I TEST DI

FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA

NELL’ INFANZIA

Ambulatorio di Broncopneumologia Pediatrica Ospedale Lotti Pontedera Dott. G.Gelato Dott. D. Tarantino

I test di funzionalità respiratoria (PFT)

. Rappresentano un presidio fondamentale nella gestione della patologia respiratoria cronico –ricorrente ( asma bronchiale)

. Consentono di facilitare la diagnosi della malattia ed ottimizzarne il monitoraggio

. Sono utili per valutare l’efficacia della terapia e verificare la compliance

. È però essenziale valutare i risultati dei PFT alla luce dei dati clinico-anamnestici e di altri eventuali dati strumentali

BB età > 5aa-Spirometria : Basale Test di broncodilatazione Test di provocazione bronchiale : diretti: Metacolina indiretti: Esercizio fisico Soluzioni ipertoniche Adenosina . Aria fredda -Eno : Bronchiale Nasale BB età 3-5 aa-Rint : Misurazione delle resistenza respiratoria con la tecnica delle interruzioni multiple- FOT: Tecnica delle oscillazioni forzate

- sRAW: Pletismografia corporea per misuraz. resistenze specifiche vie aeree.Altre tecniche sperimentali : EI, CAE

SPIROMETRIA

. E’ il test che misura il movimento di aria che entra ed esce dai polmoni durante le manovre respiratorie

. Tra i vari test la spirometria rappresenta certamente quello più diffuso, sia per la relativa facilità di applicazione che per i costi relativamente contenuti dell’apparecchiatura necessaria alla sua esecuzione

La spirometria è un presidio fondamentale nella gestione dell’asma

. La maggior parte dei bambini con asma non ha mai eseguito una spirometria

. Una minoranza di bambini con asma esegue la spirometria durante i controlli di follow-up.

Spirometria Infantile: Requisiti per una corretta esecuzione

. Età minima 5 anni ( secondo recenti segnalazioni 3-5 anni )

. Wash-out da broncodilatatori nelle 10 ore precedenti

. Inspirazione massimale lenta ed espirazione forzata completa

. Durata espirazione 3 sec nei più piccoli,6 sec nei più grandi

. Verifica dei criteri di accettabilità e riproducibilità

Spirometria in età prescolare

è affidabile una spirometria approssimativa oppure é preferibile affidarsi a tecniche più idonee

Interruzioni Multiple (Rint) ed Oscillometria (FOT)

Problematiche: . difficoltà all’inspirio completo . espirio troppo rapido . FEV1/FVC > 90% anche se asma . Possibili errori del software

maggiore attendibilità del FEV 0.5 necessità di standardizzazione

?

Spirometria : Disfunzione “ restrittiva”

. consegue ad una disfunzione “in toto” dello spazio utile respiratorio

. si realizza in tutte le situazioni che riducono il volume di aria negli alveoli . diminuzione globale della CPT ma rapporti reciproci tra i parametri spirometrici conservati

. riscontrabile nella patologie polmonari estese quali Fibrosi Cistica, Discinesia ciliare primaria, Pneumopatie interstiziali, Obesità Patologie della gabbia toracica ( cifoscoliosi), della muscolatura toracica (malattie neuromuscolari)

Spirometria: Disfunzione “ostruttiva”

. consegue ad una ridotta pervietà bronchiale

. tipica, ma non esclusiva, dell’asma bronchiale

. CPT normale o addirittura aumentata , associata a

. riduzione di FEF 25-75 se ostruzione piccole vie

. riduzione di PEF, FEV1, FEV1/FVC se ostruzione medie/grosse vie . “ + FVC casi gravi

Interpretazione della Spirometria

. In rapporto a valori predetti per etnia, età sesso e misure ottenuti da popolazione sana (% del predetto)

. Per confronto tra valori seriati ottenuti dallo stesso paziente ( valutazione longitudinale o dinamica )

. La spirometria andrebbe comunque interpretata alla luce del carico terapeutico

Parametro v.n. (%pr.) Significato nella broncostruzione asmaticaFVC >80% Si riduce nell’asma grave indice di air trapping

FEV 1/FVC >83-85% molto sensibile nel bno ridotto nelle forme ostruttive medio-gravi, indice di rischio riacutizzazione asmatica severaFEV 1 >80% riflette pervietà bronchi di medio/grosso calibro . sensibile e riproducibile normale fasi ostruttive precoci

FEF 25-75 >70% riflette pervietà bronchi piccoli ridotto precocemente in asma preclinica

Valutazione ostruzione bronchiale in base ai valori di FEV 1 (% predetto)

Lieve < 80 > = 70 Moderata < 70 > = 60

Moderata-grave < 60 > = 50 Grave < 50 > =34

Molto grave < 34

. Una valutazione limitata alla % del predetto ( specie se del solo FEV 1) può risultare ingannevole, sia in fase diagnostica che durante il monitoraggio.

. In fase diagnostica è essenziale integrare la spirometria basale col Test di Broncodilatazione ( ricavare il c.d. personal best) ed eventuali altri Test (ENO)

. Durante il monitoraggio è buona norma ricorrere alla valutazione longitudinale della spirometria eventualmente completata da B.D. ed ENO

. La valutazione longitudinale deve tener conto anche dei fattori auxologici.

Test di Broncodilatazione

. Spirometria basale

. Salbutamolo 400ug

. Spirometria dopo 15-20 minuti

Test positivo se

. FEV 1 + 12%

. FEF 25-75 + 45%

. FEV1 + 200ml

Altamente indicativo per confermare diagnosi di ASMAIndica scarso controllo della malattia in paziente asmatico

Test da Sforzo

Per il fatto che l’attività fisica rappresenta una parte importante della vita di un bambino, il test da sforzo risulta essere un’utile strumento per valutare la tolleranza all’esercizio fisico che può non essere riflessa adeguatamente dalle PFT a riposo.

ASMA da Esercizio Fisico

. 70-90% dei soggetti con asma

. 40% dei soggetti con rinite allergica

. 3-10% della popolazione generale non asmatica e non allergica

. 12% degli atleti

. Più frequente nei bambini e negli adolescenti che negli adulti

TEST da Sforzo

Procedura con tapis Roulant

.Monitoraggio almeno della frequenza cardiaca

.Temperatura 20-25°, umidità =< 50%

.Tappanaso

.Velocità e inclinazione regolate per raggiungere nel giro di 2-3 min l’80-90% della max FC (220-età in anni).. Livello mantenuto per 4-6 minuti . Spirometrie dopo 1-3-5-10-15-20-30 min

Interpretazione

Test positivo se caduta del FEV 1 => 10-15%

FENO ( misurazione dell’ossido nitrico esalato )

. L’ossido nitrico (NO) è una molecola gassosa con molteplici funzioni a livello di diversi organi e apparati.

. A livello delle vie aeree: stimola la motilità ciliare, è un mediatore della flogosi, regola il tono della mm bronchiale e la resistenza vascolare polmonare, attività batteriostatica e inibente la replicaz. virale

. Può essere prodotto da diversi tipi di cellule ( epiteliali,endoteliali, neutrofili e macrofagi alveolari) ad opera di una famiglia di enzimi, le ossido-nitrico sintetasi (NOS) in parte costitutive e in parte inducibili ad opera di alcune citochine ad attività proinfiammatoria.

. L’NO viene prodotto in piccole quantità (5-150ppb) nelle basse vie aeree ed in conc. molto più elevate a livello rino-sinusale

Raccomandazioni ATS per la valutazione del FENO in pediatria

. Digiuno da almeno un’ora . Plateau di NO almeno 3”

. FENO prioritario vs spirometria . Frequenti calibrazioni

. Flusso pari a 50 ml/sec . Usare filtri NO-free

. Esalazione di almeno 6” . Tre valutazioni consecutive

L’unità di misura è espressa in ppb

Valori normali : < 30 ppb negli adulti < 25 ppb in età scolare < 15 ppb in età prescolare

NO QUALE MARKER DI FLOGOSI ALLERGICA

. NO correla con gli eosinofili dell’espettorato indotto

. NO è molto elevato negli asmatici atopici non trattati

. NO si riduce con la terapia antinfiammatoria

. NO correla col Test di broncodilatazione

NO E PATOLOGIA RESPIRATORIA

- NO aumenta nelle allergopatie respiratorie non trattate

- NO ridotto nella FC

- NO fortemente ridotto ( talora indosabile) nella DCP

- NO diminuisce nella sinusite infettiva e torna nella norma dopo terapia antibiotica

UTILITA’ FENO NELL’ASMA

- Pianificazione strategia terapeutica: scelta, associazione, posologia farmaci controllers.

- Modulazione della durata e della eventuale ripresa del trattamento con controllers.

- Valutazione della compliance alla terapia antinfiammatoria (C.I.)

- Avviamento e monitoraggio del bambino asmatico che pratica attività sportiva - Diagnosi differenziale ( esclusione di altre patologie respiratorie ad esempio: Tosse cronica non asmatica , FC ,DCP )

Asma non controllato

FENO elevata FENO norm. ( flogosi eosinofila) (flogosi neutrofila) . > ICS . + Beta2 L A . +LTA . + Teofillina . Controllare compliance . + Macrolidi . Eliminazione triggers ( acari/animali) . Rivedere diagnosi

nNO ( misurazione dell’ossido nitrico esalato nasale )

. Analizzatore a chemiluminescenza con oliva pervia posizionata in una narice , da cui si aspira aria a un flusso costante ( 200-300 ml/min )

. Il valore viene calcolato su un plateau di 8-10 sec.

. Lenta espirazione orale contro resistenza ( per ottenere chiusura del velo palatino ed evitare passaggio di aria dalle vie aeree inferiori con conseguente diluizione del NO).

. Tecnica difficilmente applicabile sotto i 5 aa

. Valori di riferimento dell’nNO nei soggetti sani sono compresi tra 400 e 2000 ppb.

OSSIDO NITRICO ESALATO NASALE

-SINUSITE ostruzione meati- calo produzione nNO

-RINITE ALLERGICA flogosi-ostruzione meati

-ASMA = non modificazione significativa nNO

-FIBROSI CISTICA ridotta produzione per distruzione epitelio seni paranasali- ridotta attività NOS-ridotta diffusione nNO per modif. muco.

-DISCINESIA CILIARE Difetto ciliare associato a mancanza di NOS- ridotto passaggio di nNO dai seni paranasali al naso

DISCINESIA CILIARE PRIMITIVA (DCP)

- Anomalia funzionale e/o strutturale delle ciglia vibratili dell’albero respiratorio.

- Presentazione clinica polimorfa: . forma ad esordio precoce con distress respiratorio neonatale . forme tardive con rinosinusite cronica ed infezioni ricorrenti delle alte e basse vie aeree che possono portare a bronchiectasie . forme subdole che si manifestano in età adulta con infertilità maschile o gravidanze ectopiche nella femmina . Nel 50% dei casi si associa a situs viscerum inversus

- Diagnosi istologica su prelievo di ciglia dell’epitelio nasale o bronchiale

- Valori marcatamente ridotti di nNO fin dai primi mesi di vita

Ruolo del NO nella diagnostica della DCP

- La valutazione di NO ( specie nasale) costituisce oggi un valido elemento di screening

- Livelli normali o alti di NO tendono ad escludere la DCP

- Livelli bassi di NO impongono ulteriore approfondimento diagnostico

- Le indagini vanno comunque approfondite qualora sussista un alto indice di sospetto clinico

DCP ed nNO

600 +/- 300 ppb Valori Normali

<250 ppb Dubbio

<180 ppb Sospetto

<90 ppb Fortemente sospetto