRicorso per CassazioneIl decreto emesso dal tribunale sul reclamo proposto dall’interessato avverso il decreto di convalida, adottato dal giudice tutelare, in ordine al provvedimento con cui il sindaco abbia disposto un trat-tamento sanitario obbligatorio è impugnabile con il ricorso straordinario per cassazione, ai sensi dell’art. 111 Cost., non essendo previsto altro mezzo d’impugnazione dall’art. 35 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 del 1978, e trattandosi di un provvedimento che, in quanto annoverabile tra quelli restrittivi della libertà personale, ha carattere decisorio, incidendo sul diritto soggettivo dell’in-teressato. Qualora, inoltre, detto decreto sia stato emesso (come nella specie) in data successiva all’entrata in vigore del quarto comma dell’art. 360 cod. proc. civ. - introdotto dall’art. 2 del d.lgs. 2 febbraio 2006, n. 40 - il quale estende anche ai provvedimenti contro i quali è ammesso il ricorso per cassazione per violazione di legge le disposizioni di cui al primo ed al terzo comma del medesimo art. 360 cod. proc. civ., in tal modo consentendo di dedurre con il ricorso straordinario anche il vizio di cui all’art. 360, primo comma, n. 5, cod. proc. civ., alla S.C. è attribuito un più penetrante potere di controllo in ordine alla motivazione dell’indicato provvedimento emesso dal tribunale nel procedimento di convalida, rendendo sindacabile l’accertamento di fatto in esso contenuto non già sotto il profilo della mera esplicitazione delle condizioni prescritte per l’assoggettamento al trattamento sanitario obbligatorio, ma sotto il profilo della correttezza logico-giuridica dell’”iter” argomentativo seguito dal giudice di merito. (Dichiara inammissibile, Trib. Verona, 24/07/2006) Cassazione, Sez. I, sent. n. 20078 del 30-09-2011 (ud. del 05-07-2011), N. c. S.Ed Altri (rv. 619348)Cassazione CivileTrattamento sanitario obbligatorio, convalida del provvedimento, riccoribilità in CassazioneIl decreto emesso dal tribunale sul reclamo proposto dall’interessato avverso il decreto di convalida, adottato dal giudice tutelare, in ordine al provvedimento con cui il sindaco abbia disposto un trat-tamento sanitario obbligatorio è impugnabile con il ricorso straordinario per cassazione, ai sensi dell’art. 111 Cost., non essendo previsto altro mezzo d’impugnazione dall’art. 35 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 del 1978, e trattandosi di un provvedimento che, in quanto annoverabile tra quelli restrittivi della libertà personale, ha carattere decisorio, incidendo sul diritto soggettivo dell’in-teressato. Qualora, inoltre, detto decreto sia stato emesso (come nella specie) in data successiva all’entrata in vigore del quarto comma dell’art. 360 cod. proc. civ. - introdotto dall’art. 2 del d.lgs. 2 febbraio 2006, n. 40 - il quale estende anche ai provvedimenti contro i quali è ammesso il ricorso per cassazione per violazione di legge le disposizioni di cui al primo ed al terzo comma del medesimo art. 360 cod. proc. civ., in tal modo consentendo di dedurre con il ricorso straordinario anche il vizio di cui all’art. 360, primo comma, n. 5, cod. proc. civ., alla S.C. è attribuito un più penetrante potere di controllo in ordine alla motivazione dell’indicato provvedimento emesso dal tribunale nel procedimento di convalida, rendendo sindacabile l’accertamento di fatto in esso contenuto non già sotto il profilo della mera esplicitazione delle condizioni prescritte per l’assoggettamento al trattamento sanitario obbligatorio, ma sotto il profilo della correttezza logico-giuridica dell’”iter” argomentativo seguito dal giudice di merito. (Dichiara inammissibile, Trib. Verona, 24/07/2006) Cassazione, Sez. I, sent. n. 20078 del 30-09-2011 (ud. del 05-07-2011), N. c. S.Ed Altri (rv. 619348)

Cassazione PenaleResponsabilità professionale:- cause di giustificazioneVa esclusa, ai sensi degli artt. 32, comma secondo, e 13 della Costituzione, e dell’art. 33 L. n. 833 del 1978, la possibilità di accertamenti e di trattamenti sanitari contro la volontà del paziente, se questi è in grado di prestare il suo consenso e non ricorrono i presupposti dello stato di necessità; ricorrendo queste condizioni, nessuna responsabilità è configurabile a carico del medico curante in ordine al decesso del paziente nolente. (Fattispecie nella quale il paziente, poi deceduto a causa di una emorragia epidurale, sottodurale e subaracnoidea, aveva rifiutato, dopo la caduta, di essere tra-sportato in ospedale e sottoposto ai necessari approfondimenti diagnostici). (Rigetta, Gip Trib. Roma, 28 marzo 2007) Cassazione, Sez. IV, Sent. n. 16375 del 23-01-2008 (ud. del 23-01-2008), C.S. (rv. 239806)

Cassazione CivileObbligo del medico di informare il pazienteIl consenso informato costituisce, di norma, legittimazione e fondamento del trattamento sanitario:

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senza il consenso informato l’intervento del medico è, al di fuori dei casi di trattamento sanitario per legge obbligatorio o in cui ricorra uno stato di necessità, sicuramente illecito, anche quando è nell’in-teresse del paziente; la pratica del consenso libero e informato rappresenta una forma di rispetto per la libertà dell’individuo e un mezzo per il perseguimento dei suoi migliori interessi. Il consenso informato ha come correlato la facoltà non solo di scegliere tra le diverse possibilità di trattamento medico, ma - atteso il principio personalistico che anima la nostra Costituzione (la quale vede nella persona umana un valore etico in sé e guarda al limite del «rispetto della persona umana» in ri-ferimento al singolo individuo, in qualsiasi momento della sua vita e nell’integralità della sua persona, in considerazione del fascio di convinzioni etiche, religiose, culturali e filosofiche che orientano le sue determinazioni volitive) e la nuova dimensione che ha assunto la salute (non più intesa come semplice assenza di malattia, ma come stato di completo benessere fisico e psichico, e quindi coinvolgente, in relazione alla percezione che ciascuno ha di sé, anche gli aspetti interiori della vita come avvertiti e vissuti dal soggetto nella sua esperienza) - altresì di eventualmente rifiutare la terapia e di deci-dere consapevolmente di interromperla, in tutte le fasi della vita, anche in quella terminale. (Cassa con rinvio, App. Milano, 16 Dicembre 2006) Cassazione, Sez. I, Sent. n. 21748 del 16-10-2007 (ud. del 04-10-2007), E.B. c. E.E. (rv. 598962)

Cassazione CivileDiritto del malato alla autodeterminazione terapeuticaIn tema di attività medico-sanitaria, il diritto alla autodeterminazione terapeutica del paziente non in-contra un limite allorché da esso consegua il sacrificio del bene della vita. Di fronte al rifiuto della cura da parte del diretto interessato, c’è spazio - nel quadro dell’”alleanza terapeutica” che tiene uniti il malato ed il medico nella ricerca, insieme, di ciò che è bene rispettando i percorsi culturali di ciascuno - per una strategia della persuasione, perché il compito dell’ordinamento è anche quello di offrire il supporto della massima solidarietà concreta nelle situazioni di debolezza e di sofferen-za; e c’è, prima ancora, il dovere di verificare che quel rifiuto sia informato, autentico ed attuale. Ma allorché il rifiuto abbia tali connotati non c’è possibilità di disattenderlo in nome di un dovere di curarsi come principio di ordine pubblico. Né il rifiuto delle terapie medico-chirurgiche, anche quando conduce alla morte, può essere scambiato per un’ipotesi di eutanasia, ossia per un comportamento che intende abbreviare la vita, causando positivamente la morte, giacché tale rifiuto esprime piuttosto un atteggiamento di scelta, da parte del malato, che la malattia segua il suo corso naturale. (Cassa con rinvio, App. Milano, 16 Dicembre 2006) Cassazione, Sez. I, Sent. n. 21748 del 16-10-2007 (ud. del 04-10-2007), E.B. c. E.E. (rv. 598963)

Cassazione CivileTrattamento sanitario obbligatorio, convalida, impugnazione, termineA norma dell’art. 35 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, i provvedimenti adottati dal sindaco in materia di trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera e di proroga del tratta-mento medesimo sono soggetti alla convalida del giudice tutelare, mentre contro il decreto di convalida del giudice tutelare è ammesso ricorso al tribunale in camera di consiglio. Risultando, pertanto, i provvedimenti in questione (quelli del sindaco e quelli del giudice tutelare) soggetti a specifici rimedi in via di riesame, essi - a differenza della decisione emessa dal tribunale in sede di reclamo avverso il decreto di convalida del giudice tutelare - non sono suscettibili di formare oggetto di ricorso, neppure straordinario, per cassazione. (Dichiara inammissibile, Trib. Varese, 20 marzo 2004) Cassazione, Sez. I, sent. n. 18193 del 18-08-2006 (ud. del 04-04-2006), (rv. 591962)

Cassazione CivileObbligo del medico di informare il pazienteLa responsabilità del sanitario (e di riflesso della struttura per cui egli agisce) per violazione dell’ob-bligo del consenso informato discende dalla tenuta della condotta omissiva di adempimento dell’obbligo di informazione circa le prevedibili conseguenze del trattamento cui il paziente venga sottoposto e dalla successiva verificazione - in conseguenza dell’esecuzione del trattamento stesso, e, quindi, in forza di un nesso di causalità con essa - di un aggravamento delle condizioni di salute del paziente, mentre, ai fini della configurazione di siffatta responsabilità è del tutto indifferente se il trattamento sia stato eseguito correttamente o meno, svolgendo rilievo la correttezza dell’esecuzione agli effetti della configurazione di una responsabilità sotto un profilo diverso, cioè riconducibile, ancorché nel quadro dell’unitario “rapporto” in forza del quale il trattamento è avvenuto, direttamente alla parte della prestazione del sanitario (e di riflesso della struttura ospedaliera per cui egli agisce) concretatesi nello svolgimento dell’attività di esecuzione del trattamento. La correttezza o meno del trattamento, infatti, non assume alcun rilievo ai fini della sussistenza dell’illecito per violazione del consenso infor-mato, in quanto è del tutto indifferente ai fini della configurazione della condotta omissiva dannosa e dell’ingiustizia del fatto, la quale sussiste per la semplice ragione che il paziente, a causa del deficit di informazione non è stato messo in condizione di assentire al trattamento sanitario con una volontà consapevole delle sue implicazioni e che, quindi, tale trattamento non può dirsi avvenuto previa pre-

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stazione di un valido consenso ed appare eseguito in violazione tanto dell’art. 32 comma secondo della Costituzione, (a norma del quale nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge), quanto dell’art. 13 della Costituzione, (che garantisce l’inviolabilità della libertà personale con riferimento anche alla libertà di salvaguardia della propria salute e della propria integrità fisica), e dall’art. 33 della legge 23 dicembre 1978 n. 833 (che esclude la possibilità d’accertamenti e di trattamenti sanitari contro la volontà del paziente, se questo è in grado di prestarlo e non ricorrono i presupposti dello stato di necessità, ex art. 54 cod. pen.), donde la lesione della situazione giuridica del paziente inerente alla salute ed all’integrità fisica. Mentre, sul piano del danno-conseguenza, venendo in considerazione il peggioramento della salute e dell’integrità fisica del paziente, rimane del tutto indifferente che la verificazione di tale peggioramento sia dovuta ad un’esecuzione del trattamento corretta o scorretta. (Rigetta, App. Genova,12 Marzo 2002) - Cassazione, Sez. III, sent. n. 5444 del 14-03-2006 (ud. del 01-12-2005), ASL Imperiese c. B.M. Riunione Adriatica di Sicurtà S.p.A. (rv. 587878)

Cassazione CivileTrattamento sanitario obbligatorio, convalida del provvedimento, ricorribilità in CassazioneIn materia di trattamento sanitario obbligatorio, ai sensi della legge n. 788 del 1978, il decreto del tribunale che annulla l’ordinanza del Sindaco, con la quale è stato disposto il trattamento sanitario ob-bligatorio nei confronti di una persona, non è ricorribile per Cassazione da parte del Comune atteso che, nella materia “de qua”, il Sindaco assume la qualità di Ufficiale di Governo, ossia di organo diretto dello Stato e non già del Comune, che deve ritenersi estraneo alla procedura in esame. Cassazione, Sez. I, sent. n. 7244 del 16-04-2004 (rv 572108).

Cassazione CivileNotifica al Sindaco, omissione, conseguenzeIl ricorso avverso il provvedimento sindacale che dispone trattamento sanitario obbligatorio, ai sensi della legge n. 788 del 1978, proposto davanti al tribunale, deve - ai sensi dell’art. 35, comma 11, L. n. 788 del 1978 -, essere notificato al Sindaco, a pena di nullità ex art. 164 c.p.c., comma quarto, e non può essere sanato dalla mera costituzione della controparte (e tanto meno dalla sua mera comparizione) trattandosi non già di un vizio della notifica (“vocatio in ius”) ma relativo al contenuto dell’atto introduttivo, riguardante l’esposizione dei fatti e delle ragioni che lo sostengono (“editio ac-tionis”) (Nella specie, la Corte - su ricorso del Sindaco - ha affermato la nullità dell’intero procedimento ed ha cassato il provvedimento impugnato, con rinvio al Tribunale per un nuovo giudizio, previa noti-fica al Sindaco del ricorso e del decreto di fissazione dell’udienza). Cassazione, Sez. I, sent. n. 7244 del 16-04-2004 (rv 572109).

Cassazione CivileTrattamento sanitario obbligatorio, convalida, impugnazione, termineIl decreto del giudice tutelare di convalida del trattamento sanitario obbligatorio ex art. 35 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 non è impugnabile in ogni tempo, ma è reclamabile ai sensi dell’art. 739 c.p.c. nel termine di decadenza ivi stabilito, in base a quanto prevede l’art. 742-bis c.p.c., secondo cui le disposizioni del capo VI del titolo II del libro IV c.p.c. si applicano “a tutti i procedimenti in Camera di Consiglio, ancorché non regolati dai capi precedenti o che non riguardino materia di famiglia o di stato delle persone”. Cassazione, Sez. I, sent. n. 18143 del 20-12-2002, Baronchelli c. Comune di Priario (rv 559328).

Cassazione CivileTrattamento sanitario obbligatorio, convalida del provvedimento, riccoribilità in CassazioneIn ipotesi di trattamento sanitario obbligatorio, disposto con provvedimento del Sindaco ex legge n. 833 del 1978 e convalidato dal giudice tutelare, la decisione adottata del tribunale all’esito del reclamo proposto dall’interessato, insuscettibile di ulteriori gravami ordinari, è impugnabile con il ricorso per Cassazione ex art. 111 Cost., attesane la natura di provvedimento giurisdizionale definitivo, di conte-nuto decisorio su diritti soggettivi (Corte Costituzionale n. 74/68, secondo la quale il provvedimento di ricovero coatto si inquadra tra quelli restrittivi della libertà personale dell’individuo). Gli eventuali vizi dell’atto, sotto l’aspetto motivazionale, sono denunziabili, in sede di legittimità, non solo nell’ipotesi di motivazione del tutto assente (ovvero costituita da argomentazioni reciprocamente inconciliabili, obbiettivamente incomprensibili, inidonee a rivelare la concreta “ratio decidendi”), ma anche con riferimento alla assenza della indicazione e concreta valutazione delle specifiche condizioni di legge imposte per la emissione del provvedimento coercitivo, in analogia con i provvedimenti penali restrit-tivi della libertà personale. (Nell’affermare tale principio di diritto, la S.C. ha, nella specie, annullato la decisione del tribunale che aveva rigettato il reclamo avverso il provvedimento dispositivo del T.S.O., rilevando, ancora, che la motivazione esclusivamente “per relationem” - ai precedenti provvedimenti ed alle certificazioni sanitarie- in concreto adottata era incompatibile con il disposto normativo di cui all’art. 34 della legge n. 833

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del 1978 citata, espressamente impositivo dell’obbligo di motivazione in relazione alla esistenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, alla mancata accettazione di tali interventi da parte dell’infermo, alla assenza di condizioni e circostanze tali da consentire l’adozione di tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere).Cassazione, Sez. I, sent. n. 6240 del 23-06-1998, Romano c. Comune di Floridia (rv 516706).

Cassazione CivileResponsabilità della U.S.L. ex art. 2049 c.c.Ai fini della responsabilità di una U.S.L. per lesioni riportate per omissione di vigilanza da un pa-ziente durante il ricovero ospedaliero è irrilevante il carattere volontario ed obbligatorio del trattamento sanitario praticato in concreto, non potendo quest’ultimo condizionare l’obbligo di sorveglianza da parte del medico e del personale sanitario, basato sulla stessa diagnosi dei sanitari, sulle precise prescrizioni affidate al personale infermieristico e sulla loro mancata osservanza (fattispecie: invalidità riportata in conseguenza di un tentativo di suicidio, in assenza di personale ospedaliero, da una pa-ziente ricoverata per malattia mentale con la consegna di continua sorveglianza). Cassazione, Sez. I, sent. n. 11038 del 10-11-1997, Unipol Assicurazioni c. U.S.L. n. 9 (rv 509677).

Cassazione CivileObbligo del medico di informare il pazienteNel contratto di prestazione d’opera intellettuale tra il chirurgo ed il paziente, il professionista, anche quando l’oggetto della sua prestazione sia solo di mezzi, e non di risultato, ha il dovere di informare il paziente sulla natura dell’intervento, sulla portata ed estensione dei suoi risultati e sulle possibilità e probabilità dei risultati conseguibili, sia perché violerebbe, in mancanza, il dovere di comportarsi secondo buona fede nello svolgimento delle trattative e nella formazione del contratto (art. 1337 cod. civ.) sia perché tale informazione è condizione indispensabile per la validità del consenso, che deve essere consapevole, al trattamento terapeutico e chirurgico, senza del quale l’intervento sarebbe im-pedito al chirurgo tanto dall’art. 32, comma secondo, della Costituzione, a norma del quale nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge, quan-to dall’art. 13 della Costituzione, che garantisce l’inviolabilità della libertà personale con riferimento anche alla libertà di salvaguardia della propria salute e della propria integrità fisica, e dall’art. 33 della legge 23 dicembre 1978 n. 833, che esclude la possibilità di accertamenti e di trattamenti sanitari contro la volontà del paziente se questo è in grado di prestarlo e non ricorrono i presupposti dello stato di necessità (art. 54 cod. pen.). Cassazione, Sez. III, sent. n. 10014 del 25-11-1994, Sforza c. Milesi Olgiati (p.d. 488813).

Consiglio di StatoQuestione di costituzionalitàLe funzioni legislative esercitate dalla Regione Veneto in relazione alla salute mentale attengono alla materia dell’assistenza sanitaria e ospedaliera che, ai sensi dell’art. 117 della Costituzione, appar-tiene alla competenza regionale: in tal senso, per la competenza regionale in materia di salute men-tale dispone l’art. 34 della legge 23 dicembre 1978 n. 833; pertanto, è manifestamente infondata la questione di legittimità costituzionale della L.R. Veneto 10 dicembre 1978 n. 28 in riferimento all’art. 118 della Costituzione. - Consiglio di Stato, Sez. V, sent. n. 629 del 27-05-1993, Amministrazione provinciale di Verona c. I.N.A.M (p.d. 931386).

9. Protocollo di Intesa

Procedure di intervento riguardanti l’effettuazione di Accertamenti e Trattamenti Sanitari Obbligatori

TraüPrefettura – Ufficio territoriale del Governo üProcura della Repubblica presso il Tribunale üQuesturaüComando Provinciale dei CarabinieriüComando Provinciale della Guardia di FinanzaüComando Provinciale di Vigili del FuocoüAmministrazione Provinciale üAzienda Sanitaria Locale üAzienda Ospedaliera üAmministrazione Comunale

INDICE:1 - PREMESSA2 - FINALITA’ E ATTUAZIONE DELL’INTESA

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2.1 Obiettivi2.2 Attuazione dell’Intesa

3 - PRESUPPOSTI TEORICI3.1 Obbligatorietà del trattamento sanitario in Psichiatria3.2 Pericolosità e malattia

4 - INTERVENTI SANITARI OBBLIGATORI4.1 Le condizioni

5 - FUNZIONI E COMPITI DEI REFERENTI ISTITUZIONALI5.1 Ordinanza del Sindaco5.2 Il ruolo del personale sanitario5.3 Integrazione delle competenze

6 - INTERVENTI SANITARI CHE NON NECESSITANO DI TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO (TSO)6.1 Esistenza dello stato di necessità6.2 Stato di coscienza gravemente alterato6.3 Richiesta al medico psichiatra di TSO per patologie non psichiatriche

7 - MODALITA’ DI REDAZIONE DELLE CERTIFICAZIONI7.1 Le certificazioni7.2 Durata della validità delle certificazioni e delle ordinanze

8 - ESECUZIONE DELL’ORDINANZA8.1 Trasporto del malato8.2 Accoglimento del malato presso il P.S.D.C.8.3 Avvertenze nell’esecuzione del T.S.O.

9 - REVOCA DELL’ORDINANZA DI TSO PER ACCETTAZIONE DELLA TERAPIA DA PARTE DEL MALATO IN FASE DI ESECUZIONE DEL PROVVEDIMENTO9.1 Accettazione della terapia in fase di esecuzione di TSO

10 - TSO IN REGIME DI DEGENZA OSPEDALIERA10.1 TSO su minori10.2 Procedure da attuare in caso di allontanamento del paziente dal servizio psichiatrico di diagnosi

e cura11 - TSO EXTRAOSPEDALIERO12 - ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO (ASO)

13 - INTERVENTO D’URGENZA SU SOGGETTO CON ALTERAZIONI PSICHICHE TALI DA COSTITUIRE PERICOLO IMMEDIATO

13.1 Alterazioni psichiche tali da costituire pericolo immediato13.2 Alterazioni psichiche tali da non costituire pericolo immediato

14 - DURATA DELL’INTESA15 - SOTTOSCRIZIONI

1 - PREMESSAL’articolo 32 della Costituzione Italiana, ripreso dall’art. 1 della Legge istitutiva del Servizio Nazionale (Legge 13.12.1978 n. 833) sottolinea come ogni cittadino abbia il diritto alla tutela della salute fisica e psichica e che tale tutela deve essere attuata rispettando la dignità e la libertà della persona. (Articolo 32 - “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.”).In una ampia accezione, quindi, ogni trattamento sanitario tendente a perseguire il benessere fisico e psichico di un cittadino deve essere libero e voluto essendo “la libertà individuale inviolabile” (articolo 13 della Costituzione della Repubblica). (Articolo 13 – “La libertà personale è inviolabile. Non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezione o perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dell’autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge).Tuttavia esistono precise situazioni in cui è possibile derogare a questo principio e quindi attuare obbliga-toriamente un trattamento nei confronti di un cittadino. Si tratta di condizioni specificatamente indicate da alcuni dispositivi legislativi, che legittimano il superamento dell’obbligo del consenso cosciente ed informato del paziente, la cui salute, in tali casi, deve essere tutelata in quanto bene ed interesse della collettività.I trattamenti e gli accertamenti sanitari obbligatori, rappresentano, quindi, atti di carattere eccezionale rispetto alla generalità dei trattamenti sanitari necessariamente volontari.In generale si deve intendere per trattamenti sanitari tutti quegli atti che l’esercente una professione sanitaria compie su una persona allo scopo di tutelare la salute, mentre per accertamenti sanitari si in-tendono quelle attività a carattere diagnostico costituenti momento preliminare-conoscitivo finalizzato a formulare la diagnosi e/o ad individuare la più idonea terapia.

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Fra i casi espressamente previsti dalle leggi dello Stato, l’ipotesi più rilevante riguarda il Trattamento Sanitario Obbligatorio per malattia mentale.L’emanazione della legge 833/78 ha sancito l’ingresso della Psichiatria nel Servizio Sanitario Nazionale, sottraendola alla precedente disciplina speciale e restituendole dignità di branca medica, con compiti eminentemente terapeutici, segnando una netta discontinuità con un passato nel quale il ricovero delle persone con disturbi mentali era motivato assai più con considerazioni di ordine pubblico che da esigenze di intervento di cura.La di poco precedente legge 180/78 ha da parte sua dettato le norme e le procedure per l’effettuazione dei T.S.O. nel pieno rispetto della dignità e della libertà della “persona”, sancendo il fatto che quanti sof-frono di disturbo mentale restano titolari di diritti e non vanno mai ridotti a mero soggetto da segregare.

2 - FINALITA’ E ATTUAZIONE DELL’INTESA2.1 ObiettiviIl presente protocollo, viene redatto al fine di dare univoca interpretazione ed applicazione operativa alle fonti normative nazionali in merito agli Accertamenti ed ai Trattamenti Sanitari Obbligatori, tenendo in considerazione procedure consolidatesi sul campo ed orientamenti espressi da Autorità nazionali e locali.Al riguardo, si prefigge il raggiungimento dei seguenti obiettivi:°analizzare le condizioni per l’attivazione dei provvedimenti di accertamento e trattamento sanitario

obbligatorio (ASO-TSO) a malati di mente;°specificare e definire le funzioni e i compiti dei diversi referenti istituzionali;°delineare un modello operativo per la corretta e omogenea esecuzione delle procedure su tutto il

territorio provinciale;°garantire interventi in condizioni di sicurezza da parte degli operatori di polizia attraverso la giusta

strumentazione tecnica in tema di sicurezza sui luoghi di lavoro.I Soggetti firmatari, al fine di agevolare il raggiungimento degli obiettivi succitati, si propongono, con la sottoscrizione della presente Intesa, di mettere in atto interventi volti al consolidamento e alla diffusio-ne di una modalità integrata e condivisa, nel rispetto reciproco delle specifiche competenze istituzionali.

2.2 Attuazione dell’IntesaL’attuazione dell’Intesa è demandata alle Istituzioni firmatarie, le quali si impegnano ad attivare, in maniera coordinata e continuativa, per la realizzazione degli obiettivi di cui al precedente punto 2.1.Le Istituzioni firmatarie si impegnano ad adottare nel proprio ordinamento interno ogni provvedimento che ne garantisca piena attuazione e il periodico monitoraggio degli interventi espletati, prestando la massima collaborazione reciproca per il perseguimento delle finalità indicate.Per l’attuazione del presente protocollo, per garantire la promozione ed effettuare la verifica degli im-pegni assunti, le parti concordano di costituire un “Tavolo di coordinamento” con il compito di armoniz-zare e sostenere l’azione delle Istituzioni firmatarie della presente intesa.Il Tavolo di coordinamento si riunisce almeno annualmente e ogni qualvolta tre o più componenti ne facciano richiesta.

Fanno parte del Tavolo di coordinamento:üPrefettura – Ufficio territoriale del Governo üProcura della Repubblica presso il Tribunale üQuesturaüComando Provinciale dei CarabinieriüComando Provinciale della Guardia di FinanzaüComando Provinciale di Vigili del FuocoüAmministrazione Provinciale üAzienda Sanitaria Locale üAzienda Ospedaliera üAmministrazione Comunale

Entro il 30 giugno di ogni anno il Tavolo di coordinamento predispone una relazione illustrativa sullo stato di attuazione della presente Intesa.

3 - PRESUPPOSTI TEORICI3.1 Obbligatorietà del trattamento sanitario in PsichiatriaIl legislatore costituzionale (art. 32) nell’affermare che la tutela della salute è un diritto dell’individuo, riconosce altresì l’interesse della collettività alla stessa ed ispirandosi a tale principio introduce la pos-sibilità di trattamenti sanitari obbligatori.Il TSO non può perciò essere imposto al singolo nel suo esclusivo interesse, ma solo quando ricorre, oltre all’interesse del singolo, un riconosciuto interesse della collettività che verrebbe compromesso dal rifiuto a curarsi; mentre per talune patologie, come ad esempio le malattie infettive, appare chiaro il fondamento che sta alla base della obbligatorietà della cura, ovvero il rispetto del duplice interesse

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- benessere soggettivo e collettivo - in psichiatria l’obbligatorietà è da ricercarsi non nell’esigenza di di-fesa sociale nei confronti del folle pericoloso, ma nell’interesse precipuo della collettività a recuperare, tramite un intervento sanitario, un proprio consociato affetto da grave patologia psichica, ed incapace, in virtù di tale patologia, di autodeterminarsi liberamente.Lo psichiatra cioè sostituisce la volontà del singolo, inconsapevole della propria malattia, con la volontà della comunità di implementare la salute collettiva tramite il ristabilimento di un suo membro ammalato.

3.2 Pericolosità e malattiaLa dizione “alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici” contenuta nell’art. 34 della Legge 833/78, non è da intendersi nel significato di alterazioni in cui si manifesta una concreta pericolosità del malato, in quanto il concetto di “pericolosità” non può essere assunto quale ispiratore di un provvedimento terapeutico, ancorché obbligatorio. Prova ne è che il TSO nei malati di mente non presuppone necessariamente lo stato di pericolosità.L’intervento sanitario è diretto esclusivamente alla cura della patologia. Può verificarsi tuttavia che l’o-peratore sanitario si trovi in presenza di comportamenti dissociali e di eventuali rischi di pericolosità.In detto caso si ritiene che, anche se la gestione di tali aspetti esula dalla competenza psichiatrica, non si possa correre il rischio delle deresponsabilizzazione, rispetto a tali comportamenti, attraverso la nega-zione del problema, ma vada sempre valutata l’opportunità di segnalare la sussistenza di rischi specifici di particolare pericolosità connessi al preciso contesto sociale in cui si trova il sofferente psichico, agli organi preposti istituzionalmente alla tutela della sicurezza sociale.Si rammenta al proposito che il reato commesso da persona sofferente di disturbi psichici non è diverso, per quanto riguarda l’aspetto preventivo e repressivo, dal reato commesso da qualsiasi altro cittadino.

4 - INTERVENTI SANITARI OBBLIGATORI4.1 Le condizioniAi fini di una corretta applicazione delle procedure è opportuno richiamare ed analizzare alcuni aspetti delle condizioni, nelle quali è possibile effettuare trattamenti obbligatori a malati di mente.Secondo il dettato legislativo di cui all’art. 34, dette condizioni si verificano nei casi in cui:

a) « ... esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici ... ». La formu-lazione di detto enunciato affida la valutazione di questa prima condizione - per la natura stessa dei concetti di “alterazione psichica” ed “urgenza” - esclusivamente alla responsabilità professio-nale del medico;

b) gli interventi terapeutici « ... non vengono accettati dall’infermo...». Premesso che bisogna pre-stare particolare attenzione a non interpretare il conflitto che spesso insorge fra medico e pazien-te nel corso di un rapporto terapeutico come mancanza di consenso alle cure, che darebbe luogo ad un provvedimento obbligatorio a valenza fortemente punitiva, in presenza di questa seconda condizione il sanitario deve mettere in atto ogni utile tentativo finalizzato a favorire il consenso del paziente. Detto consenso deve essere valutato analizzando concretamente la possibilità di un accordo su un progetto realistico e verificabile, al fine di evitare un consenso apparente usato in maniera strumentale, allo scopo di sottrarsi al TSO.

c) « ... non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere ... ».

Lo spirito della riforma vede nella natura del TSO in regime ospedaliero una significativa limitazione della libertà personale, tanto che il legislatore ne prevede particolari misure di tutela giurisdiziona-le, quali la convalida della proposta da parte di un secondo medico appartenente al Servizio Sani-tario Nazionale, nonché la convalida dell’ordinanza da parte del Giudice tutelare. Qualora si renda necessario questo tipo di intervento, si prevede altresì che il «...ricovero deve essere attuato presso gli ospedali generali, in speciali Servizi psichiatrici di diagnosi e cura...». Si individua pertanto in modo inequivocabile l’unica sede possibile in cui effettuare il TSO in regime di degenza e cioè il Servizio psichiatrico di diagnosi e cura.

5 - FUNZIONI E COMPITI DEI REFERENTI ISTITUZIONALI5.1 Ordinanza del SindacoCome previsto dagli artt. 33 e seguenti della Legge 833/78, gli accertamenti e trattamenti sanitari obbli-gatori sono disposti con provvedimento del Sindaco, nella sua veste di autorità sanitaria.Il provvedimento che dispone il TSO rientra pertanto nella competenza dell’ente Comune, sia sotto il profilo dell’autorità che lo emana sia sotto il profilo dell’organo chiamato a dargli attuazione.L’ordinanza del Sindaco ha carattere di provvedimento amministrativo diretto alla generale tutela, sotto il profilo sanitario, dell’interesse della collettività alla salute.Nella fase di attuazione di un’ordinanza di ASO o di TSO il Comune conserva uno specifico interesse alla corretta esecuzione della medesima e quindi un potere-dovere di vigilanza da attuarsi attraverso il pro-prio personale, nella fattispecie il Corpo di Polizia municipale, in quanto l’impostazione forzata che ne discende riveste, come per tutte le ordinanze, il carattere di una operazione di “polizia amministrativa” diretta all’osservanza di regolamenti e di provvedimenti dell’autorità, quali i trattamenti sanitari obbliga-tori.

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La notifica e l’esecuzione di una ordinanza non si configurano, sul piano giuridico, come atti sanitari e pertanto il personale di cui il Sindaco si deve avvalere, per dare esecutività al proprio provvedimento, non può essere individuato in via prioritaria od esclusiva fra il personale sanitario.

5.2 Il ruolo del personale sanitarioIl ruolo del personale sanitario (Servizio Psichiatrico territoriale, Dipartimento d’Emergenza, Medici di Medicina Generale, Medici di Guardia Medica) non deve essere inteso come consulenza specialistica all’atto coercitivo, ma come adempimento di quei doveri sanitari che non vengono meno anche durante l’esecuzione di una ordinanza e la cui omissione si può configurare quale reato.La presenza di detto personale durante la durata della procedura deve ritenersi obbligatoria e trova il proprio fondamento nell’ambito più generale dell’assistenza ad un malato.Nel caso in cui il Servizio psichiatrico territoriale non è in grado di garantire la presenza di propri opera-tori per tutto l’arco delle 24 ore, si farà riferimento, per i periodi non coperti, al personale sanitario del Dipartimento di Emergenza che provvederà all’attivazione del Servizio psichiatrico in reperibilità presso il Dipartimento di Emergenza.

5.3 Integrazione delle competenzeLe competenze e le responsabilità di ordine sanitario non possono essere sospese o surrogate dall’in-tervento della Polizia municipale; durante l’esecuzione di una ordinanza il personale sanitario continua ad essere titolare di un ruolo tecnico finalizzato alla tutela della salute del paziente sottoposto al prov-vedimento, all’adozione delle modalità più idonee al rispetto ed alla cura della sua persona, nonché al recupero di un eventuale consenso.Qualora ogni possibile intervento del personale sanitario si dimostri vano e si renda necessario l’uso della coazione fisica per vincere la particolare resistenza opposta dal paziente, subentra la specifica competen-za della Polizia Municipale istituzionalmente chiamata a provvedere alla esecuzione del provvedimento del Sindaco.L’intervento della Polizia municipale non può ritenersi eventuale e subordinato a quello del personale sa-nitario bensì contestuale, e tale contestualità deve esplicarsi attraverso la distinzione chiara dei rispettivi ambiti di intervento.Sono da ritenersi del tutto inammissibili procedure dove l’intervento della Polizia Municipale avviene sen-za la compresenza di personale sanitario e in via subordinata ad una certificazione medica che attesta la presunzione di pericolosità del paziente da sottoporre a TSO.

6 - INTERVENTI SANITARI CHE NON NECESSITANO DI TSOEsistono condizioni che, pur presentandosi urgenti e complesse, non richiedono necessariamente l’attiva-zione delle procedure per interventi sanitari obbligatori. Dette condizioni si ravvisano nei seguenti casi:6.1 Esistenza dello stato di necessitàIl sanitario, in presenza di situazioni nelle quali si riconosca un grave e attuale pericolo per l’incolumità del paziente o altrui, non solo può, ma deve intervenire (direttamente), pur limitando la libertà del pa-ziente e, ove ne sussistano i presupposti, può fare ricorso all’intervento delle forze dell’ordine.L’art. 54 del Codice penale prevede infatti che non è punibile chiunque compie azioni che altrimenti si configurerebbero come reati, nella necessità di salvare sé od altri da pericolo attuale di danno grave alla persona non ovviabile. Al riguardo pare opportuno sottolineare che l’avvio delle procedure di TSO non presuppone necessariamente l’esistenza di stato di necessità.

6.2. Stato di coscienza gravemente alteratoLa presenza di stati confusionali o di stato di coscienza gravemente alterato – la cui origine può essere più o meno nota o verificabile clinicamente o con esami di laboratorio – può determinare, da parte del paziente, l’incapacità di esprimersi nei confronti di qualsiasi proposta di intervento sanitario.Il sanitario è pertanto tenuto a mettere in atto tutti gli interventi ritenuti necessari, senza dover ricorrere alla formalizzazione di un TSO.Occorre tuttavia precisare che, per quanto gli psichiatri siano di frequente chiamati per il trattamento di simili pazienti, a causa delle grandi difficoltà e complessità di gestione che essi comportano, questo tipo di intervento non è di loro specifica competenza ma lo è primariamente dei Medici di medicina generale, di Guardia Medica, del Dipartimento di Emergenza.

6.3. Richiesta al medico psichiatra di trattamento sanitario obbligatorio per patologie non psichiatricheIl medico psichiatra può essere interpellato da altro medico allo scopo di legittimare l’impostazione di trattamenti sanitari per patologie non psichiatriche, sulla base dell’art. 33 della Legge 833/78.Qualsiasi intervento sanitario è praticabile in forma obbligatoria solo quando le finalità e le modalità operative sono previste da uno specifico strumento normativo oppure quando è in atto una minaccia alla salute e alla incolumità della collettività.L’art. 33 non può pertanto essere utilizzato come strumento di contrasto contro un’opposizione del singo-

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lo ad interventi medici volti al trattamento di affezioni morbose produttive di nocumento, anche estremo, alla sola salute individuale.È lecito infatti sostenere che il cittadino è titolare di un diritto inalienabile alla libera autodeterminazione anche nei confronti della “aggressione medica” ai fini diagnostici e terapeutici: egli ha cioè il diritto di rimanere ammalato.

7 - MODALITA’ DI REDAZIONE DELLE CERTIFICAZIONI7.1 Le certificazioniPremesso che è solo l’ordinanza del Sindaco che fa scattare il provvedimento di intervento obbligatorio e che tale ordinanza non è una conseguenza burocratica delle certificazioni mediche, ma un atto respon-sabile sul quale il Sindaco è chiamato a pronunciarsi, si ritiene indispensabile, al fine di una procedura corretta e rispettosa del dettato legislativo, la creazione di un effettivo coinvolgimento del Sindaco affin-ché scaturisca dalla sua autorità di referente istituzionale per la sanità la responsabilità ultima di tutte le procedure inerenti le proprie ordinanze, fermo restando che in nessun modo possono essere deman-dati ad altri le competenze burocratico-amministrative (esempio la stesura dell’ordinanza, ecc.) propri dell’Autorità sanitaria locale.In tal senso appare auspicabile l’attivazione da parte di ogni Comune di una reperibilità del Sindaco o de-gli Assessori all’uopo delegati alla firma, al fine di rendere esecutiva in tempi e modi corretti l’ordinanza.Il medico a cui sia giunta segnalazione dell’esistenza di una persona affetta da gravi alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, e per la quale si richiede un TSO, prima di redigere il cer-tificato di proposta, deve verificare direttamente e personalmente la situazione, la quale non può essere assolutamente desunta da notizie, anche dettagliate, fornite da parte di terzi.Le stesse procedure devono essere applicate anche per la certificazione relativa alla convalida.Nella compilazione delle certificazioni mediche da parte del sanitario, va sempre rispettato il concetto di “proposta motivata” nella quale devono essere contenute in modo dettagliato le notizie cliniche relative al paziente e non semplici definizioni diagnostiche, nonché la descrizione delle condizioni e delle circostanze attuali che rendono necessario il provvedimento.Rispetto al problema della doppia certificazione, prevista per il TSO in regime di degenza, si ritiene op-portuno che la convalida avvenga attraverso il coinvolgimento di un servizio specialistico quale è il Ser-vizio psichiatrico territoriale.Nello specifico, ai sensi di legge un’ordinanza di TSO viene emessa dal Sindaco dietro presentazione di due certificazioni (proposta e convalida) presentate da medici. La proposta può essere redatta da qual-siasi medico abilitato alla professione, mentre la convalida può essere redatta solo da un medico dipen-dente dell’Azienda USL o dell’Azienda Ospedaliera.La proposta deve contenere le seguenti informazioni:°Generalità del medico proponente. A tal fine si ritiene che per i dipendenti dell’Azienda USL o dell’A-

zienda Ospedaliera sia sufficiente indicare (oltre a nome e cognome) il servizio di appartenenza ed il relativo numero di telefono, senza necessità di trascrivere elementi inerenti la privacy personale; per tutti gli altri medici è necessario fornire indicazioni che garantiscano la rintracciabilità in tempi brevi (n. telefonico, indirizzo dell’ambulatorio, iscrizione all’Ordine dei Medici o Codice Regionale);

°Generalità del paziente da sottoporre a TSO, comprensive di data e luogo di nascita, residenza e luogo in cui il paziente si trova al momento, se disponibili; se questi elementi non sono disponibili occorre specificarlo;

°Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura in cui effettuare il TSO;°Descrizione sufficientemente dettagliata delle condizioni che soddisfano i tre requisiti di legge;

- L’alterazione psichica deve essere tale da richiedere un urgente intervento terapeutico; a tale riguardo si rende necessario che la diagnosi sia integrata da una descrizione dei presupposti di neces-sità e gravità delle condizioni di salute;- L’esplicito rifiuto da parte dell’infermo dell’intervento terapeutico;- L’impossibilità di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra-ospedaliere.°Data ed ora;°Timbro e firma leggibile.

La convalida deve contenere gli stessi elementi: può essere tralasciata una descrizione dettagliata delle condizioni che soddisfano i requisiti di legge, limitandosi a richiamare e confermare quanto contenuto nella proposta del collega.Entrambi i certificati devono essere redatti con grafia leggibile ed anche la firma deve essere leggibile e non sovrapposta al timbro.Deve essere incoraggiata l’uniformazione delle modalità di redazione delle certificazioni, anche attraver-so l’uso di moduli prestampati, che lascino comunque sufficiente spazio alla descrizione delle condizioni cliniche e degli elementi qualitativi che permettano al Sindaco ed al Giudice Tutelare di esprimere giudizi documentati.

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I certificati, devono essere consegnati alla Polizia Municipale direttamente da operatori sanitari.

7.2 Durata della validità delle certificazioni e delle ordinanzeLa Legge 833/78 prevede che il Sindaco abbia 48 ore di tempo dal momento della convalida per emanare l’ordinanza di T.S.O. o motivare la non emanazione della stessa e che l’ordinanza debba essere notificata tramite messo comunale al Giudice Tutelare entro 48 ore dal ricovero.Il certificato di ricovero deve essere nello stesso termine depositato presso la cancelleria del Giudice Tutelare.Sussistono nella pratica interpretazioni discordanti in merito alla durata dell’ordinanza sindacale, nel caso in cui non si riesca a rintracciare il paziente o in cui questi si sottragga alle cure in regime di T.S.O..Si ritiene che l’esatta temporizzazione sia la seguente:

a) dal momento della convalida il Sindaco ha 48 ore di tempo per procedere ad emettere l’ordinanza o a non emetterla motivando la sua decisione;

b) una volta emanata l’ordinanza questa deve essere eseguita immediatamente e comunque non oltre 48 ore; nel caso in cui il paziente sia irreperibile, trascorso tale termine dovrà essere even-tualmente attivata una nuova procedura;

c) dal momento in cui il paziente entra in reparto vengono computati i sette giorni di durata del trattamento e le 48 ore per dare comunicazione al Giudice Tutelare ai fini della convalida;

d) il Giudice Tutelare ha a sua volta 48 ore per convalidare o meno il TSO; in caso di mancata conva-lida il Sindaco dispone l’immediata cessazione del trattamento stesso (in condizioni di degenza); in caso di avvenuta convalida questo prosegue fino alla sua scadenza naturale, salvo decadenza o allontanamento;

e) in caso di allontanamento dal reparto il responsabile del Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura dà comunicazione al Sindaco, specificando se il trattamento deve essere ritenuto concluso o se il paziente sia da cercare e ricondurre in reparto;

f) il paziente può rientrare in reparto senza nuova ordinanza fino allo scadere dei sette giorni dal suo primo ingresso, trascorso tale termine bisogna reimpostare una nuova procedura.

8 - ESECUZIONE DELL’ORDINANZAAi fini della operatività del personale di Polizia Municipale e del personale sanitario va specificato che entrambi collaborano alla esecuzione del TSO mantenendo ruoli e funzioni distinte.Una volta emanata una ordinanza di TSO il Corpo di Polizia Municipale deve rendersi garante della sua esecuzione, informando correttamente il cittadino sottoposto a TSO ed agendo anche coattivamente qualora ogni recupero di collaborazione tentato da tutte le figure professionali presenti sul posto, incluse quelle sanitarie, risulti vano, ovvero richiedendo l’intervento delle Forze dell’Ordine laddove sussista un serio pericolo per l’Ordine Pubblico.Durante tutta la durata della procedura esecutiva dell’ordinanza il personale sanitario continua a man-tenere una funzione esclusivamente tecnica, finalizzata alla tutela della salute del paziente sottoposto a provvedimento (ad esempio: fornendo informazioni corrette, suggerimenti su come meglio rapportarsi al paziente ed al suo contesto, eventuale esecuzione di terapie farmacologiche). Dovrà altresì fornire tutte le informazioni necessarie ai fini di una buona effettuazione del TSO con le condizioni meno traumatiche possibili.Ciò vale sia per il personale sanitario dell’ambulanza sia per quello del Dipartimento di Salute Mentale.

8.1 Trasporto del malatoQuanto ai mezzi con cui trasportare il malato di mente presso il presidio sanitario, di regola ed in via prioritaria, essi vanno individuati nelle autoambulanze, non escludendo, però, in considerazione della peculiarità della malattia, l’uso di qualsiasi automezzo, anche privato, in caso di necessità ed ove possi-bile, purché in condizioni di sicurezza sia dal punto di vista sanitario e di polizia, per tutti coloro che sono coinvolti nell’esecuzione del TSO, compreso ovviamente il paziente.L’intervento dell’autoambulanza, richiesto in via principale dal personale del Dipartimento di Salute Men-tale presente all’esecuzione del provvedimento, dovrà avvenire senza ritardo seppur in ragione delle circostanze di tempo, luogo e di fatto, in specie qualora il prolungamento dei tempi di attesa potrebbero essere di nocumento all’effettuazione del TSO con le condizioni più favorevoli già citate.Nella fase di trasporto del malato al Presidio Sanitario, salvo ragioni contingibili che non lo consentano, oltre ai normali componenti dell’equipaggio assegnati di servizio all’autolettiga, come unità minime pre-senti, dovrà esserci un medico (che viene individuato - di norma - nella persona del medico proponente il ricovero, salvo che l’autolettiga non sia di per sé medicalizzata). La Polizia Locale assicurerà, a bordo del proprio veicolo d’istituto, la scorta fino alla struttura sanitaria.Ragione di tale scelta, trova sua naturale motivazione nella già citata necessaria e indispensabile inte-grazione delle competenze (punto 5.3 del presente protocollo), considerando il momento del trasporto

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del malato, come solo una delle diverse fasi di cui si articola l’esecuzione del TSO, attività che di fatto termina al momento dell’affidamento del soggetto al personale sanitario del Presidio Psichiatrico di Dia-gnosi e Cura.

8.2 Accoglimento del malato presso il P.S.D.C.Di seguito, il personale di Polizia Municipale, accompagnato il paziente presso il Presidio Psichiatrico di Diagnosi e Cura indicato nell’ordinanza, avrà cura di affidare lo stesso al personale sanitario presente e ritirare il certificato di avvenuto ricovero da allegare all’ordinanza sindacale per la successiva trasmissio-ne all’ ufficio del Giudice Tutelare.Si ricorda che il personale di Polizia Municipale non è tenuto ad intervenire all’interno del reparto, fornen-do un ausilio al personale sanitario stesso, se non in casi di assoluta ed estrema necessità, configurabili in situazioni di “pericolo grave e immediato” nelle quali vi è un rischio per l’incolumità dei presenti (paziente sottoposto a provvedimento, altri degenti, operatori presenti).Durante gli orari di apertura dei Servizi Psichiatrici Territoriali il personale del Dipartimento di Salute Mentale dovrà sempre garantire la sua presenza sul luogo dell’intervento, accompagnando in ogni fase del TSO il paziente.

8.3 Avvertenze nell’esecuzione del T.S.O.Nel testo dei paragrafi precedenti compaiono dettagliatamente tutte le avvertenze che il personale del Servizio Sanitario e quello delle altre agenzie coinvolte nell’effettuazione dei T.S.O. devono rispettare al fine di garantire l’inviolabilità della libertà individuale (art. 13 della Costituzione della Repubblica), princi-pio cui si può derogare solo in alcuni casi ben circoscritti, espressamente previsti dalle leggi dello Stato.Non sembra pleonastico però ricordare che il rispetto di tutte le cautele richieste dalla legge non deve essere vanificato da modalità di effettuazione del T.S.O. troppo invasive e “spettacolari”: non va dimenti-cato che purtroppo la malattia mentale è ancora fortissimo veicolo di “stigma” - quindi di esclusione so-ciale - e che le recenti normative sul rispetto della privacy consigliano di mantenere durante l’intervento il più basso profilo possibile nella situazione data.

9 - REVOCA DELL’ORDINANZA DI TSO PER ACCETTAZIONE DELLA TERAPIA DA PARTE DEL MA-LATO IN FASE DI ESECUZIONE DEL PROVVEDIMENTO9.1 Accettazione della terapia in fase di esecuzione di TSOQualora in fase di attuazione dell’ordinanza di TSO il medico del D.S.M., decida di interromperne l’ese-cuzione poiché nell’estremo tentativo finalizzato a favorire il consenso del paziente questi accetta infine l’intervento terapeutico proposto; il sanitario formula contestuale e formale richiesta al Sindaco di revoca del provvedimento, essendone decaduti i presupposti.Tale richiesta, viene consegnato immediatamente agli operatori di Polizia Municipale presenti. Alla richie-sta di revoca farà seguito l’emissione di un provvedimento di revoca dell’ordinanza di TSO.

10 - TSO IN REGIME DI DEGENZA OSPEDALIERAIl TSO in regime di degenza ospedaliera si può attuare solo in presenza delle tre condizioni di legge sopra richiamate.Si ribadisce che lo stesso può essere attuato esclusivamente presso il Servizio psichiatrico ospedaliero di diagnosi e cura. Non è pertanto ammissibile l’ipotesi di poter effettuare trattamenti sanitari obbligatori se pure al fine di evitare provvedimenti in degenza ospedaliera - presso strutture intermedie di tipo resi-denziale e semiresidenziale, come TSO extraospedalieri ed utilizzando le relative procedure.Tali soluzioni, infatti, rischiano di realizzare restrizioni della libertà individuale, condizione per la quale si rendono indispensabili le procedure e le garanzie previste agli artt. 34 e 35, Legge 833/78.

10.1 Trattamento Sanitario Obbligatorio su MinoriPer quanto attiene al TSO sui minori si ritiene di sottolineare in particolare l’opportunità di un maggiore livello di tutela del minore da raggiungersi tramite un coinvolgimento del Giudice Tutelare in tutte le si-tuazioni in cui anche uno solo dei soggetti coinvolti (minore, uno o entrambi i genitori, tutore) non for-nisca esplicito consenso al ricovero o al trattamento. Tale coinvolgimento viene ottenuto semplicemente tramite una formalizzazione di TSO.

10.2 Procedure da attuare in caso di allontanamento del paziente dal Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura

In caso di allontanamento dal reparto il responsabile del Servizio Psichiatrico di Diagnosi eCura deve inviare segnalazione al Sindaco specificando brevemente:°le condizioni cliniche del paziente;

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°se lo stesso sia da ricercare attivamente;°da quanto tempo lo stesso si trovava ricoverato in regime di TSO.

Il paziente può rientrare in reparto senza nuova ordinanza fino allo scadere dei sette giorni dal suo primo ingresso, trascorso tale termine bisogna reimpostare una nuova procedura.Nel caso in cui si sia a conoscenza che il paziente si trovi in un Comune diverso da quello che ha ema-nato l’ordinanza di T.S.O. il responsabile del Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura darà informazione al Servizio Psichiatrico Territoriale competente che provvederà a valutare la situazione ed eventualmente ad attivare una nuova procedura di T.S.O. sotto la giurisdizione del Comune in cui il paziente si trova in quel momento.

11 - TSO EXTRAOSPEDALIEROÈ possibile ricorrere al TSO extraospedaliero quando si verificano le prime due condizioni previste dalla legge per poter intervenire in forma obbligatoria (gravi alterazioni psichiche e non consenso alla cura) e quando esistano le condizioni e circostanze che consentono di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere.Ai fini dell’emissione dell’ordinanza occorre una singola certificazione medica di proposta, ampiamente motivata e dettagliata in ordine all’esistenza delle suddette condizioni, la cui valutazione è affidata alla discrezionalità professionale del sanitario.La durata di un’ordinanza di TSO extraospedaliero è fissata, in analogia a quanto previsto per il provve-dimento in degenza, in 7 giorni, eventualmente rinnovabili o revocabili.È opportuno ribadire come il TSO extraospedaliero ha carattere di eccezionalità, che non può in alcun modo costituire la modalità prevalente né tanto meno esclusiva di rapporto con un paziente. Non possono pertanto ritenersi giustificate pratiche che prevedono somministrazioni ripetute a cadenza mensile per più mesi in TSO extraospedaliero di terapie depot o prolungamenti ripetuti sequenziali di TSO extraospe-dalieri.

12 - ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIOL’accertamento sanitario obbligatorio (ASO), istituto di carattere eccezionale, si configura come strumen-to mirato ad entrare in contatto con una situazione altrimenti inavvicinabile e per la quale, sia pure in via presuntiva, si ha il fondato sospetto della presenza della prima condizione di legge prevista per poter intervenire in forma obbligatoria, vale a dire l’esistenza di gravi alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici.Ai fini della emissione della ordinanza di ASO occorre la sola certificazione medica di proposta contenente le motivazioni che suggeriscono la richiesta di tale provvedimento.Nell’ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende effettuare l’ASO (ambulatorio, domi-cilio del paziente, pronto soccorso di ospedale civile ove sia presente una accettazione psichiatrica o sia comunque attivabile una consulenza psichiatrica).L’accertamento sanitario obbligatorio per malattie mentali non può essere effettuato in regime di degen-za ospedaliera.La normativa relativa agli interventi obbligatori per malattie psichiatriche in regime di degenza ospeda-liera prevede infatti quelle particolari misure di tutela giurisdizionale che per l’ASO non sono previste. Il superamento di dette garanzie, previste espressamente dalla legge per il regime di degenza, potrebbe rendere l’ASO, in determinate situazioni di urgenza, un surrogato più snello e facilmente percorribile del TSO, diventando di fatto un “fermo di psichiatria”.In analogia con quanto previsto per i TSO alla ordinanza del Sindaco deve essere data esecuzione imme-diata, senza ritardo, e comunque non oltre le 48 ore, termine entro oltre il quale dovrà essere eventual-mente ripresentato il certificato di proposta.Nel caso in cui il sanitario che richiede l’ASO ritenga che non sussistano condizioni di urgenza tali da giustificare l’uso di mezzi coercitivi importanti, come ad esempio l’apertura forzata della porta di casa, se tempestivamente informato dagli operatori di Polizia Municipale, potrà richiedere il rinvio dell’esecuzione dell’ASO ad altro momento più favorevole, sempre nei limiti temporali di validità sopra riportati.

13 - INTERVENTO D’URGENZA SU SOGGETTO CON ALTERAZIONI PSICHICHE TALI DA COSTI-TUIRE PERICOLO IMMEDIATO

13.1 Alterazioni psichiche tali da costituire pericolo immediatoPuò presentarsi il caso di un cittadino che manifesti inequivocabilmente alterazioni psichiche tali da costi-tuire pericolo immediato e conseguentemente da richiedere un’attivazione da parte di chiunque (e quindi tanto più da parte delle Forze dell’Ordine e del Corpo di Polizia Municipale) ancor prima che possano essere avviate procedure formali di ASO o TSO.In tal caso il ricorso alla forza da parte degli organi di cui sopra appare pienamente giustificato sulla base

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dell’art. 51 CP11 [adempimento di un dovere], 54 CP12 [stato di necessità], 593 CP13 [omissione di soccor-so] e dell’art. 1 TUPLS14 [Capo I - Delle attribuzioni dell’autorità di pubblica sicurezza e dei provvedimenti d’urgenza o per grave necessità pubblica].Potranno essere quindi utilizzati mezzi coercitivi al fine di trattenere il cittadino e consentire una valuta-zione medica che potrà essere compiuta da:

1) ambulanza medicalizzata, nel caso di cittadino sconosciuto ai servizi di salute mentale; il perso-nale dell’ambulanza a sua volta, esperiti gli accertamenti medici preliminari (volti ad escludere grossolane patologie organiche, intossicazioni da droghe etc...) potrà se del caso attivare un Ac-certamento Sanitario Obbligatorio presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale Generale più vicino o in subordine presso il Servizio Psichiatrico Territoriale più vicino;

2) direttamente da parte del Servizio di Salute Mentale competente, nel caso si tratti di persona conosciuta al servizio stesso15.

Resta fermo il fatto che qualora il cittadino ammalato abbia compiuti fatti che si configurano come reati, l’iter normale di Polizia Giudiziaria seguirà il suo corso.

13.2 Alterazioni psichiche tali da non costituire pericolo immediatoNel caso in cui, tali alterazioni psichiche non siano inequivocabilmente manifeste ovvero non appaiono tali da poter costituire un immediato pericolo, qualora il sanitario ritenga necessario dover dare seguito ai necessari accertamenti specialistici che per ragioni organizzative possono essere effettuate esclusiva-mente presso il Dipartimento d’Emergenza dell’Ospedale ____________________________ e senza che il paziente acconsenta volontariamente all’accompagnamento presso il nosocomio, al fine di legittimare l’intervento coattivo, dovrà avanzare motivata proposta di ASO nei termini già descritti che consentirà l’avvio della prevista procedura.

14 - DURATA DELL’INTESALa presente intesa, con l’assenso della maggioranza qualificata dei firmatari può essere, sulla base di motivate esigenze, modificata in ogni sua parte e ha la durata di due anni.

_____________________ lì, ________________________

15 - SOTTOSCRIZIONI

11 Art. 51 - Esercizio di un diritto o adempimento di un dovere. L’esercizio di un diritto o l’adempimen-to di un dovere imposto da una norma giuridica o da un ordine legittimo della pubblica Autorità, esclu-de la punibilità. Se un fatto costituente reato è commesso per ordine dell’Autorità, del reato risponde il pubblico ufficiale che ha dato l’ordine. Risponde del reato altresì chi ha eseguito l’ordine, salvo che, per errore di fatto, abbia ritenuto di obbedire a un ordine legittimo. Non è punibile chi esegue l’ordine illegittimo, quando la legge non gli consente alcun sindacato sulla legittimità dell’ordine.12 Art. 54 - Stato di necessità. Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare se od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, ne altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. Questa disposizione non si applica a chi ha un particolare dovere giuridico di esporsi al pericolo. La disposizione della prima parte di questo articolo si applica anche se lo stato di necessità è determinato dall’altrui minaccia; ma, in tal caso, del fatto commesso dalla persona minacciata risponde chi l’ha costretta a commetterlo.13 Art. 593 - Omissione di soccorso. Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un fanciullo mino-re degli anni dieci, o un’altra persona incapace di provvedere a se stessa, per malattia di mente e di corpo, per vecchiaia o per altra causa, omette di darne immediato avviso all’Autorità, è punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa fino a lire seicentomila. Alla stessa pena soggiace chi, tro-vando un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo, omette di prestare l’assistenza occorrente o di darne immediato avviso all’Autorità. Se da siffatta con-dotta del colpevole deriva una lesione personale, la pena è aumentata; se ne deriva la morte, la pena è raddoppiata.14 Art. 1 TULPS - L’autorità di pubblica sicurezza veglia al mantenimento dell’ordine pubblico, alla si-curezza dei cittadini, alla loro incolumità e alla tutela della proprietà; cura l’osservanza delle leggi e dei regolamenti generali e speciali dello Stato, delle province e dei comuni, nonché delle ordinanze delle autorità; presta soccorso nel caso di pubblici e privati infortuni.15 La ragione di tale differenza consiste nel fatto che i Servizi Psichiatrici sono servizi specialistici ed è bene che il cittadino riceva prima di una valutazione medica generale accurata e successivamente quella specialistica. Gli operatori di Polizia Municipale intervenuti sul posto potranno fare brevemente una richiesta di intervento al Centro di Salute Mentale il quale verificherà se il cittadino è conosciuto al servizio ed in tal caso interverrà direttamente. In caso contrario verrà avvertito immediatamente il 118, il quale dopo la sua valutazione potrà decidere se attivare o meno il Servizio psichiatrico.

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ENTE O ISTITUZIONE FIRMA

Prefettura – Ufficio territoriale del Governo Procura della Repubblica presso il Tribunale QuesturaComando Provinciale dei CarabinieriComando Provinciale della Guardia di FinanzaComando Provinciale di Vigili del FuocoAmministrazione Provinciale Azienda Sanitaria Locale Azienda Ospedaliera Amministrazione Comunale

10. Bibliografia

Aimonetto M., Le ordinanze del Sindaco, Maggioli Editore - RiminiRomboli R., La libertà di disporre del proprio corpo, dal Commentario del Codice Civile Scialoja-Branca, Nicola Zanichelli Editore-BolognaCareddu A., Il trattamento di Polizia o Trattamento SanitarioStrippoli V., Trattamenti Sanitari Obbligatori : criticità e soluzioni, Atti del Convegno Nazionale di Polizia Locale, RiccioneDe Cupis A. I diritti della personalità, GiuffrèStrippoli V., Trattamenti e accertamenti sanitari obbligatori, Maggioli Editore, Santarcangelo di RomagnaVenuti M., Il trattamento sanitario obbligatorio, Halley Editrice